Turvattomien kiintymyssuhteiden yhteydet lasten mielenterveyden häiriöihin Jari Sinkkonen LT, lastenpsykiatrian dosentti Pelastakaa Lapset ry Turun yliopisto

Syrjäytyminen alkaa varhain Myöhemmin sijoitettavat it tt t lapset ovat jo pre- ja perinataalisesti tilastollisesti muista poikkeavia He ovat pienipainoisempia, i i i i Apgar-pisteet pisteet it t ovat alhaisempia, ja he viettävät pitemmän ajan sairaalassa Äidit tupakoivat huomattavasti muita useammin (Suomessa 56% vs. 15% normiväestö) Lisäksi alkoholin ja huumeiden käyttöä odotusaikana useammin kuin muilla sikiövaurioita (FAE, FAS)

Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmia I Äidin verkosto on usein heikko (suhde partneriin on huono tai se on katkennut; suhde omaan äitiin on niin ikään huono) Äiti on muita useammin hyvin nuori Valmiudet antautua vuorovaikutukseen vauvan kanssa ovat verrattain heikot Vauva on usein vaativa ja kuormittaisi ketä äitiä tahansa Äidin resurssit ja lapsen vaativuus eivät kohtaa

Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmia II Äidillä on omassa taustassaan usein käsittelemättä jääneitä ( unresolved unresolved ) traumoja ja menetyksiä, jotka ovat psyykessä eräänlaisia vierasesineitä PTSD:n oireita äiti ei ole lapsen tavoitettavissa tt i organisoitumaton it t kiintymyssuhde (D) Organisoitumaton kiintymyssuhde on yhteydessä moniin psykopatologian muotoihin Vanhempien lasta koskevat representaatiot voivat olla hyvin vääristyneitä ( tuo pentu on ihan kuin isänsä, väkivaltainen siitä tulee )

Kiintymyssuhde on adaptiivinen Lapsen luoma kiintymysmalli tai strategia (IWM; Internal Working Model) on hänen näkökulmastaan paras ja mielekkäin tapa saada hoivaajalta maksimaalinen määrä huomiota ja välttää hylätyksi tulemista Kyseessä on sisäistetty tt psyykkinen rakenne, joka muokkaa ja suodattaa informaatiota Se toimintamalli, joka on ollut varhaisissa, mahdollisesti ankeissa tai puutteellisissa kasvuoloissa toimiva, ei aina olekaan sitä enää uudessa ympäristössä ä syntyy konflikteja ja ongelmia

Turvallinen kiintymyssuhde Lapsi elää loogisessa, ennakoitavassa maailmassa Asiat selitetään ja perustellaan, ollaan rehellisiä Voimakkaat tunteet myös kielteiset lähentävät lasta hoivaajaan Lapsi oppii käyttämään vuorovaikutuksessa sekä älyä että tunnetta

Välttelevä l ä kiintymyssuhde Lapsi oppii estämään kielteisten tunteiden ilmaisemista Asiallinen, rationaalinen, reipas Mitä minun olisi tehtävä, että sinä olisit minuun tyytyväinen? y Tarve miellyttää; omat tunteet ja tarpeet taka-alalla alalla Lievänä normatiivinen, suomalainen

Ristiriitainen iit i kiintymyssuhde Hoivaaja on epäjohdonmukainen ja vaikeasti ennakoitava Lapsi elää arvaamattomassa maailmassa, jonka vaaroja vastaan hänellä ei ole suojautumiskeinoja Lapsi käyttäytyy provokatiivisesti, tunnepitoisesti ja manipulatiivisesti koska kokee, ettei pysy aikuisen mielessä Vihamielis-riippuvaisia suhteita

Organisoitumaton it t kiintymyssuhde Hoivaaja on ollut joko pelokas tai pelottava Enempää välttelevä kuin ristiriitainenkaan k-suhde ei ole tuottanut turvallisuutta Voi näyttää ulospäin yllättävän normaalilta; kuitenkin hetkittäin outoa käytöstä, irvistyksiä, pään hakkaamista, jähmettymistä tms. Lapsi on kokenut toistuvia traumoja ja menetyksiä joiden käsittelyyn ei ole saanut apua Vanhemmalla usein käsittelemättä jääneitä traumoja, jotka ovat mielen sisällä eräänlaisina vierasesineinä Vanhemman kyky mentalisoida on alentunut

John Bowlby 1907-1990

Mary Ainsworth 1913-1999

Patricia i McKinsey Crittenden

A Dynamic-Maturational Model of Patterns of Attachment in Adulthood True Cognition Cognition (Type A) False Affect Patricia M. Crittenden, 2005 Integrated True Information (Type B) Socially Facile/ Inhibited A3-4 B3 Comfortable B1-2 B4-5 Reserved Reactive A1-2 C1-2 Compulsively Caregiving/ Compliant A5-6 Compulsively Promiscuous/ Self-Reliant A7-8 Delusional Idealization/ ation/ Externally Assembled Self A/C AC Psychopathy C7-8 Menacing/ Paranoid Threatening/ Disarming C3-4 Aggressive/ Feigned Helpless C5-6 Punitive/ Seductive Integrated t False Information (Type A+C+) True Affect Affect (Type C) False Cognition

DMM-mallin kiintymyssuhteet t I Turvalliset k-suhteet B1-2 varauksellinen; B3 tasapainoinen; B4-5 reaktiivinen (tunnepitoinen) A1-2 sosiaalisesti helppo /estynyt A3-4 pakonomaisesti huolehtiva/mukautuva A5-6 pakonomaisesti rajaton (seksuaalisesti ja/tai sosiaalisesti)/itseriittoinen A7 delusionaalinen li idealisointi i A8 ulkoisesti määrittynyt minuus

DMM-mallin kiintymyssuhteet t II Ristiriitaiset kiintymyssuhteet C1-2 uhoava/aseistariisuva ii C3-4 aggressiivinen/avuttomaksi heittäytyvä C5-6 rankaiseva/viettelevä C7-8 uhkaava/paranoidinen AC psykopatia (integroitunut väärä tieto ja väärä tunne) Lisäksi erilaisia A- ja C-strategioiden mosaiikkeja

Trauman määrittelyä Perinteinen (ja yhä hyödyllinen) määritelmä: Ihminen traumatisoituu, kun hän itse tai joku hänen läheisensä on vakavassa vaarassa ilman, että tilanteesta voi paeta tai että tapahtumien kulkuun voi mitenkään vaikuttaa Vauvaikäisen ja pienen lapsen kohdalla traumatisoituminen tapahtuu herkästi, koska lapsen turvallisuudentunne riippuu täysin hoivaajan kyvystä tasoittaa lapsen stressihuippuja

Vuorovaikutustrauman synty Vauva on hädissään ää ja viestii hätää itkulla Ellei hoivaaja tule avuksi, itku muuttuu kimeäksi kirkumiseksi samalla, kun stressihormonin (kortisoli) taso kohoaa ja sympaattisen hermoston aktivaatiotaso kohoaa huippuunsa (kemiallinen myrsky) Parasympaattinen hermosto saa aikaan vastavaikutuksen ( autoa kaasutetaan ja jarrutetaan yhtä aikaa ) Lapsi rauhoittuu, jähmettyy, ehkä tuijottaa kaukaisuuteen (varhainen dissosiaatio)

Varhaisen traumatisoitumisen seurauksia I Kiintymyssuhteen katkoksia k k Turvattomuuden tunteita liian herkästi aktivoituva kiintymyssysteemi vaikeuttaa mentalisointia (ts. hätääntyminen uhkaa ja estää ajattelua) Paniikkiahdistus ei muutu signaaliahdistukseksi Tarpeet koetaan voimakkaina ja hallitsemattomina

Varhaisen traumatisoitumisen seurauksia II Koska tarpeiden tyydyttyminen on epätasaista, kehitysprofiilikin on epätasainen Aggressio ei kesyynny y Psyykkiset puolustuskeinot jäävät primitiivisiksi Kokemus omasta itsestä on huono Jos hoivaaja on pahantahtoinen, lapsi ei mentalisoi koska se on liian kauheaa

Varhaisen traumatisoitumisen seurauksia III Voimakkaasti muuttuvan keskushermoston kehitys häiriintyy: 1. Solukatoa limbisessä järjestelmässä 2. Hippokampusten vaurioita it (muisti!) 3. Orbitofrontaalisen aivokuoren kehityshäiriö (yhteys impulssien ja aggressioiden hallintaan) Alttius myöhemmälle dissosioimiselle

Mentalisaatio l. reflektiivinen funktio I Keskeinen inhimillinen kyky, joka syntyy (tai jonka pitäisi syntyä) varhaisessa vuorovaikutuksessa Kahdenkeskisessä ki vuorovaikutuksessa k on kaksi k toisistaan erillistä mieltä, jotka voivat kuitenkin kommunikoida id keskenään k Kyse on toisen ihmisen mielenliikkeiden, toiveiden, aikomusten ja tunteiden tavoittamisesta: kaikki ei näy ulospäin

Mentalisaatio l. reflektiivinen funktio II Mentalisaatio on ongella olemista : kun ei voi tietää,,p pitää kysellä Epätietoisuus ja epävarmuus kuuluvat hyvään mentalisaatioon Hyvä mentalisaatio on kaikkien vinkkien surma; tarve saada vinkkejä ja vippaskonsteja vuorovaikutukseen on toisen ohittamista vaikka inhimillisesti ymmärrettävää Hyvä ammattilainen sietää sen, että ei heti tiedä eikä löydä parasta ratkaisua vaan harhailee ja joutuu myöntämään toiselle ettei osaa

Trauma ja heikentynyt t mentalisointi i ti 1. Jos hoivaaja on pahantahtoinen, lapsi kieltäytyy yyy mentalisoimasta defensiivisistä syistä 2. Varhainen, pitkäkestoinen stressi orbito- frontaalisen aivokuoren toiminnan i estyminen 3. Kiintymyssysteemi aktivoituu liian herkästi mentalisointi deaktivoituu 4. Lapsi voi samastua hyökkääjään ja sisäistää tämän intentiot. Niistä tulee eräänlainen dissosioitunut vierasesine selfiin

Orbito-frontal cortex

Kiintymyssuhdenäkökulma rajatiloihin Ristiriitainen tai organisoitumaton k-suhde on monien rajatilapersoonallisuushäiriöiden taustalla Jos taustalla on ristiriitainen k-suhde, asianomainen voi olla hyökkäävä, ä, vaativa a ja heittäytyy välillä ä avuttomaksi a uhriksi Jos taustalla on organisoitumaton k-suhde, esillä on enemmän hauraus, hajoamisen pelko ( nahkamuna ) Dissosiatiiviset ilmiöt ovat usein organisoitumattoman kiintymyssuhteen seuralainen Narsististen häiriöiden taustalla on usein ristiriitainen k- suhde (viettelevä/rankaiseva) i

Borderline-häiriön synty (Fonagy & Bateman, 2008) Varhainen kiintymyssuhteen katkos yhdistyy myöhempiin traumoihin kiintymyssuhdekontekstissa haittaa neurobiologista kehitystä Seurauksena liian voimakas ja herkästi aktivoituva kiintymyssysteemi y y vaikeuttaa mentalisointia Mentalisointikyvyn yy kadotessa ihminen taantuu varhaisempiin käyttäytymismuotoihin (= BPD:n oireet)

Narsistinen persoonallisuushäiriö (Akhtar & Thomson, 1982) Ilmenee kuudella osa-alueella alueella siten, että alueet ovat lohkoutuneet kahteen toisilleen vastakkaiseen osaan Käsitys itsestä. tä Esillä ylimielisyys, i haavoittumattomuus; piilossa valtavat arvottomuuden tunteet t t Ihmissuhteet. Esillä ihannointi ja palvonta; piilossa kateutta ja halveksuntaa

Narsistinen häiriö iö (jatkoa) 3. Pyrkimykset. Esillä kunnianhimo ja tarve olla keskipiste; piilossa epävarmuutta, tyytymättömyyttä ja ikävystymistä 4. Etiikka ja arvot. Esillä kiinnostus moraalisiin, ii poliittisiin ym. kysymyksiin; kohteet vaihtuvat, sitoutuminen t i heikkoa 5. Rakkaus ja seksuaalisuus. Esillä viettelevyys; piilossa kyvyttömyys sitoutua 6. Kognitiivinen toiminta. Realiteettien itsekeskeinen tulkinta, joka voi koitua realiteettien tappioksi

BPD ja narsistinen häiriö iö Kummallekin on tunnusomaista suuret vaikeudet tunteiden säätelyssä Ilmenevät stressinä sosiaalisissa ja tunnepitoisissa tilanteissa ja vaikeuksina palautua stressistä tä Yhteys lohduttaviin ja rauhoittaviin symbolisiin mielikuviin on katkennut Vallitsevana on häpeänsekainen kokemus itsestä yhteydessä välinpitämättömään, etäiseen tai muuten huonosti mentalisoivaan hoivaajaan

Kliinisiä i iä seurauksia Lapsella ei diagnosoida persoonallisuushäiriöitä, mutta esiasteita on nähtävissä Ongelmina mm. ajattelun konkreettisuus, symbolifunktion heikkous ja mentalisoinnin pulmat Hoitomenetelmiä on kehitettävä On olemassa mm. mentalisaatioon pohjautuva yksilöpsykoterapeuttinen lähestymistapa Traumapsykoterapian osaamista on kehitettävä Perinteisessä psykodynaamisessa terapiassa nojataan liiaksi verbalisointiin ja tulkintoihin Terapeutista tulee lapselle uusi kiintymyskohde

Lastensuojelun tehtävä Tukea lapsen mahdollisuutta saada edes yksi riittävän turvallinen kiintymyssuhde On samantekevää, keiden välille po. suhde muodostuu Bioperheestä etsitään kaikki myönteiset voimavarat Keskeinen kysymys on, näkevätkö biovanhemmat omassa käytöksessään korjaamisen varaa, ja onko muutos mahdollinen

Työntekijän rooli Tärkeää on olla luotettava, ennakoitava ja rehellinen Rajat ovat välttämättömiä sekä perhetyössä että yksilökeskeisessä työssä Kaikille tunteille on oltava tilaa, mutta impulsseja ei voi toteuttaa käytännössä Työntekijä ei voi eikä hänen tarvitse aina olla kiltti eikä miellyttävä: realiteetti loukkaa toisinaan!

Hyvän omahoitajuuden edellytyksiä y Ei ole itse enempää liian välttelevä kuin tunnepitoinenkaan Ei tarvitse lasta itseään varten Uskaltaa silti kiintyä Tunnistaa jossain määrin omia motiivejaan Pystyy työskentelemään käyttäen apuna omia vastatunteitaan Ja mikä olikaan se kuuluisa transferenssi?

Milloin psykoterapiaa py p sijoitetulle lapselle? Hoitava taho ehdottaa usein, että lapsi tarvitsee viipymättä pitkäkestoisen psykoterapian Ensisijaista on kuitenkin tukea lapsen/nuoren kiinnittymistä sijoituspaikan aikuisiin Lapsella on oltava vähintään yksi riittävän turvallinen k-suhde, ennen kuin hän voi antautua terapiaprosessiin Psykoterapia on myös kiintymyssuhde! Fokusoitujen, lyhytkestoisten terapioiden hyötyä kannattaa vakavasti harkita Traumaterapian osaamista on kehitettävä