Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus Pohjoismaissa Kuntamarkkinat 9-10.9.2015 Kuntatalo, Helsinki Benjamin Strandberg, Asiantuntija
Yleistä sosiaali- ja terveydenhuollosta Euroopassa Pohjoismaiden ja Britannian ns. Beveridgerahoitusmalli perustuu verorahoitukseen» Näissä maissa terveydenhuollon rahoitus ja palveluiden järjestäminen ovat yhden organisaation tai tahon hallinnassa Britanniassa tämä organisaatio on NHS (National Health Service) ja Pohjoismaissa joko kunta tai valtio» pohjoismaiset terveydenhuollon uudistukset ovat viimevuosina jossain määrin muuttaneet tätä perusasetelmaa Preussin entisen kansleri Bismarckin mukaan nimetty rahoitusmalli on käytössä Keski-Euroopan maissa, Saksassa, Hollannissa ja Ranskassa» Bismarckrahoitusmalli perustuu (sosiaali) terveysvakuutukseen, joka voi olla kansalaisille pakollinen tai vapaaehtoinen 2
Terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen Pohjoismaissa ja OECD-maissa 1995 2012, % Lähde: OECD. stats.oecd.org 9.3.2015 tilanteen mukaan. OECD -maiden puuttuva tieto päivitetty viimeisimmällä saatavilla olevalla tiedolla. *Suomen tiedot vuodelta 2013 **Islannin ja Norjan tieto vuodelta 2013 ennakkoarvio. 19.3.2015
Terveyden- ja sairaanhoidon kustannukset asukasta kohden vuosina 2000-2010 (dollaria, ostovoimakorjattu) Tanska Suomi Islanti Norja Ruotsi 4
Maat vertailussa (Lähde: OECD Health Statistics 2014) Norja Ruotsi Tanska Suomi BKT:sta terveydenhuoltoon (%) 9,3 9,6 11,0 9,1 Julkinen rahoitus terveysmenoista 85,0 81,3 85,8 75,0 Asiakasmaksujen osuus th-menoista (%) 15,0 16,5 12,4 18,7 Lääkkeiden osuus terveysmenoista (%) 7,0 12,3 6,5 13,9 Lääkäriä/1000 4,2 3,9 3,5 3,3 Sairaanhoitajia/1000 16,5 11,1 15,4 10,5 Sairaansijoja/1000 4,0 2,6 3,1 5,3 Elinajanodote, naiset (vuosia) 83,5 83,6 82,1 83,7 Elinajanodote, miehet (vuosia) 79,5 79,9 78,1 77,7 Väestö, milj. (2013) 5,084 9,593 5,614 5,439 Tupakoitsijat (%) 16,0 13,1 20,9 17,0 Alkoholin kulutus: litraa/henkilö 6,2 7,3 9,3 9,3
Terveydenhuoltomenojen rahoitus pohjoismaissa 2012 ja OECD-maissa 2012* % 6
Ruotsin järjestelmä ja ohjaus Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä: 1) Valtakunnallinen ohjaus toteutetaan kansallisella tasolla 2) järjestämis- rahoitusvastuu jakautuu kahdelle tasolle: kunnat ja maakunnat eli maakäräjät Terveyden- ja sairaanhoitolaissa jakautumisesta kuntien ja maakäräjien kesken» Maakäräjät vastaavat perusterveydenhuollon (suurin osa) ja erikoissairaanhoidon rahoituksesta ja järjestämisestä» Kunnat vastaavat sosiaalipalveluiden (mm. kotipalvelu, kotisairaanhoito, lasten päivähoito, vammaispalvelut) järjestämisestä ja rahoituksesta 7
Lakisääteiset tehtävät Kunnat (290 kuntaa) Alueet (17 + 3) Sosiaalipalvelut Lasten päivähoito ja esikoulu Ensimmäisen ja toisen asteen koulutus Vanhustenhuolto Vammaisten tuki Perusterveydenhuolto Ympäristönsuojelu Kaavoitus Jätehuolto Vesihuolto Teiden kunnostus Pelastuspalvelut Terveydenhuolto» Erikoissairaanhoito sairaalatoiminta» Valinnanvapaus» Ennaltaehkäisy ja kuntoutus» Psykiatria - mielenterveyspalvelut» Sairausvakuutus Aluekehitys: Julkinen liikenne, elinkeinorakenne, turismi, ilmasto ja ympäristö Sosiaalisektori» Erityisopetus kuulo-, näkö- ja puhevammaisille» Laitoshoidon järjestäminen kehitysvammaisille» Nuorisovankilat 8 [pvm] Etunimi Sukunimi titteli Tapahtuma
Ruotsin rahoitusjärjestely Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus:» kuntien ja maakäräjien verotuloista, valtionavustuksilla, asiakasmaksuilla ja sairasvakuutuksen kautta» Maakäräjien toiminnasta 70 prosenttia rahoitetaan maakäräjien keräämillä veroilla (asiakasmaksut 15 % ja valtionavut 15 % (alueen sosioekonomisen rakenteen perusteella)» Maakäräjien budjetista 90 prosenttia menee (ml. Hammashuolto) terveyden- ja sairaanhoitoon» Kunnat vastaavat siis sosiaalipalvelujen rahoituksesta. Rahoituslähteinä ovat kuntavero, asiakasmaksut ja valtionavut. Sairausvakuutus turvaa toimeentulon sairauden tai vammautumisen varalta (pääosin työnantajamaksuja) Maakäräjät omistavat suuriman osan erikoissairaaloista» rahoittavat (toimivat tilaajina) erikoissairaaloita pääasiassa ns. global budget periaatteella (kiinteä väestöpohjaan sidottu hinta) Perusterveydenhuollon rahoitus» joko global-budget-periaatteella tai kapitaatio sekä fee for service periaatteella» yksityiset toimijat yleistyneet» Vårdval ja fritt val järjestelmät: maakäräjät kilpailuttavat palveluntuottajia Laatuja muut kriteerit täyttävät palveluntuottajat» Fritt val lopullinen valinta jää potilaalle. 9
Norjan järjestelmä ja ohjaus Norjan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on organisoitu kolmelle tasolle:» Valtakunnallisella tasolla Terveys- ja hoivapalvelujen ministeriö vastaa terveyspolitiikasta ja lainsäädännön valmistelusta sekä terveydenhuollon valvonnasta.» Maakunnat ovat itsenäisiä poliittisia ja hallinnollisia yksiköitä. Ennen vuotta 2002 alueelliset sairaalat olivat 19 maakunnan hallinnassa» Kunnan tehtäväksi huolehtia palveluista, jotka eivät kuulu valtiolle tai maakunnille. Kunnat vastaavat muun muassa perusterveydenhuollosta sekä ennaltaehkäisevästä terveydenhuollosta Uudistus 2007: maa jaettiin alueellisella tasolla neljään terveyspiiriin, joissa jokaisessa toimii alueellinen valtion omistama terveysyritys (RHF)» toiminta on organisoitu yritystoimintamaisesti» vastaavat alueellisesta erikoissairaanhoidosta, sen rahoituksesta, suunnittelusta ja tuotannosta» Terveysyritysten tytäryhtiöt (LHF) omistavat alueella toimivat sairaalat» Valtio ohjaa yritysten toimintaa lainsäädännön, yhtiöhallitusten sekä erilaisten direktiivien kautta 10
Norjan rahoitusjärjestely Valtiolla, maakunnilla ja kunnilla on veronkanto-oikeus» sairaalareformin jälkeen valtion osuus terveydenhuollon menojen julkisesta rahoituksessa on 90 prosenttia» rahoitus myös työ- ja hyvinvointikassan (NAV) sekä potilasmaksujen kautta Erikoissairaanhoidon rahoituksesta vastaa valtio» rahoitus kanavoidaan neljän terveyspiirin kautta» sairaaloiden rahoitus perustuu terveyspiirien myöntämään määrärahaan (global budget), suoriteperusteisiin korvauksiin ja asiakasmaksuihin Perusterveydenhuollon rahoitus pääosin kuntien vastuulla» Tärkein tulolähde: kunnallisvero» Valtion avustuksina kokonaissumma asukaslukuun, demografiaan ja alueellisiin erityispiirteisiin perustuen» Omalääkäritoiminnasta kunta rahoittaa ns. kapitaatio-osuuden, jonka kunta saa avustuksena valtiolta noin 30 prosenttia rahoitetaan kapitaatio-osuuden kautta, muu rahoitus tulee asiakasmaksuista ja työ- ja hyvinvointikassasta.» Yleislääkäritoiminnan rahoitus tulee osittain kunnista. 11
Tanskan järjestelmä ja ohjaus Tanskan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on kolmiportainen:» kansallisen tason ohjausjärjestelmä» palvelujen tuottamiseen osallistuva alue- ja kuntatasot rahoitus kerätään verotuksella Julkisen sektorin rakenneuudistus vuoden 2007 alussa» muutti kunta- ja aluejaotuksen lisäksi kunnan ja valtion välisiä suhteita, verotusjärjestelmää, palvelutuotannon ohjausta sekä valtion paikallis- ja aluehallinnon rakenteita ja toimintatapoja» 15 maakunnan tilalle perustettiin viisi aluetta, joiden päätehtävänä on erikoissairaanhoidon järjestäminen ja aluekehityksestä vastaaminen» Alueiden tärkeimpänä tehtäväkokonaisuutena on erikoissairaanhoidon järjestäminen.» Sairaanhoidon rahoitusta keskitettiin ja yhtenäistettiin» 98 kuntaa aikaisemman 271 kunnan sijasta kunnat vastaavat muun muassa sosiaalipalveluista, vanhustenhuollosta ja kansanterveystyöstä Uudistuksessa rahoituksen pääperiaatteena oli, että rahoitus siirtyy tehtävien mukana 12
Lakisääteiset tehtävät Kunnat (98 kuntaa) Alueet (5 aluetta) Sosiaalipalvelut Vanhustenhuolto Kansanterveystyö: terveyden edistäminen, ehkäisevät palvelut, terveydensuojelu Lasten päivähoito Pakolaisten ja maahanmuuttajien integraatio Ympäristönsuojelu ja jätehuolto Työllisyys Kulttuuri ja urheilu Tiet ja julkinen liikenne Peruskoulutus Talouskehitys Terveydenhuolto» Erikoissairaanhoito sairaalatoiminta» Valinnanvapaus» Ennaltaehkäisy ja kuntoutus» Psykiatria - mielenterveyspalvelut» Sairausvakuutus Aluekehitys: Julkinen liikenne, elinkeinorakenne, turismi, ilmasto ja ympäristö Sosiaalisektori» Erityisopetus kuulo-, näkö- ja puhevammaisille» Laitoshoidon järjestäminen kehitysvammaisille» Nuorisovankilat 13 [pvm] Etunimi Sukunimi titteli Tapahtuma
Tanskan rahoitusjärjestely (½) Valtio rahoittaa terveydenhuollosta suurimman osan» Valtion verotuksessa kansalaiset maksavat korvamerkittyä terveydenhuoltoon allokoitua veroa, suuruudeltaan 8 prosenttia verotettavasta tulosta.» Valtio ohjaa terveysverotuloista noin 80 % alueille ja 20 % kunnille» Yksityinen sairasvakuutus on noin 3 prosentilla tanskalaisista ja se vastaa 1,6 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista Valtion rahoitusohjaus (valtionosuudet):» Alueiden rahoituksesta suurin osa (75 %) määräytyy asukkaiden sosioekonomisten ja demografisten ominaisuuksien mukaan ja osa (5 %) sairaaloiden toiminnan aktiivisuuden mukaan» Kunnille ohjautuvasta rahoituksesta puolet määräytyy asukkaiden sosioekonomisten ja demografisten ominaisuuksien mukaan ja puolet ennaltaehkäisevän toiminnan aktiivisuuden perusteella Alueiden rahoituksen taso neuvotellaan kolmikantana : valtio, alueet ja kunnat» Mikäli kunnat onnistuvat kehittämään ehkäisevää työtä ja vähentämään sairaalahoidon ja lääkärivastaanottojen tarvetta, voivat ne vaatia rahoituksen määräytymisessä kunnalle tulevan osuuden kasvattamista Kannustin palvelujen kehittämiseen! 14
Tanskan rahoitusjärjestely 2/2 Alueet omistavat erikoissairaanhoitoa tuottavat sairaalat» Rahoitus valtiolta global budget periaatteella» Alueet (käyt. valtio) rahoittaa myös perusterveydenhuollon lääkäreiden toiminnan 2002: Tanskan potilaan valinnanvapautta edistävä lainsäädäntö ( greater choice of provider")» Laki korostaa asiakaan roolia terveydenhuollon ja sosiaalihuollon, mm. vanhustenpalvelujen valitsijana» tavoitteena on erottaa tilaaja ja tuottaja toisistaan ja mahdollistaa yksityisten palveluntuottajien hyödyntäminen julkisten palvelujen rinnalla 15
Sosiaali- ja terveyspalvelujen organisointivastuut pohjoismaissa - yhteenveto Sosiaalipalvelut Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Suomi Kunnat (317) Kunnat Kunnat/Sh-piirit (19)/ Erva-alueet (5). Ruotsi Kunnat (290) Maakäräjät (Kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito kuntien vastuulla) Maakäräjät (17 landsting + 3 regioner) (landsting och regioner) Norja Kunnat (430) Kunnat (lääkäripalvelut sopimuksin yksityisten ammatinharjoittajien kanssa) Tanska Kunnat (98) Kunnat ja alueet (Kuntien vastuulla ehkäisevä hoito, terveyden edistäminen, kuntoutus, lasten hammashoito, kouluterveydenhuolto, kotisairaanhoito. Muutoin alueiden vastuulla. Lääkärit yksityisiä ammatinharjoittajia, sopimukset alueiden kanssa) Valtio (valtion neljä alueellista toimijaa, Regionale Helseforetak, sairaalat näiden tytäryhtiöitä ) Alueet (5) (regioner)
Kiitos mielenkiinnosta! Benjamin Strandberg Asiantuntija Sakkunnig Kuntatalous Kommunalekonomi Suomen Kuntaliitto ry Finlands Kommunförbund rf Toinen linja 14, 00530 Helsinki, Finland +358 9 771 2082, +358 50 594 0603 Benjamin.Strandberg@kuntaliitto.fi www.kunnat.net www.kommunerna.net