MENETELMÄOHJE 1 (5) 3914 VERENPAINE, pitkäaikaisrekisteröinti 1. YLEISTÄ Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti antaa kertamittauksia ja kotimittauksia paremman ja luotettavamman kuvan verenpaineesta. Lisäksi sen avulla saadaan tietoa verenpaineen vuorokausivaihtelusta. Tutkimuksella rekisteröidään verenpainetasoa vuorokauden ajan potilaan tavanomaisissa elinolosuhteissa Verenpaineen vuorokausitaso ja siitä saatava systolisen paineen verenpainetaakka ennustaa hyvin kohonneen verenpaineen aiheuttamia elinmuutoksia kuten sydänlihaksen paksuuntumista ja munuaisten toiminnan huonontumista. Piilohypertonia on vaikeasti muilla keinoin kuin vuorokausimittauksella todettava tilanne. Siinä vastaanotoilla mitatut verenpaineet ovat normaaleja, mutta painetaso on koholla muina aikoina. Tämä johtaa verenpainetaudin elinhaittoihin, vaikka verenpainetasot näyttävät tavanomaisissa mittauksissa olevan hyvällä hoitotasolla. Hoidossa olevilla verenpainepotilailla piilohypertoniset arvot ovat varsin tavallisia eli jopa 20 40 % potilaista tätä ilmiötä tavataan. Yleensä arvioidaan että väestöstä noin 10 %:lla on eriasteista piilohypertoniaa. Jos verenpaineen kotimittauksissa on korkeita arvoja tai todetaan viitteitä elinmuutoksista ilman selkeää vastaanottomittausten näyttöä verenpainetaudista, niin tilanne pitäisi aina selvittää verenpaineen vuorokausirekisteröinnillä, jota tulee myös käyttää tässä tilanteessa hoitovasteen arviointiin. Osalla potilaita kotimittaukset aliarvioivat verenpainetaudin vaikeusastetta ja toisaalta lääkärien vastaanotoilla mittaamat arvot yliarvioivat joillakin potilailla verenpainetasoja. Viimemainittua tilannetta kutsutaan ns. valkotakkihypertoniaksi, joka ei ole niin hyvänlaatuinen ilmiö niin kuin aiemmin oletettiin, sillä ilmiö kuvastaa potilaan reagointitapaa erilaisille stressitekijöille laajemminkin. Sekä vastaanotoilla että kotona tehtyihin verenpainemittauksiin liittyy virhelähteitä joiden johdosta verenpainelääkitys on varsin suurella osalla potilaista vajaatehoista ja toisaalta osa potilaista on turhaan hoidon piirissä. Verenpaineen vuorokausirekisteröintiä onkin perustellusti esitetty tehtäväksi nykyistä huomattavasti herkemmin ennen elinikäisen verenpainetaudin hoidon aloittamista ja myös riittävän hoidon varmistamiseksi. Erityisesti lapsilla vuorokausimittausta pidetään tärkeänä sillä pelkät kotimittaukset voivat johtaa siihen että osa lapsista jää varhaisen hoidon ulkopuolelle. Tutkimuksessa mitataan verenpainetta käsivarresta, kannettavalla laitteella yhden vuorokauden ajan, yleensä kotioloissa ja työssä olevilta mieluiten työpäivän aikana. Mittaustekniikassa on suositeltavaa käyttää EKG-ohjattua auskultatorista mittaustapaa, joka antaa luotettavampia arvoja kuin oskillometriset menetelmät,
MENETELMÄOHJE 2 (5) jotka perustuvat käsivarren tilavuusmuutoksiin. Oskillometria antaa työssä ja liikkeellä ollessa helposti liian korkeita arvoja mittauskäden liikkeistä johtuen. Oskillometristä mittaustapaa tulee käyttää vain poikkeustapauksissa. Tutkittava pitää rekisteröinnin ajan päiväkirjaa, johon merkitään; oireet, liikunta, työ, lääkkeidenotto, nukkumaanmeno- ja heräämisaika, ruokailut ja kahvin juonnit. Laitteen palautuksen yhteydessä mitataan tarkistusmittauksia. Rekisteröinti analysoidaan ja tutkimuksesta annetaan lääkärin lausunto. Verenpaineen vuorokausi- ja päiväkeskiarvoja arvioitaessa ei käytetä samoja viitearvoja ja tavoitetasoja kuin yksittäisissä mittauksissa. 2. KÄYTTÖAIHEET verenpainetaudin luotettava diagnostiikka lasten hypertensio epäily piiloverenpainetaudista ( masked hypertension ) mittaustilanteesta toiseen huomattavasti vaihteleva verenpaine kotimittauksissa selvästi matalampi tai korkeampi verenpainetaso kuin vastaanotolla epäily valkotakkihypertensiosta lääkehoitotarpeen arviointi ongelmatapauksissa hoidon tehon kontrolli verenpainelääkityksen huono sieto, esim. huimausoireet selittämättömät oireet verenpainehoidon aikana huimauksen selvittely autonomisen hermoston sairauksien selvittely raskaudenaikainen hypertensio sekundaarinen verenpainetauti tai sellaisen epäily epäselvyys siitä, onko verenpaine todella kohonnut 3. VASTA-AIHEET 4. LÄHETE Alentunut kooperaatio on relatiivinen vasta-aihe. Tutkimukseen tarvitaan lähete lääkäriltä. Lähettävän yksikön lääkäri tekee tutkimuspyynnön sairauskertomukseen KLF -lehdelle. Yksityisen sektorin lähetteet lähetetään kliinisen fysiologian ja neurofysiologian yksikköön. Yksityiskohtainen lähete on tärkeä. Lähetteessä tulee näkyä: selkeä kysymyksen asettelu verenpaineen kerta-mittausten tulostaso kliiniset esitiedot ja potilaan oireet voimassa oleva lääkitys ja mahdolliset lääketauot tutkimustuloksiin vaikuttavat sairaudet kuten esim. munuaissairaudet, aortan koarktaatio ja hemodialyysishuntit
MENETELMÄOHJE 3 (5) Lähettäjä arvioi fyysisen ja psyykkisen kunnon eli sen onko potilas kykenevä suoriutumaan kyseisestä tutkimuksesta. Lasten tutkimukset täytyy tehdä aikuisen ihmisen valvonnassa. 5. AJANVARAUS Ajanvaraus tehdään sähköisesti tai puhelimitse kliinisen fysiologian toimistosta. Terveyskeskus ja yksityisen sektorin potilaiden ajat annetaan lähetteiden perusteella. Tutkimus ei ole päivystystutkimus, kiireellisistä tutkimuksista pyydetään soittamaan kliinisen fysiologian toimistoon. Tutkimusajan antava taho ohjaa potilasta tutkimukseen valmistautumisessa ja antaa potilaalle tutkimukseen liittyvän kirjallisen potilasohjeen mahdollisine lääketaukoineen. Kuumesairauden jälkeen kokeen voi suorittaa yleensä noin viikon kuluttua. 6. TUTKIMUKSEN KULKU Rekisteröinnin aloitukseen on varattu aikaa 1,5 tuntia. Henkilötiedot ja lääkitys tarkistetaan. Potilaan pituus ja paino mitataan. Aluksi laitteen mittaamat verenpaineet tarkistetaan yhtä aikaa tehdyillä rinnakkaismittauksilla. Laitteen ensimmäisen automaattisen mittauksen jälkeen potilas voi lähteä kotiin. Laite mittaa verenpainetta ja pulssia päivällä n. 15 min välein ja yöllä tunnin välein. Tarvittaessa laite tekee yhden tarkistusmittauksen n.5 min kuluttua. Potilas täyttää tutkimuksen ajan päiväkirjaa, jossa näkyy kelloajat liikunnasta, levosta, oireista ja ruokailuista ja kahvinjuonneista. Laite rekisteröi 24 tuntia. Potilas tulee palauttamaan laitetta n.1/2 tuntia ennen rekisteröinnin päättymistä, jolloin tehdään rinnakkaismittauksia laitteen kanssa. Lääkäri tarkastaa mittaustuloksista hyväksytyt ja hylätyt mittaukset ja niiden virhekoodit. Tämän jälkeen tulostetaan korjattu versio, johon ohjelma on laskenut hyväksytyistä mittaustuloksista päivä- ja yöajan keskimääräiset systoliset ja diastoliset arvot sekä osuudet asetetuille raja-arvoille verenpainetaakan suhteen, lisäksi 24-tunnin keskiarvot systolisille ja diastolisille arvoille. Hoitaja kirjaa KLF - sivulle liitteeksi taulukon, josta ilmenee em. lukemien lisäksi viitearvot ja hypertonian raja-arvot. Tutkimuksen onnistuneisuutta arvioidaan mm. tehtyjen mittausten lukumäärän sekä niistä lasketun onnistumisprosentin perusteella. Lopulliseen raporttiin jäävät yhteenveto-kansilehti sekä hyväksytyt mittaustulokset, tulossivu keskiarvoista ja verenpainetaakasta sekä graafinen kuvaaja. Tutkimusvastaus lähetetään tutkimuksen pyytäneeseen yksikköön, josta potilas voi tulosta tiedustella.
MENETELMÄOHJE 4 (5) 7. TULKINTA JA VIITEARVOT EKG-ohjatusti auskultatorisesti mitattu vuorokausiverenpaineen mittaus on luotettavin kliinisessä käytössä oleva verenpainetaudin tutkimusmenetelmä. Tulkinnassa merkittävin yksittäinen parametri on systolisen paineen keskiarvo sekä päivällä että yöllä ja näistä laskettu verenpainetaakan osuus, joka korreloi parhaiten elinvaurioiden määrään. Vuorokausimittauksesta nähdään myös verenpaineen vaihtelun määrä ja normaali verenpaineen yö-päivä-vaihtelu tai sen puuttuminen. Normaalisti yöllinen paine laskee 10 20 % päiväaikaisesta tasosta. Yöllisen verenpaineen laskun puuttuminen voi viitata esimerkiksi renaaliseen hypertoniaan tai vaikeaan ortostaattiseen taipumukseen. Systolisen yöllisen verenpaineen laskun puuttuminen ja aamulla heti heräämisen jälkeen korkealle kohoava verenpainekäyrä viittaavat myös kohonneeseen riskiin saada elinvaurioita. Mittaustuloksia arvioidaan myös huomioiden potilaan fyysisen aktiviteetin tasoa ja lääkityksen ottoaikoja. Tuloksia tulkitessa on myös huomioitava käytetty menetelmä. Oskillometrinen menetelmä ei ole yhtä luotettava kuin auskultatorinen. Erityisesti paljon liikkuvilla potilailla oskillometrian tuloksiin tulee suhtautua varauksella. Oskillometrinen menetelmä arvioi paineet laskennallisesti ja laskentamenetelmät ovat valmistajakohtaisia. Oskillometristä menetelmää käytettäessä voi olla perusteltua käyttää pelkkää karkeaa viitearvoa 135/85 vuorokausikeskiarvolle. Mahdollisten oireiden ja verenpaineen muutosten yhteyttä arvioidaan ja erityisen tärkeää tämä on huimauspotilailla. Viitearvot: Aikuiset (yli 18-vuotiaat): Käytämme tulosteissa pohjana eurooppalaisia viitearvoja (ESC 2007), joihin on lisätty verenpainehoidon tavoitetasot ja selvästi koholla olevan verenpaineen rajat. Ambulatorinen verenpainekeskiarvo mmhg Tavoite Hypertonian raja (ESC 2007) Selvästi koholla Vuorokausi <120 125/80 >130 Päivä <125 130/85 >135 Yö <115 120/70 >125 Systolinen verenpainetaakka (BP load): Koholla Selvästi koholla Päivämittauksista >135 mmhg > 25 % > 50 % Yömittauksista >120 mmhg > 25 % > 50 % Verenpainetaakka yhteensä 24 h > 25 % > 50 %
MENETELMÄOHJE 5 (5) Lapset: Wühl 2002, AHA 2008, pituuden mukaiset viitearvot. Alle 120 cm ja/tai alle 10-vuotiaat: käytetään 120 cm, sukupuolen mukaisia viitearvoja. Verenpainetaakan arviointi: > 25%: prehypertonia tai piilo-hypertonia riippuen muista verenpainemittauksista. > 50%: suuri välittömien elinvaurioiden riski. Verenpainetaakka lasketaan osuutena seuraavien raja-arvojen ylittämisestä (vain systolinen painetaakka huomioidaan arviossa): Aikuiset: Päiväaika: 135/85 mmhg Yöaika: 120/70 mmhg Lapset: 10-18 vuotta käytetään viitearvojen (Wühl 2002, AHA 2008) mukaista arvoa. Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F; German Working Group on Pediatric Hypertension. Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens. 2002; 20: 1995 2007. Hakusanat/synonyymit: fysiologia, verenpaineen mittaus, verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti, ambulatorinen verenpaineen mittaus, vuorokausiverenpaine, verenpaineen vuorokausikeskiarvo, verenpainetaakka, hypotensio, hypertensio, verenpainetaso, veren-painekuormitus