HIV tänään. Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka

Transkriptio

1 HIV tänään Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka

2 Vih Vaihe Ensitauti ti Oireeton ja Oireita Immuunipuutosoireyhtymä vähäoireinen aiheuttava vaihe AIDS HIV-infektio Taudin- Kuume Suurentuneet Kuumeilu Tuberkuloosi Kurkkukipu kuva imusolmukkeet Ripuli Candida-esofagiitti Ihottuma Ihon bakteeriinfektiot Lihas- ja nivelkivut Painonlasku Väsymys Yöhikoilu Vyöruusu Suun sammas Anemia Leukopenia Trombosytopenia Pneumocystis cariniikeuhkokuume Kaposin sarkooma Mycobacterium avium -infektiot St Sytomegalovirusretiniitti Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta Veren CD4 4+ lym mfosyytit (10 0E9/l) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0, , l) Veren HIV pitoisuus (kopiota/m

3 Survival with HIV from age 25 years Lohse, N. et. al. Ann Intern Med 2007;146:87-95

4 Impact of PI-based HAART: opportunistic infections HIV-infected subjects with <100 CD4 + cells/mm 3 ears tunistic erson-ye f opport r 100 pe mber of ons per Num infectio Cytomegalovirus M. avium complex P. carinii pneumonia Year F Pallela et al. New Engl J Med 1998; 338:

5 HIV-potilaiden kuolleisuus HYKS Infektiosairauksien klinikka 12 Kuolle eet / potilas ta Kuolleisuus Ilman AIDS-dg kuolleet Edeltävä AIDS-dg

6

7 Lääkeyhdistelmät HIVlääkitystä aloitettaessa A) 2 nukleosidijohdosta + 1 (2) proteaasinestäjä B) 2 nukleosidijohdosta + 1 NNRTI-lääke

8 EACS Guidelines 2011

9 HIV-lääkityksen tavoitteet Hoidon tavoite: Plasman HIV-pitoisuus < 50 /ml HUS Infektiosairauksien klinikassa n. 90 % potilaista pääsee tavoitteeseen IDU >80 % tavoitteessa HIV-pitoisuus > /ml: Ennen pitkää syntyy lääkeresistenttejä HIVkantoja

10 High Levels of Adherence Required for Successful HAART But Not Always Attained tectable (%) hing Unde LOQ 400 ( Pati ients Reac HIV RNA Relationship of adherence (measured by MEMS) to virologic success Mean adherence rate P = >95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70% Greatest danger zone for developing resistance 95% adherence is required for optimal virologic suppression Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.

11 Protocol 035: Five-Year Follow-Up Median Changes in CD4 Cell Counts from Baseline after Treatment with Indinavir +ZDV+3TC + - Intent-to-Treat to Analysis Double - Double- Open-Label Only Blind Blind 400 Only and 400 Open - Label Study Year 4 5 Number of Contributing Patients* Baseline Median = 133 cells/mm 3 *For patients who withdrew for therapy-related reasons or whose last RNA was >500 copies/ml, the last value was carried forward to subsequent weeks; 18 patients remained in the study at year 5. Adapted from Gulick RM et al. Indinavir (IDV), Zidovudine (ZDV) and Lamivudine (3TC): 5-Year Follow-up. Presented at the 1st International AIDS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Buenos Aires, Argentina July 8-11, 2001

12 Survival with HIV from age 25 years Lohse, N. et. al. Ann Intern Med 2007;146:87-95

13 Suomessa käytössä olevat antiretroviraaliset lääkkeet HIV:n soluun tunkeutuminen HIV:n nukleiinihappojen käänteiskopiointi Viraalisen DNA:n integraatio isännän DNA:han Fuusion estäjä CCR5 - antagonisti Nukleosidijohdokset Muut estäjät Integraasin estäjä HIV:n vaipan muodostus Proteaasin estäjät enfuvirtidi idi maraviroki abakaviiri bk iii efavirentsi i raltegraviiri i atatsanaviiri i didanosiini etraviriini darunaviiri emtrisitabiini nevirapiini fosamprenaviiri lamivudiini stavudiini tenofoviiri tsidovudiini indinaviiri lopinaviiri sakinaviiri tipranaviiri (ritonaviiri)*

14 Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Infected Patients 1000 Pers son-yrs Rates per None Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) < > 4 Duration of cart Exposure (Yrs) Observed rates Best estimate of predicted d rates Law MG, et al. HIV Med. 2006;7: clinicaloptions.com/hiv

15 Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468) 18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive Pe ercentage of Cohort With Risk Factor at Baselin ne Family History of CHD 1.4 Previous History of CHD 51.5 Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17: Current BMI HTN Diabetes Total Smoking >30 Cholesterol 33.8 TG clinicaloptions.com/hiv

16 SMART Study Design CD4+ cell count >350 cells/mm 3 n = 3000 n = 3000 Virologic Suppression Drug Conservation (VS) Strategy (DC) Strategy [Stop or defer ART until CD4+ [Use of ART to maintain viral load as low as possible < 250; then episodic ART throughout follow-up] based on CD4+ cell count to increase counts to > 350] Plan: 910 primary endpoints, 8 years average follow-up

17 Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV SMART: Treatment Interruption Associated With Increased CV Risk 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4- guided TI TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: ; P <.001) Parameter HR (95% CI) Death from any cause 1.8 Death from major cardiovascular, renal 1.7 and hepatic events Risk of Complica ations 0.1 Favors TI 1.0 Favors CT 5.0 El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355: clinicaloptions.com/hiv

18 HIV-lääkitys ja sen onnistuminen HYKS Infektiosairauksien klinikka Riskiryhmä Potilaita HIV- HIV-Nh <50 lääkityksellä (<400) IDU (83%) 81% (91%) MSM (82%) 88% (96%) Heteros (71%) 89% (94%) Muu (63%) 90% (95%) Kaikki (77%) 87% (94%)

19 EACS Guidelines 2011

20 Suomessa todetut HIV-tapaukset riskiryhmittäin Homoseksi 50 Heteroseksi 40 IV-huumeet THL, tartuntatautirekisteri

21 HIV-diagnoosin ajankohta Suomessa eri riskikäyttäytymisryhmissä (Kivelä et al. 2010) Figure ,9 0,8 0 0,7 0,6 MSM / Finland 05 0,5 Non-late presenters 0,4 Late presenters 0,3 Median CD4 0,2 0, ,9 0,8 07 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0 0,2 0,1 Hetero / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD , ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 IDU / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4,,

22 Ikäkohortit diagnoosihetkellä Suomessa todetuista HIV-tapauksista >49 Cases > Year KTL, UNGASS COUNTRY PROGRESS REPORT FINLAND, 2008

23 HIV-infektoituneilla lisääntynyt sairastumisriski sydän- ja verisuonisairaudet maksasairaudet munuaissairaudet syövät keuhkosairaudet? neurologiset sairaudet?

24 HIV ja keskushermosto (CNS) l iää i di h d ä HIV leviää ensitaudin yhteydessä keskuhermostoon Pienellä osalla potilaista enkefaliitti seuraa ensitautia HIV potilaan keskushermosto oireet voivat aiheutua: HIV:n aiheuttamasta aivojen kudosvauriosta HIV infektion seurannaistaudeista Muista syistä Kemialliset syyt Psyykkiset syyt

25 HIV:n CNS seurannaistaudit Aivojen toksoplasmoosi Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PMLE) Kryptokokki meningiitti kki i ii i Aivolymfooma Aivojen tuberkulooma VZV enkefaliitti, Herpes enkefaliittienkefaliitti CMV enkefaliitti

26

27

28

29

30

31 HIV infektion vaikutus ajokykyyn j y yy Marcotte ym. Neurology 2004;63: Ajokortin omaavia henkilöitä (40 HIV+, 20 HIV ) j 4, Neuropsykologinen tutkimus 11/40 HIV+ neurokognitiivinen häiriö / HIV k itii i häi iö Kaksi ajosimulaattoria Advanced routine and emergency driving Virtual city y

32 Comparison of group perfomance on simulator accidents (A) and city blocks beyond optimal perfomance on the Virtual City (B) Marcotte ym. Neurology 2004;63:

33 USA:n Ilmailuhallituksen ohjeistus 2010 HIV positiiviset hyväksytään edellyttäen Virallisen ohjeistuksen mukainen lääkitys Anottava erityislupaa Aikaisempi HIV infektion kulku, VL, CD4 Neurokognitiivinen tutkimus tehtävä Anottaessa HIV VL <1000 kopiota/ml p Seurattava HIV lääkityksen tulosta 6 kuukauden välein Neurokognitiivinen arvio kerran vuodessa HIV lääkityksen epäonnistuminen johtaa luvan peruuttamiseen faa/about/office org/headquarters/avs/offices/aam/ame/guide/dec c ons/disease_prot/hiv

34 Vaatimukset HIV+ lentäjän lupakirjalle Aviation Medicine Advisory Service Uusi lupakirja Lupakirjan uudistaminen i AIDS diagnoosi Ei Kyllä Ei Kyllä HIV VL VL, CD4 >0,350 <1000 <1000 (x2) <10000 (x2) <10000 (x2) VL, 0,200<CD4<0,350 <1000 Ei myönnetä <5000 (x2) Ei myönnetä CD4 <0,200 Ei myönnetä Ei myönnetä Ei myönnetä Ei myönnetä Hoidettu AIDS sairaus > 6 kk aik. > 6 kk aik. Laboratorikokeet + + < 6 kk < 6 kk CogScreen AerMed / 24 kk väl 12 / 24 kk väl Kliin. kognitiivinen tutk kk välein 3 kk välein CMV retiniitti Oftalm. tutk. Oftalm. tutk. // / / f?f