KYSTINEN FIBROOSI Merja Kajosaari 15.10.2015 PERINNÖLLINEN SYNNYNNÄINEN PROGREDIOIVA MONIELINSAIRAUS
solukalvojen suolankuljetushäiriö natriumin ja kloridin takaisinimeytyminen estynyt monielinsairaus geenivirhe kromosomi 7:n pitkässä haarassa
CF= monioireinen monielinsairaus mekonium ileus rektaaliprolapsi suolitukos suolainen hiki GER rasvaripuli haimainsuffisienssi huono kasvu metab alkaloosi toist. resp. infektiot limaisuus, paksu sitkeä lima sinuiitit ja polyypit bronkiektasiat maksavaurio, kirroosi sappikivet diabetes osteoporoosi portahypertensio hengitysinsuffisienssi allerginen aspergilloosi pulmonaarihypertensio cor pulmonale infertiliteetti (vas deferens-puutos)
diagnoosi ulosteen elastaasi hikikoe geenitesti > 1900 identifioitua mutaatiota delta F508- esiintyvyys Euroopassa ad 90% Suomessa 2 valta-mutaatiotyyppiä ( yht ad 75%) 45% deltaf508 30% 394delTT n 10-15% tuntemattomia geenivirheitä
ennuste on parantunut Varhainen diagnoosi Nutrition ja haimaentsyymien kehittyminen Pahenemisvaiheiden tehokas hoito Kattava kroonisten infektioiden hoito Inhalaatiohoidot Antibioottihoidot Ilmaantuvuus Eurooppa, USA 1:2500 Suomi 1: 25 000-30 000 82 potilasta puolet < 20-v 11 keuhkonsiirtoa
HOIDON KULMAKIVET FYSIOTERAPIA JA LIIKUNTA = liman tyhjennys hengitysteistä NUTRITIO = entsyymi- ja energia- ja vitamiinilisät INHALAATIOT JA ANTIBIOOTIT = keuhkofunktion ylläpito ja taistelu bakteerikolonisaatiota vastaan
FYSIOTERAPIA, limanirrotus osa päivittäistä hoitoa liman irrotus ja tyhjennys, hengitysharjoitukset omatoiminen tyhjennys: apuvälineet, yskimistekniikat, asentohoidot, Acapella, PEP, flutter- ja pulloonpuhallukset virtsainkontinenssin harjoitteluhoito
aerobinen liikunta fyysisen suorituskyvyn, lihasvoiman ja luun mineralisaation ylläpito rintakehän liikkuvuuden ylläpito, vähentää kyfoositaipumusta limantyhjennysliikunta, hengästyttävä, 65% maksimisykkeellä, >3-5 x/ viikko, vähintään 30min/ kerta
NUTRITIO haimaentsyymisubstituutio (lipaasi, amylaasi, proteaasi) Creon-kapselit vitamiinilisät A, E, D, K ja Fe-lisä A-vit ad 3000ug/vrk E-vit ad 200mg/vrk D-vit ad 50ug/vrk K-vit ad 10mg
energiatarve 120-150%, rasvatarve 40-50E% essentiellit rasvahapot, omega-6 ja-3 ravitsemustilalla suora korrelaatio keuhkofunktioon ja kokonaisprognoosiin tarvittaessa GASTROSTOOMARAVITSEMUS jos BMI alle 18.5 tai painonlasku yli 5% alle 2 kk:ssa
INHALAATIOHOIDOT 1. bronkodilaatio 2. hypertoninen suolaliuos 3. entsyymi-inhalaatio 4. anti-inflammatoriset inhalaatiot 5. antibiootti-inhalaatio
Hypertoninen suolainhalaatio, 5.85% ja 6% päivittäiseen hoitokäyttöön, 2-4ml x2/pv inhaloidaan ennen fysioterapiaa parantaa liman viskositeettia ja irtoamista, ja värekarvatoimintaa tarvittaessa edeltävästi bronkodilataatio myös ysköksen indusointiin DNA-aasi, entsyymivalmiste, dornaasi-alfa pilkkoo ekstasellulaarista DNA:ta, vähentää liman viskoosielastisiteettiä aloitetaan viimeistään Pseudomonasvaiheessa jatkuvaan käyttöön tai infektiovaiheissa, inhalaatio kerran päivässä B-todistus!
Antibiootti-inhalaatiot kroon, oireinen Pseudomonas: rotaatio-inhalaatio-hoito tobramycin ja colistin vuorokuukausin tobramysiini TOBI, 300mg /5ml x 2 tai jauheinhalaatio Tobi Podhaler kuukauden hoito, kuukausi taukoa munuaisfunktio: sedimentti, krea, urea kuulotutkimus colistin/colomycin, erityislupavalmiste alle 2-vuotiaat: 500 000yks x 2 /vrk 2-8-vuotiaat: 1 milj yks x2 /vrk yli 8-vuotiaat: 2 milj yks x2/vrk
ANTIBIOOTTIHOIDOT Kolonisaation esto Kroonisen kolonisaation suppressio Taudin aktivaation hoito PER OS / INHALAATIO / I.V. keskuslaskimoyhteys kun tarve toistuville i.v. ab-jaksoille
BAKTEERIKOLONISAATIO Staphylococcus aureus Hemofilus influenzae Pseudomonas aeruginosa muut pseudomonas-lajit; Burkholderia cepacia Mykobakteerit, atyyppiset tai opportunisti-infektiot candida, hoidetaan jos oireita, löytyy n 50-75%:lla ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi
Pseudomonaskolonisaatio, useimmille ensimmäisen tai toisen vuosikymmenen kuluessa Birth 1st PA Positive Culture PA Negative Culture Consecutive PA Positive Cultures Intermittent Colonization Chronic Infection
yskösviljelyt yskösnäyte joka käynnillä, pyydettävä erityisesti Pseudomonas-viljely ja lisäksi kerran vuodessa non-tbc mykobakteeri, myös huonosti voivalta potilaalta sekä pahenemisvaiheissa ANTIBIOOTTIHOIDOT herkkyysmäärityksen mukaan CF-potilailla antibioottien farmakokinetiikka poikkeava, tarvitsevat ad 10-20% isommat annokset ja tiheämmät annosteluvälit riippumatta ottotavasta ( po, inh, i.v. ) KROONINEN Staf. aureus = <6kk uusi kasvu flucloxacillin po x 3/vrk 4 vkoa jatk. toistuvissa myös amoksisilliini-clavulaanihappo tai fusidiinihappo tai rifampisiini
1. Pseudomas kolonisaatio ciprofloksasiini ensisijainen per os ab, 3 vkoa, 750mgx2 PLUS 3kk tobramysiini tai colistin-inhalaatio x2/vrk uusintakasvu i.v. keftatsidiimi + tobramysiini + po flucloxacillin ja vuorotteluhoidot inhalaatio tobramysiini ja kolistiini re-eradikaatiovaihoehto myös po ciprofloksasiini 3 vkoa pysyvä pseudomonas = 3 peräkkäistä positiivista viljelyä, yli 1kk välein, 6kk aikana non-mucoid-muoto mucoid-muoto!
I.V. antibioottihoidot pyritään kattamaan sekä Staf. aureus että pseudomonas jos Pseud ei vielä nähtynä: meropenem + tobramycin + po flucloxacillin jos Pseud on jo ollut keftatsidim + tobramycin + po flucloxacillin elektiiviset i.v antibioottihoidot esim 3-4kk välein, 10 12-14vrk hoitojaksot
atsitromysiini anti-inflammatorinen vaikutus aloitus ensin päivittäisenä hoitojaksona, sitten 3 päivänä/vko Cochrane : Keuhkofunktion paraneminen ja eksaserbaatioiden väheneminen ja antibioottitarpeen väheneminen alle 40kg: 250mg/pv yli 40kg: 500mg/pv
Respiratoriset virusinfektiot Rhino-, RSV, influenssa A ja B, parainfluenssa, adeno, picorna jne epiteeli- ja värekarvatuhoa viikoiksi ad 60-70% uusista bakteerikolonisaatioista ilmenee virusinfektion jälkeen virusinf. yhteydessä suos 2 vkon amoksisilliini+clavul. tai makrolidikuuri, tai siprofloksasiini jos jo ollut Pseudomonas Pneumokokkirokote! INFLUENSSAROKOTE VUOSITTAIN!
HENGITYKSEN TUKIHOIDOT LISÄHAPEN TARVE? kun FVC ja FEV1 tasoa n 60% = ei vielä hengityshäiriötä jos CO2-retentiota = varmuudella REM-unen häiriötä jo unipolygrafia indisoitu kun FVC ja FEV1 tasoa < 65-60%
CF DIABETES n 15%:lla lapsuusiällä, ad 50%:lla 30v iässä ei autoimmuunipohjalta vaan haimafibroosi tuhoaa saarekesoluja alku yleensä hidas ja vähäoireinen, ei ketoasidoosia usein edeltävästi kliinisen tilan lasku, paino, hengitysfunktio, entsyymitarve CF DM- DG: 2t glukoosirasitus: B-gluc yli 11.1 mmol/l ( vuosittain! ) paasto B-gluc >7mmol HbA1C >6.5% CF-DM: INSULIINIHOITO runsas energiansaanti välttämätön, >150% ei rajoituksia rasvojen, proteiinin, hiilihydraattien käyttöön ei suolarajoituksia
OSTEOPOROOSI poikkeava luun aineenvaihdunta, kalkin ja D-vitamiinin imeytymishäiriö erityisesti kun keuhkojen ja/tai maksan toiminta huonontunut kalkkia erittyy virtsaan tarve: Ca 1200-1500mg/vrk D-vit. vähintään 50ug/vrk luun mineralisaatiotutkimukset, DEXA, joka toinen vuosi MAKSA kirroosi ad 24%:lle laaja kirjo hepatobiliaarisia komplikaatioita, mm rasvamaksa, fokaalinen tai multilobulaarinen biliaarikirroosi maksan ja pernan palpaatio! UÄ 1-2 vuoden välein maksafunktiolab, protrombiiniaika hoito: ursodeoxycholihappo, K-vitam. portahypertensio! esofagusvarikset!
NENÄPOLYYPIT, SINUSITIS pikkulapsilla harvinaisia, 40-50%:lla nuorilla ja aikuisilla liittyvät usein krooniseen paranasaalisinuiittiin ja limakalvoinflammaatioon nenäeritteen bakteerivilj. ja pitkät 3-6vkoa ab-kuurit sinuskirurgia REFLUKSIOIREET erittäin tavallisia hoidossa arvioidaan ensin entsyymimäärät ja ruokavalio raniditiini, ad 150mgx2 omepratsoli, ad 40mg/vrk
CF-potilaan tulevaisuus... Keuhkonsiirto, sydän-keuhkosiirto, maksa... lepodyspnoe, FEV1 alle 30%, FVC alle 40%, nopeasti laskeva FEV1 jatkuva lisäo2-tarve, CO2-retentio, toistuvat pneumothoraxit, hoitoresistentti hemoptyysi tehohoitoa vaatineet pahenemiset kävelytesti 6min alle 300m pulmonaalihypertensio maksan tila SPESIFI hoidot:... Ivacaftor, aktivoi CFTR-regulaattoria solun pinnalla geenimutaatiossa G551D tehoava, po x2/pv GEENITERAPIA...