Kirurgian leikkausosaston toiminnan arviointi. Jussi Laitila

Kirurgian leikkausosaston toiminnan arviointi Jussi Laitila Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2006

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2006 KIRURGIAN LEIKKAUSOSASTON TOIMINNAN ARVIOINTI Jussi LAITILA Tampereen yliopistollinen sairaala, Sairaanhoidon palvelualue Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Tampere 2006

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-103-9 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2006

KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Kirurgian leikkaustoiminnan arviointi Tekijä/tekijät: Jussi Laitila (ohjausryhmä: Rainer Zeitlin, Timo Porkkala, Riitta Unkila) Julkaisun numero: 2/2006 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-103-9 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Kokonaissivumäärä: 48 s. (+liitteet) yht. 69 s. Tiivistelmä: Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa kehitysehdotuksia kirurgian leikkausosaston toiminnalle. Menetelmällisesti työ oli tuotantotalouden tieteenalalle tyypillinen kuvaileva ja mittaava tapaustutkimus, jossa hyödynnettiin prosessianalyysin keinoja. Aineistoa hankittiin havainnoinnilla, haastatteluilla, mittauksilla ja leikkausosaston tietojärjestelmästä. Kehitysehdotusten määrittelyn lähtökohtaisia tavoitteita olivat suunniteltujen leikkausohjelmien toteutuminen, henkilöstön työaikojen pitävyys ja sopiva työkuormitus sekä hyvä tuottavuus. Hyvä tuottavuus määriteltiin tilanteeksi, jossa ydinprosessin eli leikkaus- ja anestesiaprosessin vaiheiden läpimenoajat ovat mahdollisimman pieniä ja leikkaussalikapasiteetti hyödynnetään mahdollisimman täydellisesti. Merkittävimmiksi ydinprosessin pullonkaulatekijöiksi osoittautuivat anestesiahoitajan tehtävät potilaan vaihtovaiheessa ja potilaan, kirurgin ja anestesiologin leikkaussaliin saapumisen ajoitus. Muita keskeisiä ongelmia olivat epäoptimaaliset leikkausohjelmat, hoitajien tauottamattomat lounastauot ja henkilöstöryhmien työaikojen eriaikaisuus. Toiminnanohjauksen näkökulmasta leikkausohjelmien suunnittelussa, toiminnan reaaliaikaisessa monitoroinnissa sekä toiminnan seurannassa ja arvioinnissa havaittiin kehitettävää. Suuren tehostamispotentiaalin arviointiin olevan normaalien, totuttujen toimintakäytäntöjen ja menetelmien kehittämisessä. Kehitysehdotukset voidaan jakaa kolmeen teemaan: johtaminen, toimintatavat ja henkilöstöresurssien käyttö. Johtamisen kehittämiseksi ehdotettiin leikkaus- ja anestesiaprosessin vastuumallia ja tuotannonohjausprosessin vastuumallia. Malleissa vastuu toiminnan eri osatekijöistä delegoidaan eri tahoille ja toimintaa mitataan ja arvioidaan läpinäkyvästi. Toimintatapojen kehittämiseen liittyvät sekä toimintasääntöjen pienten askelien kehittäminen että kokonaiset uudet toimintamallit, kuten kiertävän anestesiahoitajan malli. Henkilöstöresurssien käytön osalta esitettiin mm. työaikoihin ja palkkajärjestelmään liittyviä kehitysehdotuksia. Kirurgian leikkausosastolla on hyvät lähtökohdat toiminnan kehittämiselle. On mahdollista toteuttaa muutoskokonaisuus, johon kaikki osapuolet voivat olla nykytilannetta tyytyväisempiä. Tutkijana oli organisaation ulkopuolinen henkilö, jonka asiantuntemus leikkaus- ja anestesiatoiminnasta on rajallinen. Ehdotusten kriittinen arviointi ja toteutuksen yksityiskohtainen suunnittelu jäivätkin organisaation oman henkilöstön tehtäviksi. Ydintermejä indeksointia varten: Leikkaustoiminta, leikkausosasto, kehittäminen, toimintaprosessit, tuotantotalous Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa: http://www2.juvenes.fi/verkkokauppa/ http://granum.uta.fi/granum Julkaisu indeksoituna osoitteessa: http://helecon2.hkkk.fi/terkko/medic/ Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Teknillisen Yliopiston Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351

ALKUSANAT Sain tehtäväkseni tutkia Tampereen yliopistollisen sairaalan kirurgian leikkausosaston (LEKI) toimintaa tuotantotaloudellisesta näkökulmasta. Ajatuksena oli arvioida toimintaprosesseja ulkopuolisen tutkijan silmin ja löytää näin uusia kehittämismahdollisuuksia. Tutkimuksen rahoitti sairaanhoidon palvelualue (SAPA) ja siihen käytettiin resursseja kolme ja puoli henkilötyökuukautta. Työn ohjausryhmään kuuluivat: Rainer Zeitlin Timo Porkkala Riitta Unkila Palvelualuejohtaja, sairaanhoidon palvelualue Vastuualuejohtaja, leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue Ylihoitaja, leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue Haluan esittää suuret kiitokset ohjausryhmän jäsenille hyvästä ja kannustavasta ohjauksesta. Sain kaiken tarvitsemani tuen, jämäkän ohjauksen ja riittävästi vapautta tutkimuksen mielekkääksi toteuttamiseksi. Tutkimuksen keskeisiä menetelmiä olivat havainnointi, haastattelu ja hoitohenkilöstön suorittamat mittaukset. Toimiva yhteistyö kaikkien henkilöstöryhmien kanssa oli siten välttämätön edellytys työn sujuvalle ja tuloksekkaalle toteuttamiselle. Kiitos kaikille osapuolille myönteisestä ja avuliaasta suhtautumisesta tutkimusta kohtaan! Toivon, että tuloksista on teille kaikille hyötyä. Tampereella marraskuun 21. päivänä 2005 Jussi Laitila DI, LK

5 SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 7 1.1 Lähtökohdat 7 1.1.1 Kirurgian leikkausosasto (LEKI) 7 1.1.2 Tutkijan tausta-ajatukset 7 1.2 Tavoitteet ja keinot 8 1.2.1 Tutkimusongelma ja rajaukset 8 1.2.2 Aineisto ja menetelmät 8 2 LEIKKAUSPALVELUIDEN TUOTANTOTALOUDEN KÄSITEANALYYSI 10 2.1 Leikkauspalveluiden tuotanto 10 2.1.1 Tuotannon peruskäsitteet 10 2.1.2 Tuottavuus ja tehokkuus 11 2.1.3 Toimenpiteiden läpimenoaika ja kriittisen polun vaihemalli 12 2.1.4 Leikkaussaliajan hyödyntäminen 13 2.2 Leikkauspalveluiden tuotannonohjaus 15 2.3 Leikkaustoiminnan johtaminen 16 2.3.1 Toiminnan organisointi 16 2.3.2 Mittarit johtamisen tukena 17 3 LEIKKAUSPALVELUIDEN TUOTANNON NYKYTILA-ANALYYSI 19 3.1 Analysoinnin kohteiden valinta 19 3.2 Leikkaus- ja anestesiaprosessin tehokkuus 19 3.2.1 Leikkaus- ja anestesiaprosessin läpimenoajat 19 3.2.2 Leikkaussaliajan hyödyntäminen 26 3.3 Tuotannonohjausprosessi 28 3.3.1 Tuotannonohjauksen merkitys 28 3.3.2 Suunnittelu eli ohjelmointi 28 3.3.3 Toiminnan päivittäinen ohjaus 28 3.3.4 Seuranta ja arviointi 29 3.4 Tavaralogistiikka 30 3.4.1 Leikkausosaston tavaralogistiikka 30 3.4.2 Tilaus, lainaus ja varastonhallinta 30 3.4.3 Työllistävä vaikutus 31 3.4.4 Merkitys leikkaus- ja anestesiaprosessille 31 4 LEIKKAUSTOIMINNAN KEHITTÄMINEN 33 4.1 Kehittämisehdotusten perusteet 33 4.2 Kehittämisehdotukset 35 4.2.1 Leikkauspalveluiden tuotannon vastuunjako 35 4.2.2 Leikkausohjelman suunnittelun kehittäminen 36 4.2.3 Päivittäisen toiminnanohjauksen kehittäminen 39 4.2.4 Leikkausosaston toimintatapojen kehittäminen 42 4.2.5 Resurssien käyttö ja kohdentaminen 43 4.2.6 Tavaralogistiikan kehittäminen 45 4.2.7 Toimintakäytäntöjä tukeva mittaus 45 4.3 Miten tästä eteenpäin? 47 LÄHTEET 48 LIITTEET

7 1 Johdanto 1.1 Lähtökohdat 1.1.1 Kirurgian leikkausosasto (LEKI) Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) kirurgian leikkausosastolla (LEKI) on kymmenen leikkaussalia, joissa vuosittain suoritetaan noin 10000 toimenpidettä. Lähes puolet leikkauksista on päivystysluonteisia. Kirurgisia erikoisaloja ovat gastroenterologia ja endokrinologia, lastenkirurgia, urologia, verisuonikirurgia, ortopedia ja traumatologia sekä käsi- ja plastiikkakirurgia. Lisäksi LEKI-osastolla tehdään erilaisia vaativia anestesiatoimenpiteitä, kuten sentraalisten laskimokanyylien laittoja. Kirurgian leikkausosasto (LEKI) käsittää leikkausosastot 5 ja 6 ja sijaitsee pääosin TAYS:n vuonna 1989 valmistuneen laajennusosan viidennessä ja kuudennessa kerroksessa. LEKI on saanut nimensä siitä, että se kuului ennen kirurgian klinikkaan. Organisaatiouudistuksen jälkeen LEKI on kuitenkin hallinnollisesti TAYS:n sairaanhoidon palvelualueen ja tarkemmin sen leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualueen alaisuudessa. Muutos on tuonut organisaatiokaavion päivityksen lisäksi toiminnan orientoitumiseen uuden asetelman. Nyt leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue on vastuussa palveluiden tuottamisesta sisäisille asiakkailleen eli toimialueille. Palveluiden tuottamisessa LEKI toimii yhteistyössä sisarosastojensa (LE4, LE7, LE8, LE9 ja LYHKI) ja anestesiayksikön kanssa. 1.1.2 Tutkijan tausta-ajatukset Tutkimuksen on tehnyt leikkaustoiminnan ulkopuolinen tutkija. Tutkijan arvot, asenteet ja taustatiedot ohjaavat väistämättä tutkimuksen kulkua tutkimusasetelman valinnasta aina loppupäätelmiin asti. Tutkija on tuotantotalouden koulutuksen saanut henkilö ja lääketieteen opiskelija. Tutkimuksessa on painotettu tuotantotalouden menetelmiä, mutta myös lääketieteen ja hoitotieteen näkökulmia on pyritty ymmärtämään lähinnä kehittämisen reunaehtoina. Tuotantotalouden tieteenalassa tutkimuskohteena on arvoa tuottavien toimintojen ohjaus (1). Käytännön lähtökohtana ovat havaitut ongelmat, joita lähestytään muun muassa hyödyntämällä talous- ja käyttäytymistieteiden teorioita ja menetelmiä. Kliininen lääketiede Hoitotiede Tuotantotalous Kuva 1. Tutkimuksen näkökulma (1, sovellettu) Vaikka tuotantotalous tieteenä on pääosin lähtöisin teollisuudesta, sitä on menestyksellisesti sovellettu myös monilla palvelualoilla. Tuotantotalouden soveltamisessa terveydenhuoltoon on omat rajoitteensa. Kuitenkin esimerkiksi leikkaustoimintaa voidaan nämä rajoitteet tunnistaen ja huomioiden tarkastella tuotantotalouden näkökulmasta käsin. Tällöin se voidaan nähdä prosessiluonteisena palvelutuotantona, jossa ajankäytön hallinta, eri toimintojen välinen koordinaatio ja resurssien käytön tehokkuus ovat merkittäviä tekijöitä. Lisäksi keskeisen resurssin, eli henkilöstön hyvinvoinnista ja työmotivaatiosta huolehtiminen on tuotantotalouden näkökulmasta katsottuna tärkeä tavoite.

8 1.2 Tavoitteet ja keinot 1.2.1 Tutkimusongelma ja rajaukset Tutkimuksen tavoitteena oli prosessin ulkopuolisen tarkkailijan näkökulmasta arvioida kirurgian leikkausosaston (LEKI) nykyiset toimintaprosessit ja määritellä kehitysehdotuksia niiden parantamiseksi. Lähtökohtana oli, että osaston resurssien määrät (esim. tila-, henkilöstö-, laiteresurssit) ovat pienimuotoisia joustomahdollisuuksia lukuun ottamatta annettuja vakioita. Sen sijaan resurssien allokointi, toimintaprosessien suunnittelu ja ohjaus, toimintojen sijoittelu, toimintatavat ja potilaslogistiikka olivat kriittisen arvioinnin ja muutosesitysten kohteena. Tutkimuksessa keskityttiin pääasiassa LEKI-osastolla tapahtuvaan toimintaan, mutta käsiteltiin jonkin verran myös sisäisten asiakkaiden tekemää suunnittelutoimintaa. Tämä johtuu leikkausohjelman suunnittelun kiinteästä kytkennästä LEKI:n leikkaussalien ja henkilöstön kapasiteetin hyödyntämiseen. Tutkimuksessa perehdyttiin lähinnä toiminnan operatiiviseen tasoon. Työssä ei arvioitu toiminnan lääketieteellistä ja hoitotieteellistä puolta, mutta niiden asettamat vaatimukset ja ehdot pyritään huomioimaan. 1.2.2 Aineisto ja menetelmät 1.2.2.1 Tutkimusote ja menetelmät Tutkimus on tuotantotaloudelle tyypillinen, yhtä aikaa kuvailevia (kvalitatiivinen) ja mittaavia (kvantitatiivinen) menetelmiä hyödyntävä tapaustutkimus. Tutkimuskohdetta tarkastellaan syvällisesti havainnoinnin, haastattelujen ja mittauksen avulla. Keskeisiä ovat tutkijan ymmärrykseen perustuvat tulkinnat, mutta tueksi käytetään myös mittaustietoa. Tutkimuksen evidenssi perustuu tutkimuksen tuloksen ja sen saavuttamistavan ymmärrettävyyteen niin, että tulosten oikeellisuudesta voidaan vakuuttua. Toimintaprosessien arvioinnin helpottamiseksi aluksi tehtiin leikkaustoiminnan tuotantotaloudellinen käsiteanalyysi. Siinä pyrittiin hyödyntämään ja yhdistämään tuotantotalouden ja leikkaustoiminnan käsitejärjestelmiä. Käsitteiden määritteleminen oli tärkeää myös terminologisista syistä johtuvien väärinymmärrysten välttämiseksi. Tämän jälkeen pyrittiin leikkausosaston (LEKI) toimintaprosessit määrittelemään, analysoimaan ja ymmärtämään niin täsmällisesti, että niitä kyettiin osittain mittaamaan ja lopulta analysoimaan. Kehittämisehdotusten laadinnassa hyödynnettiin vertaisoppimisen (benchmarking) menetelmää. 1.2.2.2 Kirjallisuuskatsaus Työn aluksi tutkija tutustui leikkaustoiminnan johtamisesta (Operating Room Management) viimeaikoina kirjoitettuihin tieteellisiin artikkeleihin. Näitä löytyi lääketieteellisistä julkaisuista eniten anestesiologian alan julkaisuista (mm. Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Finnanest). Tämä kertoo, että juuri anestesiologit ovat olleet viime aikoina aktiivisia leikkaustoiminnan kehittämisen alalla. Tutkija perehtyi myös TAYS:ssa aiemmin tehtyihin leikkaustoiminnan kehittämishankkeisiin (6 ja 7)

9 1.2.2.3 Havainnointi Anestesia- ja leikkaustoimintaa havainnoitiin LEKI-osastolla 30.5.-23.6.2005 välisenä aikana kaikkiaan noin 10 päivää. Havainnoija seurasi kerrallaan tietyn leikkaussalin toimintaa koko päivän ajan. Vertaisoppimisen hengessä havainnoitiin myös LE4:n (naistentautien kirurgia) LE7:n (korva-, nenä- ja kurkkutautien kirurgia), LE8:n (neurokirurgia) ja LE9:n (silmätautien kirurgia) leikkaussalien toimintaa, kutakin yhden päivän ajan. 1.2.2.4 Haastattelut Haastattelut olivat keskeinen menetelmä tiedon hankkimiseksi erityisesti toiminnan nykytilanteen kvalitatiivista kuvausta varten. Haastatteluja tehtiin kaikkiaan 18 ja ne olivat osittain strukturoituja teemahaastatteluja, osittain vapaamuotoisia keskusteluja. Liitteenä (liite 1) on lista haastatelluista henkilöistä. 1.2.2.5 AHO-järjestelmän tilastot Tutkijan hyödynsi analyyseissä kahta AHO-järjestelmän erisisältöistä tilastotiedostoa. Näihin viitataan raportissa nimillä AHO 1 ja AHO 2. AHO 1: Tiedosto sisälsi 1.1.-16.6.2005 LEKI-osaston elektiivisissä saleissa (salisabluunan mukaan) leikatut potilaat, jotka tulivat leikkaussaliin 7:15-14:30 välisenä aikana. Tiedosto sisälsi muuttujat: leikkaussali, päivämäärä, osasto/poliklinikka, leikkaustyyppi (kiireellisyys), potilas saliin, potilas ulos salista, toimenpide alkoi sekä toimenpide päättyi. Tietueiden määrä oli 1838. AHO 2: Tiedosto sisälsi 1.1.-21.7.2005 LEKI-osaston kaikissa saleissa leikatut potilaat, jotka tulivat leikkaussaliin 7:15-14:30 välisenä aikana. Tiedosto sisälsi AHO 1 tiedoston muuttujien lisäksi muuttujat: anestesiakoodi1, anestesiakoodi2, anestesian riskiryhmä ja erikoisala. Tietueiden määrä oli 4308. 1.2.2.6 Mittaus Leikkaustoiminnan nykytilanteen kvantitatiivista kuvausta varten suoritettiin kaksivaiheinen mittaus LEKI-osastolla täyden toiminnan kaudella. Mittaus oli tarpeellinen, koska henkilöstön keskuudessa ei ollut selvää ja yhteneväistä käsitystä viiveitä aiheuttavista tekijöistä ja niiden merkityksestä kokonaisuuden kannalta. AHO-järjestelmän tiedot yksinään eivät riittäneet toiminnan arviointiin. Mittauksessa kunkin leikkaussalin hoitoryhmä täytti päivittäin mittausta varten tehdyn lomakkeen. Ensimmäisessä vaiheessa oli reilun kuukauden ajan (29.4.-5.6.2005) käytössä mittauslomake 1, jonka avulla kerättiin tiettyjen tapahtumien aikasuureita ( aikaleimat ) LEKI-osaston kaikista leikkauksista. Mittauksen toisessa vaiheessa tietoa kerättiin reilun kahden viikon ajan (6.6.- 23.6.2005) mittauslomakkeen 2 avulla. Mittauslomake 2 sisälsi aikasuureiden lisäksi tietoja eri tekijöiden aiheuttamien viiveiden määristä hoitoryhmän arvioimina. Toisessa vaiheessa mittauksen kohteena olivat ainoastaan elektiivisenä aikana (klo 7:00-15:00) alkaneet leikkaukset. Mittauslomakkeet 1 ja 2 on esitetty liitteissä (liitteet 9 ja 10). Mittauslomakkeen 1 avulla saatiin hyväksyttävät tiedot 331 leikkauksesta ja mittauslomakkeen 2 avulla 214 leikkauksesta. Kaikkiaan määriteltyjen aikasuureiden arvot saatiin siis 545 leikkauksesta. Mittauslomakkeen 1 suunnittelivat osastonhoitajat Tiina Turunen ja Tiina Virolainen. Mittauslomake 2 oli tutkijan laatima.

10 2 Leikkauspalveluiden tuotantotalouden käsiteanalyysi 2.1 Leikkauspalveluiden tuotanto 2.1.1 Tuotannon peruskäsitteet 2.1.1.1 Asiakkaat Leikkausosasto sidosryhmineen muodostaa palveluntuotantojärjestelmän, jonka sisäisiä asiakkaita ovat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallinnolliset yksiköt, esim. TAYS:n toimialueiden vuodeosastot ja poliklinikat. Potilaita ja heidän hoitonsa maksavia kuntia voidaan pitää leikkausosaston ulkoisina asiakkaina. Ulkoisena asiakkaana voidaan tietyssä mielessä nähdä myös potilaan lähetteen tehnyt lääkäri. Leikkausosasto palvelee ulkoisia asiakkaitaan yhteistyössä sisäisten asiakkaidensa kanssa. 2.1.1.2 Suoritteet Sisäisiin asiakkaihin nähden toiminnan tuotokset ovat monimuotoisia. Leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue tarjoaa sisäisille asiakkailleen leikkaussalien resurssiaikaa, joka sisältää leikkaussalien fyysisten tilojen käyttöoikeuden lisäksi muun muassa leikkaussalien potilaskohtaisen valmistelun, anestesiapalvelut, potilaskohtaiset kirurgiset valmistelut, toimenpiteen aikaisen instrumentoinnin ja hoitoympäristön turvallisuuden varmistamisen sekä koko leikkaustoimintaan liittyvän tavaralogistiikan. Ulkoiseen asiakkaaseen nähden leikkaustoiminnan välittömiä tuloksia eli suoritteita ovat tehdyt kirurgiset toimenpiteet. Kirurgisilla toimenpiteillä pyritään tuottamaan potilaille terveydellisiä vaikutuksia (vrt. vaikuttavuus). Suoritteiden ja vaikutusten välillä oletetaan olevan positiivinen yhteys (vrt. näyttöön perustuva lääketiede). Suoritteiden laatu mittaa sitä, missä määrin aikaansaadut suoritteet ovat tavoitteiden ja ammattimaisten normien mukaisia. 2.1.1.3 Resurssit Palveluiden tuottamiseksi leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue hallinnoi leikkausosaston fyysisiä tiloja (leikkaussalit koneineen ja laitteineen), leikkaustoiminnassa tarvittavia tavaroita (välineet, tarvikkeet ja lääkkeet) sekä osaa leikkaus- ja anestesiaprosessin henkilöstöstä (hoitoryhmät, lääkintävahtimestarit ja anestesiologit). Sisäinen asiakas hallinnoi kirurgihenkilöstöä. Näitä suoritteiden aikaansaamiseksi tarvittavia tekijöitä nimitetään tuotannontekijöiksi eli resursseiksi. 2.1.1.4 Prosessit Suoritteita organisaatio tuottaa tuotantoprosessissa, jota kutsutaan usein myös ydinprosessiksi. Organisaation tukiprosessit sen sijaan edistävät ja mahdollistavat omalta osaltaan tätä tuotantotoimintaa. Tässä raportissa leikkausosaston ydinprosessia kutsutaan leikkaus- ja anestesiaprosessiksi. Se sisältää perioperatiivisen hoitoprosessin leikkausosastolla tapahtuvan osan ja siihen kiinteästi liittyvän tiedonkulun. Tukiprosesseista nimetään ja käydään läpi tuotannonohjausprosessi sekä jossain määrin myös tavaralogistiikkaprosessi.

11 2.1.2 Tuottavuus ja tehokkuus 2.1.2.1 Tuottavuus ja sen arviointi Tuottavuus teoreettisena terminä tarkoittaa suoritteiden (tuotos) suhdetta sen aikaansaamiseksi käytettyihin resursseihin (panos). Tuottavuuden parantaminen tarkoittaa sitä, että samalla resurssien käytöllä saadaan aikaan enemmän suoritteita. Leikkaustoiminnan tuottavuuden käytännönläheinen määritteleminen on hankalaa, sillä suoritteet eivät ole keskenään yhteismitallisia. Sitä on kuitenkin mahdollista lähestyä epäsuorasti ajankäytön tehokkuuden kautta. Tuottavuuden kannalta on tärkeää, että resurssien hyödyntäminen on tehokasta. Miehitetty leikkaussaliaika on leikkaustoiminnan keskeinen resurssi. Siksi tässä työssä tuottavuuden tutkimisessa nojaudutaankin pitkälti aikaperusteiseen tehokkuuden arviointiin. 2.1.2.2 Leikkaussaliajan tehokas käyttö Tuottavuuden arvioimiseksi on tärkeää määritellä, mikä on leikkaussaliajan tehokasta käyttöä. Jotkut näkevät leikkaussaliajan tehokkaan hyödyntämisen olevan vain varsinaisten kirurgisten toimenpiteiden suorittamista (vrt. efektiivinen leikkaussaliaika ). Toiset taas pitävät myös anestesian aloitusta leikkaussaliajan tehokkaana hyödyntämisenä (vrt. potilaan saliaika ). Uskaliaimmat väittävät vielä leikkaussalin valmistelun, purkamisen ja siivouksenkin olevan leikkaussaliajan tehokasta hyödyntämistä. Kaikki ovat omalla tavallaan oikeita näkökantoja, niitä pitää vain käyttää ja tulkita oikein. Tuotantoprosessin eli leikkaus- ja anestesiaprosessin luonne tulee huomioida tulkintaa tehtäessä. Leikkaus- ja anestesiaprosessi on ns. vaihtuvasisältöinen prosessi. Konepajateollisuudessa samoilla asetuksilla voidaan ajaa suuri tuotantoerä. Sen sijaan jokainen potilas (vrt. tuotantoerä) vaatii oman yksilöllisen valmistelunsa (vrt. asetusaika). Mikäli normaaliin toimintatapaan esimerkiksi potilasturvallisuuden ja lääketieteellisen laadun vuoksi kuuluu, että jokin leikkaus- ja anestesiaprosessin vaihe (esim. anestesian aloitus) tehdään leikkaussalissa, on se nähtävä miehitetyn leikkaussaliajan tehokkaaksi hyödyntämiseksi. Jos lisäksi leikkaussalien siivous toimenpiteiden välillä on tarkoituksenmukaista, kuuluu sekin leikkaus- ja anestesiaprosessin pakollisena osana leikkaussaliajan tehokkaaseen hyödyntämiseen. Leikkaussaliajan käytön tehokkuuden mitaksi ei sovi hyvin mikään yksittäinen mittari. On suorastaan virheellistä esimerkiksi pitää tehokkuuden yksinomaisena mittarina kirurgisten toimenpiteisiin käytetyn ajan osuutta koko miehitetystä leikkaussaliajasta ( efektiivinen leikkaussaliaika ). Kyseisen mittarilla mitattuna esimerkiksi leikkaussaliajan käytön tehokkuus laskisi otettaessa käyttöön nopeampi kirurginen menetelmä! Eri vaiheiden prosentuaaliset osuudet koko leikkaus- ja anestesiaprosessista kertovat enemmänkin toiminnan luonteesta ja eri vaiheiden sisältämästä kehityspotentiaalista kuin ajankäytön tehokkuudesta sinänsä. Miehitetyn leikkaussaliajan tehokas käyttö edellyttää ainakin, että leikkaus- ja anestesiaprosessin eri vaiheiden läpimenoaika on mahdollisimman pieni ja leikkausosaston kaikkia leikkaussaleja hyödynnetään koko suunnitellun ajan leikkaus- ja anestesiaprosessiin sovittujen toimintakäytäntöjen mukaisesti. On tärkeää analysoida kutakin leikkaus- ja anestesiaprosessin vaihetta ja sen kestoa erikseen. Jokaisen vaiheen tulee olla kestoltaan mahdollisimman pieni, kuitenkin ilman että potilasturvallisuus ja lääketieteellinen laatu vaarantuvat. Lisäksi leikkaussaliajan käytön tehokkuus edellyttää, että koko käytettävissä oleva leikkaussaliaika hyödynnetään mahdollisimman kattavasti. Kuva leikkauspalveluiden tuotannon tehokkuudesta ja sen muutoksista rakentuu siten usean mittarin kokonaisuudesta.

12 2.1.3 Toimenpiteiden läpimenoaika ja kriittisen polun vaihemalli 2.1.3.1 Läpimenoajan tulkinta Leikkaussaliajan tehokkaaseen käyttöön ei riitä, että leikkaussalia hyödynnetään leikkaus- ja anestesiaprosessiin koko toimintaan varatun resurssiajan verran. Tuotantoprosessin eri vaiheiden on tapahduttava tehokkaasti siten, että toimenpiteiden läpimenoaika on mahdollisimman pieni. Tällöin kukin potilas varaa mahdollisimman vähän miehitettyä leikkaussaliaikaa ja samassa ajassa pystytään suorittamaan enemmän kirurgisia toimenpiteitä. Seuraavassa on määritelty leikkaus- ja anestesiaprosessin vaiheet kriittisen polun vaihemallin avulla. Siinä eri vaiheiden määrittely on tehty ns. kriittisen polun näkökulmasta. Kriittinen polku on sellaisten toimintojen ketju, joiden kesto määrittelee koko prosessin läpimenoajan. Esimerkiksi anestesian aloitusvaiheella tarkoitetaan leikkaussalissa tapahtuvaa anestesian aloittamista. Jos potilaalle tehdään anestesiavalmisteluja (kanylointi, puudutus tms.) heräämössä edellisen leikkauksen aikana, niin kyseiset toiminnot eivät sisälly tähän vaiheeseen. Tällainen toiminta on hyödyllistä ja lyhentää anestesian aloitusvaihetta siirtämällä toimintoja pois kriittiseltä polulta. Käsitteiden määrittelyssä on pyritty yhteneväisyyteen amerikkalaisen (American Association of Clinical Directors) termistön kanssa (2), joskin suomalaisten erityispiirteiden ja tämän projektin näkökulman vuoksi se ei kaikilta osin ole ollut tarkoituksenmukaista. Termistö ei kuitenkaan ole ristiriitainen amerikkalaisen termistön kanssa. 2.1.3.2 Kriittisen polun vaihemalli Toimenpiteen läpimenoaika (TLA) on aika, jonka yksi suorite eli kirurginen toimenpide varaa kokonaisuudessaan leikkaussaliaikaa. Se voidaan jakaa kriittisen polun vaihemallin mukaisesti kuuteen toiminnallisesti erilaiseen vaiheeseen. Potilaan saliaika Potilaan vaihtovaihe (PVV) (=peräkkäisten potilaiden LPV+LVV) Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) Anestesian aloitusvaihe (AAV) Kirurgisten valmistelujen vaihe (KVV) Kirurgisen toimenpiteen vaihe (KTV) Potilaan herättelyvaihe (PHV) Leikkaussalin purkuvaihe (LPVI Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) (seuraava potilas) Kuva 2. Kriittisen polun vaihemalli. Tummalla värjätyt ovat toimenpiteen läpimenoajan (TLA) vaiheita, peräkkäisten potilaiden LPV ja LVV muodostavat potilaiden vaihtovaiheen Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) (Room Set-up Time) alkaa, kun hoitoryhmä aloittaa leikkaussalin varustelemisen ja välineiden järjestelemisen leikkausta varten. Vaihe päättyy, kun leikkaussalissa on tarkoituksenmukaisesti järjesteltynä seuraavaa potilasta varten tarvittavat välineet, laitteet ja tarvikkeet niin, että potilas on voitu siirtää saliin leikkauspöydälle. Anestesian aloitusvaihe (AAV) (Anesthesia Prepation Time) alkaa, kun potilas on siirretty leikkauspöydälle ja anestesiasairaanhoitaja ja anestesiologi (tai jompikumpi heistä) aloittavat potilaan valmistelun anestesiaa varten. Vaihe sisältää potilaan monitorointiin tarvittavien mittalaitteiden asentamisen ja varsinaisen induktion. Vaihe päättyy, kun potilaan anestesian taso on riittävä kirurgisen toimenpiteen aloittamiseksi ja jäljellä mahdollisesti olevat anestesian aloitukseen liittyvät toimet eivät estä potilaan kirurgisia valmisteluja (esim. asennon teko, ihon valmistelu).

13 Kirurgisten valmistelujen vaihe (KVV) (Surgical Preparation Time) käsittää potilaan leikkaukseen valmistelun ne toimenpiteet, joita ei ole mahdollista tehdä ennen anestesian valmisteluvaiheen päättymistä. Tyypillisesti vaihe sisältää potilaan leikkausasennon laiton, leikkausalueen desinfioinnin ja peittelemisen steriiliksi. Vaihe sisältää mahdollisesti myös leikkauskohdan etukäteiskuvauksen ja merkitsemisen, mikäli se tapahtuu vasta leikkaussalissa ennen leikkausta. Vaihe päättyy, kun potilas on valmis toimenpiteeseen, eli käytännössä kun kirurginen toimenpide alkaa. Kirurgisen toimenpiteen vaihe (KTV) (Procedure / Surgery Time) alkaa, kun varsinainen kirurginen toimenpide alkaa. Tämä tarkoittaa esimerkiksi avaamishetkeä (viiltohaavalla tai pistolla) tai skoopin sisäänvientiä. Vaihe käsittää myös haavan sulkemisen ja mahdollisen sitomisen tai kipsauksen. Vaihe päättyy, kun leikkausryhmä on päättänyt kaikki toimenpiteeseen liittyvät tehtävät ja kaikki instrumentit ja pyyhkeet on laskettu. Potilaan herättelyvaihe (PHV) (Wake-up Time) alkaa, kun kirurgisen toimenpiteen vaihe päättyy ja anestesiologi aloittaa potilaan herättelyn. Vaihe päättyy, kun potilas viedään pois leikkaussalista. Leikkaussalin purkuvaihe (LPV) ajanjakso, joka alkaa potilaan lähtiessä leikkaussalista ja päättyy siihen, kun hoitoryhmä on vapaa ja leikkaussali siivottu. Tämän ajanjakso sisältää potilaan siirron jatkohoitopaikkaan (heräämö, teho-osasto, vuodeosasto tms.), leikkaussalin siivoamisen sekä leikkaussalin varustuksen purkamisen. Potilaan vaihtovaihe (PVV) (Turnover Time) on ajanjakso kahden peräkkäin ohjelmoidun leikkauksen välillä, joka sisältää edellisen potilaan osalta leikkaussalin purkuvaiheen (LPV) ja seuraavan potilaan osalta leikkaussalin valmisteluvaiheen (LVV). Näitä vaiheita ei ole peräkkäisten potilaiden välillä erotettu sen vuoksi, että ne tapahtuvat käytännössä limittäin. Itse asiassa leikkaussalin valmistelua seuraavaa potilasta varten tehdään usein jo etukäteen edellisen leikkauksen aikana. Vaihe siis alkaa edellisen potilaan lähtiessä leikkaussalista ja päättyy seuraavan potilaan tullessa leikkaussaliin. Tämän ajanjakson on siis tarkoitus sisältää potilaan siirron jatkohoitopaikkaan (heräämö, teho-osasto, vuodeosasto tms.), leikkaussalin siivouksen ja leikkaussalinvalmistelun seuraavaa potilasta varten. Tämän vaiheen jälkeen siirrytään suoraan seuraavan potilaan anestesian aloitusvaiheeseen (AAV). 2.1.4 Leikkaussaliajan hyödyntäminen Leikkaussaliajan hyödyntämisen arvioimiseksi tarvitaan resurssiajan, lohkoajan ja viivevaiheen määritelmiä. Näistä käsitteistä voidaan laskea hyödyntämistä kuvaavia tunnuslukuja, kuten leikkaussalin hyödyntämisaste ja -suhde. Resurssiajalla (RA) (Resource Hours) tarkoitetaan tässä raportissa leikkaussalin aikamääräistä kokonaiskapasiteettia eli sitä aikamäärää, jonka leikkaussali on miehitetty suunnitelmallisesti sen käytön mahdollistamalla anestesia- ja hoitohenkilöstöllä. Lohkoaika (LA) (Block Time) on tietyn osaston (lähes) yksinomaiseen käyttöön varattu jakso leikkaussalin resurssiajasta. Tietyn osaston lohkoaikojen summa on kyseisen osaston käytössä oleva resurssiaika. Viivevaihe (VV) on miehitetyn leikkaussaliajan vaihe, jolloin ei tapahdu mitään prosessia edistäviä toimia. Käytännössä sitä ovat siis kaikki edellä mainittujen leikkaus- ja anestesiaprosessin vaiheiden ulkopuolelle jäävät leikkaussaliajan jaksot. Näistä merkityksellisimpiä ovat hoitoryhmän tauot (kahvi- ja lounastauot), leikkaussalien suunnittelemattomat sulut (esim. henkilöstövajeen vuoksi)

14 sekä päiväkohtaisen leikkausohjelman päättyessä käyttämättä jäänyt resurssiaika (End of Schedule Gaps). Leikkaussalin hyödyntämisaste (LHA) kuvaa toteutunutta suoritustasoa eli leikkaussalikapasiteetin tosiasiallista aikamääräistä käyttöä. Se tarkoittaa leikkaussaleissa tehtyjen toimenpiteiden läpimenoaikojen (TLA) summaa. Leikkaussalin hyödyntämissuhde (LHS) on suhdeluku, joka kuvaa hyödyntämisasteen (LHA) ja resurssiajan (RA) suhdetta. Hyödyntämissuhde kuvaa siis kuinka paljon leikkaussalia käytetään suhteessa sen suunniteltuun kapasiteettiin. Leikkaussalin hyödyntämissuhde (LHS) voi olla lyhytaikaisesti myös yli 100%. Jos hyödyntämissuhde (LHS) on pitkään yli 100%, on syytä miettiä, onko resurssiajan (RA) määritelmä oikea. Leikkaussalin hyödyntämissuhde (LHS) sinällään ei kuitenkaan kerro leikkaussalin hyödyntämisen laadusta mitään. On merkityksellistä tietää, hyödynnetäänkö leikkaussalia resurssiajan puitteissa vai sen ulkopuolella (3). Resurssiajan vajaahyödyntäminen (RVH) tarkoittaa tehokkaan käytön ulkopuolelle jääneen resurssiajan osuutta koko resurssiajasta (RA). Toisin sanoen viivevaiheiden (VV) suhdetta resurssiaikaan (RA) tietyllä ajanjaksolla. Resurssiajan ulkopuolinen hyödyntäminen (RUH) kuvaa leikkaussalien käyttöä resurssiajan ulkopuolella ( yliajalla ). Laskennallisesti se tarkoittaa resurssiajan ulkopuolella tapahtuvan leikkaussalin käytön suhdetta resurssiaikaan (RA) tietyllä ajanjaksolla. Resurssiajaksi (RA) määritellään arkipäivänä esimerkiksi klo 7:30 ja klo 15:00 välinen aika. Leikkaussaliajan hyödyntämiseksi voidaan nähdä kaikki kriittisen vaihemallin mukaiset toimenpiteen läpimenoaikaan (TLA) sisältyvät vaiheet. Viivevaiheet (VV) nähdään hukka-ajaksi. Leikkaussalin hyödyntämisasteen (LHA), hyödyntämissuhteen (LHS), resurssiajan vajaahyödyntämisen (RVH) ja resurssiajan ulkopuolisen hyödyntämisen (RUH) käsitteitä voidaan havainnollistaa seuraavan esimerkin kautta. Leikkaussalissa X ei ole koko päivän aikana viivevaiheita lainkaan ja viimeisen potilaan osalta leikkaussalin purkuvaihe (LPV) päättyy klo 15:00. LHA=7 tuntia ja 30 minuuttia, LHS=100%, RVH=0%, RUH=0%. Leikkaussalissa Y on resurssiajalla hoitajien tauosta johtuen 35 minuutin viivevaihe (VV) ja leikkausohjelman muuttumisesta aiheutuneen sekaannuksen vuoksi 25 minuutin viivevaihe (VV). Lisäksi päivän viimeinen leikkaus venyy yli resurssiajan (RA) siten, että viimeisen potilaan osalta leikkaussalin purkuvaihe päättyy klo 16:00. LHA=7 tuntia ja 30 minuuttia, LHS=100%, RVH=13%, RUH=13% Leikkaussalissa Z viimeisen potilaan osalta leikkaussalin purkuvaihe päättyy klo 14:00 eli viivevaiheeksi tulee 1 tunti (end of schedule gap). Leikkaussalissa ei ollut muita viivevaiheita. LHA=6 tuntia ja 30 minuuttia, LHS=87%, RVH=13%, RUH=0% Tunnusluvut voidaan laskea myös yhteisesti leikkaussalien X, Y ja Z osalta LHA=21 tuntia 30 minuuttia, LHS=95,5%, RVH=8,9%, RUH=4,4% Leikkaussalin hyödyntämissuhteen (LHS), resurssiajan vajaahyödyntämisen (RVH) ja resurssiajan ulkopuolisen hyödyntämisen (RUH) suhdetta kuvaa kaava LHS = 100% - RVH + RUH.

15 2.2 Leikkauspalveluiden tuotannonohjaus Käytettävä leikkausohjelmamalli määrittelee, kuinka resurssiaika jaetaan sisäisten asiakkaiden kesken. Leikkaussaliresurssi voidaan esimerkiksi jaksottaa leikkaussaleittain asiakaskohtaisiin lohkoaikoihin siten, että sisäiset asiakkaat saavat suunnitella lohkoaikojensa käytön vapaasti. Leikkaustoiminnan päivittäinen läpivienti suunnitellaan leikkausohjelmaksi ( leikkauslista ). Sen avulla pyritään varmistamaan, että kukin potilas saa hoitonsa riittävän nopeasti, leikkaukseen tarvittavaa henkilöstöä on käytettävissä tarpeeksi, leikkaukseen tarvittavaa välineistöä ja laitteita on riittävästi ja että käytettävissä olevat leikkaussalit kuormittuvat optimaalisesti. Leikkausohjelma siis pitää sisällään myös leikkaussalikapasiteetin käyttösuunnitelman. Tällöin pyritään siihen, että leikkaussalien hyödyntämissuhde (LHS) olisi riittävä ja että resurssiajan vajaahyödyntäminen (RVH) ja resurssiajan ulkopuolinen hyödyntäminen (RUH) olisi mahdollisimman vähäistä. Leikkausohjelman suunnittelu tapahtuu vaiheittain tarkentuen. Suunnittelija (kirurgi tai hänen esimiehensä) määrittelevät lohkoaikana leikattavat potilaat, leikkausjärjestyksen, toimenpiteet suorittavat kirurgit, potilaiden perustiedot, diagnoosit ja tehtävät toimenpiteet sekä erityistiedot huomioon otettavista asioista (erikoisvälineet, leikkausasento, verivaraus, röntgenkuvaus jne.). Leikkausohjelma tarkennetaan leikkausosastolla päiväkohtaiseksi työohjelmaksi. Anestesiologien ja hoitajien esimiehet täydentävät anestesiaryhmän ja hoitoryhmän kuhunkin leikkaukseen. Työohjelman tietoja täydennetään työn edetessä tarpeen mukaan (esimerkiksi päivystysten sekä peruutusten vaatimat uudelleenjärjestelyt). Työohjelmasta hoitoryhmä ja lääkintävahtimestarit saavat ensi tiedot potilaasta ja hänelle suunnitellusta toimenpiteestä. Tämän perusteella he voivat alkaa leikkaussalin valmistelut potilasta varten. Työohjelma käsitteenä sisältää myös henkilöstön tauotussuunnitelman, kirjattiinpa sitä paperille tai ei. Leikkausohjelman monitorointi on toimintaa, jonka avulla reaaliaikaisesti välitetään tietoja meneillään olevista kirurgisista toimenpiteistä ja niiden etenemisestä eri saleissa. Monitoroinnin ansiosta eri osapuolet (kirurgit, leikkausosaston organisaattori, leikkausosaston koordinaattori) voivat seurata leikkausohjelman etenemistä annettujen vaihetietojen tai videokameroiden perusteella. Yksinkertaisimmillaan monitorointi on kurkistamista leikkaussalien ikkunoista. Toteutuneen leikkausohjelman seuranta ( tilastointi ) on toimintaa, jossa järjestelmällisesti kerätään tietoa ja arvioidaan mm. anestesia- ja leikkausprosessin tehokkuutta, resurssien käyttöä ja muita keskeisiä tunnuslukuja (mm. peruutukset ja niiden syyt).

16 2.3 Leikkaustoiminnan johtaminen 2.3.1 Toiminnan organisointi Funktionaalisessa organisaatiossa toiminnan valta ja vastuu on funktionaalisten osastojen päälliköillä. Prosessimaisessa organisaatiossa merkittävä osa tästä vallasta siirretään prosessin omistajalle. Matriisiorganisaatio on tapa jakaa toiminnan päätäntävalta ja vastuu siten, että yhdistetään funktionaalisen ja prosessimaisen organisaation piirteitä. Matriisiorganisaatiossa varsinainen tuotantoprosessi on järjestetty funktionaalisesti, mutta tuotantoresurssien ohjaus tehdään prosessien näkökulmasta (1). Tällöin parhaimmillaan yhdistyy erikoistumiseen perustuva tehokkuus ja toiminnan sujuvuus. Leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue, johon myös LEKI kuuluu, on osa sairaanhoidon palvelualuetta. Sen tehtävänä on tuottaa leikkaus- ja anestesiatoimintaan liittyviä palveluita sisäisille asiakkaille, eli toimialueisiin kuuluville vuodeosastoille ja poliklinikoille. Toiminnan organisoinnissa on matriisiorganisaatiolle tyypillisiä piirteitä. Valta ja vastuu leikkaus- ja anestesiatoiminnasta on jakautunut palveluiden tuottajien ja niiden käyttäjien kesken. Sisäinen asiakas Leikkaus- ja anestesiatoiminnan va Ylilääkäri/ Apulaisylilääkäri Leikkausosaston koordinaattori Apulaisosastonhoitaja (ns. virkadectin haltija) Leikkaus- ja anestesiaprosessi Kirurgi Anestesiologi Leikkaussalin valvova hoitaja Potilas Leikkaussalit koneineen, laitteineen ja tarvikkeineen Lääkintävahtimestari Instrumentoiva hoitaja Anestesiahoitaja Leikkaussalin hoitoryhmä Kuva 3. Leikkaustoiminnan organisointi Leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue hallinnoi keskeisiä resursseja, mutta sisäiset asiakkaat ohjaavat niiden käyttöä. Leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualue hallinnoi leikkausosaston fyysisiä tiloja (leikkaussalit koneineen ja laitteineen), leikkaustoiminnassa tarvittavia tavaroita (välineet ja tarvikkeet) sekä osaa leikkaus- ja anestesiaprosessin henkilöstöresursseista (hoitoryhmät, lääkintävahtimestarit ja anestesiologit). LEKI:n sisäinen asiakas (vuodeosasto, poliklinikka) on vastuussa leikkauspotilaan perioperatiivisen hoitoprosessin kokonaisuudesta ja suhteista sen maksajiin eli kuntiin. Sisäinen asiakas tuntee parhaiten potilaansa ja heidän tarpeensa. Siksi on luonnollista, että se suunnittelee koko hoitoprosessin kokonaisuuden ja siihen liittyvien osasten, kuten poliklinikoiden vastaanottoaikojen, vuodeosastojen petipaikkojen, leikkausosaston lohkoaikojen (LA) ja teho-osastopaikkojen kapasiteetin käytön. Tämä tapahtuu funktionaalisia toimintoja hallinnoivien tahojen määrittelemien käytäntöjen ja sääntöjen puitteissa. Näin varmistetaan sisäisten asiakkaiden keskinäinen tasavertaisuus ja kapasiteetin jakaminen eri erikoisalojen kesken.

17 Hyvin toimiakseen matriisiorganisaatio vaatii hyvää johtajuutta sekä vallan ja vastuun selkeää jakamista. Samat resurssit ovat usean eri johtajan alaisuudessa. Pitää ratkaista riittävän yksityiskohtaisesti mikä on prosessinomistajan valta suhteessa palvelujen tuottajiin. Yhteisistä resurssien käytön pelisäännöistä tulee sopia ja kehittää tapoja ratkaista eteen tulevia ristiriitoja. Suurena apuna saattaa olla melko yksityiskohtaisetkin tiedot suorituksista, siis toiminnan johtaminen mittaamisen keinoin. 2.3.2 Mittarit johtamisen tukena 2.3.2.1 Johtaminen ja mittarit Suoritusten ja prosessien mittaaminen on kiinteä ja tärkeä osa mitä tahansa johtamista ja toiminnan ohjaamista. Toimintaa on vaikea johtaa, jos ei tiedä konkreettisesti mikä on tavoite, mikä on tilanne arviointihetkellä ja mihin suuntaan asiat ovat menossa. Matriisiorganisaatiossa mittaaminen on tärkeä apuväline vallan ja vastuun jakamista tukevien sääntöjen luomisessa, niiden noudattamisen valvonnassa ja ristiriitatilanteiden ratkaisemisessa. Pelkästään taloudellisten mittareiden käyttö organisaation johtamiseen ei ole riittävää. Tämä on totta erityisesti voittoa tavoittelemattomissa organisaatioissa. Taloudelliset mittarit saattavat olla suurelle osalle organisaatiota vaikeatajuisia ja merkityksettömiä, niiden yhteyttä omaan toimintaan on vaikea nähdä. Suoritusmittarit liittyvät parhaimmillaan selkeästi ihmisten tehtäviin ja tehtävistä muodostuviin prosesseihin. Jonkin asian mittaaminen jo sinänsä viestittää henkilöstölle mitattavan asian tärkeyttä. Sitä saat mitä mittaat on paljon käytetty sanonta. Se perustuu laajalti totena pidettyyn väittämään siitä, että ihmisten käyttäytymiseen voidaan vaikuttaa mittaamalla jotakin asiaa, johon hän voi vaikuttaa. Mittaamisen tehoa ohjauksen välineenä voidaan lisätä liittämällä siihen tavoitearvo ja pitämällä henkilöstö tietoisena saavutuksistaan tavoitteisiin verrattuna. Suoritusten mittaaminen tarkoituksenmukaisin mittarein tarjoaa parhaimmillaan välineen eri henkilöstöryhmien toiminnan itseohjautuvuuteen. Suoritusten mittaus myös luo edellytyksiä palkitsemiselle, esimerkiksi tulospalkkaukselle. Mittarit toimivat myös tärkeinä kommunikaatiovälineinä. Niitä voidaan käyttää kaikenlaisessa kehittämistoiminnassa keskusteluiden ja kokemusten analysoinnin tukena. Jos käytössä on kaikkien tuntemia ja ymmärtämiä mittareita, voidaan organisaatiossa muodostaa yhteinen näkemys toiminnan kehittämisestä ja eri tekijöiden välisistä vaikutussuhteista. Suoritusten mittauksen voidaan ajatella olevan myös osa oppimisprosessia. Tällöin tavoitteiden ei välttämättä tarvitse olla yksikäsitteisesti tiedossa ennen mittausta. Mittauksen avulla lisätään johtajien ja muun henkilöstön ymmärrystä mitattavasta asiasta. Oppimisprosessin tuloksena voidaan asettaa mielekkäitä tavoitteita. Mittareiden käytön ohjausvaikutus saattaa toimia myös negatiivisella tavalla. Väärät mittarit saattavat kiinnittää huomion vääriin asioihin ja siten johtaa suoritusta ei-toivottuun suuntaan. Lisäksi mittareihin liittyy aina osaoptimointivaaroja. Mittareiden vuoksi saatetaan toimia liiaksi mitattavien asioiden ehdoilla. Tällöin saattaa jäädä huomioimatta asioita, joita ei jostain syystä mitata.

18 2.3.2.2 Tasapainotettu mittaristo sairaanhoitopiirin strategisessa johtamisessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategisen johtamisen tukena käytetään tasapainotetun mittariston (Balanced Scorecard) johtamismenetelmää (9). Tasapainotettu mittaristo on parhaimmillaan organisaation vision, strategian ja menestystekijöiden pohjalta loogisesti rakennettu mittareiden kokonaisuus, joka antaa johtamisen tueksi monipuolisen ja havainnollinen kuvan organisaation toiminnan eri ulottuvuuksista (8). Kuva 4. Tasapainotetun mittariston yleinen periaatekuva (8, sovellettu) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin käyttämään tasapainotettuun mittaristoon on valittu viisi näkökulmaa: asiakasnäkökulma, prosessinäkökulma, henkilöstönäkökulma, uudistumisnäkökulma ja talousnäkökulma (9). Kuhunkin näkökulmaan valittujen mittareiden arvot tuotetaan vuosittain osastotasolle. Tämä mahdollistaa mittauksen kohteiksi valittujen tekijöiden vuotuisen aikasarjavertailun ja eri yksiköiden välisen vertailun. Mittariston avulla toiminnan strategisesta johtamisesta vastaavien tahojen on mahdollista saada nopea läpileikkaus Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toiminnasta. Yksittäisen toimintayksikön, kuten leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualueen johtamiseen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategisen tason tasapainotettu mittaristo soveltuu vain rajoitetusti. Erityisesti sen prosessinäkökulman mittarit saattavat olla alemmalle organisaatiotasolle vaikeatajuisia ja merkityksettömiä, sillä niiden yhteyttä operatiivisen tason arkipäivän toimintaan voi olla vaikea nähdä. Leikkaus- ja anestesiatoiminnan vastuualueen johtamisen tueksi tarvitaan strategisen tason mittariston kanssa linjassa olevia alemman tason prosessimittareita. Nämä mittarit liittyvät parhaimmillaan kiinteästi yksikkötason tavoitteisiin, konkreettisiin toimintaprosesseihin ja eri henkilöstöryhmien tehtäviin.

19 3 Leikkauspalveluiden tuotannon nykytila-analyysi 3.1 Analysoinnin kohteiden valinta Nykytilanne arvioitiin leikkausosaston (LEKI) ydinprosessi eli anestesia- ja leikkausprosessin näkökulmasta käsin. Ydinprosessista arvioitiin prosessin tehokkuuden lisäksi sen keskeisen resurssin, eli leikkaussaliajan käytön tehokkuus. Tukiprosesseista arvioitiin vain ne, joilla on kiinteä kytkös ydinprosessiin. Toiminnanohjausprosessi on hyvän toiminnan perusedellytys. Tavaralogistiikkaprosessi arvioitiin siitä syystä, että se aiheuttaa paljon ylimääräistä työtä osastonhoitajille ja apulaisosastonhoitajille ja näin vie resursseja ydinprosessilta ja toiminnanohjausprosessilta. 3.2 Leikkaus- ja anestesiaprosessin tehokkuus 3.2.1 Leikkaus- ja anestesiaprosessin läpimenoajat Tässä luvussa kuvataan leikkaus- ja anestesiaprosessin tehokkuutta aiemmin määritellyn kriittisen polun vaihemallin avulla. Kuvauksessa esitetään vaiheiden keskimääräiset läpimenoajat ja niiden vaihtelut. Ellei toisin mainita, keskilukuna on käytetty mediaania ja hajontaa kuvaamaan 10% ja 90% persentiilejä, jotka on ilmoitettu suluissa. Kuvauksessa käsitellään myös prosessin sujuvuuden ja läpimenoajan määräytymisen kannalta olennaiset toimintakäytännöt. Leikkaus- ja anestesiaprosessin seikkaperäisempi kuvaus on esitetty sanallisesti ja kuvallisesti liitteinä (liite 2 ja liite 7). Potilaan saliaika Potilaan vaihtovaihe (PVV) 42 min (18-75) (n=1391) ilman taukoa 25 min (14-37) (n=88) kun tauko 60 min (46-80) (n=68) Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) Anestesian aloitusvaihe (AAV) 20 min (9-52) (n=199) Kirurgisten valmistelujen vaihe (KVV) 20 min (5-37) (n=192) Kirurgisen toimenpiteen vaihe (KTV) 78 min (23-198) (n=1838) Potilaan herättelyvaihe (PHV) 11 min (5-25) (n=1838) Leikkaussalin purkuvaihe (LPV) 9 min (5-15) (n=492) Hoitoryhmän mahdollinen tauko Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) (seuraava potilas) Kuva 5. Leikkaus- ja anestesiaprosessin vaiheiden keskimääräiset kestot (mediaani) ja hajonta, (10% ja 90% persentiilit suluissa). Lähde: mittaukset ja AHO 1. 3.2.1.1 Leikkaussalin valmisteluvaihe (aamun ensimmäinen leikkaus) Leikkaussalin valmisteluvaihe (LVV) alkaa heti aamulla, kun hoitoryhmä saapuu töihin klo 7:00. Hoitoryhmä aloittaa leikkaussalin varustelemisen ja välineiden järjestelemisen päivän ensimmäistä leikkausta varten. Kun leikkaussalissa on tarkoituksenmukaisesti järjesteltynä tarvittavat välineet, laitteet ja tarvikkeet, pitävät hoitajat tilanteen mukaan virkaehtosopimuksen mukaisen kahvitauon. LEKI:n elektiivisen leikkaussalin tavoitteena on sovitun käytännön mukaisesti ottaa vastaan päivän ensimmäinen potilas maanantaisin ja perjantaisin klo 8:30 tai 8:45 (kesä-elokuussa poikkeuksia) ja 7:30 tai 7:45 tiistaista torstaihin. Jälkimmäiset ajat ovat tavoiteaikoja suurempaa valmistelua vaativien leikkausten osalta ja niistä on sovittu leikkaustyyppikohtaisesti erikseen.

20 300 200 100 Aloitusten lkm 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 Tavoiteltu tuontiaika - potilas saliiin (min) Kuva 6. Aamun ensimmäisen potilaan saliin tuloajan ja tavoitteellisen tuontiajan erotus (oletus: tavoitteellinen tuontiaika tammi-toukokuu ma ja pe 8:30, muuten 7:30). Lähde: AHO 1. n=835, mediaani 9 min (0-20). Päivän ensimmäinen potilas saapui leikkaussaliin AHO-järjestelmän tietojen mukaan keskimäärin 9 minuuttia (0-20 min) tavoitellun tuontiajan jälkeen (Kuva 5). Viivettä tulkittaessa kannattaa huomioida, että potilaan raportointiin ja siirtoon saliin kuluu muutamia minuutteja, joten alle viiden minuutin eroa ei voitane katsoa viiveeksi. Pidettäessä viittä minuuttia viiveen rajana, on aloitusviiveen mediaani 4 minuuttia (0-15 min). Aloitusviive sisältää sekä viiveen potilaan tuonnissa vuodeosastolta että viiveen, joka aiheutuu LEKI:n omasta toiminnasta (esim. viive hoitotiimien muodostamisen vaikeuksista johtuen). Aloitusviiveen tulkinnassa tulee myös huomioida että laskelmissa päivän aloitusajaksi on oletettu potilaan tavoitteelliseksi tuontiajaksi tammi-toukokuussa 2005 (sekä 10.6.2005) maanantaisin ja perjantaisin klo 8:30, muuten klo 7:30. Virhelähteen aiheuttaa myöhemmäksi sovitut alkamisajankohdat, mutta niitä on kuitenkin käytännössä hyvin vähän suhteessa kaikkiin leikkauksiin. Mittauksessa (n=94) hoitoryhmän kirjausten perusteella aamun aloitus eli ensimmäisen potilaan tuonti vuodeosastolta toteutui noin puolissa (51%) tapauksista täysin ilman viivettä. Vajaassa neljänneksessä (22%) tapauksista viive ensimmäisen potilaan tuonnissa oli alle 10 minuuttia. Sen sijaan hieman yli neljännes (26%) potilaista tuotiin hoitajien arvion mukaan yli 10 minuuttia myöhässä, noin kolmessa prosentissa (kolme tapausta) viive oli jopa yli puoli tuntia. 3.2.1.2 Anestesian aloitusvaihe Anestesian aloitusvaihe (AAV) alkaa kun potilas saapuu leikkaussaliin. Tällöin anestesiasairaanhoitaja ja anestesiologi (tai jompikumpi yksin) aloittavat potilaan valmistelun anestesiaa varten. Vaihe sisältää potilaan monitorointiin tarvittavien mittalaitteiden asentamisen ja varsinaisen induktion. Vaihe päättyy, kun potilaan anestesian taso on riittävä kirurgisen toimenpiteen aloittamiseksi ja jäljellä mahdollisesti olevat anestesian aloitukseen liittyvät toimet eivät estä potilaan kirurgisia valmisteluja (esim. asennon teko, ihon valmistelu).

21 40 30 20 leikkausten lkm 10 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 Potilas saliin - anestesia valmis (min) Kuva 7. Anestesian aloitusvaiheen kesto. Aika potilaan tulosta saliin siihen, kun potilas on anestesian puolesta valmis toimenpiteeseen. Lähde: Mittaukset, n=199, mediaani 20 min (9-52) Mittauksen mukaan anestesian aloitusvaihe kesti keskimäärin 20 minuuttia (9-52 min) (Kuva 7). Anestesian aloitusvaiheen hajonta on siis erittäin suuri. Tämä on luonnollista ottaen huomioon erilaisten anestesiamuotojen erisuuruiset aikavaatimukset. LEKI-osastolla käytetyistä anestesiamuodoista yleisimpiä ovat selkäydin- ja hermojuuripuudutukset (noin 19%), kaula- ja olkapunoksen puudutukset (noin 4%), yleisanestesia (55%) sekä yleisanestesian ja selkäydin- ja hermojuuripuudutusten yhdistelmä (12%) (AHO 2.). Lisäksi kannattaa huomioida, että osa kaula- ja olkapunoksen puudutuksista tehdään toimenpideheräämössä ennen potilaan viemistä leikkaussaliin. Anestesiologin on hyvä saapua leikkaussaliin yhtä aikaa potilaan kanssa. Tällöin anestesian aloitusvaihe pääsee sujuvasti käyntiin. 300 200 100 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 leikkausten lkm 0 Potilaan ja anestesiologin saliin tulojan erotus (min) Kuva 8. Potilaan ja anestesiologin saliin tulon välinen erotus. Lähde: mittaukset n=494, mediaani 3 min (0-15)

22 Anestesiologi saapui leikkaussaliin keskimäärin 3 minuuttia (0-15 min) potilaan saapumisen jälkeen (Kuva 8). Mittauksen mukaan joka kymmenennessä leikkauksessa anestesiologi on vähintään 15 minuuttia myöhässä optimaalisesta saapumisajasta. Anestesiahoitaja voi aloittaa joidenkin anestesiavalmistelujen tekemisen, kuten mittalaitteiden kiinnittämisen ennen anestesiologin tuloa. Näiden toimien määrä on kuitenkin rajallinen, joten anestesiologin tuloviivettä voidaan pitää lähes samansuuruisena sen prosessiin aiheuttaman viiveen kanssa. Hoitajien mittauksessa esittämän arvion mukaan (n=214) noin 79%:ssa leikkauksista anestesiologin saapuminen leikkaussaliin anestesian aloitusta varten ei aiheuttanut viivettä anestesia- ja leikkausprosessiin. Sen sijaan 8%:ssa tapauksista aiheutui pieni viive (0-10min), 12%:ssa tapauksista viive oli melko suuri (10-30 min) ja alle prosentissa tapauksista (vain yksi tapaus) viive oli yli puoli tuntia. 3.2.1.3 Kirurgisten valmistelujen vaihe Kirurgisten valmistelujen vaihe (KVV) käsittää potilaan leikkaukseen valmistelun ne toimenpiteet, joita ei ole mahdollista tehdä ennen anestesian valmisteluvaiheen päättymistä. Tyypillisesti vaihe sisältää potilaan leikkausasennon laiton, leikkausalueen desinfioinnin ja peittelemisen steriiliksi. Vaihe sisältää mahdollisesti myös leikkauskohdan etukäteiskuvauksen ja merkitsemisen, mikäli se tapahtuu vasta leikkaussalissa ennen leikkausta. Vaihe päättyy, kun potilas on valmis toimenpiteeseen, eli käytännössä kun kirurginen toimenpide alkaa. 40 30 20 Leikkausten lkm 10 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 Anestesia valmis - tmp alkoi (min) Kuva 9. Kirurgisten valmistelujen kesto eli aika siitä, kun anestesia oli valmis siihen kun kirurginen toimenpide alkoi. Lähde: Mittaukset, n=192, mediaani 20 min (5-37) Kirurgisten valmisteluiden vaihe kesti mittauksessa keskimäärin 20 minuuttia (5-35 min) (Kuva 9). Vaihtelu vaiheen kestossa on suuri. Osa kirurgisten valmistelujen kestojen vaihtelusta johtuu luonnollisesti erilaisten kirurgisten toimenpiteiden vaatimista erilaisista valmisteluista (mm. asento ja leikkausalueen merkitseminen). Osan vaihtelusta johtuu kuitenkin kirurgin leikkaussalin tulon ajoituksesta. Vaihtelua on ylipäänsä kirurgin kutsumiskäytännöissä aamun ensimmäisessä elektiivisessä leikkauksessa (kutsutaanko vai saapuuko kutsumatta), kirurgin kutsumisen ajoituksessa sekä kirurgin saapumisajassa kutsumisen jälkeen (Lähde: mittaukset).