Tuberkuloosi lisääntyvä ongelma. Shirley Johnson, keu el OYS, Medisiininen tulosalue, SIKEVA

Transkriptio

1 Tuberkuloosi lisääntyvä ongelma Shirley Johnson, keu el OYS, Medisiininen tulosalue, SIKEVA

2 Tuberkuloosi O Mycobacterium tuberculosiksen (M. tuberculosis) aiheuttama yleisvaarallinen tartuntatauti O M. bovis, M. africanum O esiintyy yleisimmin keuhkoissa

3 Tuberkuloosin tartuttavuus O (vain) keuhkotuberkuloosi tarttuu (harvinainen kurkunpäätuberkuloosi) O leviää pisaratartuntana hengitysilman välityksellä O henkilö, jonka yskökset ovat värjäyspositiivisia TAI henkilö, jonka yskökset ovat värjäysnegatiivisia JA thx-rtg:ssä on todettu kaverni, on tartuntavaarallinen O O muun elimen tb:a sairastava henkilö, jos toimenpiteissä muodostuu aerosolia tehoton/epäonnistunut hoito tuberkuloosivärjäys muuttuu uudelleen positiiviseksi

4 Suomen Lääkärilehti 41/2007 vsk 62

5 Tartuttavuus O suurimmassa riskissä saada tartunta ovat ns. lähikontaktit O samassa taloudessa asuvat, samassa pienessä tilassa jatkuvasti oleskelevat O tartuttavuuteen vaikuttaa: O tartuttavan henkilön yskimistapa O kontaktiajan pituus, kontaktikertojen määrä O kontaktitilan koko ja ilmanvaihto O basillieristyksen määrä O altistuneen vastustuskyky O tarkkoja altistumisen turvarajoja ei tunneta

6 Latentti tuberkuloosi (LTBI) O henkilöllä on elimistössä lepotilassa olevia elinkykyisiä M. tuberculosis bakteereja, mutta O hän on oireeton O ei aktiiviin tb:n kliinisiä, radiologisia tai mikrobiologisia löydöksiä O tuberkuliinikokeella tai IGRA-testeillä immunologinen vaste tuberkuloosibakteerin antigeeneille O LTBI:n hoidolla voidaan vähentää myöhempää riskiä sairastua oireeseen tb:n 6

7 Käsitteitä O lääkeherkkä tuberkuloosi O bakteerikanta herkkä kaikille peruslääkkeille O monilääkeresistentti tb (MDR-tb) O resistenssi vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille O erittäin lääkeresistentti tb (XDR-tb) O mdr-tb + resistenssi fluorokinolonia ja parenteraalista lääkettä kohtaan Lääkeh erkkä Tb MDR-Tb 1990 XDR-Tb 2006 Kaikille resistentti Tb 2009

8 Yleisyys O WHO O n. 1/3 maailman väestöstä on saanut tuberkuloositartunnan (LTBI) O n. 9 miljoonaa sairastuu O n.4 miljoonalle kehittyy tartuntavaarallinen tauti O n. 1,3 miljoonaa tb-kuolemaa O 1,1 miljoonaa TB+HIV-infektiota O 0,32 miljoonaa kuolemaa O suurin osa tapauksista kehittyvissä maissa

9 Tuberkuloosin ilmaantuvuus

10 Diagnosis and notification of multidrug-resistant TB Current View Notified MDR-TB cases (number per population), 2012 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Copyright - WHO All rights reserved. Generated 22-Sep :37 Source:

11 XDR-Tb

12 TB+HIV

13 ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014

14 Suomi O v uusia tuberkuloositapauksia 269 O Ilmaantuvuus 5,0/ asukasta O puolet tapauksista 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla O 86 (32%) tapausta ulkomaalaisilla O keuhkotuberkuloosia 213

15 ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014

16 Tuberkuloositapaukset Suomessa Tuberkuloositapauksia/v PPSHP ulkomaalaiset 0

17 O O O O Venäjä O 104.7/ Liettua O 59.2/ Latvia O 48.6/ Viro O 21.6/ Naapurimaat / O O O O Suomi O 5.1/ Ruotsi O 6.7/ Norja O 7.6/ Tanska O 7.0/ ECDC:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014

18 / TB (kaikki) HIV+TB WHO 2012

19 MDR% kaikista 5 0 WHO 2012

20 TB incidence (new TB cases and relapses) per in selected European countries Georgia Ukraine Romania Russia Lithuania Latvia Bosnia and Herzegovina Bulgaria Estonia Albania Finland TB surveillance and monitoring in Europe, 2013 ECDC

21 WHO:n tavoite: tuberkuloosin eliminaatio vuoteen 2050 mennessä (esiintyvyys <1/ )

22 Ongelmia tuberkuloosin harvinaistuessa Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013

23 Tuberkuloosin riskiryhmiä

24 Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013

25 Tuberkuloosin hoidon nykyhaasteet O iäkkäät potilaat O lääkityksen haittavaikutukset O muita samanaikaisia lääkityksiä ja sairauksia O muistivaikeuksia O päihdeongelmaiset O hoidon keskeytykset O maksan toiminnanhäiriöitä O ulkomaalaisperäiset O kulttuurierot O ihmiset, joilla on latentti tuberkuloosi-infektio O pitkä hoito ilman oireita vaatii motivaatiota

26 Tuberkuloosin torjuntatoimia

27 Suomen tuberkuloosiohjelman tavoitteet O tuberkuloosiin sairastuneiden mahdollisimman varhainen toteaminen O tehokas hoito (tartuntavaaralliseen keuhkotuberkuloosiin sairastuneista 80%:lla hoidon onnistuminen) O uusien tartuntojen tehokas ehkäisy O sairastumisriskin vähentäminen O terveydenhuoltohenkilöstön parantuneet tiedot ja taidot

28 Tuberkuloosiin sairastuneiden mahdollisimman varhainen toteaminen O lisätään väestön ja terveydenhuoltohenkilöstön tietoa taudin oireista: O keuhkotuberkuloosi O pitkittynyt yskä ja limaisuus O yleistilan lasku, painon lasku, kuumeilu, väsymys O veriyskä O muu tuberkuloosi (esim.) O suurentuneet imusolmukkeet O keuhkopussin neste O luusto-, nivelkivut O keskushermosto-oireet

29 O pyritään nopeaan diagnoosiin O thx-rtg aina, kun epäillään tuberkuloosia O yskösnäytteet (ex-tb; värjäys ja viljely) O vähintään kolmena peräkkäisenä aamuna O laboratoriokokeet (la, crp, pvk, nta, pmst, HIV va:t) O muut näytteet kohde-elimen mukaan IGRA- O tuberkuliinitestaus Mantoux 2TU, testi

30 Thx-rtg

31 O värjäys O nopea, valmistuu vrk:ssa O vaatii paljon bakteereita ollakseen positiivinen (10E4) O DNA-pikatestit O värjäyspositiivinen näyte: tb vs ympäristön mykobakteeri O Xpert MTB/RIF O GenoType MTBDRPlus O GenoType MTBDRsl O viljely O diagnostiikan perusta O lääkeherkkyydet O värjäystä herkempi ( bakt/ml) O kiinteä tai nestemäinen elatusalusta O 2-6vk O lääkeherkkyysmääritykset O MB Bactec MGIT

32 Tuberkuliinikoe O tuberkuliini tb-bakteereista tehtyä uutetta (PPD, purified protein derivate) O Mantoux 2TU O tuberkuliinille herkistyneellä henkilöllä ruiskutuskohtaan syntyy paukama, jonka läpimitta luetaan 48-72h:n kuluttua O muuttuu positiiviseksi 6-12vk altistumisen jälkeen O väärät positiiviset (BCG-rokotus, ympäristön mykobakteerit) O väärät negatiiviset (immunosuppressoidut, pienet lapset) O tulkitsija O rokottomattoman henkilön tuberkuliinikoe tulkitaan positiiviseksi, jos paukaman läpimitta on 5mm, rokotetulla 15mm

33 IGRA (= Interferon Gamma Release Assay) O gammainterferonin tuotantoon perustava testi O B-TbIFNg O Tb-bakteerien peptidien tuottama interferonin määrä O Ly-TbSpot O Tb-bakteerien antigeeneja tunnistavien lymfosyyttien määrä O molemmissa testeissä positiivinen tulos tarkoittaa henkilön olleen kontaktissa M. tuberculosis-bakteerin kanssa O vaikeassa tuberkuloosissa tai muussa immunosupressiotilassa heikko reaktio tai väärä negatiivinen tulos O BCG-rokotus ei aiheuta positiivisuutta IGRA-testissä

34 Tehokas hoito O lääkehoidon periaatteet O lääkeyhdistelmät samat riippumatta tuberkuloosimuutosten sijainnista O lääkevalintoihin vaikuttavat aikaisempi hoito, resistenssin mahdollisuus O lääkehoidon pituus määräytyy vasteen, muutosten sijainnin mukaan O lääkkeet painon mukaisin annoksin O lääkkeet, sairaalahoito ja seurantakäynnit potilaalle maksuttomia O hoidon aloitus sairaalassa, aina valvotusti!

35 Dia: Rauni Ruohonen, Filha

36 * *Sirturo Deltyba Zumla et al, Lancet Infect Dis 2014

37 Tuberkuloosilääkkeet O ensilinjan lääkkeet: O isoniatsidi (INH) Tubilysin O rifampisiini (RIF) Rimapen O pyratsinamidi (PZA) Tisamid O etambutoli (EMB) EMB-Fatol (Oributol ) O streptomysiini (SM) Streptomycin O Rimstar, Rimcure, Rimactazid O pyridoksiini (B6-vitamiini)

38 O toisen linjan lääkkeitä: O amikasiini O kanamysiini O kapreomysiini O moksifloksasiini O etionamidi O sykloseriini O p-aminosalisyylihappo

39 Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013

40 Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013

41 Valvottu lääkehoito O directly observed therapy, DOT O tehtävään koulutettu henkilö antaa potilaalle lääkkeet ja valvoo, että hän nielee lääkeannoksen O esh:n ja pth:n yhteistyötä: O esim. ptl käy päivittäin nauttimassa lääkkeensä terveyskeskuksessa/ vuodeosastolla O ksh käy päivittäin antamassa lääkkeet kotona O ptl hoidon ajan sairaalan tai tk:n vuodeosastolla O Potilaalla on oikeus parhaaseen mahdolliseen hoitoon!

42 Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013

43 Uusien tartuntojen tehokas O kontaktiselvitys ehkäisy tavoitteena estää tuberkuloosin leviäminen löytää tartunnan saaneet lapset ja immunosuppressoidut henkilöt, joille annetaan lääkehoito sairastumisen ehkäisemiseksi muiden lähikontaktien seurannan järjestäminen kiireellisin kohderyhmä alle 5-vuotiaat rokottomattomat lapset

44 kontaktiselvitys tehdään, kun todetaan: tartuntavaarallinen tuberkuloositapaus muu mahdollisesti tartuttava tuberkuloositapaus tuberkuloositapaus, jolla epäillään tuoretta tartuntaa tuberkuloosi varmennettu viljelyllä tai ysköksen mykobakteerivärjäys ja TBnukleiinihappo-osoitus ovat positiiviset

45 hoitovastuussa oleva erikoissairaanhoidon lääkäri määrittää kontaktiselvityksen tarpeen toteutus esh:n ja pth:n yhteistyönä lähikontaktien ja alle 5-vuotiaiden tilapäiskontaktien tiedot toimitetaan altistuneen terveyskeskukseen töissä altistuminen: tth tai tk alle 16-vuotiaat lapset ja nuoret : lastentautien pkl Huom: jos altistunut alle 5-vuotias,vahva epäily riittää, kiireellisesti jatkotutkimuksiin

46 O kontaktien kartoitus tehdään ajalta, jonka potilas on ollut oireinen, tai diagnoosia edeltäneen kolmen kuukauden ajalta

47 Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi

48 Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi

49 Sairastumisriskin vähentäminen O LTBI:n hoidolla vähentää myöhempää riskiä sairastua oireiseen tuberkuloosiin O hoidettavat ryhmät O alle 5-vuotiaat rokottomattomat aina O rokottamattomat 5-15-vuotiaat ja alle 16- vuotiaat rokotetut, jos TST/IGRA positiivinen O immunosuppressoidut

50 Immunosuppressoidut lähikontaktit Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi, THL 3/2011

51 LTBI:n hoito O yleisimmin käytetty ja eniten tutkittu isoniatsidi (INH) 6-9kk ajan (+ pyridoksiini) O 6kk INH-hoidon teho n.65% O toisena vaihtoehtona INH+rifampisiini (RIF) 3kk ajan O ei merkittäviä eroja haittavaikutuksissa tai tehossa O lapset: INH 6kk O HIV-potilaat: INH 6-9kk

52 LTBI:n hoito O MDR-kontakti O WHO, Suomi: seuranta 6kk:n välein väh. ad 2v O CDC: seuranta, fluorokinoloni + jokin herkkyysmäärityksen mukainen lääke

53 Tuberkuloosi on lisääntyvä ongelma O tb tapausten määrä laskussa, mutta laatu muuttuu O muista riskiryhmät, muista epäillä O kantaväestö ikääntyy, maahanmuutto lisääntyy O lääkeresistentit kannat tulevat yleistymään O tehokas valvottu hoito, vältetään tee-se-itsemdr O tb-potilaan hoito pitkäjänteistä moniammatillista yhteistyötä