Nuoren kipeä kives miten toimin Apulaisylilääkäri Eija Mäkelä, TAYS Yleislääkäri yhdistyksen kevätkoulutus 13.5.2016 Ravintola Palace
Yleistä Kiveksen kiertymä on äkillisen kiveskivun yleinen syy lapsuus- ja nuoruusiässä Kiveksen kiertymän esiintymishuiput ovat ensimmäisen kuukauden aikana ja murrosiässä 13-16 vuotiaana Erotusdiagnoosit: kiveslisäkkeen kiertymä, lisäkivestulehdus, akuutti vesikives, nivustyrä Kiveksen kiertymän hoito on KIIREELLINEN ja operatiivinen
Määritelmä Äkillisesti kipeytynyt kives Punoittavat, tummunut, turvonnut, kovahko, aristava tai kivulias kivespussi ja/tai kives
Kiveskivun aiheuttajat Päivystysleikkauksissa akuutin scrotumin syy (n388) Appendix testis torsio 174 (45%) Testis torsio 100 (26%) Epididymiitti 38 (10%) Nivustyrä kureutunut 32 (8%) Hydrocele 24 (6%) Muu syy 20 (5%) (traumat,idiopaattinen skrootum ödeema,henoch- Schönleinin purppura, orkiitti, tuumorit, vatsaontelon tulehdustilat)
Oireet ja löydökset kiveksen kiertymässä, kiveslisäkkeen kiertymässä ja lisäkivestulehduksessa Oireet ja löydökset Kiveksen kiertymä n=100 Kiveslisäkkeen kiertymä n=174 Lisäkivestulehdus n=38 Vatsakipu 7 7 % 12 7 % 3 8 % Pahoinvointi 5 5 % 3 2 % 1 3 % Kipu, arkuus 68 68 % 163 94 % 22 58 % Kivespussin turvotus 19 19 % 30 17 % 5 13 % Kiveksen turvotus 44 44 % 68 39 % 19 50 % Kivespussin punoitus 16 16 % 55 32 % 14 37 % Lämpö > 37,5 C 2 2 % 5 3 % 6 16 % Blue dot sign - - 17 10 % - - Tumma kives 21 21 % - - - - Kova kives 19 19 % 6 3 % 3 8 %
Kolmen yleisimmän kiveskivun aiheuttajan ikäjakauma 60 50 40 n 30 20 10 0 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16 Torsio of testis 39 8 6 1 0 3 18 25 Epididymitis 22 1 3 1 3 3 3 2 Torsio of appendix testis 12 6 11 22 30 53 39 11 years
Kiveksen kiertymä
Kiveksen kiertymän piirteet Siemenjohdin ja kiveksen verisuonet kiertyvät korkkiruuvimaisesti 180-720 astetta, mikä aiheuttaa kivesiskemian Synnynnäinen muutos, jossa kives ei ole kiinnittynyt tuppikalvoon takaa altistaa kiertymälle (bell-clapper) 6 tunnin jälkeen oireiden alusta ennuste huononee oleellisesti Kiertymän aukaisu 6, 12, ja 24 h oireiden alusta, kiveksistä pelastuu 90%, 50% ja alle 10 %
Kiveksen kiertymän oireet Äkillinen kivun alku (yleensä) kiveksen, kivespussin, nivusen ja alavatsan alueella Pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, mutta ei kuume Punoitus ja turvotus hemiskrootumissa Kiertyneen kiveksen kosketusarkuus Kiveksen vetäytyminen ylöspäin Kremasters-refleksin puuttuminen
Tutkiminen Potilas, jolla on äkillisesti kipeytynyt kives, tulee tutkia välittömästi ja lähettää jatkohoitoon sairaalaan, jossa on päivystysleikkausvalmius (ravinnotta) Rauhallinen tutkiminen, yleisstatus, palpaatio, kremasters-refleksi Esitiedot, aiemmat kipuepisodit, oireet ja niiden kesto (plv, CRP, pvk ja doppler-uä tutkimus)
Kiveksen kiertymän hoito Välitön leikkaus ja kiertymän avaaminen Samalla tehdään kontralateraalisen puolen avaus ja fiksaatio Nekroottinen kives poistetaan Ensiavuksi ennen saliin pääsyä voi koettaa derotaatiota keskilinjasta poispäin Kipeytyneen kiveksen viilentäminen voi hidastaa iskemian tuhoavia vaikutuksia
Kiveslisäkkeen kiertymä 90% pojista on 1-10 mm pituinen kiveslisäke, jonka kiertyminen aiheuttaa äkillisen kivun Kivun lokalisaatio kiveksen yläpuolella 20%:lla nähtävissä pieni mustikka (blue dot) Oireet yleensä hieman lievemmät ja pitkäkestoisemmat kuin kiveskiertymässä Esiintymishuippu 9-13 vuotiailla pojilla YLEISIN akuutin kiveskivun aiheuttaja
Kiveslisäkkeen kiertymän hoito Kiveksen kiertymä tulee varmuudella poissulkea (UÄ/operatiivinen) Kiveslisäkkeen kiertymän voi hoitaa konservatiivisesti anti-inflammatorilla 1-2 vk tai lisäkkeen poistoleikkauksella
Lisäkivestulehdus 3. yleisin akuutin kiveskivun syy Yleensä virusperäinen prepubertaalisilla Alle 1-vuotiailla myös bakteeriperäisiä, taustalla rakenne anomalioita (ektooppien ureter, hypospadia, anorektaalianomalia, virtsaputken ahtaumat, edeltänyt katetrointi) Virtsaamisvaivat, pyuria, kuume, VTI ja hitaasti kehittyvät oireet Murrosikäisillä: klamydia, gc, ureaplasma urealyticum
Lisäkivestulehduksen hoito Vauvoilla antibiootti ja rakenne anomalioiden selvittely Prepubertaalisilla pojilla (jos ei pyuriaa tai bakteerilöydöstä) hoidoksi riittää antiinflammatori ja lepo Jatkoselvittelynä virtsaamistapojen selvittely
Muita akuutin kiveskivun syitä Kivespussin traumat, hankaumat, verenpurkaumat ja ruhjevammat Avoin processus vaginalis :hydrocele, tyrä Tyrät reponoidaan, lähete lastenkirurgialle Hydrocele leikataan vasta 4-5 vuotiaana
Idiopaattinen skrootum ödeema Kivespussin turvotus leviää usein molemminpuoliseksi ja siittimen sekä perineumin alueelle Iho kirkkaan punainen ja lievästi aristava Angioneuroottisen ödeema variantti Tyypillisesti 5-10 vuotiailla pojilla Hoitona antihistamiinit
Henoch-Schönleinin purppura Vaskuliitti, tyypillisesti 3-7 vuotiaalla lapsella Ihottumia, niveloireita, vatsakipua ja mikroskooppista hematuriaa ja proteinuriaa Punoitus ja turvotus kivespussien alueella Potilas lastenlääkärin seurantaan
Äkillinen kivespussin turvotus Virustulehdus, esim sikotauti, orkiitti Varicocele Lisäkiveksen cystat ( spermatocele) Kasvaimet (teratomat, rhabdomyossarkoma, leukemian inflitraatiot) Vatsaontelon tulehdustilat ( appendicitis, ventriculoperitoneaalinen shuntti), kun processus vaginalis vielä auki
Yhteenveto Äkillinen kiveskipu ASAP kirurgisen hoidon arvioon ( potilas ravinnotta) noin 6 tuntia kriittinen aika kivesiskemialle Kiveksen kiertymä neonataali-iässä ja murrosikäisillä pojilla (+ nuorilla miehillä) Äkillinen, voimakas kivun alku, itse kiveksessä, kremasters-refleksin puuttuminen