Tylpät thoraxvammat LT Jari Räsänen Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka HYKS
Tylpät thorax vammat yleiset periaatteet diagnostiikka ja hoito pneumothorax ja dreeni sydänvammat aorttavammat
Thx vammat (yleistä 1) aste vaihtelee vaarattomista hengenvaarallisiin useimmiten tylppiä vammoja (90%) suurin osa hoidetaan ilman leikkausta pleuradreenillä esiintyvät usein muiden vammojen kanssa 1 prioriteetti
Thx vammat (yleistä 2) vamma thx:in alueella aiheuttaa pahimmillaan hypoksiaa ja verenkierrron vajaatoimintaa hengitysteiden tukokset voivat syntyä samanaikaisten kasvovammojen aiheuttamina myös rintakehän instabiliteetti voi aiheuttaa hengitysvajauksen
Thx vammat (yleistä 3) hypoksiaa voi aiheuttaa myös keuhkokontuusio, ilmarinta (pahimmillaan jänniteilmarinta), hemothorax(veririnta) verenkierron vajaus voi syntyä hypovolemiasta suurten suonten repeämisen seurauksena tai sydänkontuusion tai muiden sydämen tylppien vammojen seurauksena
Thx vammat (yleistä 4) Jos thoraxvammapotilasta joudutaan elvyttämään tapahtumapaikalla, hän kuolee yleensä aina huomioitava triage- mielessä
Kuljetus ja hoitopaikan valinta Jos potilaan tila ei ole katastrofaalinen, hänet on kuljetettava viipymättä sairaalaan, jossa on täydet valmiudet välittömään ja mielellään myös lopulliseen hoitoon Pienen sairaalan valmiudet eivät yleensä riitä
Tavallisin kuolinsyy on riittämätön n ventilaatio kuljetuksen aikana hengitystieobstruktio varstarinta avoin ilmarinta paineilmarinta
Perushoitotoimenpiteet Ventilaation varmistaminen - Intubaatio avoimen haavan tiivis peittäminen, dreeni, jos epäillään paineilmarintaa ja dreeniä ei ole, haava täytyy avata uudelleen varstarinta tuetaan alkuun elastisin liimasitein - usein respiraattorihoito
Tylpät thx vammat (diagnostiikka ) kliinisenä havainnointina tärkeää seuranta hengitystaajuutta ja hengitysliikeiden laatua (paradoksaalinen hengitys, epäsymmetriset hengitysliikkeet) palpaatio peruselintoiminnat + happisaturaatio thx, Hb, astrup, VR, EKG, thx:in ja vatsan uä, vartalon TT, kun elintoiminnot varmistettu todetaan pleura/pericardiumin verikertymät joskus TEE ja bronkoskopia ja/tai thorakoskopia tarpeen
Hoito päivystyspoliklinikallap A= airway intubointi hätätrakeostomia
Hoito päivystyspoliklinikallap A= airway intubointi hätätrakeostomia B= breathing adekvaatti ventilaatio mekaaninen tuki pleuran dreneeraus
Hoito päivystyspoliklinikallap A= airway intubointi hätätrakeostomia B= breathing adekvaatti ventilaatio mekaaninen tuki pleuran dreneeraus C= circulation hypovolemian aggressiivinen hoito
Erotusdiagnostiikka
PNEUMOTHORAX
Ilmarinnan syntymekanismi Normaali tilanne Ilmarinta
Ilmarinnan syntymekanismi Yleisin syy: viskeraalisen pleuran repeäminen Harvinaisempia syitä: ruokatorven repeämä hengitystiet rinnanseinämän defekti kaasua muodostavat bakteerit
Äkillinen rintakipu Yskä Hengenahdistus Oireet Takypnea, takykardia, subkutaani emfyseema Ilmarinnan koko ja mahdollinen keuhkosairaus! Oireet saattavat kadota adaptaation myötä
Tarve välittömiin toimenpiteisiin! Avoin ilmarinta heti suljettava ilmatiiviisti Jänniteilmarinnan laukaisu esim. iso viggo
Subkutaani-emfyseema ja ilmarinta
Jänniteilmarinta Yhdensuuntainen läppäjärjestelmä Keuhkopussin sisäinen paine nousee Mediastinumin siirtyminen ja laskimopaluun huononeminen Sydämen iskutilavuus pienenee, pulssi nousee >>Hypoksia ja hemodynaamiset ongelmat
Jänniteilmarinta - Takykardia, takypnea hypotensio ja syanoosi, kaulalaskimoiden pullotus - Thx: Trakean ja mediastinumin siirtyminen sekä laaja ilmarinta
Pleuradreenin paikka Perinteisesti 3. kylkiväli keskisolislinjassa Vaihtoehtoinen etenkin nuoret naiset hemopneumothx
Pleuradreenin laittotekniikka Varo troakaaria!
Pleuradreenin laitto
Pleuradreenin koko ja imuteho Pienehkö 16-22F yleensä riittää Suurempi 24-28F hemopneumothx respiraattorihoito instabiili potilas suuri ilmavuoto? Perinteisesti aina imuun 10-15 cmh 2 0 Käytännössä imu tarpeen vain jos keuhko ei laajene Heimlich-venttiilissä Imuun ainakin hemopneumothx instabiili pt Teho jos keuhko ei laaja ja jatkuva ilmavuoto
Dreenihoidon komplikaatiot Perforaatiot keuhko, pallea, abdominaalielimet Vuoto kylkivälivaltimot Kipu laittopaikka, dreenin kärki Infektio (empyema) Re-expansio ödeema Ilmaemfyseema
Pleuradreenin komplikaatiot
Hemothorax
Torakoskopia rajoittuneen vuodon dg ja hoito esim. interkostaali-vuoto varhainen hematooman evakuaatio vasemman pallean vammojen varhaisdg ja hoito keuhkolaseraatioden hoito
61v, kaatunut Torakoskopia
Keuhkokontuusio on keuhkoparenkyymin ruhjevamma syntyy tyypillisesti korkea-energisen vamman jälkeen (esim. liikenneonnettomuus tai korkealta tippuminen) = tylppä vamma vakavammin loukkaantuneilla n. 20 % esiintyy jonkun asteisena
Keuhkokontuusio rintakehän liitännäisvammat tavallisesti mukana; pneumo- ja hemothx sekä kylkiluunmurtumat
Keuhkokontuusio johtaa ödeemaan ja veren kertymiseen alveolaaritilaan johtaen keuhkofunktion huononemiseen
Keuhkokontuusio kehittyy tyypillisesti manifestiksi 24-48 h kuluessa primaarivammasta, jolloin lisääntynyt pulmonaaliresistenssi, huonontunut keuhkokomplianssi ja kaasujen vaihtohäiriö kehittyvät
Keuhkokontuusio keuhkokontuusioon liittyvä kuolleisuus on huomattavaa jopa ad 25 % respiraattorihoidon tarve nousee jopa 60 %:iin komplikaatioina ovat ARDS, hengitysvajaus, atelektaasit sekä pneumonia
Keuhkokontuusio-diagnoosi kliininen perustutkimus ei kykene paljastamaan keuhkokontuusiota arviossa tärkeää on anamnestinen tieto vammamekanismista epäsuoria viitteitä keuhkokontuusiosta ovat ruhjeet rintakehän alueella, kylkiluun murtumat/varstarinta auskultaatio on epäspesifinen
Keuhkokontuusio-diagnoosi 0-tilanne huomattavimmat keuhkokontuusiot on nähtävissä tavallisessa thx kuvassa thx kuva kuitenkin aliarvioi kontuusion kokoa ja muutokset on nähtävissä vasta 24-48 h primaarivamman jälkeen 24-h tilanne
Keuhkokontuusio-diagnoosi keuhkojen TT on herkkä toteamaan keuhkokontuusion, siinä näkyy jopa muutokset, joilla ei ole kliinistä relevanssia
Keuhkokontuusio-diagnoosi keuhkokontuusiota voi myöhäisvaiheessa komplisoida ARDS
Keuhkokontuusio-hoito hoito supportio riittää useimmiten kunnes kontuusio paranee itsestään isommat kontuusiot huonontavat kaasujenvaihtoa ja aiheuttavat hypoxaemiaa ( lisähappi) kivun hoito on tärkeää, jotta liman yskiminen ja keuhkojen ventilaatio säilyy intubaatio ja mekaaninen ventillaatio, jos hapetus/kaasujen vaihto huononee
Keuhkokontuusio-hoito hoito nestehoidossa on perinteisesti suositeltu eläinkokeista peräisin olevan informaation perusteella pidättyväisyyttä mutta paras nesteytyslinja lienee euvolemia, koska potilailla on myös muita vammoja, ja hypoperfuusio voi indusoida inflammaatio-reaktion, joka edelleen johtaa sekä ARDS:ään, että MOF:iin
Keuhkokontuusio- komplikaatiot keuhkokontuusio resoloituu normaalisti 3-5 vrk:ssa ellei komplisoidu tavallisimmat komplikaatiot ovat ARDS ja pneumonia riski ARDS kehittymiseen on huomattava, jopa 50 % keuhkokontuusio potilaista kehittää ARDS ( jos kontuusio >20 % keuhkovolyymistä, jopa 80 %) teoria mekanismista on, että sekä suora vamma, alveolaarinen hypoksemia että veri alveolaari-tilassa saavat aikaan poikkeavan inflammaatio-rektion, joka johtaa ARDS:ään
Keuhkokontuusio- komplikaatiot veri alveolaaritilassa on hyvä kasvualusta bakteereille, joten pneumonia on tavallinen komplikaatio liman poistaminen joko fysioterapialla tai bronkoskopialla ovat erittäin tärkeitä
SYDÄNVAMMAT
Tylpät t sydänvammat Perikardiumin -repeämä Myokardiumvaurio asymptomaattinen kontuusio sydänlihasruptuura Sepelvaltimot laseraatio tromboosi
Sydänlihaksen kontuusio Vakavat rytmihäiriöt Pumppausvajaus Diagnostiikka ongelmallista EKG CK, CK-MB, TN-T Echo
Sydänlihaksen kontuusio Tylppä vamma Tehohoidon tarve muiden vammojen vuoksi Ei tehohoidon tarvetta ICU Johtumishäiriö tulovaiheen EKG:ssa Telemetria Ei johtumishäiriötä Ei monitorointia Arytmioiden tai pumppausvajauksen hoito Arytmioiden tai pumppausvajauksen hoito Wisner et al. Ann Surg 1990;212:82
Sydänlihaksen ruptuura Kliininen kuva useimmat eivät selviä onnettomuuspaikalta shokki; vuoto + perikardiumtamponaatio Hoito sternotomia/vasen torakotomia damage control verisuonipihdit tamponointi virtsakatetrilla suturaatio CPB; useimmiten selvitään ilman Ennuste Oikea eteinen Oikea kammio Vasen eteinen Vasen kammio
Epäile sydänvammaa
Sydänvammojen kliininen kuva riippuu vamman laajuudesta hemodynaaminen instabiliteetti vuotoshokki perikardiumtamponaatio hypotensio, laajentuneet kaulalaskimot,hiljaiset sydänäänet hemothorax/perikardium
Traumaattinen aorttaruptuura 80-100% istmusalueella 95% liitännäisvammoja suljettu päävamma 51% multipppelit kylkiluumurtumat 46% keuhkokontuusio 38% sydänkontuusio 4% ortopediset vammat 20-35%
Traumaattinen aorttaruptuura 86% kuolee tapahtumapaikalla 20% exsanguinoituu sairaalassa 4% hemodynaamisesti stabiileista kuolee aorttaruptuuraan Historiallisesti aorttavamman välitön kirurginen hoito priorisoitu operatiivinen mortaliteeti 11-40%
Kwon CK et al. Delayed operative intervention in the management of traumatic descending thoracic aortic rupture. Ann Thorac Surg 2002;74:S1888-91
Ruokatorven vammat tylppä vammat aiheutta vain harvoin, koska esofagus niin hyvin suojassa yleensä esofagusvamman syntyessä muut vammat tappavia epäile jos pneumothx ja vasemmanpuoleinen pneumomedistinum dg Ct tutkimus ja tähystys
Pallean vammat voimakas tylppä vamma voi aiheuttaa säteittäisen pallearepeämän yleensä vasemmalla (oikealla maksa suojaa) suolisto thoraxissa thx kuvassa yleensä Ct paljastaa, voi tulla esille vasta viikkojen, kuukausien kuluttua
Thorakotomian indikaatiot Thoraxvammapotilaan voinnin romahtaminen perustoimenpiteistä huolimatta Ulkoinen elvytys ei silloin tuota tulosta, vaan on tehtävä thoracotomia ja korjattava vammat
Thorakotomian indikaatiot Primaarivuoto > 1500 ml vuoto jatkuu > 200ml/h jatkuva ilmavuoto ja laajentumaton keuhko sydämen tamponaatio avoin laaja ilmarinta keskikolmanneksen alueella oleva lävistävä vamma thorakoabdominaalinen vamma usein
Hätätorakotomiatorakotomia ppkl:lla 1. elvytystilanteessa 2. tilanteen nopea huononeminen 3. potilas ei stabiloidu ennuste riippuu vamman laadusta ja elottomuuden kestosta esitiedot elottomuuden kestosta usein epäluotetttavia tylpissä vammoissa lähes olematon selviämismahdollisuus kannattaa yrittää penetroivissa vammoissa
Hätäthorakotomiathorakotomia Jopa ensiavussa tehtyihin hätäthoracotomioihin kuolleisuus on noin 100% Huonokuntoisen potilaan tutkimiseen ei saa mennä liikaa aikaa, vaan potilas on siirrettävä leikkaussaliin, jossa voidaan vammat korjata verenpainetta ei ole syytä ennen leikkausta nostaa tarpeettoman korkeaksi - vuoto voi kiihtyä tai alkaa uudelleen
Operatiivinen tekniikka pesu ja peittely ennen induktiota torakotomia nopeampi, ei vaadi erityisinstrumenttteja parempi näkyvyys vasemman puolen vammoihin sternotomia tutumpi oikean puolen vammat perfuusio/autotransfuusiomahdollisuus