AIVOVASKULIITIT 27.3.09 Aki Hietaharju TAYS
Keskushermostovaskuliitin ilmenemismuodot Akuutti tai subakuutti enkefalopatia päänsärky sekavuus tajunnan häiriöt Varjoaineella latautuva tuumorimainen muutos aivoissa (CT/MRI) Epätyypillinen MS-tauti Scolding et al. 1997
Isoloitu keskushermoston angiitti Primary angiitis of the CNS, PACNS kohteena pienet ja keskisuuret leptomeningeaaliset, kortikaaliset ja subkortikaaliset valtimot, joskus myös laskimot (venat, venulit) missä tahansa keskushermoston alueella (aivot ja selkäydin), nekrotisoiva tai ei-nekrotisoiva vaskuliitti, voidaan todeta jättisoluja tai granuloomia
PACNS - epidemiologia kaikenikäisillä, esiintyvyyshuippu 40-60- vuotiailla vuotuinen ilmaantuvuus: 2,4/1 000 000 (Salvarani et al. 2007)
PACNS kliininen kuva alkuoireet: asteittain paheneva päänsärky ja kognitiiviset oireet (60 %) osalla yleisoireina pahoinvointi, kuumeilu, lihaskipu ja heikkous myöhemmin enkefalopatia, etenevä dementia käytöshäiriöineen, fokaaliset neurologiset oireet aivoinfarkti on harvinaisempi ilmenemismuoto
Massaleesio PACNS kliininen kuva 15%:lla todetaan matala-asteista glioomaa muistuttava leesio Päänsärky, fokaaliset neurologiset oireet/löydökset, diffuusit neurologiset oireet Aivoverenvuoto 11%:lla ensilöydöksenä voi johtua vaskuliitin heikentämästä seinämästä tai aneurysmamuodostumasta tavallista enemmän assosioituu lymfoproliferatiivisiin sairauksiin
PACNS patogeneesi ja ennuste patogeneesi tuntematon (multifaktoriaalinen) virusinfektio tai immunosuppressio laukaisevana tekijänä? ennuste vaihteleva osa kuolee alle vuoden sisällä (aito PACNS) alle 10% mortaliteetti, jos hyvänlaatuiset muodot mukana (benigni angiopatia) 20-30%:lle jää vaikeita oireita
PACNS - diagnostiikka mikään laboratoriokoe tai serologinen testi ei poissulje eikä vahvista diagnoosia lasko voi olla koholla, mutta ei välttämättä fosfolipidi-, ANCA-, DNA- ja tumavastaaineet normaalit, samoin seerumin komplementtitasot ja elektroforeesi
PACNS - diagnoosi likvor poikkeava 80-90 %:lla (epäspesifit muutokset; koholla oleva proteiinipitoisuus ja lymfosyyttivaltainen pleosytoosi) CT: poikkeava 1/3 2/3 tapauksista (huono sensitiivisyys) MRI jos likvor ja MRI normaalit, on hyvin epätodennäköistä, että potilaalla on aivovaskuliitti!
PACNS: diagnoosi MRI: sensitiivinen (50-100 %), epäspesifi: iskemia inflammaatio aivokuori ja valkea aine bilateraaliset ja supratentoriaaliset muutokset varjoainetehosteiset leesiot meningeaaliset lataumat verenvuodot demyelinaatio massaleesiot
MRI ja vaskuliittidgn Vahvakenttälaite, varjoainetehostus, ohuet isotrooppiset 3D-sekvenssit segmentaalinen verisuonen seinämän latautuminen ja luumenin kaventuminen kallonpohjan valtimoissa
PACNS - diagnostiikka Aivoverisuonten katetriangiografia osuvuus 45 % kaventumat, tukkeumat, laajentumat, kollateraalisuonet Magneettiangiografia osuvuus 70 % Monileike-TT-angiografia Biopsialla varmistetuissa vaskuliittitapauksissa angiografia jää normaaliksi 40%:lla
PACNS - diagnostiikka Aivobiopsia: kultainen standardi Tavoitteena näyte sekä aivokalvosta että parenkyymistä Väärä negatiivinen ei poissulje tautia: osuvuus 75 % (verisuonten affisio segmentaalinen ja fokaalinen!) Histologia: mononukleaariset (lymfosyyttejä, plasmasoluja, histiosyyttejä) infiltraatit verisuonten seinämissä ja läheisyydessä Voidaan harkita biopsiaa ei-dominantilta puolelta otsalohkosta tai ohimolohkon kärjestä Kuolleisuus: 3.3 %
Aivobiopsia pienten valtimoiden ja arteriolien segmentaalinen tulehdus intiman proliferaatio ja fibroosi Langhansin jättisolut akuutti nekrotisoiva: 14 % puhdas lymfosytäärinen: 28 % granulomatoottinen: 58 %
Miller DV et al. Am Surg Pathol 2009
PACNS - diagnoosi Alrawi A et al Neurology 1999: 61 potilasta, joilla PACNS-epäily ja joille oli tehty aivobiopsia 28 % varma PACNS, 5 % todennäköinen PACNS, 39 % jokin muu diagnoosi ja 25 % löydöksistä ei-diagnostisia
Hoito EFNS Task Force 2007 Induktio (3 kk) iv metyyliprednisoloni 1g/vrk 3 vrk ajan prednisoloni per os 60 mg/vrk, vähennys 10 mg/vko ad 10 mg/vrk mikäli mahdollista syklofosfamidi per os (2 mg/kg; max 200 mg/vrk)
Hoito EFNS Task Force 2007 Ylläpito (10 kk) 10-20 mg prednisolonia vuoropäivinä atsatiopriini 2 mg/kg/vrk syklofosfamidin tilalle (vaihtoehto: metotreksaatti)
PACNS hoitovasteen seuranta likvor? angiografia? kliininen status 12-18 kk hoito ja huolellinen seuranta riittävä useimmille potilaille
Tapausselostus 43-v nainen, aikaisemmin terve 2.3.06 äkillinen, raju päänsärky pyykkiä narulle ripustaessa, pahoinvointi, oksentelu Ct ja likvor normaali, samoin neurologinen status Kotiutettiin, indometasiiniresepti 3 vrk myöhemmin uudelleen ensiapuun, päänsärky jatkui edelleen voimakkaana (sykkivä, ääni- ja valoherkkyys)
Tapausselostus Neurologinen status edelleen normaali Sai kortisoni-indometasiini-infuusion Oksikodonia ja tramadolia parenteraalisesti MRI 6.3: sivulöydöksenä aivojen kavernooma frontobasaalisesti vasemmalla Kortikosteroidi per os 60 mg/vrk 14.3. oikeanpuol. homonyymi hemianopia ja oikean yläraajan kömpelyys
Tapausselostus MRI: vasemmalla okkipitaalinen infarkti, lisäksi nucleus lentiformiksen iskeeminen leesio TT-angiografia: arteria basilariksen, a. cerebri ant. ja a. cerebri median kaventumat, kaliiberin vaihtelut Epäily vaskuliitista: syklofosfamidi + metyyliprednisoloni 16.3. oireet lisääntyvät (afasia, oikeanpuolen hemiplegia)
Tapausselostus 17.3. päänsärky alkaa rauhoittua Prednisoloni 60 mg/vrk + syklofosfamidi 50 mg x 3 jatkuvat Vaskuliittiselvitykset: ei systeemisairautta Hemiplegia korjaantuu täysin, jää lievä puhehäiriö, lukuhäiriö ja hahmotushäiriö 3.5. syklofosfamidi lopetetaan leukopenian vuoksi 26.5. TT-angio: verisuonimuutokset korjaantuneet
Tapausselostus 8/06 prednisoloni lopetetaan Päänsärky ei enää uusiudu Jatketaan verapamiililla 1 vuosi Dgn: reversiibeli aivoverisuonten angiopatia
Palautuva aivojen angiopatia reversible cerebral angiopathy (RCA) keskushermoston benigni angiopatia Call-Flemingin syndrooma selvästi yleisempi naisilla kuin miehillä (4-5:1)
Aivovaskuliitin erotusdgn Palautuva aivojen angiopatia Keskushermostolymfooma!
Systeemiset vaskuliitit Missä tahansa systeemisessä vaskuliitissa voi olla myös keskushermostovaskuliittia Prevalenssia ei tiedossa Tavallisimmin raportoituja polyarteritis nodosa Behcetin tauti Wegenerin granulomatoosi Churg-Strauss syndrooma
Polyarteritis nodosa Keskushermosto-oireita 40 %:lla (usein sairauden myöhäisvaiheissa) Diffuusi enkefalopatia yleisin ilmenemismuoto (pienten aivoverisuonten vaskuliitti) Epileptiset kohtaukset, tajunnan tason häiriöt, sekavuus, psykiatriset oireet, kognitiivisen tason lasku Toistuvat aivoinfarktit (keskikokoisten valtimoiden vaurio) Selkäytimen valtimoiden arteriitti (harvinainen)
Wegenerin granulomatoosi Granuloomien esiintyminen aivokudoksessa tai - kalvoilla on harvinaista (patologisten tutkimusten mukaan 7%:lla), granulomatoottinen meningiitti Symptomaattista aivovaskuliittia todetaan 4%:lla (ilmenemismuodot: aivoinfarktit, epileptiset kohtaukset, fokaaliset oireet, neuropsykiatriset oireet) Aivoverisuonten angiografia usein normaali (vaskuliitti affisioi suonia, joiden halkaisija alle 200 µm
Behçetin tauti Etiologia tuntematon, vaskuliitti keskeinen patologinen mekanismi Tyyppioireet uveiitti, ulseraatiot suussa ja genitaaleissa Epididymiitti, suolistohaavaumat, artriitti, tromboosit Neuro-Behcet: aivojen laskimotukos krooninen meningiitti/meningoenkefaliitti aaltomaisesti käyttäytyvä multifokaalinen enkefaliitti
Infektioihin liittyvät vaskuliitit Keskushermoston yleisimpiä vaskuliitteja Monet organismit voivat olla aiheuttamassa Kaikissa keskushermoston vaskuliittiepäilyissä pitää myös etsiä mahdollisia infektioita Tavallisimmat: syfilis, HIV ja varicella-zoster Neurosyfilis muistuttaa PACNS:ia, keskikokoisten ja pienten suonten muutokset Tuberkuloottinen meningiitti voi aiheuttaa obliteroivan artriitin, varsinkin aivojen pohjaosiin
Yleistä hoidosta Huomioi vaskuliitin ateroskleroosia ja kardiovaskulaarista sairastuvuutta kiihdyttävä vaikutus Riskitekijöiden huomioiminen ja hoito Pieniannoksinen ASA Tromboosiprofylaksia
Aird WC: Vascular bed-specific thrombosis. J Thromb Haemost 2007
Spontaani SAV - vaskuliitit Benigni perimesenkefaalinen SAV Refai et al 2008 20 potilasta, 13 etiologia selvisi Posteriorinen reversiiibeli enkefalopatia 5 Trombosytopenia tai antikoagulaatio 3 SLE-vaskuliitti 1 Lääkkeiden laukaisema vaskulopatia 1 Post-partum angiopatia 1 Hypertensiivinen mikroangiopatia 1 Call-Flemingin syndrooma 1 DSA tehtiin jälkikäteen