Ihomelanooman hoito-ohjelma Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella Meri-Sisko Vuoristo Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2003
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2003 IHOMELANOOMAN HOITO-OHJELMA TAMPEREEN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN ERITYISVASTUUALUEELLA Meri-Sisko VUORISTO Tampereen yliopistollinen sairaala Syöpätautien klinikka Tampere 2002
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-069-5 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2003
KUVAILUSIVU 13.3.2003 PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Ihomelanooman hoito-ohjelma Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella Tekijä/tekijät: Meri-Sisko Vuoristo Julkaisun numero: 6/2003 ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-069-5 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Sivumäärä: 18 s. Tiivistelmä: Tämä hoito-ohjelma on laadittu erityisesti avohoidossa toimiville lääkäreille, jotka pääasiassa ovat vastuussa melanooman primaaridiagnostiikasta. Hoito-ohjelman tavoitteena on edistää TAYS:n erityisvastuualueella toimivien lääkäreiden tietämystä ihomelanoomasta, yhdenmukaistaa hoito- ja seurantamenetelmiä ja siten parantaa hoitotuloksia. Ihomelanooma on viime vuosikymmeninä ollut yksi nopeimmin lisääntyvistä syöpätaudeista. Vuonna 1999 Suomessa todettiin 640 uutta tapausta. Ennuste riippuu ennen kaikkea ihomelanooman paksuudesta ja muusta levinneisyydestä diagnoosihetkellä. Hoitotulokset ovat varsin hyvät, jos melanooma hoidetaan varhaisvaiheessa. Ihomelanooma on useimmiten parannettavissa leikkauksella. Epäilyttävä ihomuutos poistetaan näytteeksi yleensä avoterveydenhuollossa, ja melanoomadiagnoosin varmistuttua potilas lähetetään kirurgiseen poliklinikkaan jatkotoimenpiteitä varten. Yleensä tehdään kasvaimen laajempi eksisio 1 2 cm:n marginaalilla. Viime aikoina on otettu käyttöön vartijaimusolmukebiopsia. Jos siinä todetaan metastasointia, tyhjennetään kyseinen imusolmukealue. Melanooman uusiutumisriskiä on pyritty vähentämään primaarioperaation jälkeen annettavalla liitännäishoidolla. Alfa-interferonia on tutkittu pitkään, mutta sen asema on edelleen kiistanalainen. Kohtalaisen tai korkean uusiutumisriskin melanoomissa liitännäishoito harkitaan tapauskohtaisesti, ja nämä potilaat tulisi lähettää onkologin konsultaatioon. Melanooma voi lähettää etäpesäkkeitä mihin tahansa elimeen, mutta yleisimpiä kohteita ovat imusolmukkeet, iho, ihonalaiskudos, keuhkot, maksa, aivot ja luusto. Alueellisiin imusolmukkeisiin levinneestä melanoomasta paraneminen on mahdollista, mutta laajemmin levinneen melanooman hoito on yleensä oireenmukaista. Pelkän solunsalpaajahoidon teho levinneessä melanoomassa on vaatimaton. Osa potilaista hyötyy interferonilla ja solunsalpaajilla annettavasta yhdistelmähoidosta. Sädehoitoa käytetään pääasiassa oireenmukaisena hoitona iho-, luusto- ja aivometastaaseihin. Melanooman seurannan tarkoituksena ovat etäpesäkkeiden, paikallisten uusiutumien ja uusien primaarimelanoomien diagnosoiminen sekä potilaan tukeminen ja neuvonta. Seurantatiheys ja -tutkimukset riippuvat todetun melanooman ennusteesta ja muista potilaan riskitekijöistä. Seurantapaikat vaihtelevat alueittain. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: www2.juvenes.fi/verkkokauppa/ Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165
SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto 7 2. Epidemiologia ja etiologia 7 3. Melanosyyttiluomet 8 3.1 Synnynnäiset melanosyyttiluomet 8 3.2 Hankinnaiset melanosyyttiluomet 8 3.3 Atyyppiset melanosyyttiluomet 8 4. Ihomelanooman kliininen kuva ja erotusdiagnostiikka 8 4.1 Löydökset ja oireet 8 4.2 Ihomelanoomatyypit 9 4.2.1 Pinnallisesti leviävä melanooma 9 4.2.2 Nodulaarinen melanooma 9 4.2.3 Lentigo maligna -melanooma 9 4.2.4 Raajojen lentigomainen melanooma 10 5. Toimenpiteet epäiltäessä ihomelanoomaa 10 6. Histopatologia 10 7. TNM-luokitus 11 8. Kirurginen hoito 13 8.1 Primaarikasvain 13 8.2 Alueelliset imusolmukkeet 13 8.3 Etäpesäkkeet 14 9. Liitännäishoito 14 10. Metastasoineen ihomelanooman onkologinen hoito 15 10.1 Lääkehoito 15 10.2 Sädehoito 15 11. Seuranta 15 11.1 Etäpesäkkeiden ilmaantuminen 15 11.2 Seurantatiheys ja -tutkimukset 16 11.3 Seurantapaikat 17 12. Suojautuminen auringolta 17 13. Yhteyshenkilöt 17 14. Kirjallisuutta 18
7 1. JOHDANTO Ihomelanooma on ollut viime vuosikymmeninä yksi nopeimmin lisääntyvistä syöpätaudeista. Potilaan ennuste riippuu ennen kaikkea kasvaimen paksuudesta ja muusta levinneisyydestä diagnoosihetkellä. Hoitotulokset ovat erittäin hyvät, jos melanooma todetaan ja hoidetaan varhaisvaiheessa. Hoito-ohjelma on laadittu erityisesti avohoidossa toimiville lääkäreille, jotka pääasiassa ovat vastuussa melanooman primaaridiagnostiikasta. Ohjelman tavoitteena on edistää TAYS:n erityisvastuualueella toimivien lääkäreiden tietämystä melanoomasta, yhdenmukaistaa hoito- ja seurantamenetelmiä ja siten parantaa hoitotuloksia. Hoito-ohjelma koskee vain ihomelanoomaa (ICD-10:C43), ei silmän tai limakalvojen melanoomaa. Hoito-ohjelman laatineen työryhmän jäsenet ovat professori, ylilääkäri Pirkko Kellokumpu-Lehtinen (TAYS, syöpätautien klinikka), ylilääkäri Tapio Rantanen (Päijät-Hämeen keskussairaala, ihotautiklinikka), erikoislääkäri Leea Ylitalo (TAYS, ihotautiklinikka), erikoislääkäri Liisa Tuominen (TAYS, kirurgian klinikka), erikoislääkäri Heikki Kupi (TAYS, kirurgian klinikka), erikoislääkäri Anne-Marja Hammar (Hatanpään sairaala, kirurgian osastoryhmä), erikoislääkäri Pekka Vaajalahti (Laboratoriokeskus, patologian toimiala), erikoislääkäri Kimmo Sali (Tampereen terveyskeskus), erikoislääkäri Peeter Kasemets (Tampereen terveyskeskus) ja erikoislääkäri Meri-Sisko Vuoristo (TAYS, syöpätautien klinikka). 2. EPIDEMIOLOGIA JA ETIOLOGIA Suomessa ihomelanoomien tapausmäärä on kolmen viimeksi kuluneen vuosikymmenen aikana nelinkertaistunut ja ikävakioitu ilmaantuvuus on kolminkertaistunut. Vuonna 1999 Suomessa todettiin 640 uutta tapausta. TAYS:n erityisvastuualueella todettiin vuosina 1995 1999 keskimäärin 132 tapausta vuosittain. Suomessa ikävakioitu ilmaantuvuus oli vuonna 1999 miehillä 8,9 ja naisilla 7,4 tapausta 100 000 henkilövuotta kohden. Kuolleisuusluvut eivät ole kasvaneet yhtä paljon kuin ilmaantuvuusluvut. Melanoomaa esiintyy enemmän ylemmissä kuin alemmissa sosiaaliryhmissä. Ilmaantuvuus on suurin Suomen eteläosassa. Mediaani sairastumisikä on miehillä 55 59 ja naisilla 60 64 vuotta. Melanooma on erittäin harvinainen ennen murrosikää. Vuosina 1990 1999 maassamme todettiin yhteensä vain kolme uutta tapausta alle 15-vuotiailla. Ihoaluejakaumassa on sukupuolten välillä todettavissa selvä ero. Vuonna 1999 miesten ihomelanoomista vajaa puolet sijaitsi vartalolla, 13 % alaraajoissa ja 13 % yläraajoissa, kun taas naisilla neljännes sijaitsi vartalolla, neljännes alaraajoissa ja viidennes yläraajoissa. Pään ja kaulan alueella molemmilla sukupuolilla sijaitsi 15 % ihomelanoomista. Lisääntynyt altistus auringon ultraviolettisäteilylle on tärkein syy melanooman lisääntymiseen. Ihon palaminen lapsuus- ja nuoruusiässä on erityisen haitallista. Ihotyypillä on tärkeä vaikutus melanoomariskiin. Herkästi palavat ja huonosti ruskettuvat, pisamaiset, vaalea- ja varsinkin punatukkaiset henkilöt ovat riskialttiimpia. Myös runsas melanosyyttiluomien määrä viittaa lisääntyneeseen melanoomariskiin.
8 Tunnetaan myös periytyvä melanooma, mutta sen osuus on vähäinen. Melanooman geneettinen seulonta ei toistaiseksi kuulu käytännön potilastyöhön. 3. MELANOSYYTTILUOMET 3.1 Synnynnäiset melanosyyttiluomet Synnynnäisiä melanosyyttiluomia esiintyy noin 1 %:lla vastasyntyneistä, ja useimmiten luomet ovat alle 2 cm:n kokoisia. Näihin pieniin luomiin ei liity malignisoitumisriskiä. Keskikokoisia (2 20 cm) luomia on seurattava, koska niiden malignisoitumisriskiä ei tunneta riittävästi. Lapset, joilla on tällaisia luomia, tulisi lähettää dermatologin konsultaatioon. Synnynnäiset jättiluomet (giant congenital nevi) ovat hyvin harvinaisia. Ne voivat olla läpimitaltaan kymmeniä senttimetrejä, ja usein niissä esiintyy myös karvankasvua. Erityisesti pään ja vartalon alueella sijaitseviin jättiluomiin liittyy selvästi lisääntynyt melanoomariski. Lapset, joilla on jättiluomia, on lähetettävä plastiikkakirurgin konsultaatioon. 3.2 Hankinnaiset melanosyyttiluomet Hankinnaiset melanosyyttiluomet (naevus melanocyticus) ilmaantuvat lapsuus- ja nuoruusiässä. Aikuisiässä niitä on keskimäärin 15 40 kappaletta, mutta yksilölliset vaihtelut ovat suuria. Luomien määrä riippuu perintötekijöistä ja aurinkoaltistuksesta. Valtaosa hankinnaisista luomista on läpimitaltaan alle 5 mm. 3.3 Atyyppiset melanosyyttiluomet Atyyppiset melanosyyttiluomet ovat yleensä yli 5 mm:n kokoisia, reunoiltaan epämääräisiä ja väritykseltään epätasaisia sisältäen ruskean ja punertavan eri sävyjä. Niitä voi olla yhdellä henkilöllä kymmeniä, jopa yli sata. Atyyppisiin melanosyyttiluomiin liittyy suurentunut melanoomariski, mutta melanooma voi syntyä joko luomeen tai terveelle iholle de novo. Atyyppisiä melanosyyttiluomia esiintyy sekä sporadisena että suvuittain. Jos näitä luomia on useita, puhutaan atyyppinen neevus -oireyhtymästä. Mikäli henkilöllä on atyyppisiä melanosyyttiluomia ja hänen kahdella lähisukulaisellaan on todettu melanooma, sairastumisriskin arvioidaan olevan lähes 100 %. Tietoa suomalaisista perinnöllistä atyyppinen neevus -oireyhtymää ja melanoomaa kantavista suvuista on niukasti. Sporadisia atyyppinen neevus -oireyhtymiä on kuvattu. Jos atyyppisiä luomia on kolme tai enemmän, potilaat tulisi lähettää ihotautilääkärin konsultaatioon. 4. IHOMELANOOMAN KLIININEN KUVA JA EROTUSDIAGNOSTIIKKA 4.1 Löydökset ja oireet Melanooma kehittyy joko olemassa olevaan luomeen tai terveelle iholle. Luomen muutos voi olla melanooman varhaislöydös (taulukko 1). Luomi kasvaa, mutta
9 kasvunopeus vaihtelee melanoomatyypeittäin. Raja terveeseen kudokseen voi muuttua epätarkaksi, ja luomi voi muuttua epämääräisen muotoiseksi ja pinnaltaan epätasaiseksi. Myös värinmuutos kuuluu varhaisoireisiin. Yleensä luomi muuttuu tummanruskeaksi tai mustaksi, mutta melanoomassa voi olla myös sinertäviä, harmahtavia tai punertavia sävyjä. Toisaalta spontaani regressio vai aiheuttaa pigmenttikatoa. Tunnetaan myös pigmentitön eli amelanoottinen melanooma, joka on kliinisesti vaikea diagnosoida. Se voi näyttää viattomalta vaaleanpunaiselta dermatofibroomalta. Kutinaa esiintyy melanoomassa melko harvoin, ja toisaalta se on yleinen iho-oire muutoinkin. Kipua ei esiinny. Melanooman edetessä voi esiintyä niukkaa verenvuotoa, ja lähistölle voi ilmestyä satelliittimetastaaseja. Taulukko 1. Melanoomaan viittaavat kliiniset tuntomerkit ( VARO ). Väri: Väri muuttuu ja vaihtelee. Alue: Luomi kasvaa tai halkaisija on yli 6 mm. Reuna: Reuna on epätarkka ja mutkitteleva. Osat: Osat ovat epäsymmetriset. 4.2 Ihomelanoomatyypit 4.2.1 Pinnallisesti leviävä melanooma Pinnallisesti leviävä melanooma on yleisin tyyppi. Sitä on noin 70 % kaikista ihomelanoomista. Auringon ultraviolettisäteilylle altistuminen on aiheuttanut erityisesti tämän tyypin lisääntymistä. Kliinisiä löydöksiä ovat värityksen kirjavuus, reunan poimuilu ja vähäinen kyhmyisyys. Pinnallisesti leviävä melanooma on usein alkuvaiheessa vaikea erottaa tavallisesta pigmenttiluomesta. 4.2.2 Nodulaarinen melanooma 15 20 % ihomelanoomista on nodulaarisia melanoomia, joka on nopeakasvuisin tyyppi. Siltä puuttuu radiaalinen kasvuvaihe eli se invasoituu suoraan vertikaalisesti ja samalla kasvattaa voimakkaasti pigmentoituneen kyhmyn leesiokohtaan. Kyhmyn ympärillä pigmentaatio voi olla vähäistä tai puuttua kokonaan. Tätä melanoomaa on melko helppo epäillä pahanlaatuiseksi. Väritys on useimmiten tummanruskea tai musta. Erotusdiagnostisia vaikeuksia saattavat aiheuttaa siniluomi (blue nevus), voimakkaasti pigmentoitunut dermatofibrooma tai jopa rasvasyylä (keratosis seborrhoica). 4.2.3 Lentigo maligna -melanooma Lentigo maligna -melanooma kehittyy premalignista lentigo malignasta, joka on ruskean eri sävyjä sisältävä läiskä ja esiintyy tyypillisesti vanhusten kasvoilla. Läiskä kasvaa vähitellen, tummuu ja muuttuu kirjavaksi ja reunoiltaan poimuilevaksi. Tämä tyyppi on hidaskasvuisin, ja sen osuus on 5 10 % ihomelanoomista.
10 Erotusdiagnostisesti tärkein on benigni lentigo, joka on myös yleinen vanhusten kasvoilla. Se on tarkkarajainen ruskea läiskä, joka voi olla usean senttimetrin kokoinen. 4.2.4. Raajojen lentigomainen melanooma Raajojen lentigomainen melanooma on valkoisella rodulla harvinainen (noin 5 % melanoomista). Sijaintipaikkoja ovat jalkapohjat, kämmenet, sormien ja varpaiden kärkiosat sekä kynnenalus. Se muistuttaa ulkonäöltään lentigo maligna -melanoomaa, mutta sen ennuste on huonompi, koska litteästä ulkonäöstä huolimatta se voi olla syvälle invasoitunut. Erotusdiagnostisesti tärkeimpiä ovat raajojen melanosyyttiluomet, hematoomat ja joskus syylätkin. Kynnenalainen hematooma liikkuu kynnen kasvaessa toisin kuin melanooma. 5. TOIMENPITEET EPÄILTÄESSÄ IHOMELANOOMAA Epäilyttävät luomet on poistettava, ja ne on tutkittava histologisesti; yleensä tämä tehdään perusterveydenhuollossa. Luomia ei saa tyytyä seuraamaan. Epäilyttävä ihomuutos poistetaan kokonaan näytteeksi 2 5 mm:n marginaalein läpi ihon kerrosten ottaen mukaan subkutaanirasvaa. Ennuste ei huonone, vaikka epäilyttävä luomi, joka paljastuu melanoomaksi, ensin poistetaankin pienin marginaalein. Insisiobiopsiaa tulee välttää, mutta jos epäillään esimerkiksi kasvojen lentigo maligna -melanoomaa tai sormen tai varpaan melanoomaa, on insisio- tai stanssibiopsia mahdollinen. Ohutneulabiopsiaa ei suositella primaaridiagnostiikassa. Koko poistettu preparaatti lähetetään formaliiniin fiksoituna patologille. Lähetteeseen on merkittävä kliiniset perustiedot, kuten mahdolliset oireet, luomessa tapahtuneet muutokset ja tarkka anatominen sijainti. Histologista tutkimusta voi pyytää kiireellisenä. Perusterveydenhuollossa ei oireettomalle melanoomapotilaalle tarvitse tehdä rutiiniluontoisia laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia. Anamneesi ja kliininen statustutkimus, mukaan lukien ihon inspektio ja imusolmukealueiden palpaatio, on syytä tehdä. Vartalon alueella imutiet eivät noudata tarkasti keskilinjaa, joten imusolmukkeet on palpoitava molemmin puolin. Melanoomadiagnoosin varmistuttua potilas lähetetään kiireellisesti kirurgiseen poliklinikkaan jatkotoimenpiteitä varten. Lähetteessä on mainittava potilaan yleisen terveydentilan lisäksi poistetun leesion sijainti, ulkonäkö ja poistomarginaalit. Kopio patologin lausunnosta on ehdottomasti liitettävä lähetteeseen. Jos melanooma todetaan jo primaaristi metastasoineena tai tauti metastasoi seurannan aikana, on potilas lähetettävä kiireellisenä onkologiseen arvioon. 6. HISTOPATOLOGIA Melanooma on melanosyyttien muodostama invasiivinen kasvain, jota edeltää, nodulaarista melanoomaa lukuun ottamatta, in situ -vaihe. Tässä vaiheessa tapahtuu atyyppisten melanosyyttien proliferaatiota intraepidermaalisesti. Kasvun jatkuessa melanoomasolukko leviää ensin radiaalisesti ihon tasossa ja sen jälkeen invasoi ihoa vertikaalisesti. Kliinisesti ei voida ratkaista, onko melanooma in situ muuttunut invasiiviseksi, vaan se todetaan histologisessa tutkimuksessa. Melanooman histologinen
11 diagnoosi on tavallisesti yksiselitteinen ilman erikoistutkimuksiakin. Tarvittaessa apuna käytetään immunohistologisia tutkimuksia. Ihomelanooman Breslow n luokitus perustuu siihen, että kasvaimen suurin paksuus on kääntäen verrannollinen eloonjäämiseen (taulukko 2). Myös ulseraatio on merkittävä ennustetekijä (taulukko 2). Kasvaimen paksuus mitataan mikrometrillä kohtisuoraan ihoa vastaan jyvässolukerroksesta tai ulseraation pohjasta alimpiin kasvainsoluihin. Luokituksen osuvuus edellyttää, että leikkeet on valmistettu kattavasti koko kasvaimesta. Nykykäsityksen mukaan Breslow n luokitus on tärkeämpi ennustetekijä kuin kasvaimen invaasiosyvyyteen ihon anatomisissa kerroksissa perustuva Clarkin luokitus. Perusdiagnoosin ohella ihomelanooman histologisessa raportissa on aina ilmoitettava 1) Breslow n luokitus, 2) mahdollinen ulseraatio, 3) melanooman alatyyppi, 4) leikkausmarginaalin laajuus ja 5) mahdolliset mikroskooppiset satelliitit. Clarkin luokitus on ilmoitettava, jos Breslow n luokka on <1 mm. Myös mitoosiaktiivisuus, mahdollinen lymfosyytti-infiltraatio, imusuoni-, verisuoni- ja perineuraalinen invaasio sekä spontaani regressio olisi suotavaa ilmoittaa. Taulukko 2. Breslow n luokituksen ja ulseraation vaikutus ennusteeseen. Breslow n 10-vuotiseloonjääminen luokitus Ulseroitumaton Ulseroitunut In situ 95 100 % - < 1 mm 92 % 69 % 1,01 2,0 mm 78 % 63 % 2,01 4,0 mm 59 % 53 % > 4,0 mm 54 % 35 % 7. TNM-LUOKITUS Uudistetussa melanooman TNM (tumor, node, metastasis) -luokituksessa Breslowluokituksen raja-arvot ovat 1, 2 ja 4 mm (taulukko 3). Primaarikasvaimen ulseraatio on myös otettu mukaan luokitukseen tärkeänä ennustetta huonontavana tekijänä. Alueellisiin imusolmukkeisiin metastasoineessa melanoomassa metastaattisten imusolmukkeiden lukumäärä on merkitsevä, ja laajemmin levinneessä melanoomassa etäpesäkkeiden paikat ovat tärkeitä.
12 Taulukko 3. Ihomelanooman TNM-luokitus. T-luokka Paksuus Ulseraatio/Clarkin luokitus T1 < 1 mm a) Ei ulseraatiota, Clark II III b) Ulseraatio tai Clark IV V T2 1,01 2,0 mm a) Ei ulseraatiota b) Ulseraatio T3 2,01 4,0 mm a) Ei ulseraatiota b) Ulseraatio T4 > 4,0 mm a) Ei ulseraatiota b) Ulseraatio N-luokka Imusolmukkeiden Metastasoinnin laajuus lukumäärä N1 1 a) Mikrometastasointi (vain histologinen) b) Makrometastasointi (kliinisesti todettavissa) N2 2 3 a) Mikrometastasointi b) Makrometastasointi c) In-transit- tai satelliittimetastaasit ilman imusolmukemetastasointia N3 > 4 In-transit- tai satelliittimetastaasit sekä imusolmukemetastasointi M-luokka Metastaasipaikka Seerumin laktaattidehydrogenaasi M1a Distantit imusolmukkeet, Normaali iho, subkutis M1b Keuhkot Normaali M1c Muut viskeraaliset elimet Normaali Mikä tahansa kohde Korkea Kliininen levinneisyysaste IA: T1a N0 M0 IB: T1b-T2a N0 M0 IIA: T2b-T3a N0 M0 IIB: T3b-T4a N0 M0 IIC: T4b N0 M0 III: T1a-T4b N1-3 M0 IV: T1a-T4b N0-3 M1a-1c
13 8. KIRURGINEN HOITO 8.1 Primaarikasvain Melanooma on useimmiten parannettavissa leikkauksella, minkä vuoksi huolellinen primaaridiagnostiikka ja -hoito ovat oleellisia. Diagnoosin varmistuttua tehdään yleensä laajempi eksisio tervekudosmarginaalin saamiseksi. Leikkausmarginaalit ovat viime vuosina pienentyneet. Eksision laajuus määräytyy Breslow-luokituksen perusteella (taulukko 4). Myös primaarikasvaimen sijainti vaikuttaa siihen. Lihasfaskiaa ei tarvitse poistaa. Haava suljetaan suoraan, kielekkeellä tai ihonsiirrolla. Viime aikoina on yhä enemmän siirrytty kielekeplastioihin paremman kosmeettisen tuloksen aikaansaamiseksi. Kasvojen alueella voidaan tyytyä pienempiin marginaaleihin kuin raajojen ja vartalon alueella. Pään ja kaulan alueen melanoomien hoito tulisikin keskittää plastiikkakirurgeille ja korvalääkäreille. Taulukko 4. Suositus ihomelanooman leikkausmarginaaleista. Kasvaimen luokitus Marginaali In situ 0,5 cm Breslow < 2 mm 1 cm Breslow > 2 mm 2 cm 8.2 Alueelliset imusolmukkeet Vartijaimusolmukebiopsia on otettu viime vuosina käyttöön (taulukko 5). Siinä tunnistetaan isotooppitutkimuksen ja mahdollisesti siniväriaineen avulla ensimmäinen tai ensimmäiset primaarikasvaimen aluetta dreneeraavat imusolmukkeet. Levinneisyystutkimuksina sairaalassa ennen toimenpidettä tehdään alueellisen imusolmukealueen tai -alueiden kaikututkimus ja otetaan keuhkoröntgenkuva. Jos vartijaimusolmukkeessa todetaan metastasointia, tyhjennetään myöhemmin koko imusolmukealue. Jollei vartijaimusolmukebiopsiassa todeta metastasointia tai jos biopsiaa ei ole tehty eikä kliinisesti epäillä metastasointia, ennalta ehkäisevää imusolmuke-evakuaatiota ei tehdä. Alueellisiin imusolmukkeisiin etäpesäkkeitä lähettäneessä melanoomassa metastaattisten imusolmukkeiden lukumäärällä on tärkeä ennusteellinen merkitys. Koko imusolmukealue tulisi tyhjentää, ja patologin tulisi ilmoittaa poistettujen imusolmukkeiden ja metastaattisten imusolmukkeiden lukumäärä. Hyvin harvoin melanooma ilmenee pelkästään imusolmukemetastaaseina ilman todettavaa primaarikasvainta. Tällöin hoitona on tavoitteeltaan kuratiivinen imusolmuke-evakuaatio.
14 Taulukko 5. Vartijaimusolmukebiopsian indikaatiot. 1. Primaarikasvaimen sijainti vartalon tai raajojen alueella 2. Breslow n luokitus > 1 mm 3. Breslow n luokitus < 1mm ja ulseraatio tai Clark IV V 4. Epäselvä primaarikasvaimen luokitus 8.3 Etäpesäkkeet Yksittäisiä etäpesäkkeitä kannattaa poistaa iholta, ihonalaiskudoksesta ja keuhkoista, joskus aivoistakin, vaikka hoito ei yleensä olekaan parantavaa. Myös metastaasien aiheuttamassa selkäydinkompressiossa kirurgista hoitoa on harkittava. Melanooma voi metastasoida myös suolistoon ja aiheuttaa suolitukoksen tai verenvuodon, jolloin leikkaus voi olla tarpeen. 9. LIITÄNNÄISHOITO Melanooman uusiutumisriskiä on pyritty vähentämään primaarioperaation jälkeen annettavalla liitännäis- eli adjuvanttihoidolla. Alfa-interferonia on tutkittu pitkään, mutta sen asema on edelleen kiistanalainen. Pääasiassa on tutkittu potilaita, joilla melanooma on ollut vähintään 4 mm paksu ja/tai heiltä on leikattu imusolmukemetastaasit. Suurina annoksina annetulla alfa-interferonilla on saatu elinaikaetua pelkkään seurantaan verrattuna, mutta hoito on varsin toksista eikä sitä Suomessa yleensä käytetä. Pienemmillä, paremmin siedetyillä, alfainterferoniannoksilla on saatu tauditonta aikaa pidennetyksi paikallisissa yli 1,5 mm:n paksuisissa melanoomissa, mutta toistaiseksi selkeää elinaikaetua ei ole osoitettu. Interferonihoidon pitäisi kestää 1 2 vuotta, jotta siitä saataisiin hyötyä. Nykyään myös melanoomarokotteita on tutkimuskäytössä liitännäishoitona. Nykykäytännön mukaan alle 1,5 mm:n paksuisissa melanoomissa ei käytetä liitännäishoitoa. Paksummissa ja/tai alueellisiin imusolmukkeisiin levinneissä melanoomissa alfa-interferonia voidaan tapauskohtaisesti antaa hyväkuntoisille potilaille tai potilaita voidaan hoitaa adjuvanttitutkimuksissa. Nämä potilaat tulisi lähettää onkologin konsultaatioon. Alfa-interferonin sivuvaikutuksina lähes kaikilla esiintyy hoidon alussa flunssaoireita, erityisesti lämpöilyä ja jäsensärkyjä. Myöhemmin ilmaantuu melko usein uupumusta tai ruokahaluttomuutta, joskus myös masennusta tai neurologisia sivuvaikutuksia. Myös maksaentsyymien nousua ja lievähköä luuydintoksisuutta saattaa esiintyä. Alfa-interferoni annetaan useimmiten kerran päivässä kolmesti viikossa ihon alle, mutta hoidon alussa annostelu voi olla tiheämpääkin. Potilas opetetaan pistämään lääke itse. Melanoomassa tämä lääke on kokonaan korvattava.
15 10. METASTASOINEEN IHOMELANOOMAN ONKOLOGINEN HOITO 10.1 Lääkehoito Noin 25 30 %:lla melanoomapotilaista tauti metastasoi, ja valtaosa heistä menehtyy siihen, joten hoito on yleensä oireenmukaista. Jos etäpesäkkeitä on vähän ja ne ovat rajoittuneet ihoon, ihonalaiskudokseen, imusolmukkeisiin tai keuhkoihin, on hoidon teho parempi kuin esimerkiksi maksametastasoinnissa. Pelkän solunsalpaajahoidon teho levinneessä melanoomassa on kuitenkin vaatimaton. Eniten käytetty solunsalpaaja on dakarbatsiini, jolla osittainen tai täydellinen hoitovaste on saatu 15 20 %:lle potilaista. Vasteet ovat kuitenkin yleensä kestäneet alle puoli vuotta. Muita käytettyjä solunsalpaajia ovat vinka-alkaloidit, nitrosoureat, sisplatiini ja taksaanit. Solunsalpaajia yhdistämällä on vasteita saatu 30 40 %:lle, mutta nekin ovat jääneet lyhytaikaisiksi. Suomessa on viime vuosina tehty metastasoineista melanoomista useita tutkimuksia solunsalpaajien ja alfa-interferonin yhdistelmillä, ja vasteita on saatu parhaimmillaan noin kolmasosalle potilaista. Täydellisiä hoitovasteita on saatu 4 16 %:lle potilaista, ja osa näistä on kestänyt useita vuosia. Useimmiten metastaasivaiheessa käytetään dakarbatsiini-vinkristiini-bleomysiini-lomustiini-yhdistelmää (ns. DOBC-kuuri), dakarbatsiinia alfa-interferonin kanssa tai sisplatiinipitoisia solunsalpaajakuureja. Metastasoinut melanooma on edelleen varsin vaikeasti hoidettava tauti, ja hoidossa on paljon kehittämisen varaa. Solunsalpaajien ja alfa-interferonin yhdistelmähoidossa sivuvaikutuksia esiintyy kohtuullisen paljon, mutta yleensä ne ovat hallittavissa. Solunsalpaajien yleisimmät sivuvaikutukset ovat luuydinsuppressio, pahoinvointi, neurotoksisuus ja hiustenlähtö. Pahoinvointilääkkeet ovat tehokkaita, ja lääkeannoksia voidaan vähentää sivuvaikutusten mukaan. Yleensä solunsalpaajahoito annetaan muutaman päivän kestävänä kuurina, joka toteutetaan 3 4 viikon välein. Hoidon alussa potilas otetaan useimmiten osastolle, mutta sittemmin hoito voidaan toteuttaa myös polikliinisena. 10.2 Sädehoito Sädehoidon pääasiallinen indikaatio melanoomassa on oireiden lievitys. Sitä käytetään luusto-, iho-, aivometastaasien ja selkäydinkompression hoitona. Palliatiivista sädehoitoa annetaan yleensä 1 10 kerran jaksoina. Primaarikasvaimen hoitona sädehoitoa voidaan harkita lentigo maligna -melanoomassa vaihtoehtona laajalle kirurgiselle toimenpiteelle. Sädehoitoa voidaan käyttää myös etäpesäkkeiden poiston jälkeen, jos leikkaus ei ole ollut radikaali tai mikrometastasointiriski esimerkiksi imusolmukealueella on suuri. 11. SEURANTA 11.1 Etäpesäkkeiden ilmaantuminen Melanooma voi levitä mihin tahansa elimeen, mutta yleisimpiä kohteita ovat imusolmukkeet, iho, ihonalaiskudos, keuhkot, maksa, aivot ja luusto. Paikallisia uusiutumia esiintyy vähän, mutta melanooman paksuuden kasvaessa riski suurenee. Mediaani etäpesäkkeiden ilmaantumisaika on 2 3 vuotta primaaridiagnoosista.
16 Alueelliset imusolmukemetastaasit ilmaantuvat yleensä kolmessa vuodessa, mutta kaukometastaasit ilmaantuvat myöhemminkin. Kaikista metastaaseista 80 90 % ilmaantuu viidessä vuodessa, muutamalla prosentilla vielä kymmenen vuoden jälkeenkin. 11.2 Seurantatiheys ja -tutkimukset Melanooman seurannan tarkoituksena on etäpesäkkeiden, paikallisten uusiutumien ja uusien primaarimelanoomien diagnosoiminen sekä potilaiden opastaminen itsetarkkailuun. Seurannalla on potilaalle myös tukea antavaa merkitystä. Seurantatiheys ja -tutkimukset riippuvat todetun melanooman ennusteesta ja potilaan muista riskitekijöistä. Seurannassa oleellisia ovat anamneesi ja kliininen tutkimus mukaan lukien ihostatus ja imusolmukealueiden palpaatio. Oireettomien potilaiden rutiininomaisista laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista on vähän hyötyä, ainakin alle 4 mm:n paksuisissa melanoomissa. Taulukossa 6 on annettu suuntaviivat seurannan järjestämiseksi. Jos potilaalla on korkean Breslow-luokituksen lisäksi muita riskitekijöitä, kuten sukurasitus tai atyyppinen neevus -oireyhtymä, seurannan on syytä olla tiheämpää. Jos potilaalla on runsaasti luomia, hänet on syytä lähettää dermatologille seurattavaksi. Taulukko 6. Ihomelanooman seuranta. Melanooman luokitus Seurantaohje In situ -melanooma Breslow < 1 mm Breslow 1 4 mm Ei seurantaa Kliininen tutkimus vuosittain 3 vuoden ajan Kliininen tutkimus 4 kuukauden välein 3 vuotta, 6 kuukauden välein ad 5 vuotta, vuosittain ad 10 vuotta Verikokeita (hemoglobiini, ALAT, AFOS, LDH) harkinnan mukaan Breslow > 4 mm Kliininen tutkimus kuten 1 4 mm:n melanoomissa Verikokeet joka kerta (hemoglobiini, ALAT, AFOS, LDH, kasvainmerkkiaine S-100β) Keuhkoröntgenkuva, alueellisten imusolmukkeiden kaikututkimus ja vatsan kaikututkimus tai tietokonetomografiatutkimus seurannan alussa ja vuosittain 3 vuoden ajan
17 11.3 Seurantapaikat Melanoomapotilaiden seuranta toteutetaan 3 5 ensimmäisen vuoden ajan pääsääntöisesti keskussairaalan kirurgian, onkologian tai ihotautien poliklinikassa ja sen jälkeen tarvittaessa avohoidossa. Hyväennusteisten potilaiden seuranta voidaan siirtää avohoitoon aikaisemminkin. Seurantapaikat kussakin vastuualueen keskussairaalapiirissä ovat seuraavat: Etelä-Pohjanmaan keskussairaala (EPKS): ihotautien ja onkologian poliklinikat Kanta-Hämeen keskussairaala (KHKS): kirurgian poliklinikka Päijät-Hämeen keskussairala (PHKS): ihotautien poliklinikka TAYS: onkologian poliklinikka Vaasan keskussairaala (VKS): onkologian poliklinikka 12. SUOJAUTUMINEN AURINGOLTA Melanoomapotilaan tai hänen lähisukulaistensa ei pidä ottaa aurinkoa eikä käydä solariumissa. Muidenkin on otettava huomioon oma ihotyyppinsä ja auringonvalon voimakkuus. Iho on suojattava ensisijaisesti vaattein. Ihon palamista tulee välttää. Erityisesti lapset on suojattava. Auringonsuojavoiteet voivat aiheuttaa väärää turvallisuudentunnetta, ja niiden käyttöä suositellaan vain, mikäli voimakkaassa auringonvalossa joutuu oleskelemaan pitkiä aikoja. Tällöin suojakertoimen tulisi olla yli 30. 13. YHTEYSHENKILÖT Tarvittaessa konsultaatioapua antavat seuraavat erikoislääkärit: EPKS: Kirurgi Pertti Kuusisto (06) 415 4111 Onkologi Timo Ala-Luhtala (06) 415 4111 Hatanpään sairaala, Tampere: Kirurgi Anne-Marja Hammar (03) 3147 2267 KHKS: Kirurgi Elina Vainio (03) 6291 Dermatologi Matti Kero (03) 629 2405 Onkologi Riitta Kokko (03) 629 3801 PHKS: Plastiikkakirurgi Tuomas Sorvali (03) 819 4707 Dermatologi Tapio Rantanen (03) 819 5543 Onkologi Paul Nyandoto (03) 819 2493 TAYS: Plastiikkakirurgi Liisa Tuominen (03) 247 6308 Plastiikkakirurgi Heikki Kupi (03) 247 5111 Dermatologi Leea Ylitalo (03) 247 5111 Onkologi Pirkko Kellokumpu-Lehtinen (03) 247 3227 Onkologi Meri-Sisko Vuoristo (03) 247 3451 VKS: Kirurgi Rikhard von Wendt (06) 323 1111 Onkologi Matti Salmo (06) 323 1111
18 14. KIRJALLISUUTTA Balch CM, Buzaid AC, Soong S-J ym. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635-48. Chowdhury S, Vaughan MM, Gore ME. New approaches to the systemic treatment of melanoma. Cancer Treat Rev 1999; 25: 259-70. Eggermont AMM. The role of interferon-alfa in malignant melanoma remains to be defined. Eur J Cancer 2001; 37: 2147-53. Roberts DLL, Anstey AV, Barlow RJ ym. U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2002; 146: 7-17. Snellman E, Koulu L, Rantanen T. Luomet, aurinko ja melanoomariski. Duodecim 2002; 118: 359-66. Sober AJ, Chuang TY, Duvic M ym. Guidelines of care for primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 579-86. Vuoristo M-S, Gröhn P, Kellokumpu-Lehtinen P ym. Intermittent interferon and polychemotherapy in metastatic melanoma. J Cancer Res Clin Oncol 1995, 121, 175-80. Vuoristo M-S. Treatment of metastatic melanoma with alfa-interferon-based combinations. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis ser A vol 500, 1996.
JAKELU Länsi-Suomen lääninhallitus, lääninlääkäri Helsingin yliopiston kirjasto Kainuun keskussairaala, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen keskussairaala, ammattikirjasto Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lääketieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen sairaala, tieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen kirjasto Oulun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky, tieteellinen kirjasto Päijät-Hämeen keskussairaala, tieteellinen kirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Seinäjoen sairaala, tieteellinen kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Suomen kuntaliitto, kirjasto/tietopalvelu Tampereen ammattiopisto, kirjasto Tampereen yliopistollinen sairaala, lääketieteellinen kirjasto (2 kpl) Terveystieteiden keskuskirjasto Turun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto UKK-instituutti, kirjasto Vaasan keskussairaala, Tieteellinen kirjasto Varastokirjasto, luettelointi TAYS:n erityisvastuualueen terveyskeskukset ja sairaalat aluesairaalat/johtava ylilääkäri keskussairaalat/kirurgian, patologian, ihotautien ja onkologian ylilääkärit Pirkanmaan alueen työterveysasemat Pirkanmaan alueen yksityiset lääkäriasemat
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2003 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, 33521 TAMPERE Puhelin: (03) 247 5111 Faksi: (03) 247 4042 Toimituskunta: Ylilääkäri Timo Koivula (03) 247 6155 sähköpostimuoto: Projektipäällikkö Juha Heino (03) 247 5124 etunimi.sukunimi@pshp.fi Ylihoitaja Pirjo Aalto (03) 247 3162 Tiedotussihteeri Leena Kuupakko (03) 247 6107 Toimitussihteeri Anne Pyydönniemi (03) 247 5599 ISBN 951-667-069-5 ISSN 1238-2639