HIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka
Tuberkuloosi HIV-potilaiden kuolinsyynä Afrikassa: obduktiotutkimus Obduktio 108 HIV-potilaasta Botswanassa Kuolinsyy: Tuberkuloosi 37% Pneumonia 14% Pneumocystis 11% Kaposin sarkooma 7% Cryptococcosis 6% Muu 25% - Ansari (Int J Tuberc 2002)
Vaihe Ensitauti Oireeton ja vähäoireinen vaihe Oireita aiheuttava HIV-infektio Immuunipuutosoireyhtymä AIDS Taudinkuva Kuume Kurkkukipu Ihottuma Lihas- ja nivelkivut Suurentuneet imusolmukkeet Ihon bakteeriinfektiot Kuumeilu Ripuli Painonlasku Väsymys Yöhikoilu Vyöruusu Suun sammas Anemia Leukopenia Trombosytopenia Tuberkuloosi Candida-esofagiitti Pneumocystis cariniikeuhkokuume Kaposin sarkooma Mycobacterium avium -infektiot Sytomegalovirusretiniitti Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1000000 100000 10000 1000 Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml) 0 1 1 2 3 4 5 6 7
Tuberkuloosin taudinkuva HIV-infektiossa 0. Latentti tuberkuloosi 1. Keuhkotuberkuloosi (70-90%) 2. Keuhkojen ulkopuolinen tbc (40-80%) 3. Disseminoitunut (septinen) tbc (20%)
Isoniazide prevention therapy (IPT) Latentin tuberkuloosin (LTBI) ehkäisevä hoito Tavallisesti INH 300 mg/d + Heksavit 6 kk Botswana: Suositellaan kaikille HIV-positiivisille, joilla ei kliinistä tuberkuloosia Ainakin 50 % Botswanan HIV-positiivisista on koinfektoinut M. tuberculosiksella Suomi: Käytetty valikoidusti Matala tuberkuloosin esiintyvyys ja ilmaantuvuus
1. Keuhkotuberkuloosi (70-90%) Sairastumisen riski lisääntyy, kun CD4 0,300-0,500 (=varhainen HIV-infektio) Kuume, yskä, laihtuminen Thorax-rtg: varhainen HIV = tyypilliset keuhkojen apikaaliset infiltraatit edennyt HIV = hilusrauhaset, pleuriitti, miliaariset infiltraatit Histologia: varhainen HIV = lymfosyytti/jättisolu -granuloomat edennyt HIV = granuloomissa nekroosia, fagosyyttejä
2. Keuhkojen ulkopuolinen tbc (40-80%) CD4-solut usein <0,200 Perifeerinen lymfadeniitti (kainalot, kaula) Lymfadeniitti thoraxissa, intra-abdominaalisesti tai retroperitoneaalisesti CNS (meningiiitti, tuberkuloomat) 5-10%:lla Muita taudinkuvia: pleuroperikardiaalinen tbc iho-tbc munuais-tbc
3. Disseminoitunut (septinen) tbc (20%) HIV-potilailla TBC-bakteria voi liittyä sekä primääriin että miliaariseen tuberkuloosiin Taudinkuva liittyy pitkälle edenneeseen AIDS:iin Diagnoosi perustuu veriviljelyyn (mykobakteereille omat pullot esim. BACTEC) Latentin tbc:n aktivaatio, aiemmin hoidetun taudin reaktivaatio tai tuore tbc ovat mahdollisia syntymekanisemeja
Vaihe Ensitauti Oireeton ja vähäoireinen vaihe Oireita aiheuttava HIV-infektio Immuunipuutosoireyhtymä AIDS Taudinkuva Kesto Kuume Kurkkukipu Ihottuma Lihas- ja nivelkivut Suurentuneet imusolmukkeet Ihon bakteeriinfektiot Latentti tuberkuloosi Keuhkotuberkuloosi Kuumeilu Ripuli Painonlasku Väsymys Yöhikoilu Vyöruusu Suun sammas Anemia Leukopenia Trombosytopenia Extrapulm. tuberkuloosi Tuberkuloosi Candida-esofagiitti Pneumocystis cariniikeuhkokuume Kaposin sarkooma Mycobacterium avium -infektiot Sytomegalovirusretiniitti Dissem. tbc 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 0 1 1 2 3 4 5 6 7 1000000 100000 10000 1000 Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml)
TBC:n diagnosointi HIV-positiivisilla 1. Oireet: Kuume, laihtuminen, yskä, suurentuneet imusolmukkeet 2. Thx-rtg: Infiltraatit ja hilussuurentumat tavallisimpia löydöksiä. Harvoin kaviteetteja. 3. Yskösnäyte: 50% HKS +, 80% viljely +, 20% HKS ja viljely negatiiviset (kliininen diagnoosi) 4. Mykobakteeri/Tb-veriviljely: Erityiselatusaine (esim. Bactec) 5. Mantoux: Suomalaiset HIV+ CD4 <0,2: 2 % Mtx +, >0,3: 5 % (2/40) Mtx + (molemmilla HIV-tartunta Afrikasta) 6. Immunologiset menetelmät (ELISPOT, gamma-interferonitesti): Ei validoitu HIV+ potilailla. CD4-solujen määrä!
HIV-infektion evaluointi Kliininen tilanne B-CD4+ -lymfosyytit P-HIV-Nh (viruspitoisuus) Liitännäissairaudet AIDS-dg -sairaudet B- / C-hepatiitti Muut sairaudet HIV-lääkityksen valmistelu HIV-lääkeresistenssi määritys Adherenssikartoitus HLA-B5701, jos harkitaan abakaviiria HIV:n CC-reseptorihakuisuus, jos harkitaan CCR5- antag.
HIV/Tbc-potilaan hoidettavuus Potilaan sitoutuneisuus hoitoon Päihdeongelman hoito Maahanmuuttajuus Valvotun hoidon järjestäminen Hoidon maksaja Kotikunta? Vastaanottokeskus?
Lääkeaineiden interaktiot Sytokromi P450 järjestelmä CYP3A4, 2D6 Rifamysiinit Rifampisiini, rifabutiini Useat HIV-lääkkeet PI:t, NNRTI-lääkkeet, CCR5 antagonisti, intergraasi-inhibiittori(t) Toimivien lääkeyhdistelmien suunnittelemiseksi interaktioiden hallinta on välttämätöntä www.arvosta.fi Päivitettyä tietoa antiretroviraalien ja tuberkuloosilääkkeiden interaktioista
Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) immuunipalauma-oireyhtymä HIV-infektion HAART-hoidon aloittamisen jälkeen kehittyvä tulehdusoireisto immuunijärjestelmän reaktiokyky toipuu HAART-hoidon aikana HAART-hoitoa saavan elimistö alkaa reagoida mikrobeja vastaan tai tämä reagointi voimistuu
Mykobakteereihin liittyvä IRIS MAC kuume lymfadeniitti (erittävä) intra-peritoneaalinen massa granulom. hepatiitti psoas-abskessi endobronk. muutokset subkutaaninodukset M. tuberculosis kuume keuhkoinfiltraatit lymfadeniitti pleuriitti askites hepato-splenomegalia epidymo-orkiitti paikallinen kerebriitti French & Price. J HIV Ther 2002;7:46
HIV:n ja tuberkuloosin koinfektion hoito CD4 < 0,200 Ensin TBC-lääkitys HIV-lääkitys 2 viikon 2 kuukauden sisällä CD4 0,200 0,350 Ensin TBC-lääkitys HIV-lääkitys, kun TBC-lääkityksen alkuvaihe (2 kk) on hoidettu CD4 >0,350 Ensin TBC-lääkitys HIV-lääkitys kliinisen kokonaistilanteen perusteella Kortikosteroidi Jos TBC-hoidosta vaikeita oireita: hyödyllinen IRIS
HIV/Tbc koinfektiopotilaan hoidon tavoitteet P-HIVNh alle mittauskynnyksen 6 kk:ssa 1. kuukauden aikana lasku >1.5 log ia Ei taukoja HIV-lääkitykseen Tehoava ja katkeamaton tbc-lääkitys IRIS: steroidia harkiten yleensä 9 kk hoito riittävä, arvioitava tapauskohtaisesti