Kaste-hanke Toimintakykyisenä ikääntyminen vanhuspalveluiden palvelurakenteen ja toimintamallin kehittäminen Länsi-Suomessa 2010 2012 Rajapintakäytännöt IÄKKÄÄN PÄIVYSTYSPOTILAAN HOITOPOLKU OSAHANKE RAPORTTI Heli Lukka 31.8.2012 1
SISÄLLYS 1. TAUSTAA JA LÄHTÖKOHDAT... 3 2. OSAHANKKEEN TAVOITTEET JA ODOTETUT TULOKSET... 7 3. OSAHANKKEEN TOTEUTUS... 9 3.1. Osahankkeen organisoituminen... 9 3.2. Resurssit... 9 4. OSAHANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS, KESKEISET TUOTOKSET JA TULOKSET... 11 4.1. Arviointihoitajamallin kehittäminen yhteispäivystyksessä... 11 4.1.1. Kehittämisprosessin eteneminen... 12 4.1.2. Arviointihoitajien rooli ja tehtävät... 13 4.1.3. Arviointihoitajamalli... 14 4.2. Iäkkään päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi osana päivystyksen hoitotyötä... 17 4.3. Hoitoketju päivystyksestä kotiin tai jatkohoitopaikkaan... 18 4.3.1. SAS työkalun kokeilu Porin perusturvan osahankkeen kanssa... 18 4.4. Koulutukset henkilöstön osaamisen vahvistamiseksi... 19 5. OPINNÄYTETYÖT... 22 5.1. Osahankkeesta valmistuneet opinnäytetyöt... 22 5.2. Osahankkeessa vireillä olevat opinnäytetyöt... 25 5.3. Osahankkeen kehittämistyöt... 26 6. OSAHANKKEEN NÄKYVYYS... 27 7. OSAHANKKEEN ARVIOINTI... 28 7.1. Osahankkeen tukiryhmän itsearviointi hankkeen päättyessä... 29 7.2. Arviointihoitaja mallin käyttöönotto ja juurruttaminen yhteisyhteispäivystyksessä... 31 7.3. Miten päivystyksen osahankkeen organisointi toimi?... 32 8. JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISIDEAT... 34 LIITTEET... 39 LÄHTEET... 40 2
1. TAUSTAA JA LÄHTÖKOHDAT Ikäihmisten palvelujen uudistettu laatusuositus linjaa aiempaa voimakkaammin palvelujen painopisteen siirtämistä varhaiseen puuttumiseen, terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä kotona ja kodinomaisissa oloissa asumiseen (STM 2008). Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku on yksi KASTE ohjelman Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeen osahanke, joka on toteutettu Länsi-Suomen Kaste-alueen (Satakunnan ja Varsinais-Suomen) kuntien ja kuntayhtymien alueella vuosina 2010-2012. Koko hankkeen päätavoitteena on, että ikääntyneillä on mahdollisuus asua kotonaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Satakunnan sairaanhoitopiirin ensihoidon ja päivystyksen toimialueelle, josta jatkossa tässä raportissa käytetään termiä yhteispäivystys, sijoittuneen rajapintakäytäntöjen kehittämiseen liittyvän osahankkeen tavoitteena on, että iäkkään potilaan kotiutuminen / jatkohoitoon siirtyminen onnistuu sujuvasti ja turvallisesti moniammatilllisesti yhteistyössä. Toteutuakseen tämä on edellyttänyt mm. hoitohenkilöstön gerontologisen ja ammattieettisen osaaminen lisäämistä. Iäkkään potilaan hoitopolkua on myös aiemmin kehitetty yhteistyössä Satakunnan sairaanhoitopiirissä sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa eri hankkeissa (mm. SALPA ja ALKU hankkeet) vuosien 2004 2010 aikana. Yhteispäivystyksessä on kehitetty arviointi-hoitajamallia vuosina 2010 2012. Hoitotyötä kehitetään edelleen, jotta iäkkään potilaan tarpeet ja hänen toimintakykynsä otetaan huomioon kokonaisvaltaisesti. Yhteispäivystyksessä on toiminut projektisuunnittelijana sairaanhoitaja, josta jatkossa käytetään termiä arviointihoitaja. Hän on selvittänyt ja tarkentanut iäkkäältä potilaalta itseltään, tämän omaiselta, läheiseltä tai häntä hoitavasta yksiköstä sekä ensihoidolta mm. päivystykseen hakeutumisen syyn, sitä edeltävän ja sen hetkisen kokonaisvaltaisen toimintakyvyn, jotta kotiuttaminen ja jatkohoitoon siirtyminen tapahtuu iäkkään arvoja ja itsemääräämissoikeutta kunnioittaen. Sosiaali- ja terveysministeriön Ikähoiva-työryhmän muistiossa kerrotaan, että reilut 40000 suomalaista asuu laitoksissa tai tehostetun palveluasumisen yksiköissä. Suomessa tapahtuu seuraavien lähivuosikymmenten aikana mittavia väestörakenteellisia muutoksia. Väestön ikärakenteen muutos lisää hoivapalveluiden tarvetta, koska kaikki eivät ikäänny terveinä ja toimintakykyisinä. Ikääntyneillä etenkin muistisairaus, aivohalvaus, masennus, lonkkamurtumat ja muut sosiaaliset syyt kuten yksinäisyys lisäävät hoivan tarvetta. Vanhimpien ikäluokkien henkilömäärät kohoavat huomattavasti: 75 85 vuotta täyttäneiden määrä kaksinkertaistuu vuoteen 2030 mennessä. Vuoden 2009 3
lopussa 75 vuotta täyttäneiden osuus oli yli 11 prosenttia Satakunnassa. Vuoteen 2020 mennessä 85 vuotta täyttäneiden määrän ennakoidaan kohoavan Länsi-Suomen maakunnissa 3-4 prosenttiin ja vuonna 2030 4-6 prosenttiin. (STM 2010:28, 13 14.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa käytetään käsitteitä asiakkaan osallisuus ja osallistuminen usein synonyymeinä. Ne kuvaavat asiakas- ja potilaslähtöisyyden toteutumista. Potilas itse tai hänen omaisensa ja hoitajansa osallistuvat kotiutuksen suunnitteluun tuottamalla tarvittavan tiedon (esim. tulosyy, lääkitys, potilaan kokonaisvaltainen toimintakyky) suunnittelun pohjaksi. Hoito-henkilöstö tukee potilaan aktiivisuutta kotiutuksen suunnittelun osallistumiseen. Käytännön hoitotyössä potilaslähtöisyys tarkoittaa itsemääräämisoikeuden toteutumisen lisäksi myös tasa-arvon toteutumisista. Ikäihminen ja hoitaja katsotaan tasavertaisiksi yhteistyökumppaneiksi. Kotiutettava iäkäs potilas on kuitenkin se osapuoli, joka viime kädessä päättää, millaisia ratkaisuja häntä koskevassa kotiutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa tehdään. (Kujala 2003, 18, Kvåle & Bondevik 2008, 584) Osahankkeen erilaisilla kehittämistehtävillä pyrittiin tukeman osaltaan palvelurakenteen muuttamista suuntaan, joka estää ns. tarpeettoman pyöröovi ilmiön ja lyhentää sairaalajaksoja vähentämättä kuitenkaan ikääntyneen turvallisuuden tunnetta. Satakunnan sairaanhoitopiirin osahankeen lisäksi rajapintakäytänteiden kehittämiseen tähtäsivät hankekokonaisuudesta seuraavat osahankkeet Satakunnassa: Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä; Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Nakkila Pyhäjärviseutu; Eura, Köyliö ja Säkylä Pohjois-Satakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Posa); Honkajoki, Jämijärvi, Kankaanpää, Karvia, Siikainen Porin perusturvan yhteistoiminta-alue; Luvia, Merikarvia, Pori, Pomarkku, Ulvila. Toimintaympäristö Taulukko 1: Satakuntalaisten ikärakenne vuonna 2011 Ikä % väestöstä 0-6v 6,9% 7-14v. 8,5% 15-64v 64% 65 74v. 10,7% 75 84v 7,3% yli 85v. 2,6% yhteensä 227 386 hlöä 4
Satakunta on väestörakenteeltaan ikääntyvä maakunta. Satakunnan väestöpyramidissa näkyvät selvänä piikkinä 55-64-vuotiaat. Satakuntalaisia yli 65 -vuotiata on 20,6% maakunnan asukkaista (Taulukko 1). Satakunnan ikäpyramidista on myös havaittavissa 20 40-vuotiaiden suhteellisen vähäinen määrä, mikä on seurausta mm. maakunnalle epäedullisesta muuttoliikkeestä. Myös lasten ja nuorten määrä on Satakunnassa suhteellisen vähäinen verrattuna maan keskiarvoon tai oman maakunnan yli 60- vuotiaisiin. Satakuntalainen väestö jakaantuu sukupuolen mukaan melko tasaisesti. Yleisen trendin mukaisesti Satakunnassakin vallitsee naissukupuolen määrällinen enemmyys. Alle 60-vuotiaiden ikäluokissa vallitsee kuitenkin pääosin miesten enemmyys. (Satamittari 2012.) Kuvio 1. Satakunnan väestön ikärakenne 31.12.2011 (Satakuntaliitto 2012) Miksi pitää kehittää yhteispäivystyksen toimintaa? Määrällisesti yhteispäivystyksen potilaista iso osa on iäkkäitä ja monisairaita, joilla voi olla muitakin kuin terveydentilaan liittyviä ongelmia. Yhteispäivystys saattaa olla iäkkäälle ihmiselle portti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Heidän tarpeensa pitää ottaa kokonaisvaltaisesti huomioon ja aloittaa hoidon lisäksi palveluiden suunnittelu yhteistyössä sosiaalialan ammattilaisten kanssa. Vaikka yhteispäivystyksessä on pääasiallinen painopiste potilaan hoidossa, pitää siellä hoito toteuttaa yhteistyössä perusterveyden, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen välillä, sillä yhä useampi potilas on myös kotihoidon asiakas. Iäkkään potilaan hoitoketju jatkuu ja 5
usein myös käynnistyy yhteispäivystyksestä ja kotiutus kuuluu osana jatkohoidon suunnittelua. Taulukko 2. Iäkkäiden potilaskäynnit ja kotiutuneet sekä jatkohoitoon siirtyneet (Satakunnan sairaanhoitopiiri 2012) KÄYNNIT YHTEISPÄIVYSTYKSESSÄ IKÄ 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 yli 100 yhteensä 2010 (12 kk) 2052 1962 1244 385 72 1 5716 2011 (12 kk) 4005 3924 2645 863 187 7 11631 2012 (7 kk) 2555 2720 1742 567 139 4 7727 JATKOHOITO: SIIRTYNYT KOTIIN IKÄ 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 yli 100 yhteensä 2010 (12 kk) 254 187 92 25 3 0 561 2011 (12 kk) 1196 989 549 164 35 0 2933 2012 (7 kk) 769 560 468 132 36 0 1965 JATKOHOITO: SIIRTYNYT TERVEYSKESKUKSEEN (myös avohoito) IKÄ 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 yli 100 yhteensä 2010 (12 kk) 228 324 238 108 19 1 918 2011 (12 kk) 659 812 709 254 70 3 2507 2012 (7 kk) 361 720 389 170 47 1 1688 Yhteispäivystyksen potilasmäärät ovat lisääntyneet mm. väestön vanhenemisen vuoksi, mutta myös eri terveyskeskusten päivystysten ilta- ja yövastaanottojen siirryttyä yhteispäivystykseen (Taulukko 2). Terveyskeskukset ovat purkaneet pitkäaikaisvuodepaikkoja ja siten myös potilaspaikat maakunnassa ovat voineet vähentyä. Potilaiden jatkohoitoon siirtyminen terveyskeskusten kautta on pyrittävä välttämään sikäli kuin se on mahdollista ja potilasturvallisuutta vaarantamatta. Iäkkäitä potilaita on siirtynyt myös kotiin jatkohoitoon. 6
2. OSAHANKKEEN TAVOITTEET JA ODOTETUT TULOKSET Hankesuunnitelman mukaan yhteispäivystykseen sijoittuneen osahankkeen tavoitteena on, että iäkkään potilaan kotiutuminen / jatkohoitoon siirtyminen onnistuu sujuvasti ja turvallisesti. Tavoitteena on, että estetään pyöröovi - syndrooma ja mahdollistetaan ikäihmisen eläminen kotonaan tai kodinomaisessa asunnossa mahdollisimman pitkään. Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku - osahanke toteutetaan yhteispäivystyksen henkilöstön parissa moniammatilllisesti yhteistyössä alueen ensihoidon, kotihoidon ja laitosten hoitohenkilöstön kanssa. Osahanke kohdentuu monisairaisiin iäkkäisiin ja paljon sosiaali- ja/tai terveyspalveluja käyttäviin päivystyspotilaisiin ja heidän omaisiinsa/läheisiinsä. Hankkeen käynnistyessä keväällä 2010 osahankkeen tavoitteiksi muotoutuivat ja tarkentuivat seuraavat ja tavoitteet: 1. selvittää iäkkään potilaan kokonaisvaltainen toimintakyky (esitietolomakkeen käyttöönotto) ja siten pyrkiä estämään tarpeeton pyöröovi-ilmiö 2. kehittää iäkkään päivystyspotilaan kotiutusta ja jatkohoitoon siirtymistä yhteistyössä potilaan, omaisten/läheisten ja lähettävän yksikön kanssa (kuvataan iäkkään ihmisen palveluketju ja kotiuttamisen / jatkohoidon siirtymisen kriteerit) sekä 3. lisätä hoitohenkilöstön gerontologista osaamista. Päivystyksen alueen osahankkeen tarkoituksena on ollut osaltaan turvata ikääntyvien eläminen varmistaa mahdollisimman pitkään omassa kodissaan/kodinomaisissa olosuhteissa heidän turvallisuuttaan ja turvallisuuden tunnettaan vaarantamatta. Kotiutuksen ja jatkohoitoon siirtymisen hyvä suunnittelu alkaa viimeistään yhteispäivystykseen saavuttaessa yhteistyössä lähettävän yksikön kanssa. Suunniteltu kotiuttaminen voi lyhentää iäkkään potilaan sairaalahoitojaksoa. Ikääntyneiden siirtyessä sairaalasta kotiin ylitetään usein erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon raja. Kotihoitovaiheessa, kun iäkäs tarvitsee erilaisia tukipalveluja, saatetaan ylittää kaikki muutkin rajapinnat. Tilanne on vaativa mm. palvelujen koordinoinnin ja tiedonkulun kannalta. Onnistunut siirtymävaihe turvaa iäkkään potilaan kotona tai muussa jatkohoitopaikassa selviytymistä ja voi vähentää ja/tai lykätä hakeutumista saman ongelman vuoksi uudelleen sairaalaan. 7
Toimintakykyisenä ikääntyminen hanke yhteispäivystyksessä käsittää sairaalaan saapuvan iäkkään potilaan ja sairaalasta kotiin tai yksiköstä toiseen siirtyvien iäkkäiden päivystyspotilaiden toimintakyvyn arvioinnin ja toimintakykyä tukevan hoidon sekä yhteistyön kehittämisen yksiköiden välisissä rajapinnoissa. Tässä yhteydessä rajapinnoilla tarkoitetaan iäkkään potilaan hoitoa ja hoitoon siirtymistä, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä yhteistyötä yhteispäivystyksen ja muiden iäkkään potilaan hoitoon osallistuvien toimijoiden välillä. Osahanke on tehnyt yhteistyötä muiden Toimintakyisenä ikääntyminen hankkeen Rajapintaosahankkeiden kanssa. Taulukko 3. Yhteispäivystyksen osahankkeen toimijoiden välisiä rajapintoja: päivystykseen saapuminen koti/hoitolaitos ensihoito - triagehoitaja triagehoitaja arviointihoitaja arviointihoitaja - ensihoitaja arviointihoitaja iäkäs potilas arviointihoitaja potilaan omaiset ja läheiset arviointihoitaja + potilaan hoitoon päivystyksen ulkopuolella osallistuvat ammattihenkilöt (mm. kotihoito) arviointihoitaja hoitotiimi yhteispäivystyksessä arviointihoitaja - sosiaalityöntekijä arviointihoitaja/hoitotiimi yhteispäivystyksen lääkäri, geriatri hoitotiimi/arviointihoitaja - jatkohoidosta vastaavan yksikön henkilöstö Odotetut tulokset Yhteispäivystyksen odotetut tulokset ovat konkreettisia, mutta haasteellisia. Tavoitteet ovat kohdentuneet yhteispäivystyksen hoitotyöhön ja sitä kautta iäkkään ihmisen kohtaamisen ja hoitoon. Yhteispäivystyksessä vastataan potilaan akuuttiin lääketieteelliseen tarpeeseen, mutta jatkossa tulee ottaa huomioon myös iäkkäiden potilaiden moninaiset muut tarpeet, jotka voivat olla syynä päivystykseen hakeutumiseen. Osahankkeen myötä tavoiteltavat tulokset: 1. arviointihoitaja mallinnus, jonka tuloksena / avuilla yhteispäivystyksessä toteutuu toimintakykyä arvioiva ja tukeva työote 2. iäkkään päivystyspotilaan nopea ja sujuva kotiutuminen ja jatkohoito suunnitellaan ja toteutetaan yhdessä potilaan, hänen läheistensä ja vastaanottavan yksikön kanssa 3. henkilöstön geriatrinen ja gerontologinen osaaminen on lisääntynyt; tieto - taitoa ohjata potilasta toimintakykyä tukevalla tavalla on lisääntynyt ja iäkkäiden arvostavaan kohtaamiseen kiinnitetään huomiota. 8
3. OSAHANKKEEN TOTEUTUS 3.1 Osahankkeen organisoituminen Sosiaali- ja terveysministeriö teki päätöksen 26.3.2010 hankkeelle myönnettävästä valtion avustuksesta. Satakunnan sairaanhoitopiirin osahanke toteutettiin 1.4.2010 31.8.2012 välisenä aikana. Päivystyksen ja ensihoidon toimialueelta sairaanhoitaja (AMK) Heli Lukka oli päätoiminen projektisuunnittelija. Hankkeen johtajana ja esimiehenä on ollut johtajaylilääkäri Olli Wanne. Kaikkien Länsi-Suomen Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeiden projektipäällikkönä on toiminut HL, ThM Hanna Nyfors. Päivystyksen ja ensihoidon esimiesten kanssa suunniteltiin ja kehitettiin osahankkeen sisältö lopulliseen muotoonsa. Osahankkeen tukiryhmä aloitti toimintansa 3.5.2011. Tavoitteena oli, että totutettava osahanke vastaa yhteispäivystyksen ja siellä hoidettavien iäkkäiden potilaiden muuttuviin tarpeisiin ja on siten alusta asti toimiva ja käytännönläheinen. Taulukko 4. Osahankkeen tukiryhmä Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystys Satakunnan sairaanhoitopiiri geriatrian poliklinikka Porin perusturvan yhteistoimintaalue Satakunnan Pelastuslaitos Karvian Ensihoitopalvelu Oy Eija Vaula ta ylilääkäri Katriina Lähteenmäki ylilääkäri Riitta Mikkonen ta ylihoitaja Sam Fagerlund koordinoiva osastonhoitaja Sari Myllyniemi osastonhoitaja Marja Rehula sosiaalityöntekijä Maritta Salonoja ylilääkäri Nina Halminen sairaanhoitaja Päivi Schönroos kotihoidon osastonhoitaja Vesa Hietava ensihoitopäällikkö Juha Lahti Heidi Lahti Tukiryhmä kokoontui kuusi kertaa osahankkeen aikana 3.5.2011 20.8.2012 välisenä aikana ohjaten ja seuraten osahankkeen toteutumista. 3.2 Resurssit Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku osahanke projektisuunnittelijana toimi sairaanhoitaja (AMK) Heli Lukka koko osahankkeen ajan. Osahankkeen juurruttamisvaiheessa 9
henkilöstöön projektisuunnittelijan lisäksi Päivystyksen ja ensihoidon toimialueelta kuuluivat sairaanhoitajat Heli Kallio ja Marika Visala 1.11.2011 31.5.2012 välisenä aikana. Heidän työpanoksensa oli 20 %, eli he olivat yhden päivän viikossa arviointihoitajina. Hankkeen tukena on ollut myös ensihoidon ja päivystyksen hoitajista koottu työryhmä, jossa edellä mainittujen henkilöiden lisäksi ovat kuuluneet sairaanhoitajat Tarja Lahtinen, Päivi Vettenranta ja Eija Kalliokoski. Keväällä 2012 hanketyötä vahvistettiin toimintakykyä tukevan työotteen juurruttamiseksi vielä yhdellä projektityöntekijällä; konservatiivisen toimialueen fysioterapeutti Leena Vallavuori toimi kolmen kuukauden aikana 27.2.2012 25.5.2012 päivystyksen fysioterapeuttikokeilussa. Taloudelliset resurssit Satakunnan sairaanhoitopiirin osahankkeen alkuperäinen talousarvio oli 160 000. Toukokuussa 2010 se päivitettiin ja arvioiksi tuli 156 988. Taulukko 5. Osahankkeen kustannukset ovat olleet. (6.8.2012 tilanne) 2010-2012 toteutuma budjetoitu Henkilöstömenot 102 028 134 400 20 % arviointihoitajat 10 380 Fysioterapeutti 9 526,81 Koulutuskustannukset 3 143 6 200 Muut kustannukset 4 384e Kokonaiskustannukset 136 100 156 988 10
4. OSAHANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS, KESKEISET TUOTOKSET JA TULOKSET 4.1. Arviointihoitajamallin kehittäminen yhteispäivystyksessä IÄKKÄÄN PÄIVYSTYSPOTILAAN HOITOPOLKU YHTEISPÄIVYSTYKSESSÄ Päivystykseen Arviointia tekevä sairaanhoitaja Triagehoitaja Tsekkilistat Kotihoito Laitoshoito Potilas Jatkohoito Koti TAVOITE Iäkkään kokonaistilanne selvitetään (mm. lääkitys, kotona selviytyminen, kokonaisvaltainen toimintakyky), hänet tutkitaan ja hoidetaan, ohjeistetaan sekä ohjataan turvallisesti jatkohoitoon. Osasto farmaseutti Lääkäri Gerontologinen hoitotiimi Geriatrin kons. Sosiaalityöntekijä Fysioterapeutti Omainen GERONTOLOGINEN TIETO - TAITO Kuvio 2. Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku yhteisyhteispäivystyksessä 2012 Iäkkään päivystyspotilaan hoitopolkuun (kuvio 2) liittyvä arviointihoitajamallin kehitystyö toteutettiin yhteispäivystyksen toimialueen tarpeet huomioon ottaen ja yhteistyössä päivystyksen esimiesten kanssa. Mallin kehittäminen pohjautuu Satakunnan sairaanhoitopiirin Alueellinen kotiutusmalli hankkeeseen (ALKU), joka toteutettiin vuosina 2008 2010. Arviointihoitajan työ liittyy saumattomasti vanhuksen siirtymiseen päivystykseen tai sieltä pois, ja hän toimii kiinteässä yhteistyössä päivystyksen ja muiden vanhuksen hoitoon liittyvien hoitotiimien kanssa. Arviointihoitajan toiminnan tavoitteena oli selvittää vanhuksen toimintakyky ja hänen palveluihinsa liittyvät asiat. (Lukka 2008, 2011.) 11
Tyypillistä geriatriselle potilaalle on, että varsin tavanomaisetkin taudit heikentävät alentunutta toimintakykyä nopeasti siten, että sairaalahoito saattaa tulla tarpeelliseksi. Potilas tarvitsee nopean lääketieteellisen hoidon lisäksi toimintakyvyn palauttamiseen tähtäävän moniammatillisen arvioinnin ja hoidon suunnittelun sekä toteutuksen. Terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) tarkoituksena on 1 mukaan mm. edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta, toteuttaa väestön palvelut laadukkaasti, vahvistaa asiakaskeskeisyyttä ja parantaa toimijoiden välistä yhteistyötä. Saman lain pykälässä 3 määritetään lain tarkoitukseksi yksilön terveyden edistäminen, toimintakyvyn yläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen ja mm. tapaturmien ehkäisy. 4.1.1. Kehittämisprosessin eteneminen Syksyllä 2010 projektisuunnittelija työskenteli päivystysosaston (ent. tarkkailu) hoitajien kanssa ja tutustui kotiutus- ja jatkohoitokäytäntöihin. Kokeilun aikana löytyi kehittämiskohteita, joihin haluttiin osahankkeessa vaikuttaa. Kotiuttaminen ja jatkohoitoon siirtämisen toteuttaa lähes aina hoitaja (poikkeuksena kirurgiset nuoret potilaan). Kotiuttaminen ja jatkohoitoon siirtyminen tapahtuu muun hoitotyön ohessa ja ko. tilanteet ovat toisinaan nopeatempoisia ja levottomia. Jatkohoitopaikan löytyminen haasteellista, ns. kriisisijoituspaikkoja on vähän. Potilasta ei esim. voida ottaa takaisin lähettävään yksikköön ko. sairauden tilanteessa (kotihoidon ja vanhusten hoitoyksiköitä), jolloin potilas siirtyy terveyskeskukseen jatkohoitoon. Palveluntuottajien yhteystiedot. Uuden asiakkaan lähettäminen kotihoitoon. Puutteet lääkitystiedoissa. Kotihoidon asiakastietoihin kirjaukset voinnista, selviytymisestä ja tarvittavista palveluista eivät aina kerro koko totuutta. Effica-kotihoito-ohjelman hallinta ja katseluoikeudet puuttuvat päivystyksessä. Samaan aikaan tämän osahankkeen käynnistyessä oli yhteispäivystyksen päivystysosastolla Porin perusturvan kotiutuskoordinaattorikokeilu ajalla 1.2. - 31.8.2010. Syksyn 2010 aikana projektisuunnistelija työskenteli päivystysosastolla hoitajien työparina. Kokeilusta tehtiin raportti, ja projektisuunnittelijan kokemusten pohjalta täsmentyi osaprojektin tavoitteet yhteistyössä päivystyksen esimiesten kanssa. Edellä mainittujen tietojen pohjalta suunniteltiin yhteispäiväyksen esimiesten kanssa ensimmäinen versio iäkkään päivystyspotilaan hoitopolku-osahankkeesta. Aluksi tavoitteena oli saada yhteispäivystykseen iäkkäille potilaille oma tutkimushuone päivystys- 12
osastolle. Ikääntynyt monisairas, yleiskunnon äkillisen heikkenemisen takia ohjattaisiin arviointihoitajalle, joka potilaan ja hänen läheistensä kanssa selvittäisi tarkemmin sairaalaan hakeutumisen syyn ja kotona tai hoivayksikössä selviytymisen ja toimintakyvyn ongelmia. Osastofarmaseutin asiantuntemusta oli myös tarkoitus hyödyntää iäkkään potilaan kokonaislääkityksen tarkistamisessa. Lopullisessa mallissa, jota lähdettiin myös kokeilemaan, päädyttiin siihen, että arviointihoitaja toimii iäkkään potilaan kanssa siinä toimipisteessä, johon ko. potilas on ilmoittautunut. 4.1.2. Arviointihoitajien rooli ja tehtävät Kokeilun aikana selvitettiin yhteispäivystyksen johdon ja työntekijöiden näkemys arviointihoitajan tehtävistä ja roolista iäkkään potilaan hoitoketjussa. Haastattelun pohjalta jatkettiin mallin kehittämistyötä. Projektissa työskennellyt Tampereen yliopiston korkeakouluharjoittelija haastatteli päivystyksen toimipisteessä huhti - toukokuussa 2011 kuusi pilottiin kiinnostuksensa ilmaissutta arviointihoitajan työparia ja neljä johdon edustajaa. Teemahaastattelun kysymykset laadittiin hankkeen työntekijöiden ja opiskelijan kanssa yhdessä ja teemat johdettiin kehittämishankkeen tavoitteiden sekä päivystyksen toimintaa ja hoitotyötä koskeviin aikaisempiin tutkimuksiin ja toimintaan perehtymällä. (Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011.) Vastaajien mukaan pääpaino arviointihoitajan tehtävässä olisi toimiminen iäkkään potilaan taustatietojen ja kotona tai hoitolaitoksessa selviytymisen selvittämisessä, joka edellyttää yhteydenottoja omaisiin, läheisiin ja kotihoitoon sekä iäkästä hoitaneisiin ammattilaisiin eri hoitolaitoksissa (terveyskeskus, vanhainkodit ja asumispalvelut) Satakunnan alueella. Taustatietojen ja nykytilan kartoittaminen toteutuu tiimityössä ja arviointihoitaja toimii tiimin jäsenenä. Iäkkäiden potilaiden määrällinen lisääntyminen tuo haasteita yhteispäivystyksen toiminnalle. Henkilöstöresurssia ei voida lisätä samassa suhteessa kuin potilas määrä kasvaa. Uudenlainen työote tullee olemaan tähän yhtenä ratkaisuna. Hoidon tarpeen ja toimintakyvyn arvioinnissa tarvitaan moniammatillista tiimiä ja laajat esitiedot iäkkään potilaan terveydentilasta ja kotona selviytymisestä. Koska kotiuttamiset nopeutuvat tällä varmistetaan potilaan turvallinen kotiutuminen ja estetään pyöröovisyndrooman syntyminen. Yhteispäivystyksen toiminnan ja toimintaympäristön tulisi tukea ikäihmisen omatoimisuutta ja olemassa olevia voimavaroja. Päivystyksessä tulee huolehtia potilaan perustarpeiden tyydyttämisestä ja hankkia erilaisia apuvälineitä esim. rollaattoreja ja kuulemista tehostavia apuvälineitä lisää. Iäkkään potilaiden omaisten kanssa on tehty liian vähän yhteistyötä. Omaisiin päin pitäisi olla enemmän yhteydenottoja sairaalan taholta. 13
Kolmas sektori todettiin myös mahdollisena yhteistyökumppanina iäkkään potilaan kotiuttamisessa ja kotona selviytymisessä. Arviointihoitajan toiminta nähdään toisaalta osana päivystyksen hoitotyötä, joka edellyttää asennemuutosta ja uudenlaista toimintatapaa kaikilta hoitajilta ja toisaalta arviointihoitaja nähdään erillisenä toimintatapana. Uuden kehitettävän hoitokäytännön mallintaminen ja juurruttaminen on aina muutosta vaativaa toimintaa, joka edellyttää koulutusta. Arviointihoitajan tekemän yhteistyön tarkoituksena on suunnitella ja koordinoida iäkkään potilaan hoitoa eri toimijoiden kanssa niin sairaalan sisällä kuin muiden hoitoon osallistuvien tahojen kanssa. Yhteistyön sujumiseen liittyvinä ongelmina mainittiin yhteydensaantivaikeudet jatkohoitopaikkaan, mm. kotihoitoon. (Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011) 4.1.3. Arviointihoitajamalli Arviointihoitajan tehtävää varten suunnitellun mallin kokeilu päivystyksessä alkoi toukokuussa 2011 ja kesti lokakuun alkuun. Mallista saatujen kokemusten ja haastattelujen perusteella päätettiin jatkosuunnitelmasta. Projektisuunnittelija toimi arviointihoitajana ja hänellä oli aluksi kuusi sittemmin kaksi kiinnostuksensa ko. tehtävään ilmaissutta sairaanhoitajaa työparina. Yhteisyhteispäivystyksessä projektisuunnittelija eli arviointihoitaja toimi muiden sairaanhoitajien mentorina iäkästä potilasta arvioitaessa ja hänellä oli kaksi sairaanhoitajaa työparina. Iäkkään henkilön tulessa päivystykseen, tragehoitaja tekee nopean arvion potilaan hoidon kiireellisyydestä. Tässä tilanteessa potilaat luokitellaan A,B,C,D ja E- luokan potilaisiin. Triagehoitajan tekemän hoidon kiireellisyysarvion jälkeen, potilasta hoitava arviointihoitaja tekee kokonaisvaltaisen arvioinnin iäkkään potilaan voinnista tulosyystä ja toimintakyvystä. Ensihoito kertoo potilasta luovuttaessaan arviointihoitajalle tietoa mm. kotiolosta, lääkityksestä ja potilaan selviytymisestä kotonaan. Kyseessä voi olla potilas, jonka yleistila ja vointi on muuttunut, hän on monisairas- tai ongelmainen ja/tai hänellä on useita käyntejä yhteispäivystyksessä tai hänen hoitonsa ei ole tasapainossa. Selvityksestä käy esille mm. potilaan toimintakyky ja selviytyminen kotona, käytössä olevat lääkkeet ja palvelutiedot. Päivystykseen tulevalla iäkkäällä potilaalle saattaa olla tulosyy epäselvä esim. yleistilan lasku, sosiaalinen syy tai ensihoitoyksikkö tuo viestiä iäkkään kotona pärjäämättömyydestä. Iäkäs potilas voi olla joko yleislääketieteen tai erikoissairaanhoidon potilas. Arviointihoitaja haastattelee potilaan hoitotilanteessa samalla kun tekee muitakin tutkimuksia. Potilaan luvalla arviointihoitaja ottaa tarvittaessa yhteyttä potilaan omaiseen, häntä hoitavaan yksikköön tai muuhun hoitoon osallistuvaan henkilöön. Yksilöllisen 14
haastattelun tarkoituksena on selvittää, minkälainen oli iäkkään toimintakyky kotona/laitoksessa, ennen päivystykseen tuloa. Tärkeä yhteistyökumppani potilaskohtaisen tiedon saamisessa on potilasta tuova ensihoitoyksikkö: päivystykseen lähettämisen syy kotilääkitys, myös luontaistuotteet allergiat fyysinen toimintakyky omatoiminen, autettava, täysin autettava, apuvälineet psyykkinen toimintakyky kognitio, mieliala, harrastukset/ajanviete erilaiset tukimuodot - kotisairaanhoito, kotipalvelu, sekä mitä palveluja potilas saa ja kuinka usein (esim. ateriapalvelu) asumismuoto yksi/toisen kanssa, onko mukavuudet jne. omaisten osuus hoivan tai avun järjestämisessä kaatumiset ja läheltä piti tilanteet (esim. viimeisen vuoden aikana) Audit -C ollaan yhteydessä hoitavaan yksikköön ja selvitetään, minkä kuntoisena iäkkään potilaan voi kotiuttaa / siirtää jatkohoitoon takaisin lähettävään yksikköön Arviointihoitaja kirjaa esille tulleet tiedot yleislääketieteen potilaasta Effica potilastietojärjestelmään YLE -lehdelle ja erikoissairaanhoidossa esitieto- tai hoitosuunnitelmalomakkeelle. Arviointihoitaja raportoi iäkkään potilaan hoitotiimille ja / tai suoraan lääkärille esiin saamansa tiedot. Tarvittaessa arviointihoitohoitaja hyödyntää potilaan asioiden ja jatkohoidon suunnittelussa myös muita päivystyksen ammattilaisia; osastofarmaseuttia, sosiaalityöntekijää erikoissairaanhoidon geriatria ja fysioterapeuttia. Arviointihoitaja tekee yhteistyötä muiden iäkkään potilaan hoitoon osallistuvien kanssa. Hänen on tärkeää tietää mm. palveluntuottajan yhteystiedot (Liitteet 12, 13). Hän on yhdyslenkki eri ammattilaisten välillä iäkkään hoito- ja palveluketjun alkupäässä. Arviointihoitaja tekee tiivistä yhteistyötä seuraavien toimijoiden kanssa: potilas potilaan omainen / läheinen yhteispäivystyksessä muut iäkkään potilaan hoitoon osallistuvat hoitajat yhteispäivystyksen sosiaalityöntekijä potilaan hoitoon osallistuvat kotihoidon tai muun laitoksen henkilöstö osastofarmaseutti fysioterapeutti yhteispäivystyksen lääkäri ja keskussairaalan geriatri Haastateltuaan muiden toimenpiteiden yhteydessä iäkästä potilasta arviointihoitaja kertoo tiedot muulle hoitohenkilökunnalle ja hoidosta vastaavalle lääkärille. Tiedot on kirjattu myös olemassa oleviin potilastietojärjestelmiin. Virka-aikana yhteisyhteispäivystyksen lääkäri voi pyytää tarvittaessa erikoissairaanhoidon geriatrin konsultaation. Kon- 15
sultaatiota varten pitää olla selvillä iäkkään potilaan kokonaisvaltainen toimintakyky, käytössä olevat lääkkeet, palvelut ja tarpeelliset potilastiedot. Eri potilastietojärjestelmistä löytyy mm. muistitestien tuloksia, joita geriatria käyttää hyväkseen potilasta tutkiessaan, sillä päivystysaikana ei muistia ja mielialaa voida tarkasti tutkia kuin viitteellisesti. Iäkkään potilaan lääkitys voi olla joskus syy oireisiin, joiden vuoksi hän joutuu lähtemään lääkäriin. Arviointihoitaja vie saamansa lääkelistan osastofarmaseutille, joka tarkistaa lääkkeiden interaktiot ja tekee lääkärille kirjallisen raportin. Osastofarmaseutti tai arviointihoitaja eivät potilaan lääkityksiin muuten puutu kuin selvittämällä olemassa olevan lääkityksen. Yhteispäivystyksen osastofarmaseutti osallistuu potilaiden lääkehoidon toteuttamiseen päivystysosastolla. Hän jakaa aamuisin osaston potilaiden lääkkeet ja tekee tarvittaessa myös päivystyksen potilaiden lääkityksistä raportin lääkärille. Raportissa hän ottaa kantaa mm. lääkkeiden interaktioihin. Osastofarmaseutti tilaa päivystyksessä käytettävät lääkkeet. Vertaiskäynnillä lisäpotkua mallin kehittämiseen Projektipäällikkö ja suunnittelija kävivät yhdessä Ensihoidon ja päivystyksen johdon ja hoitajien kanssa tutustumassa Haartmannin sairaalan yhteispäivystyksen toimintaan marraskuussa 2011. Vertaiskäynnin tuliaisena saatiin vahvistusta aikaisemmille ideoille vanhusten kuntouttavan ja toimintakykyä tukevan hoitotyön kokeilusta, kuten esim. toimintakykyä tukevan tsekkilistan käyttöönotosta yhteispäivystyksessä. Vertaiskäynnin pohjalta suunniteltiin ja toteutettiin myös kuntoutuksen ammattilaisen (fysioterapeutti) toiminta osana päivystyksen hoitotiimejä. Päivystyksen varhaisen kuntouttavan hoitotyön kokeilua ja fysioterapeutin työskentelyä suunniteltiin yhdessä ensihoidon ja päivystyksen toimialueylihoitajan ja osastonhoitajien kanssa vuodenvaihteessa 2011 j1 2012. Haartmannin sairaalan Akuutisti sairastuneen iäkkään potilaan tsekkauslistaa hyödyntäen muokattiin yhteispäivystyksen hoitohenkilökunnan käyttöön kuntouttavan työotteen hoitokäytännön parantamiseksi Iäkkään päivystyspotilaan hoitoprotokolla, ns. tsekkauslista (Liitteet 2 ja 3). Protokolla toimii muistuttajana niistä asioista, jotka tulee olla tehtynä kaikista iäkkäistä päivystyspotilaista. Protokolla on laadittu siten, että jo varhaisessa vaiheessa selvitetään ja testataan potilaan liikuntakyky ja tähdätään potilaan varhaiseen liikkeelle saamiseen. Lisäksi protokolla kiinnittää huomiota potilaan muuhun toimintakykyyn, lääkitykseen, aikaisempaan selviytymiseen, ravitsemustilaan, 16
nesteytykseen, muistamattomuuteen ja päihteisiin. Hoitoprotokollasta eli tsekkauslistasta on laminoitu taskuversio jokaisella hoitajalla. Tammikuussa 2012 suunnittelua jatkettiin yhteistyössä edelleen ensihoidon ja päivystyksen johdon ja kuntoutusyksikön johdon kanssa. Yhteistuumin todettiin kokeilun tarpeellisuus, jonka jälkeen käynnistettiin tehtävään sopivan fysioterapeutin etsiminen sairaanhoitopiirin kuntoutusyksiköstä noin kolmen kuukauden kokeilua varten. Kokeilu käynnistettiin 27.2.2012 ja kokeiluajaksi sovittiin kolme kuukautta (25.5.2012 asti). Tehtävään valittiin fysioterapeutti Leena Vallavuori Satakunnan sairaanhoitopiirin konservatiiviselta toimialueelta, kuntoutusyksiköstä. (Liite 4. Fysioterapeutin rooli ja tehtävät raportti) 4.2. Iäkkään päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi osana päivystyksen hoitotyötä Ikäihmisen hyvinvointiin vaikuttaa hyvin paljon se, miten hän selviytyy jokapäiväisestä elämästään. Toimintakykyä voidaan tarkastella vajavaisena toimintakykynä tai ikäihmisen voimavarana. (Voutilainen & Tiikkainen 2009, 60.) Hoitajan tekemän kokonaisvaltaisen toimintakyvyn arvioinnin tueksi otettiin käyttöön apuvälineitä, joiden tarkoituksena on helpottaa hoitajan työtä ja siten lisätä myös toimintakykyä tukevan työotteen juurtumista yhteispäivystyksessä. Päivystys hoitoympäristönä on yhtä hyvä paikka tehdä toimintakykyä tukevaa hoitotyötä kuin mikä muu vähemmän akuutti hoitoyksikkö. Potilaan kannustaminen ja motivointi omatoimisuuteen on tärkeää usein myös kiireisessä hoitoyksikössä. Hoitoprotokollat / tsekkilistat rohkaisevat hoitajia selvittelytyön lisäksi tukemaan potilaiden mobilisaatiota heti kun se hoidon kannalta on mahdollista. Taulukko 6. Yhteispäivystyksen tsekkauslistat Iäkkään toimintakyvyn arvioinnin tueksi Toimintakyvyn arviointi (Liite 2) Muistin ja mielialan arviointi (Liite 3) Liikkuminen Kuuden kohdan MMSE Aikaisempi toimintakyky Kolmen kohdan masennustesti Neste- ja ravitsemustila CAM-testi deliriumin arviointiin Ihon kunto Lääkehoito Muistamattomuus ja sekavuus Päihteet Yhteispäivystyksessä on hoitajilla arvioinnin tukemiseksi kaksi erilaista tsekkauslistaa (Taulukko 6) iäkkään potilaan toimintakyvyn arvioinniksi. Toinen tukee kokonaisvaltaisen toimintakyvyn arvioinnin tekemisessä (lähteenä käytetty Haartmannin sairaalan 17
vastaavaa) ja toinen on keskittynyt muistin ja mielialan arviointiin. Muistin ja mielialan arvioinnin tsekkauslistan ovat kehittäneet geriatrian ylilääkäri Maritta Salonoja ja sairaanhoitaja Nina Halminen Satakunnan keskussairaalan geriatrian poliklinikalta. 4.3. Hoitoketju päivystyksestä kotiin tai jatkohoitopaikkaan Nykyisen terveydenhuollon toimintojen ja rakenteiden uudistamisen tavoitteena on vähentää laitospaikkoja ja tehostaa kotona tapahtuvaa hoitoa. Erityisesti iäkkäiden asiakkaiden kotiutumisen onnistuminen vaatii jatkuvaa ja riittävää apua kotona sekä palvelujen integrointia ja palveluiden tuottajien saumatonta yhteistyötä. Tämän edellytyksenä on jatkuva erikoissairaanhoidon ja avohoidon sekä terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen välinen yhteistyö ja kotiuttamiskäytäntöjen kehittäminen. Omaishoidon merkitys on korostunut, mutta samalla sen sisältö on muuttunut raskaammaksi. Päivystystilanteissa pitää ottaa huomioon omaishoitajan ja hoidettavan tarpeet. Yhteistyö edellyttää yhteistä näkemystä sen tarkoituksesta sekä vuorovaikutusta toimijoiden kesken. Tämän edellytyksenä on jatkuva erikoissairaanhoidon ja avohoidon sekä terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden välisen yhteistyön ja kotiutumiskäytäntöjen kehittäminen. (Launis 1994; Perälä, Rissanen, Grönroos, Hammar, Pöyry & Teperi. 2003; Rysti 2003; PALKO 2004). 4.3.1. SAS työkalun kokeilu Porin perusturvan osahankkeen kanssa SAS-toiminta on laitospaikan tai tehostetun palveluasunnon hakuun liittyvää selvitys, arviointi ja sijoitus toimintaa (SAS). SAS-työ on sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden yhteistyötä, mutta moniammatillisten tiimien kokoonpanot, työskentelytavat ja sijoituskriteerit vaihtelevat kunnittain. Arviointiin osallistuu hoitava lääkäri ja sosiaalityöntekijä, mutta usein myös palveluohjaaja, sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti. (Noro & Valvanne 1999.) Joissain kaupungeissa SAS-työtä koordinoi erillinen SAS-toimisto kun taas jollain paikkakunnilla SAS-toiminta on enemmän alueellista. SAS-ohjelmakokeilu on Porin vanhuspalvelujen selvitys, arviointi ja sijoitustoimintaan liittyvä kokeilu. (Nyholm 2012) SAS-ohjelmakokeilun valmistelu oli aloitettu syksyn 2011 aikana Porin perusturvan yhteistoiminta-alueen osahankkeessa, jolloin asiasta oli käyty keskusteluja sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstön yhteisissä kokouksissa ja tapaamisissa. Varsinaisen 18
SAS-ohjelman valmistelu toteutettiin siten, että ohjelman tuottaja haastatteli avainhenkilöitä prosessisuunnittelun pohjaksi. Workshopeissa työstettiin yhdessä Roce Partnersin tuottamaa ohjelman karvalakkimallia ja henkilöstö sai vaikuttaa ohjelman suunnitteluun. (Nyholm 2012) Yhteispäivystyksen osallistumisen tavoitteena oli tässä kokeilussa onnistunut ja turvallinen kotiuttaminen/jatkohoitoon siirtyminen. SASohjelman käyttöönotto ja varsinainen käyttö oli yhteispäivystyksen toimintaympäristössä monin tavoin ongelmallinen. SASohjelman käytettävyyttä haittasi se, että ohjelma oli siinä mielessä keskeneräinen, että se ei ollut kokeiluhetkellä yhteensopiva potilastietojärjestelmän eli Effican kanssa. Keskeneräistä ohjelmaa on hankala ottaa käyttöön vaativassa ja hektisessä päivystysympäristössä. Projektisuunnittelija koki, että SAS-ohjelman kokeilualue jäi liian pieneksi, joten kokeilu ei sen vuoksi onnistunut täysimittaisesti. Ohjelmakokeilu olisi onnistunut paremmin, jos kokeilualueeseen olisi otettu vähintään kaikki yhteistoiminta-alueen sairaalat eli kaupunginsairaala, Ulvilan sairaala ja Noormarkun sairaala. (Nyholm 2012) 4.4. Koulutukset henkilöstön osaamisen vahvistamiseksi Yhteispäivystyksen johdon ja arviointihoitajien haastattelun perusteella suunniteltiin osastonhoitajan kanssa yhteispäivystyksen henkilöstölle suunnattua koulutusta. Haastattelussa tuli esille, että yhteispäivystyksessä tarvitaan perehtyneisyyttä iäkkään potilaan hoitoon liittyviin erityisosa-alueisiin (Taulukko 7). Haastateltavien mukaan jo vanhusten kanssa työskentely vaatii perehtyneisyyttä. Hoitajien tulee ymmärtää ja tiedostaa iäkkään potilaan arjen elinympäristö ja viranomaisverkoston rooli. Lisäkoulutusta pidettiin myös tarpeellisena, erityisesti iäkkään potilaan lääkehoidosta ja muistisairauksiin liittyvistä asioista sekä iän vaikutuksesta sairauden ilmenemiseen haluttiin saada vahvistusta. (Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011) 19
Taulukko 7: Arviointihoitajan eritysosaamisalueet (Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011): iäkkään erityispiirteet - laaja-alaisuus hoidon tarpeen arviointi muistisairaudet ja käytöshäiriöt lääkehoito tutkimukset moniongelmaisuus asennemuokkaus vanhusten kanssa työskentely ennakoimattomuus tilanteiden nopea muuttuminen palvelurakenne Arviointihoitajien ja muun henkilöstön kouluttaminen nähtiin tärkeänä juurruttamisen näkökulmasta. Arviointihoitaja on asenteiden muokkaaja ja vanhusten arvostamisen lisääjä. Potilaista suurin osa vastaajien kokemuksen mukaan on moniongelmaisia, monisairaita, mutta ei kiireellistä hoitoa tarvitsevia. Sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluiden ja toiminnan tunteminen on vastaajan mielestä tarpeellista kotiuttamis- ja jatkohoitotilanteessa. (Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011) Iäkkään potilaan hoitoon osallistuvien päivystyksen hoitohenkilökunnan gerontologinen osaaminen päivystystilanteissa edellyttää jatkuvaa tieto-taidon päivittämistä, siinä missä muukin hoitotyö, sillä mm. erilaiset muistisairaudet ja niihin liittyvät muutokset ihmisessä lisääntyvät ihmisten eliniän noustessa. Iäkäs potilas tarvitsee lääketieteellisen hoidon lisäksi moniammatillisen toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävän työotteen. Osahankkeessa haluttiin keskittää koulutusmäärärahat ensihoidon ja yhteispäivystyksen henkilöstön hyväksi. Koulutukset suunniteltiin yhdessä toimialueen osastohoitajan kanssa ja pohjana pidettiin gerontologisen hoitotyön asiantuntijaryhmän miettimiä Gerontologisen hoitotyön kompetensseja (Tiikkainen). Gerontologinen osaaminen (Taulukko 8) käsittää seuraavat kokonaisuudet: ikääntyminen, toimintakyvyn arviointi ja mittarit, terveyden ja toimintakyvyn tukeminen, riskitekijöihin vaikuttaminen, sairaudet ja lääkehoito, hoiva ja hoitotyö, joka on erityisesti tarkoitettu ja kohdennettu kotiutuksen ja kotihoidon työntekijöille ja projektityöntekijöille sekä kehittäjille, sekä hyvät käytännöt. Niistä valittiin ensihoidon ja päivystyksen toimialueen osaamisen lisäämiseksi tärkeimmät: 20
Taulukko 8. Ensihoidon ja päivystyksen toimialueelle kohdennettu koulutuksen sisältö Kunnioittaa ikääntyneen ihmisen ja hänen perheensä arvoja, asenteita, rooleja, kulttuuria, uskontoa ja elämäntyyliä ja ottaa ne huomioon Noudattaa yksilöllisen hoidon periaatteita Käyttää gerontologista tietoperustaa hoitotyön päätöksenteossa Käyttää hoitotyössä luotettavia ja ikäihmisille soveltuvia arviointimenetelmiä fyysisen, kognitiivisen ja psykososiaalisen toimintakyvyn arviointiin Tunnistaa normaalit vanhenemismuutokset ja erottaa ne patologisista muutoksista Toimii yhteistyössä ikääntyneen ihmisen ja hänen sosiaalisen verkostonsa sekä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Kirjaa hoitotyön niin, että se on ajantasaista ja turvaa ikääntyneen ihmisen hoidon jatkuvuuden Hallitsee ohjattavan ja valmennettavan asian ikäspesifin sisällön Suunnittelee ja toteuttaa hoitotyötä ottaen huomioon fyysiset, kognitiiviset ja psykososiaaliset ikääntymiseen liittyvät erityispiirteet Tunnistaa ja osaa hoitaa yleisiä geriatrisia oireyhtymiä ja akuutteihin ja kroonisiin sairauksiin liittyviä monimutkaisia tiloja ja monisairastavuuteen liittyviä ongelmia Hallitsee keskeiset gerontologisen hoitotyön auttamismenetelmät Vastaa tiedonkulusta, kun iäkäs siirtyy kotiin, sairaalaan tai muuhun laitokseen Yhteispäivystyksen henkilöstölle suunnatut koulutukset (Liite 5) toteutettiin Satakunnan keskussairaalassa, jotta mahdollisimman moni hoitotyöntekijä pystyi niihin osallistumaan. Koulutukset olivat alueellisia, joten niihin osallistuivat myös alueen terveyskeskusten, kotihoidon, ensihoidon ja laitosten hoitajia. Hyvän kotiuttamisen ennakointi koulutusten järjestämisessä tehtiin yhteistyötä Porin yhteistoiminta-alueen perusturvan osahankkeen kanssa. Tämä koulutus oli poikkeuksellisesti suunnattu lähinnä ko. perusturvan koti- ja laitoshoidon sekä ensihoidon henkilöstölle. Kouluttajana toimi yleislääketieteen ylilääkäri Katriina Lähteenmäki. Koko osahanke käynnistettiin erikoissairaanhoidon ja Porin perusturvan yhteistoimintaalueen sekä kotihoidon toimijoiden tapaamisella. Tapaamisessa oli alustajana ylilääkäri Harriet Finne - Soveri Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta. Projektissa töitä tekevät yhteispäivystyksen sairaanhoitajat osallistuvat vuoden 2012 aikana Satakunnan ammattikorkeakoulun gerontologisen hoitotyöntäydennyskoulukseen yhteispäivystyksen omalla panostuksella sekä muihin iäkkään potilaan toimintakykyä tukeviin koulutuksiin (Liite 5). Projektisuunnittelija toimi arviointihoitajien mentorina. 21
5. OPINNÄYTETYÖT 5.1. Osahankkeesta valmistuneet opinnäytetyöt Heli Lukka ja Anne Sippola, Diakonia-ammattikorkeakoulu, 2011 Vanhuksen kotiuttamisen yhteistyömalli. Kehitteillä olevaan arviointihoitajamalliin liittyvä yhteistyö diakoniatyöntekijän kanssa (Liite 6) Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää kotiuttamisen yhteistyömalli diakoniatyöntekijän ja arviointihoitajan välillä. Yhteistyömallin tavoitteena oli lisätä vanhuksen kokonaisvaltaista turvallisuuden tuntua ja toimintakykyisyyttä kotona. Satakunnan keskussairaalan päivystyksessä kokeiltavaa arviointihoitajamallia kehitettäessä huomattiin, että diakoniatyöntekijä on usein osa vanhuksen palveluverkostoa. Päivystyksen hoitajien ja diakoniatyöntekijöiden välinen yhteistyö on ollut satunnaista. (Lukka & Sippola 2011.) Tutkimuksen teoria nousi mm. lainsäädännöstä ja kirkon vanhustyönstrategiasta. Laadullisen tutkimuksen (teemahaastattelu) aineisto kerättiin haastattelemalla viittä diakoniatyöntekijää. Tutkimuksessa kartoitettiin ja kuvattiin arviointihoitajan ja diakoniatyöntekijän yhteistyön mahdollisuuksia vanhuksen kotiutustilanteessa. Opinnäytetyössä hyödynnettiin päivystyksen kuuden arviointihoitajan ja viiden esimiehen haastattelua, joka tehtiin Kaste-ohjelman Toimintakykyisenä ikääntyminen hankkeessa. (Lukka & Sippola 2011.) Haastattelun perusteella kehitettiin uusi vanhuksen kotiuttamisen malli ensihoidon ja päivystyksen toimialueelle. Mallin mukaan yhteistyö ja yhteydenotto diakoniatyöntekijän ja arviointihoitajan välillä tapahtuu diakoniatyöntekijälle entuudestaan tutun asiakkaan tarpeesta ja hänen luvallaan. (Lukka & Sippola 2011.) Opinnäytetyöstä ilmenee: vanhuksen kotiuttaminen päivystyksestä pitää tapahtua oikea-aikaisesti ja turvallisesti vanhuksen edun mukaisesti. kotiuttamisessa on huomioitava tiedonkulku kaikkien vanhuksen hoitoon osallistuvien välillä yksinäisten ja paljon tukea tarvitsevien vanhusten kotona selviytymiseen voisi myös mahdollisuuksien mukaan osallistua oman seurakunnan diakoniatyötekijä. (Lukka & Sippola 2011.) 22
Haastattelun perusteella tultiin siihen tulokseen, että diakoniatyöntekijän ja arviointihoitajan yhteistyömallin (kuvio 3) kokeilu voisi koskea aluksi olemassa olevia diakoniatyön asiakkaita. Nykyiset diakoniatyön resurssit saattaisivat riittää tämän tyyppiseen kotiuttamisen tukemiseen. Diakoniatyöntekijän on mahdollista tehdä kotiuttamiseen liittyviä oleellisia kysymyksiä ollessaan yhteydessä arviointihoitajaan, kun kyseessä on tuttu asiakas, jonka toimintakyvyn ja kotiolot hän tuntee. Vanhuspotilaan näkökulmasta diakoniatyöntekijä on jo osa hänen palveluverkostoansa, jolloin hänen mukaan ottamisensa vanhuksen kotiuttamisen suunnitteluun on järkevää. (Lukka & Sippola 2011.) Haastattelujen pohjalta tutkijoiden suunnittelema yhteistyömalli arviointihoitajan ja diakonityöntekijän välillä on kuvion 3 mukainen. Kun lääkäri on tehnyt kotiutuspäätöksen ja vanhukselta on saatu lupa yhteydenottoon, arviointihoitaja ilmoittaa diakoniatyöntekijälle hänelle tutun vanhuksen kotiutumisesta. Mallissa yhteydenotto arviointihoitajan ja diakoniatyöntekijän välillä tapahtuu käytännön syistä puhelimella. Se mahdollistaa samalla kertaa hoitosuunnitelman mukaisen tiedonsiirron ja kotiutukseen liittyvien tarkentavien kysymysten tekemisen ja ammatillisen vuorovaikutuksen. Jos diakoniatyöntekijä ei voi vastata puhelimeen, voi hoitaja jättää soittopyynnön vastaajaan. Tietosuojan vuoksi tässä viestissä ei saa olla potilaskohtaista tietoa vaan pelkästään soittopyyntö. Tutkijoiden mielestä malli soveltuu yhteispäivystyksessä kokeiltavaksi. (Lukka & Sippola 2011.) 23
IÄKÄS POTILAS ARVO, HENGELLISET TARPEET, OMIEN VOIMAVAROJEN KÄYTTÖ, ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS JA YKSITYISYYS, HUOLENPITO JA, TURVALLISUUS, YHTEISÖLISYYS ARVIOINTIHOITAJA ARVIOINTIHOITAJAN ILMOITUS DIAKONIATYÖNTEKIJÄLLE HÄNELLE TUTUN ASIAKKAAAN KOTIUTUMISESTA MILLOIN: KUN LÄÄKÄRI TEHNYT KOTIUTUSPÄÄTÖKSEN JA POTILAAN LUPA YHTEYDENOTTOON SAATU MITEN: YHTEYDENOTTO PUHELIMITSE MITÄ: HOITOSUUNNITELMAN MUKAINEN KOTIUTTAMISEEN LIITTYVÄ OLEELINEN TIETO DIAKONIATYÖNTEKIJÄ KOTIKÄYNTITYÖ IÄKKÄÄN ASIAKKAAN LUONA 1. DIAKONIATYÖNTEKIJÄ JA ASIAKAS - YHTEYDENOTTO SEURAAVANA ARKIPÄIVÄNÄ - SOPII KOTIKÄYNNIN AJANKOHDASTA - KOTIKÄYNNILLÄ KARTOITTA AASIAKKAAN TILANTEEN - SAA LUVAN VAPAAEHTOISEN OSUUDESTA KOTIKÄYNTITYÖHÖN JA OLEELLISEN TIEDON VÄLITTÄMISESTÄ HÄNELLE 2. DIAKONIATYÖNTEKIJÄ JA VAPAAEHTOINEN - ETSII VAPAAEHTOISEN - SOPII KOTIKÄYNNEISTÄ - ASIAKKAASEEN LIITTYVÄ TIEDON KERTOMINEN KUVIO 3. Vanhuksen kotiuttamisen yhteistyömalli arviointihoitajan ja diakoniatyöntekijän välillä (Lukka & Sippola 2011.) 24
5.2. Osahankkeessa vireillä olevat opinnäytetyöt Irene Kivistö: Hoitohenkilökunnan kokemuksia arviointihoitajamallista Satakunnan keskussairaalan ensihoidon ja päivystyksen toimialueella. Satakunnan ammatinkorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelman opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata päivystyksen hoitohenkilökunnan kokemuksia käynnissä olevasta arviointihoitajamallista. Sen tavoitteena on tuottaa sellaista tietoa, joka on ajan tasalla ja kuvaa hoitohenkilöstön kokemuksia arviointihoitajamallista. Samalla on tarkoitus kartoittaa, mitkä asiat mallissa toimivat ja mitkä osa-alueet vielä vaatisivat lisää kehittämistä. Organisaatiolla on mahdollisuus käyttää tutkimusta hyödykseen arvioitaessa arviointihoitajamallin toteutusta ja juurruttamista. (Kivistö 2012) Nina Halminen: IÄKKÄÄT YLÖS SÄNGYSTÄ JO PÄIVYSTYKSESSÄ - henkilökunnan kokemuksia Satakunnan ammattikorkeakoulu. Vanhustyön koulutusohjelma. Geronomi. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata Satakunnan keskussairaalan yhteispäivystyksen henkilökunnan kokemuksia iäkkään potilaan fyysisen toimintakyvyn tukemisesta ja fysioterapeutin toiminnan merkityksestä moniammatillisessa tiimissä. Tutkimusongelmat: 1. Minkälaisia käsityksiä yhteispäivystyksen henkilökunnalla on iäkkäiden potilaiden fyysisen toimintakyvyn arvioimisesta? 2. Minkälaisia käsityksiä henkilökunnalla on fysioterapeutin toiminnasta moniammatillisessa yhteistyössä iäkkäiden potilaiden fyysisen toimintakyvyn tukemisessa? Seurantakyselyaineisto kerättiin sähköisesti kyselylomakkeella yhteispäivystyksen (n=121) työntekijöiltä huhtikuussa 2012 ja toinen seuranta toteutetaan elo-syyskuussa 2012. Iäkkäät ylös sängystä jo päivystyksessä kyselystä selvisi, että tsekkilistan käyttö on vähäistä kokeilun alkuvaiheessa. Kokemuksia saatiin 48 hoitotyön ammattilaiselta. Heistä 14 oli käyttänyt tsekkilistaa arvioinnissa ja 12 koki hyötyneensä siitä iäkkään päivystyspotilaan kokonaisvaltaisen toimintakyvyn arvioinnissa. Kysely toteutettiin fysioterapeuttikokeilun alkaessa, jolloin tsekkilista oli ollut käytössä n. kuukauden ajan. 25
5.3. Osahankkeen kehittämistyöt Marika Hiltunen Arviointihoitajien rooli ja tehtävät. Haastattelutehtävä. 2011 Tampereen yliopiston sosiaalipolitiikan korkeakouluharjoitteluun liittyvä raportti ((Arviointihoitajien rooli ja tehtävät raportti 2011) Salla Nyholm Kehittämistyön käytäntö loppuraportti. Toimintakykyisenä ikääntyminen osahakkeessa toteutettavan korkeakouluharjoitteluun sisältyvän kotiuttamisen internet-pohjaisen SAS sovellusohjelman suunnitteluvaiheen ja käyttökokeilun tuki- ja arviointitehtävä. Porin yksikkö / sosiaalityö. Tampereen yliopisto. 2012 Heli Kallio ja Marika Visala SAMK oppisopimustyppinen Gerontologinen hoitotyö Projektisuunnittelija on kerännyt hankkeen alkuvaiheessa ja koko hankkeen ajan näyttöön perustuvaa iäkkään potilaan toimintakykyyn liittyvää materiaalia. Tämä materiaali on pohjana Kallion ja Visalan kehittämistyölle gerontologisen hoitotyön opinnoissa. Kehittämistehtävänä yhteispäivystyksen sairaanhoitajat tekevät Iäkkään potilaan toimintakyvyn käsikirjan. Käsikirja liitetään loppuraporttiin sen valmistuttua syksyllä 2012. Käsikirja on tukimateriaali mm. uuden toimintamallin juurrutustyössä ja uusien hoitajien perehdyttämisessä. 26