Lihavuus Jarmo Kaukua Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus Lihavuus heikentää fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista elämänlaatua. Sille ominaisia elämänlaatuongelmia esiintyy mm. psykososiaalisissa suhteissa, itsetunnossa, seksielämässä, ulkonäössä, energisyyden tunteessa ja työssä. Elämänlaatua heikentävät lisäksi lihavuuden liitännäissairaudet syömishäiriöt, masennus ja krooniset kivut. Laihdutushoitoon hakeutuvien elämänlaatu on heikompi kuin muiden lihavien. Sen parantaminen on usein merkittävä hoitoon hakeutumisen syy. Laihduttamisella ja sen jälkeisellä pysyvällä painonhallinnalla elämänlaatu korjaantuu merkittävästi. Jo noin 5 10 %:n laihtuminen kohentaa elämänlaatua, mutta vaikeasti ja sairaalloisesti lihavilla voidaan tarvita 10 15 %:n painonvähennys elämänlaadun parantamiseksi. Laihtumistulosta on mahdollista parantaa lääkehoidolla, erittäin niukkaenergiaisen dieetin jaksolla tai laihdutusleikkauksella, jolloin etenkin vaikeammassa lihavuudessa saavutetaan elämänlaadun korjaamiseksi tarvittava laihtumistulos. Elämänlaatu on laaja käsite, jonka kehittymiseen vaikutti WHO:n 1948 laatima määritelmä terveydestä täydellisenä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilana, ei pelkkänä sairauden puuttumisena (World Health Organisation 1948). Terveyteen liittyvä elämänlaatu on kapeampi käsite, joka sisältää sairauksien ja niiden hoidon vaikutukset toimintakykyyn ja hyvinvointiin. Ainoa yleisesti hyväksytty keino tutkia terveyteen liittyvää elämänlaatua on kysyä tutkittavalta itseltään, mitä hän kykenee tekemään (toimintakyky) ja miten hän voi (hyvinvointi). Kyse on siis subjektiivisesta arviosta. Elämänlaadun tutkimiseen on kehitetty joukko kyselylomakkeita, ja elämänlaatua pidetään tärkeimpänä muuttujana erityisesti kroonisten sairauksien ja niiden hoitojen vaikutuksia mitattaessa. Lihavuuden ja laihduttamisen yhteyksiä terveyteen liittyvään elämänlaatuun alettiin laajemmin tutkia vasta 1990 luvulla. Duodecim 2006;122:1215 24 Lihavuus heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua Suurin osa lihavuuden ja terveyteen liittyvän elämänlaadun yhteyksiä selvittäneistä väestötutkimuksista on tehty Euroopassa, Australiassa ja Yhdysvalloissa, joten tulokset pätevät vain näissä kulttuureissa. Yleensä elämänlaatua on mitattu SF 36 Health Surveyllä (SF 36), joka mittaa elämänlaadun fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista aluetta. Tutkimusten mukaan lihavuus alkaa heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua painoindeksin ylittäessä 27 30 kg/m 2. Selkeimmin vaikutus näkyy fyysisen toimintakyvyn heikkenemisenä. Suomessa miesten fyysinen toimintakyky alkaa heiketä painoindeksin ylittäessä 30 kg/m 2 ja naisten fyysinen toimintakyky jo lievemmässä lihavuudessa (Laaksonen ym. 2005). Lihavuus vaikeuttaa kävelemistä, portaiden nousua, kumartumista ja nostamista puhumattakaan juok 1215
A Keskimääräiset pisteet 100 90 80 70 Ranska (le Pen ym. 1998) Englanti (Doll ym. 2000) Ruotsi (Larsson ym. 2002) B Riskisuhde 3,0 2,5 2,0 1,5 Englanti (Staffors ym. 1998) Alankomaat (Lean ym. 1999) Espanja (Lopez-Garcia ym. 2003) 60 50 1,0 0,5 ei raportoitu Ylipaino Lihavuus Sairaalloinen lihavuus 0,0 Normaalipaino Normaalipaino Ylipaino Lihavuus Sairaalloinen lihavuus Kuva 1. Lihavuus ja fyysinen toimintakyky väestötutkimuksissa. A) Keskimääräiset fyysisen toimintakyvyn pistemäärät (SF-36). B) Heikon fyysisen toimintakyvyn riskisuhde normaalipainoon verrattuna. semisesta tai muista kardiorespiratorista kuntoa vaativista tehtävistä (kuva 1). Tulokset lihavuuden ja psyykkisen hyvinvoinnin välisistä yhteyksistä ovat olleet huomattavasti ristiriitaisempia. Pienemmillä painoindekseillä (BMI 25 35 kg/m 2 ) lihavuus ei näytä heikentävän psyykkistä elämänlaatua, mutta vaikeassa ja sairaalloisessa lihavuudessa (BMI yli 35 kg/m 2 ) myös psyykkinen ja sosiaalinen elämänlaatu alkavat heiketä. Etenkin ne lihavat, joilla on muita kroonisia sairauksia, syömishäiriöitä tai kipuja, kertovat myös psyykkisen ja sosiaalisen elämänlaadun ongelmista. Suomessa lihavuuden ja psyykkisen elämänlaadun välillä ei todettu yhteyttä (Laaksonen ym. 2005). Painonnousu aikuisiällä on yhteydessä psyykkisen hyvinvoinnin (Rumpel ym. 1994), fyysisen toimintakyvyn ja tarmokkuuden heikentymiseen ja kiputuntemusten lisääntymiseen (Stafford ym. 1998, Fine ym. 1999, Burns ym. 2001). Yhteys on voimakkaampi naisilla. Myös vääristynyt kehonkuva (Burns ym. 2001) ja suuret painonvaihtelut (Stafford ym. 1998) voivat heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua. Lihavuudelle ominaiset elämänlaatuongelmat. Lihavuuden suhteen spesifiset elämänlaatukyselyt sisältävät kysymyksiä aiheista, jotka ovat erityisen tärkeitä lihaville itselleen. Näitä ovat psykososiaaliset ongelmat, itsetunto, seksielämä, ulkonäkö, energisyys, ihmissuhteet, työelämä sekä lihavuudesta ja siihen liittyvistä sairauksista aiheutuvat oireet. Spesifisesti lihavuuteen liittyviä elämänlaatuongelmia voidaan mitata tarkoitusta varten kehitettyjen kyselylomakkeiden avulla (taulukko). Näistä OP asteikko, IWQOL Lite, OWLQOL ja WRSM ovat saatavilla myös suomeksi. Väestötutkimuksia tällaisilla lomakkeilla ei juuri ole tehty, eikä suomalaista tutkimustietoa ole käytettävissä. Ruotsalaisessa tutkimuksissa OP asteikon pistemäärät olivat normaalipainoisilla hyvin pieniä (ei lihavuuteen liittyviä psykososiaalisia ongelmia), mutta ongelmat lisääntyivät painoindeksin suuretessa. Noin puolet lihavista (BMI yli 30 kg/m 2 ) naisista ja neljäsosa lihavista miehistä ilmoitti vaikeita tai erittäin vaikeita lihavuuteen liittyviä psykososiaalisia ongelmia (Karlsson ym. 2003). Nämä lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat olivat yhteydessä myös masennus ja ahdistusoireisiin. Laihdutushoitoon hakeutuvien elämänlaatu Lihavuutensa vuoksi hoitoon hakeutuvien elämänlaatu on heikompi kuin muiden lihavien. Ruotsalaisessa Swedish Obese Subjects tutkimuksessa (SOS) havaittiin, että laihdutusleikkauksen valitsevat lihavat kokivat terveytensä selkeästi muita heikommaksi ja että masennus ja ahdistusoireet olivat heillä yleisiä (Sul 1216 J. Kaukua
Taulukko. Lihavuuden suhteen spesifiset elämänlaatua mittaavat kyselylomakkeet. Lomakkeen nimi Kohtia Maa Osa-alueet Tutkimus Obesity-related psychosocial problems (OP scale) Impact of weight on quality of life Lite (IWQOL-Lite) Lewin technology assessment group (Lewin-TAG) Obesity specific quality of life (OSQOL) Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS) Obesity-related well-being scale (ORWELL97) Obesity adjustment survey short form (OAS-SF) 8 Ruotsi Lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat 31 Yhdysvallat Fyysinen toimintakyky Itsetunto Seksielämä Psykososiaaliset ongelmat Työelämä 55 Yhdysvallat Koettu terveys Vertaileva terveys Ylipainosta aiheutuva stressi Masennus Itsetunto Ulkonäkö Terveydentilan arvotus 11 Ranska Fyysinen kunto Tarmokkuus Ihmissuhteet Psyykkinen vointi 7 Yhdysvallat Laihtuminen Sairaudet Itsetunto Fyysinen kunto Sosiaalinen toimintakyky Työelämä Seksielämä 18 Italia Psyykkinen kunto Sosiaalinen toimintakyky Fyysiset oireet 20 Kanada Sopeutuminen lihavuuteen / psyykkinen stressi Sullivan ym. 1993 Karlsson ym. 2003 Kolotkin ym. 1995, 1997, 2001a Mathias ym. 1997 Le Pen ym. 1998 Oria ja Moorehead 1998 Mannucci ym. 1999 Butler ym. 1999 Obesity Coping (OC) 16 Ruotsi Sosiaalinen luottavaisuus Taistelutahto Toiveajattelu Obesity Distress (OD) 13 Tungettelu Avuttomuus Rydén ym. 2001 Obesity and Weight Loss Quality of Life (OWLQOL) Weight-Related Symptom Measure (WRSM) 17 Yhdysvallat Lihavuuteen ja laihduttamiseen liittyvät tuntemukset ja uskomukset 20 Yhdysvallat Lihavuuteen ja laihduttamiseen liittyvät oireet Niero ym. 2002 Patrick ym. 2004 livan ym. 1993). Kaikkein huonoimmat pisteet olivat niillä lihavilla, joilla esiintyi somaattisia vaivoja (esim. nivelkipuja tai rasitusrintakipuja) tai jotka olivat aikaisemmin poteneet psyykkisiä sairauksia. Muita elämänlaatua heikentäviä tekijöitä olivat aikaisemmat epäonnistuneet laihdutusyritykset, liikkumisen vähäisyys ja poikkeamat kehonkuvassa. Tässäkin aineistossa elämänlaatu oli naisilla huonompi kuin miehillä. Leikkaushoitoon hakeutuvien elämänlaatuprofiilia ei kuitenkaan voida yleistää muihin laihdutushoitoon tuleviin lihaviin potilaisiin: Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus 1217
lihavuuteen liittyvä elämänlaatu heikkenee suunnitteilla olevan hoitomuodon intensiteetin (elämäntapaohjaus, lääkehoito, laihdutusleikkaus) kasvaessa (Kolotkin ym. 2002). Laihdutusklinikkaan hakeutuvat ovat saaneet pienemmät pistemäärät kuin vertailuväestö kaikilla elämänlaatuasteikoilla (Fontaine ym. 1996, Kaukua ym. 2003), ja heidän keskuudessaan etenkin vaikeasti lihavat ja ne, joilla on esiintynyt mielialaongelmia tai kipuja, ovat raportoineet vielä heikommasta elämänlaadusta kuin muut (Barofsky ym. 1997). Laihdutushoitoon hakeutuvilla on erityisen paljon lihaville ominaisia elämänlaatuongelmia, kuten psykososiaalisia vaikeuksia (Karlsson ym. 2003), ylipainon aiheuttamia stressituntemuksia (Mannucci ym. 1999) sekä ongelmia itsetunnossa, seksielämässä, työssä ja julkisilla paikoilla olossa (Kolotkin ym. 2002). He myös raportoivat runsaasti lihavuuden aiheuttamia oireita (Patrick ym. 2004). Elämänlaatu laihdutusleikkauksen jälkeen Lukuisissa tutkimuksissa on selvitelty lihavuuden leikkaushoidon vaikutuksia terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Tuoreen meta analyysin mukaan laihdutusleikkaus on tehokas keino vähentää painoa (Buchwald ym. 2004). Laihtuminen myös korjaa lihavuuteen liittyviä sairauksia: leikatuista diabeetikoista 76,8 % parantui kyseisissä aineistoissa. Parasta näyttöä tarjoaa SOS tutkimus, jossa leikattujen keskimääräinen laihtumistulos neljän vuoden kuluttua oli 18,9 %, kun taas vertailuryhmä oli lihonut keskimäärin 1,1 % (Karlsson ym. 2003). Elämänlaadun mittaamiseen käytettiin lomakkeita, jotka mittasivat yleistä terveydentunnetta, fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä lihavuudelle spesifisiä ongelmia. Tulosten mukaan elämänlaadun korjaantuminen oli huipussaan 6 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta, minkä jälkeen elämänlaatupistemäärät heikkenivät jonkin verran pitemmässä seurannassa mutta pysyivät merkitsevästi lähtötilannetta parempina. Elämänlaadun pitkäaikainen korjaantuminen riippui saavutetusta laihtumistuloksesta: yli 15 %:n pysyvä laihtuminen takasi myös pysyvät elämänlaatuhyödyt. Elämäntapamuutokset ja elämänlaatu Näyttöä elämäntapamuutosten avulla laihtumisen vaikutuksista terveyteen liittyvään elämänlaatuun on saatu vasta viime vuosina. Useissa näissä tutkimuksissa on kuitenkin puutteita: lyhyt seuranta aika (4 13 viikkoa), aineistossa ei miehiä, ei seurantaa laihduttamisen jälkeen eikä lihavuudelle spesifisiä mittareita (Maciejewski ym. 2005). Muutama tutkimuksista kesti yli kuusi kuukautta. Yhdessä varhaisessa ruotsalaistutkimuksessa satunnaistettiin 60 lihavaa naista joko laktovegetaariselle dieetille (1 300 kcal/vrk) tai ei vegetaariselle ruokavaliolle (Karlsson ym. 1994). Kahden vuoden seuranta aikana tutkittavat täyttivät toistuvasti elämänlaatulomakkeet. Seuranta ajan päättyessä 75 % tutkittavista oli yhä mukana. Ryhmien välillä ei ollut eroa laihtumistuloksessa (keskimääräistä tulosta ei raportoitu). Elämänlaatuanalyysejä varten ryhmät yhdistettiin.»onnistujien» keskimääräinen laihtumistulos oli 3,9 kg, kun taas»epäonnistujat» lihoivat keskimäärin 1,8 kg. Psyykkinen hyvinvointi parantui lyhyellä aikavälillä, mutta kahden vuoden kuluttua pistemäärät olivat palanneet lähtötilannetta vastaaviksi. Fyysisen toimintakyvyn parantuminen kesti tutkimuksen loppuun saakka. Suomalaisessa tutkimuksessa 38 vaikeasti lihavaa miestä (keskimääräinen BMI 39 kg/m 2 ) satunnaistettiin joko painonhallintaryhmään (kymmenen viikon erittäin niukkaenergiainen dietti ja elämäntapaohjausta 17 ryhmäkäynnillä neljän kuukauden aikana) tai vertailuryhmään (ei hoitoa) (Kaukua ym. 2002). Molempia ryhmiä seurattiin yhteensä kahdeksan kuukautta. Verrokkien paino ei tutkimuksen aikana muuttunut. Painonhallintaryhmäläisten keskimääräinen laihtumistulos oli 17 % neljän kuukauden hoidon jälkeen ja 14 % kahdeksan kuukauden seurannan päättyessä. Elämänlaatua mitattiin tutkimuksen aikana toistuvasti RAND 36 Health Surveyllä ja OP asteikolla. Nopean laihtumisen aikana koettu terveys, kivuttomuus, psyykkinen toimintakyky ja roolitoiminta, tarmokkuus sekä fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky parantuivat ja lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat vähenivät. Osa parannuksista jäi väliai 1218 J. Kaukua
kaisiksi: kahdeksan kuukauden seurannan päättyessä vain fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky olivat lähtötilanteeseen nähden paremmat ja lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat vähäisemmät. Verrokkien elämänlaatupistemäärät muuttuivat seuranta aikana vain vähän. Toisessa suomalaisessa tutkimuksessa, joka tehtiin Peijaksen ja Meilahden sairaalan painonhallintaryhmien potilailla, 126 tutkittavaa osallistui painonhallintaryhmään (kymmenen viikon erittäin niukkaenergiainen dieetti ja elämäntapaohjausta 17 ryhmäkäynnillä neljän kuukauden aikana) (Kaukua ym. 2003). Tutkittavia seurattiin kaksi vuotta hoidon jälkeen. Heistä 100 pysyi mukana hoidon loppuun ja 67 seuranta ajan loppuun. Heidän ryhmissään keskimääräinen laihtumistulos oli 12,5 % neljän kuukauden hoidon päättyessä ja 2,6 % kahden vuoden seurannan päättyessä. Elämänlaatua mitattiin tutkimuksen aikana toistuvasti RAND 36:lla ja OP asteikolla. Tutkittavien elämänlaatu oli selkeästi heikompi kuin terveillä suomalaisilla (kuva 2), mutta kaikki elämänlaatumuuttujat korjaantuivat laihduttamisen aikana. Keskimääräiset pistemäärät fyysisissä muuttujissa suurenivat ja psyykkisissä lähenivät vertailuväestön tasoa. Kahden vuoden seurannan aikana potilaiden paino alkoi uudelleen nousta ja useat elämänlaadun osa alueet palasivat lähtötilannetta vastaaviksi; vain fyysinen toimintakyky pysyi parempana (kuva 3). Myös lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat pysyivät vähäisempinä lähtötilanteeseen verrattuna (keskimäärin 14 pistettä). Elämänlaadun korjaantuminen oli yhteydessä pitkäaikaisen painonhallinnan onnistumiseen: 5 10 %:n laihtumistulos oli yhteydessä parantuneeseen fyysiseen toimintakykyyn ja vähentyneisiin lihavuuden psykososiaalisiin ongelmiin, mutta sitä suurempi laihtumistulos oli yhteydessä elämänlaadun laaja alaiseen paranemiseen (kuva 4). Mielenkiintoinen havainto oli, että nekin, jotka lihoivat kaikki laihdutetut kilot takaisin kahden vuoden aikana hoidon jälkeen, raportoivat lähtötilanteeseen verrattuna paremmasta sosiaalisesta toimintakyvystä ja vähäisem Fyysinen toimintakyky Fyysinen roolitoiminta Ennen ryhmää Ryhmän jälkeen Terveet suomalaiset Kivuttomuus Koettu terveys Psyykkinen hyvinvointi Psyykkinen roolitoiminta Tarmokkuus Sosiaalinen toimintakyky 40 50 60 70 80 90 100 Keskimääräiset pisteet Kuva 2. RAND 36:n antamat pistemäärät sadalla suomalaisella painonhallintaryhmäläisellä Peijaksen ja Meilahden sairaalassa ennen ja jälkeen ryhmätapaamisten sekä verrattuna 897 terveeseen suomalaiseen (Aalto ym. 1995). Keskimääräinen painoindeksi ennen laihduttamista oli 39 kg/m 2 ja laihtumistulos ryhmätapaamisten jälkeen 13 %. p < 0,001 kaikissa ryhmän sisäisissä ennen ja jälkeen vertailuissa paitsi fyysisessä roolitoiminnassa, jossa p = 0,002. Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus 1219
Keskimääräinen muutos (pistettä) 18 16 14 Fyysinen toimintakyky Fyysinen roolitoiminta Kivuttomuus Koettu terveys Keskimääräinen muutos (pistettä) 18 16 14 Psyykkinen hyvinvointi Psyykkinen roolitoiminta Tarmokkuus Sosiaalinen toimintakyky 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 Ennen ryhmää Ryhmän jälkeen 1 vuosi 2 vuotta <0,001 <0,001 <0,001 Fyysinen toimintakyky 0,037 ns ns Roolitoiminta/fyysinen 0,010 0,071 ns Kivuttomuus <0,001 0,004 ns Koettu terveys 0 Ennen ryhmää Ryhmän jälkeen 1 vuosi 2 vuotta 0,001 0,071 ns Psykkinen hyvinvointi 0,059 0,041 ns Roolitoiminta/psyykkinen <0,001 0,045 ns Tarmokkuus <0,001 0,069 ns Sosiaalinen toimintakyky Kuva 3. Elämänlaatupistemäärien (RAND-36) muutokset kahden vuoden seurannassa Peijaksen ja Meilahden painonhallintaryhmien 67 potilaalla. Keskimääräinen painoindeksi ennen laihduttamista oli 39 kg/m 2 ja laihtumistulos ryhmätapaamisten jälkeen 13 %, vuoden kuluttua 6 % ja kahden vuoden kuluttua 3 %. Muutos (pistettä) 30 20 10 0 10 16 Fyysinen toimintakyky 13 8 8 Fyysinen roolitoiminta Kivuttomuus Koettu terveys 11 Psyykkinen hyvinvointi 4 19 Psyykkinen Tarmokkuus roolitoiminta 0 Sosiaalinen toimintakyky Lihavuuteen liittyvät psykososiaaliset ongelmat 20 30 40 34 Kuva 4. Elämänlaatupistemäärien keskimääräiset muutokset niillä, jotka säilyttivät vähintään 10 %:n laihtumistuloksen kaksi vuotta. Aineistona Meilahden ja Peijaksen painonhallintaryhmän potilaat. 1220 J. Kaukua
mästä lihavuuteen liittyvästä psykososiaalisesta kuormituksesta. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa satunnaistettiin 38 lihavaa naista joko hyötyliikuntaryhmään tai aerobisen liikunnan ryhmään (Fontaine ym. 2004). Molemmat ryhmät saivat ohjausta vähäenergiaiseen ruokavalioon. Elämänlaatua mitattiin SF 36:lla. Hoito ohjelma kesti 13 viikkoa. Molemmat ryhmät laihtuivat yhtä paljon (hyötyliikuntaryhmäläiset 7,0 kg ja aerobista liikuntaa harjoittaneet 8,7 kg). Elämänlaatuanalyysejä varten ryhmät yhdistettiin. Tulosten mukaan fyysinen toimintakyky ja roolitoiminta, koettu terveys, tarmokkuus ja psyykkinen toimintakyky korjaantuivat laihtumisen myötä. Vuoden seurannassa osa eduista hävisi, mutta koettu terveys ja tarmokkuuden tunne pysyivät lähtötilannetta parempina riippumatta siitä, olivatko laihdutetut kilot tulleet takaisin vai eivät. Laihdutuslääkkeet ja elämänlaatu Ainoa markkinoilla olevalla lääkkeellä tehty elämänlaatua mittaava satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus on lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla Suomessa tehty koe sibutramiinin vaikutuksista painoon ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun (Kaukua ym. 2004). Siinä 236 diabeetikkoa satunnaistettiin joko sibutramiiniryhmään (15 mg/vrk) tai lumeryhmään. Seuranta aika oli yksi vuosi, ja elämänlaatua mitattiin RAND 36:lla. Tiukkojen mukaanottokriteerien vuoksi tutkittavien elämänlaatu oli suhteellisen hyvä lähtötilanteessa. Keskimääräinen laihtumistulos vuoden seurannassa oli parempi sibutramiinia käyttäneillä (7,1 kg vs 2,6 kg, p < 0,001). Sen sijaan glukoositasapainon korjaantumisessa ei havaittu merkitsevää eroa ryhmien välillä, ei myöskään elämänlaadun muutoksissa. Molemmissa ryhmissä fyysinen toimintakyky korjaantui, ja kummankin ryhmän jäsenet tunsivat itsensä aikaisempaa terveemmiksi. Vähintään 5 %:n laihtumiseen liittyivät parantunut fyysinen toimintakyky ja itsensä tunteminen terveemmäksi, mutta vasta vähintään 15 %:n laihtumiseen liittyi elämänlaadun laajaa kohentumista (fyysinen toimintakyky, terveydentilan muutos, tarmokkuus, koettu terveys). Myös glukoositasapainon Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus korjaantuminen oli yhteydessä usean elämänlaadun osa alueen korjaantumiseen. Mielenkiintoinen havainto oli, että muita enemmän laihtuivat ne, joilla ennen laihduttamista oli hyvä sosiaalinen toimintakyky ja psyykkinen roolitoiminta ja joiden fyysinen toimintakyky ja tarmokkuus paranivat laihtumisen myötä. Laihdutuslääkkeiden vaikutuksista terveyteen liittyvään elämänlaatuun tiedetään varsin vähän. EU:ssa markkinoilla olevat laihdutuslääkkeet (orlistaatti ja sibutramiini) edistävät sekä laihtumista että sen jälkeistä painonhallintaa, mutta koska lääkkeillä on myös haittavaikutuksia, tulisi elämänlaatumittaukset liittää kaikkiin laihdutuslääketutkimuksiin. Elämänlaadun muutokset tulisi myös raportoida suhteessa painon ja aineenvaihdunnan muutoksiin sekä haittavaikutusten ilmaantumiseen. Lääketutkimusten mukaanottokriteerit ovat tiukat, ja useat lihavuussairaudet estävät osallistumasta tällaiseen tutkimukseen. Alustavien kokemusten mukaan tutkimuksiin hyväksyttyjen lihavien elämänlaatu voi olla poikkeuksellisen hyvä, mikä saattaa johtaa elämänlaatutulosten tulkinnan ongelmiin. Varsinaisen käyttöaiheen hyväksymiseen tähtäävien lääketutkimusten lisäksi tarvitaankin jatkotutkimuksia todellista kliinistä käyttäjäjoukkoa vastaavissa potilasryhmissä, jotta lääkkeen merkitys elämänlaadun kannalta selviää. Kipu ja elämänlaatu Muutamassa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa on havaittu, että lihavuutensa vuoksi hoitoon hakeutuvilla esiintyy enemmän kiputuntemuksia kuin vertailuväestöllä ja muilla lihavilla (Fontaine ym. 1996 ja 2000, Barofsky ym. 1997). Lihavuuteenhan liittyy useita kipua aiheuttavia sairauksia: esimerkiksi sappikivitautia, tuki ja liikuntaelinongelmia, kihtiä ja sepelvaltimotautia. Ruotsalaistutkimuksessa todettiin, että hoitoon hakeutuvilla naisilla esiintyi enemmän kipuja ja toimintakyvyttömyyttä kuin normaalipainoisilla verrokeilla (Evers Larsson ja Mattsson 2001). Toimintakyvyn ongelmat liittyivät hankaliin työasentoihin, liikunnan harrastamiseen, ulkona tai rappusissa kävelyyn ja kotitöihin. Huomion 1221
arvoista oli, että itse koetut toimintakyvyn rajoitukset korreloivat huonosti objektiivisemmin mitattuun toimintakykyyn. Laihduttamisen vaikutuksia kipujen tuntemiseen on tutkittu varsin vähän, mutta ainakin yli 10 %:n laihtuminen näyttää vähentävän kiputuntemuksia pitkäaikaisessa seurannassa (Choban ym. 1999, Hörchner ym. 2001, Kaukua ym. 2003). Paljonko pitää laihtua, jotta elämänlaatu paranee? Lihavuuden Käypä hoito suosituksissa kannustetaan saavutettavissa oleviin tavoitteisiin: noin 5 10 %:n pysyvä painon vähenemä pienentää lihavuussairauksien vaaraa ja helpottaa oireita, parantaa löydöksiä ja vähentää lääkehoidon tarvetta niillä, joilla on jo diagnosoitu jokin lihavuuteen liittyvä sairaus (Aikuisten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2006). Mutta riittääkö tämänsuuruinen laihdutustulos parantamaan lihavuuden vuoksi heikentynyttä elämänlaatua? Vastaus riippuu luonnollisesti lähtötilanteesta, ja sen arvioimisessa on hyödyllistä huomioida painoindeksin lisäksi ainakin mahdolliset lihavuuden liitännäissairaudet, kipuoireet, syömishäiriöt ja aikaisemmat laihdutusyritykset. Muutamassa tutkimuksessa on vertailtu elämänlaatupistemäärien muutosta erisuuruisen määrän laihduttaneilla. Kliinisesti merkittävää elämänlaadun korjaantumista on raportoitu 44 %:lla alle 10 % laihtuneista ja 76 %:lla yli 20 % laihtuneista (lihavuuden suhteen spesifinen mittari IWQOL-Lite) (Kolotkin ym. 2001b). Vuoden seurannassa laihtumistulos oli verrannollinen fyysisen toimintakyvyn ja roolitoiminnan, tarmokkuuden ja lihavuudelle ominaisten ongelmien korjaantumiseen (Samsa ym. 2001). Patrickin ym. (2004) yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa elämänlaatu korjaantui sitä enemmän, mitä enemmän tutkittavat laihtuivat: painonnousu, 0 4,9 %:n laihtuminen, 5 9,9 %:n laihtuminen ja yli 10 %:n laihtuminen suurensivat OWLQOL pistemääriä siten, että muutokset olivat em. ryhmissä 8,87, 10,81, 16,56 ja 26,16. Vastaavasti WRSM pistemäärien muutokset olivat +0,12, 1,11, 6,63 ja 11,46. Näiden mittareiden pienintä kliinisesti merkittävää muutosta ei kuitenkaan tunneta. Suomalaisissa tutkimuksissa 5 10 %:n laihtumiseen on todettu liittyvän fyysisen toimintakyvyn ja lihavuudelle ominaisten psykososiaalisten ongelmien vähentymistä (Kaukua ym. 2003, 2004). Usein tarvitaan kuitenkin 10 15 %:n laihtuminen pitkällä aikavälillä, jotta saavutetaan pysyviä parannuksia useilla elämänlaadun alueilla (Kaukua ym. 2003, 2004). Myös laihdutusleikkauksella hoidetuilla elämänlaadun korjaantuminen on ollut pysyvintä niillä, jotka ovat saavuttaneet yli 15 %:n laihtumistuloksen (Karlsson ym. 2003). Erilaisten lähtötilanteiden takia hoitosuosituksissa esitetty 5 10 %:n pysyvä painon vähenemä ei siis riitä kaikissa tapauksissa parantamaan lihavuuden vuoksi heikentynyttä elämänlaatua. Lopuksi Riittääkö nykyisten laihdutusmenetelmien teho elämänlaadun parantamiseen? Ruokavalio ohjauksella saavutetaan keskimäärin 3 11 %:n laihtumistulos, ja liikunnan lisääminen helpottaa laihduttamisen jälkeistä painonhallintaa (Aikuis y d i n a s i a t Lihavuus heikentää elämänlaatua. Lihavuuden lisäksi mm. krooniset sairaudet, kivut, masennus ja syömishäiriö heikentävät elämänlaatua entisestään. Potilaan mielestä elämänlaadun parantaminen voi olla tärkein syy laihduttaa. Jo 5 10 %:n pysyvä painon vähenemä parantaa elämänlaatua merkittävästi. Elämänlaadun parantuminen voi motivoida pysyvään painonhallintaan. 1222 J. Kaukua
ten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2006). Jos elämänlaatu on lihavuuden vuoksi heikentynyt, kannattaa harkita lääkehoitoa, erittäin niukkaenergiaisen dieetin jaksoa tai jopa laihdutusleikkausta, jotta saavutetaan elämänlaadun korjaantumisen kannalta riittävä laihtumistulos. On alustavaa näyttöä siitä, että ne, joilla elämänlaatu laihduttamisen myötä korjaantuu, onnistuvat pitämään karistetut kilot poissa pitempään (Kaukua ym. 2004). On myös muistettava, että ellei laihduttaminen paranna elämänlaatua, sitä voidaan korjata muillakin menetelmillä. Esimerkiksi kivun ja masennuksen hoitomahdollisuudet ovat nykyään hyvät, eikä niitä pidä lihavan potilaan tapauksessakaan jättää käyttämättä. Laihdutusleikkausten suosio kasvaa Euroopassa ja Pohjois Amerikassa. Nykymenetelmillä saavutetaankin merkittävä ja pitkäkestoinen laihtumistulos, johon liittyy lihavuussairauksien parantuminen ja elämänlaadun korjaantuminen. Oikein valituille potilaille leikkaus on siis oiva hoitokeino, jota ei pitäisi meillä Suomessakaan unohtaa. Pantaleikkausten suosio on hiipumassa suhteellisen heikon tehon ja pitkäaikaiskomplikaatioiden yleisyyden vuoksi. Muiden toimenpiteiden yleistyessä myös niiden elämänlaatuvaikutusten tutkimiseen tulee panostaa. Suurimmassa osassa gastroplastia ja ohitusleikkaustutkimuksista seuranta aika on ollut alle 1 2 vuotta, mikä on vielä kovin lyhyt aika, kun otetaan huomioon toimenpiteen kajoavuus. Lihavuus on krooninen tila, jonka hoidon keskimääräiset tulokset ovat melko vaatimattomia verrattuna potilaiden esittämiin toiveisiin. Kuitenkin jo noin 5 10 %:n pysyvä painon vähenemä pienentää lihavuussairauksien vaaraa sekä korjaa lihavuussairauksien oireita ja löydöksiä. Sama laihtumismäärä korjaa myös lihavuuden vuoksi heikentynyttä elämänlaatua. Laihtumisen myötä saavutetut elämänlaatuedut voivat motivoida potilasta estämään laihduttamisen jälkeistä painonnousua. Kirjallisuutta Aalto A-M, Aro S, Aro AR, Mähönen M. RAND 36-item health survey 1.0. Suomenkielinen versio terveyteen liittyvän elämänlaadun kyselystä. Stakes: Aiheita 2/1995, Helsinki, 1995. Aikuisten lihavuus (online). Käypä hoito -suositus. Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (päivitetty 10.3.2006). Saatavilla: www.kaypahoito.fi Barofsky E, Fontaine KR, Cheskin LJ. Pain in the obese: impact on healthrelated quality of life. Ann Behav Med 1997;19:408 10. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, ym. Bariatric surgery a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724 37. Burns CM, Tijhuis MA, Seidell JC. The relationship between quality of life and perceived body weight and dieting history in Dutch men and women. Int J Obes 2001;25:1386 92. Butler GS, Vallis TM, Perey B, Veldhuyzen van Zanten SJ, MacDonald AS, Konok G. The Obesity Adjustment Survey: development of a scale to assess psychological adjustment to morbid obesity. Int J Obes 1999;23:505 11. Choban PS, Onyejekwe J, Burge JC, Lancbaum L. A health status assessment of the impact of weight loss following Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity. J Am Coll Surg 1999;188:491 7. Doll HA, Petersen SEK, Stewart-Brown SL. Obesity and physical and emotional well-being: associations between body mass index, chronic illness, and the physical and mental components of the SF-36 questionnaire. Obes Res 2000;8:160 70. Evers Larsson U, Mattsson E. Perceived disability and observed functional limitations in obese women. Int J Obes 2001;25:1705 12. Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, ym. A prospective study of weight change and health-related quality of life in women. JAMA 1999;282:2136 42. Fontaine KR, Cheskin LJ, Barofsky I. Health-related quality of life in obese persons seeking treatment. J Fam Pract 1996;43:265 70. Fontaine KR, Barlett SJ, Barofsky I. Health-related quality of life among obese persons seeking and not currently seeking treatment. Int J Eat Disord 2000;27:101 5. Fontaine KR, Barofsky I, Bartlett SJ, Franckowiak SC, Andersen RE. Weight loss and health-related quality of life: results at 1-year follow-up. Eat Behav 2004;5:85 8. Hörchner R, Tuinebreijer MW, Kelder PH. Quality-of-life assessment of morbidly obese patients who have undergone a Lap-Band operation: 2-year follow-up study. Is the MOS SF-36 a useful instrument to measure quality of life in morbidly obese patients? Obes Surg 2001;11:212 8. Karlsson J, Hallgren P, Kral J, Lindroos A-K, Sjöström L, Sullivan M. Predictors and effects of long-term dieting on mental well-being and weight loss in obese women. Appetite 1994;23:15 26. Karlsson J, Taft C, Sjöström L, Torgerson JS, Sullivan M. Psychosocial functioning in the obese before and after weight reduction: construct validity and responsiveness of the Obesity-related Problems scale. Int J Obes 2003;27:617 30. Kaukua J, Pekkarinen T, Sane T, Mustajoki P. Health-related quality of life in WHO Class II-III obese men losing weight with very-low-energy diet and behaviour modification: a randomised clinical trial. Int J Obes 2002;26:487 95. Kaukua J, Pekkarinen T, Sane T, Mustajoki P. Health-related quality of life in obese outpatients losing weight with very-low-energy diet and behaviour modification: a 2-y follow-up study. Int J Obes 2003;27:1072 80. Kaukua J, Pekkarinen T, Rissanen A. Health-related quality of life in a randomised placebo-controlled trial of sibutramine in obese patients with type II diabetes. Int J Obes 2004;28:600 5. Kolotkin RL, Head S, Hamilton M, Tse C-KJ. Assessing impact of weight on quality of life. Obes Res 1995;3:49 56. Kolotkin RL, Head S, Brookhart A. Construct validity of the Impact of Weight on Quality of Life questionnaire. Obes Res 1997;5:434 41. Kolotkin RL, Crosby RD, Kosloski KD, Williams GR. Development of a brief measure to assess quality of life in obesity. Obes Res 2001(a);9:102 11. Kolotkin RL, Crosby RD, Williams GR, Hartley GG, Nicol S. The relationship between health-related quality of life and weight loss. Obes Res 2001(b);9:564 71. Kolotkin RL, Crosby RD, Williams GR. Health-related quality of life varies among obese subgroups. Obes Res 2002;10:748 56. Laaksonen M, Sarlio-Lähteenkorva S, Leino-Arjas P, Martikainen P, Lahelma E. Body weight and health status: importance of socioeconomic position and working conditions. Obes Res 2005;13:2169 77. Larsson U, Karlsson J, Sullivan M. Impact of overweight and obesity on health-related quality of life a Swedish population study. Int J Obes 2002;26:417 24. Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus 1223