HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JORVIN SAIRAALASSA

HOITOTYÖN KIRJAAMINEN JORVIN SAIRAALASSA analyysi hoitotyön kirjaamisesta naisten- ja lastentautien osastoilla Eija Hiittola Kaisa Karvinen Opinnäytetyö, syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK) diakonissa

TIIVISTELMÄ Hiittola, Eija Karvinen, Kaisa, Hoitotyön kirjaaminen Jorvin sairaalassa: analyysi hoitotyön kirjaamisesta naisten- ja lastentautien osastoilla, Helsinki, syksy 2005. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) diakonissa. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida kirjaamisen sisältöä Jorvin sairaalassa, naisten- ja lastentautien yksiköissä viidellä eri osastolla. Opinnäytetyömme on osa Jorvin sairaalan dokumentoinnin ja raportoinnin kehittämishanketta, joka käynnistyi alkuvuodesta 2004 yhteistyössä Jorvin sairaalan ja Diakonia- ja Laureaammattikorkeakoulujen kanssa. Opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää miten potilaslähtöistä kirjaaminen on ja kuinka hyvin Jorvin sairaalan kirjaamisen kriteerit toteutuvat. Tutkimus oli laadullinen. Tutkimusaineistona olivat 25 potilasasiakirjat. Aineisto kerättiin marraskuussa 2004. Aineiston analyysimenetelmänä oli laadullinen sisällön analyysi. Tutkimustulosten mukaan kirjaaminen osastoilla sisälsi potilaslähtöistä hoitotyön kirjaamista. Potilaskäsitys oli sairaus- ja diagnoosikeskeinen. Hoitotyön kirjaaminen painottui osastoilla potilaan fyysisen voinnin kuvaukseen tai se oli pääasiasiassa lääkehoitoa tai hoitajan tekemän hoitotyön kuvausta. Psyykkistä vointia oli kirjattu erittäin niukasti, hengellisyyteen viittaavia kirjauksia ei teksteistä löytynyt lainkaan. Hoitotyön kirjaaminen ei ollut aina sairaalan asettamien kirjaamiskriteerien mukaista. Kirjaamiskäytännöt olivat hyvin erilaisia eri osastoilla. Monilta osastoilta puuttuivat selkeät hoitotyön suunnitelmat ja tavoitteet. Jotta kirjaamisessa päästäisiin kriteerien mukaisiin tavoitteisiin, tulisi lomakkeen olla sen mukainen. Yhtenäiset kirjaamiskaavakkeet selkiyttäisivät myös hoitotyötä antamalla selkeän kuvan hoitotyön tarpeista, tavoitteista ja keinoista. Tutkimustulokset havainnollistavat kirjaamisen nykytilaa, sekä siinä ilmeneviä puutteita. Opinnäytetyömme palvelee kirjaamisen kehittämistä ja osoittaa kirjaamisessa olevia koulutustarpeita. Jatkotutkimushaasteina olisi kiinnostavaa tutkia hoitotyön kirjaamista tutkimukseen osallistuneilla osastoilla sen jälkeen kun osastoilla on siirrytty sähköiseen järjestelmään. Asiasanat: Hoitotyön kirjaaminen; potilaslähtöisyys; potilasasiakirjat

ABSTRACT Hiittola, Eija & Karvinen, Kaisa. Documentation in a hospital: analysis of nursing documentation in gynecological and pediatric units, Helsinki, Autumn 2005, Language: Finnish, 44 p., 3 appendices. Diaconia Polytechnic, Helsinki Unit, Degree Programme in Health Care, Option in Diaconal nursing. Our study is a part of a project of nursing documentation and reporting in the hospital. The aim of this study was to analyze the content of documentation in a hospital in southern Finland. This analysis included five units and consisted of 25 patient records. The first goal was to find out how patient-oriented the nursing documentation was. The second goal was to find out if the criteria for nursing documentation met the hospital standards. As the holistic nursing care includes the area of physical, psychological, social and spiritual needs, this was the viewpoint in this study. The data was collected from five wards; five patient records were handed from each ward in November 2004. This study was qualitative and the patient records were analysed by using content analysis. Additionally, patient records were also analysed by comparing the nursing documentation to the criteria developed at the hospital. The results of this study showed that the nursing documentation was occasionally patient-oriented, but mostly nurse-oriented. This means that nurses documented patients needs from the nurses point of view. The documentation included mostly medical care and nursing care, in other words physical care. The documentation on psychological well-being or needs was scarce. More over there was not found any documentation of spiritual needs. Clear nursing care plans and goals were not always found in the patient records. The analysis according to the criteria of the hospital showed that the documentation did not always meet the standards. According to the results of this study, the patient record forms should be clearer. The nursing care plan should be more understandable so that the needs, methods and goals of the nursing care would be clear. Our study is practice-oriented and shows that more education is needed regarding nursing documentation. In future it would be interesting to study nursing documentation of these units after electronic documentation has been introduced. Keywords: nursing documentation, patient-oriented, patient records

SISÄLLYS 1. JOHDANTO..6 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT...7 2.1 Potilaskeskeinen hoitotyö 7 2.1.1 Potilaskeskeisyys naisten- ja lastentautien hoitotyössä...9 2.1.2 Hengellisyys osana hoitotyötä...10 2.2 Kirjaaminen hoitotyössä...11 2.2.1 Potilaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen.13 2.2.2 Kirjaaminen ja oikeusturva 15 2.2.3 Kirjaaminen ja virheettömyys 15 3. JORVIN SAIRAALAN DOKUMENTOINNIN JA RAPORTOINNIN KEHITTÄMISHANKE.16 3.1 Hankkeen tausta ja tavoitteet..16 3.2 Hankkeen toteutus..17 4. TUTKIMUSKOHDE JA TUTKIMUKSEN TOTEUTUS.18 4.1 Naisten- ja lastentautien yksiköt..18 4.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite..19 4.3 Tutkimustehtävät..19 4.4. Tutkimusaineisto.20 4.5 Laadullinen tutkimus 20 4.6 Aineiston analyysi 21 4.7 Eettiset kysymykset..25 5. TUTKIMUSTULOKSET.25 5.1 Miten potilaslähtöisyys näkyy hoitotyön kirjaamisessa 25 5.2 Kirjaamiskriteerien toteutuminen hoitotyön kirjaamisessa...28 6. YHTEENVETO TULOKSISTA JA POHDINTA 33 6.1 Potilaslähtöisyydestä..33

6.2 Kirjaamisen kriteereistä.34 6.3 Oma ammatillinen kasvu...37 6.4 Opinnäytetyön luotettavuus...38 6.5 Jatkotutkimushaasteet 39 LÄHTEET.40 LIITTEET Liite 1. Tutkimuslupahakemus Liite 2. Tutkimuslupa Liite 3. Jorvin sairaalan kirjaamisen kriteerit

1. JOHDANTO Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) Jorvin sairaalassa naisten- ja lastentautienyksikössä on vuoden 2004 alusta käynnistetty yhteistyöhanke raportoinnin ja dokumentoinnin kehittämiseksi Laurea- ja Diakonia-ammattikorkeakoulujen kanssa. Lähdimme mukaan hankkeeseen keväällä 2004 ja opinnäytetyömme on osa tätä hanketta. Hanke edistää yhteistyötä työelämän ja oppilaitosten välillä. Jorvin sairaalassa on kehitetty raportointitilanteita ja dokumentointia useita vuosia. Muutostarpeeseen on vaikuttanut muun muassa omahoitajajärjestelmään siirtyminen. Keskustelua on herättänyt myös se kuinka paljon ja missä muodossa tietoa kannattaa siirtää. Henkilökunta on kokenut, että raportointilanteet vievät liian paljon aikaa, eivätkä vastaa hoitotyön haasteisiin. Selkeyttä kaivataan raporttien sisältöön: mitä raportoidaan suullisesti, ja mitä voi lukea kirjatusta tiedosta potilaspapereista. Myös raportointikäytäntöjä halutaan yhtenäistää eri osastoilla tilapäisavun siirtymisen helpottamiseksi osastolta toiselle. Hanke käynnistyi alkuvuodesta 2004. Opinnäytetyömme tarkoituksena oli analysoida hoitotyön kirjaamisen sisältöä viidellä eri osastolla. Tavoitteena on selvittää miten potilaslähtöistä kirjaaminen on ja miten hyvin Jorvin sairaalan kirjaamisen kriteerit toteutuvat näillä osastoilla. Potilasasiakirjat analysoitiin sisällönanalyysimenetelmää käyttäen. Oma kiinnostuksemme aiheeseen on herännyt omien työelämän kokemustemme kautta. Hoitotyön kirjaaminen erilaisissa yksiköissä on ollut hyvin vaihtelevaa. Kirjatut tiedot ovat olleet puutteellisia, ja lainsäädännölliset lähtökohdat eivät ole aina täyttyneet. Myös raportointitilanteet ovat olleet joko puutteellisia tai niissä käsitellään tilanteeseen kuulumattomia asioita. Hyvä hoitotyön kirjaaminen ja hoitosuunnitelma ovat lähtökohtana toimivalle ja informatiiviselle raportoinnille. Keskipisteenä tulisi olla potilas ja hänen tarpeensa. Kirjaaminen on olennainen osa sairaanhoitajan perustehtävää, joten se on myös osa ammatillista kehittymistä. Kiinnostuksemme kohteena on erityisesti potilaslähtöisyys hoitotyössä ja se, että kirjoitetun tiedon perusteella saa kokonaiskuvan potilaan hoidosta, hoidon tarpeesta ja tavoitteista. Käsitykseemme kokonaisvaltaisesta hoitotyöstä sisältyy ihmisen fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja hengellinen ulottuvuus.. Mattilan (1996) mukaan nämä ulottuvuudet kuuluvat kokonaisvaltaiseen hoito

7 työhön ja tämä on myös lähtökohta ja tarkastelunäkökulma potilasasiakirjoja analysoitaessa. 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Potilaskeskeinen hoitotyö Potilaan hoito perustuu kokonaisvaltaiseen eli holistiseen ihmiskäsitykseen, jossa ihminen nähdään moniulotteisena kokonaisuutena. Tämä kokonaisuus sisältää ihmisen fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja hengellisen ulottuvuuden. Nämä eri ulottuvuudet tulisi ottaa huomioon potilaan hoidossa. Potilaan näkökulman huomioon ottavaa hoitoa nimitetään eri tutkimuksissa joko potilaslähtöiseksi tai potilaskeskeiseksi hoidoksi. Käytämme tässä opinnäytetyössä kumpaakin käsitettä esittelemissämme tutkimuksissa käytettyjen käsitteiden mukaan. Keskeisenä elementtinä hoitotoiminnassa pidetään potilaskeskeistä lähestymistapaa eri tutkimusten perusteella. Voutilaisen & Laaksonen (1994, 113, 76) mukaan yksi tapa toteuttaa potilaskeskeistä hoitotyötä on yksilövastuinen hoitotyö. Yksilövastuinen hoitotyö alkoi levitä Suomeen 1980-luvulla. Sitä kuvaa vastuullisuus, itsenäisyys, koordinointi, kattavuus ja jatkuvuus. Potilaslähtöisyyttä on hoitotieteellisissä tutkimuksissa tutkittu potilaiden odotusten, kokemusten, tyytyväisyyden sekä hoitohenkilöstön mielipiteiden kautta. Tutkimustulosten perusteella on muodostettu erilaisia hoidon mittareita. (Pohjanheimo 1995; Voutilainen & Laaksonen 1994; Leino- Kilpi 1990; Leino-Kilpi & Vuorenheimo 1992; Hiidenhovi 2001.) Potilaskeskeistä hoitotyötä on tutkinut myös Pohjanheimo (1995, 8). Hän vertasi hoitotieteen teorioita potilaiden kanssa käytyjen dialogien sisältöjen kanssa ja analysoi heidän käsityksiään aiheesta. Tutkimustulosten mukaan potilaskeskeisyys nousi hoitotyön arvoksi. Toisenlaisia tutkimustuloksia on saanut Laakkonen (2004, 93-94). Hänen tutkimuksensa mukaan potilaskeskeisyyden toteuttaminen jäi toimintaa ohjaavaksi ihanteeksi, jonka on ohittanut esimerkiksi ATK:n tarpeet. Hän tutki hoitohenkilöstön ammatillista kasvua hoitokulttuurissa. Tutkimustulosten mukaan hoitajat saivat moitteita ATK:lla tapahtuneista virheistä, mutta esimerkiksi tutkimusyksikössä asioineen potilaan

8 ohjauksen toteutumatta jääminen ei johtanut moitteisiin. Potilaiden tyytyväisyyttä oli mitattu ja esille oli noussut itsestään selviä asioita. Tutkija kirjoittaa, että saatuja tuloksia ei ilmeisesti pidetty riittävän merkittävinä toimintakäytäntöjen muuttamiselle eikä näille itsestään selville asioille kannata tai voi tehdä mitään tutkitussa hoitokulttuurissa. Leino-Kilven (1990) tutkimuksessa hyvän hoidon arviointikriteereistä sairaanhoitajien, sairaanhoidon opiskelijoiden ja sairaanhoidon opettajien näkökulmasta, ilmeni, että käsitykset hyvästä hoitamisesta olivat hyvin hoitajakeskeiset. Hoitaminen oli paljolti määritelty potilaan puolesta toimimisena, vaikka potilaalta odotettiin oma-aloittaisuutta. Tälle tutkimukselle ilmestyi jatkoa 1992, jolloin Leino-Kilpi ja Vuorenheimo valitsivat tutkimuksen lähtökohdaksi potilaan näkemykset hoidosta kirurgisella vuodeosastolla. Tutkimustuloksien perusteella potilaat pitivät hyvänä hoitajajohteisia suhteita. Oli myös ilmeistä, että potilaiden ei ollut helppo vastata kysymykseen potilas-hoitaja suhteesta. Ilmeni myös, että potilas ei kokenut hyväksi hoidoksi sitä, jos hän itse joutui tekemään jotakin. Fyysisen ympäristön merkitys hoidolle ja parantumiselle oli suuri. Kotiin lähtiessään potilaat odottavat ennen kaikkea tietoa vaihtoehdoista, hoidon jatkuvuudesta ja komplikaatiomahdollisuuksista. Potilaskeskeisen laadun arvioinnin ydin tulisi löytyä potilaan toiminta- ja päätöksentekostrategioista. Näitä tuntemalla olisi hoitoa ja sen laatua mahdollista yksilöllistää ja kehittää potilaskeskeisiä laadun kuvaus-, arviointi- ja mittausjärjestelmiä. (Leino-Kilpi 1992, 121-125.) Potilaslähtöisyydelle on myös erilaisia lähikäsitteitä, kuten esimerkiksi ihmisläheisyys. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa mitattiin potilaiden hoitokokemuksia Ihmisläheinen Hoito mittarilla, joka piti sisällään viisi hoidon osa-aluetta: 1. yhteisyyssuhteet, yksityisyys ja arvostus, 2. inhimillinen kasvu ja kehitys, 3. tunne-elämän huomioon ottaminen, 4. fyysistä terveyttä ylläpitävä ja edistävä hoito, 5. hoitoyksikön rakenteelliset tekijät. Tutkimustulokset osoittivat, että potilaat kokivat henkilökunnan olevan tiedollisesti ja taidollisesti ammattitaitoista. Tyytymättömimpiä oltiin henkilökunnan vähyyteen, kiireiseen ilmapiiriin, hoitoympäristön häiriötekijöihin sekä vähäiseen tiedonsaamiseen sairaudesta, toimenpiteistä ja hoitoympäristöstä. Potilaille oli tärkeää hoitoonsa kuuluvan tiedon saaminen, henkilökunnan hyvät vuorovaikutustaidot, kiireetön ilmapiiri ja viihtyisä hoitoympäristö, virikkeellisyys ja meluttomuus. Erikoissairaanhoidon ensisijaiseksi kehittämiskohteeksi nousi alle kahden vuorokauden mittaisilla hoitojaksoilla

9 olevien ja jo ennen sairaalaan tuloaan elämäänsä, terveydentilaansa ja taloudelliseen asemaansa tyytymättömien potilaiden hoito. Hoidon kehittämisessä nousi keskeiseksi asiaksi potilaiden mielipiteiden huomioonottaminen ja hoidon laadun jatkuva mittaaminen. (Töyry, Vehviläinen, Julkunen, Roine, Naumanen-Tuomela & Rissanen 2000, 227-229.) 2.1.1 Potilaskeskeisyys naisten- ja lastentautien hoitotyössä Naistentautien hoitotyössä lyhentynyt hoitoaika asettaa erityisiä vaatimuksia luottamuksellisen suhteen syntyyn, koska uskallus arkaluonteisten asioiden käsittelyyn vie aikaa. Yksilövastuinen hoitotyö on keino lähemmän vuorovaikutussuhteen luomiselle. Hoidon jatkuvuuden kannalta on oleellista, että ollaan yhteistyössä sairaalan ja perusterveydenhuollon kanssa. (Eskola & Hytönen 2002, 21-22.) Naistentautien hoitotyössä myös eettiset kysymykset nousevat esille. Hoitotyössä korostuvat monet keskeiset arvot, jotka saavat erityisen merkityksen. Potilaan integriteetti ja oikeus oman hoitonsa suunnitteluun on turvattava. Tärkeää on myös hoitavan tahon vaitiolovelvollisuus. Eettisiä ongelmia tuovat myös kysymykset muun muassa keinoalkuisesta lisääntymisestä, raskaudenkeskeytyksistä, sikiödiagnostiikasta, seksuaalisesta väkivallasta ja erilaiset sukupuolitaudit. Naistentautien hoitotyössä myös monikulttuurisuus on lisääntynyt viime vuosien aikana. Se tuo mukanaan vaatimuksia kulttuurintuntemukseen ja toisenlaisten arvojen ymmärtämiseen. (Eskola & Hytönen 2002, 23-28.) Lasten sairaanhoidossa on tiettyjä erityispiirteitä, joita tulee ottaa huomioon ja, jotka kuuluvat lapsen hyvään hoitoon riippumatta sairaudesta. Hoidon tavoitteista on sovittava selkeästi hoidon alussa ja sen eri vaiheissa. Lapsen yksilöllinen kehitysvaihe, lapsen ominaisuudet, äidinkieli, kulttuuritausta ja oma mielipide tai näkemys on erityisesti otettava huomioon hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa. Perhe on myös tärkeä ja se miten lapsen sairastuminen vaikuttaa perherakenteeseen ja miten perhe tarvitsee tukea. Lasten sairaanhoidossa turvallisuuden tunteen luominen korostuu. Tätä voidaan luoda lasta ja perhettä kunnioittavalla ilmapiirillä ja luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen luomisella perheen kanssa. Pelkojen ja ahdistuksen lievittämiseen tulee kiinnittää jatkuvasti huomiota. Omatoimisuuden tukeminen iän mukaan antamalla vastuuta oman sai-

10 rauden hoitamiseen ja toimintakyvyn ylläpitämiseen on tärkeää. Hoidon jatkuvuuden turvaamisen keinoja ovat yksilövastuinen hoito ja kirjalliset hoitosuunnitelmat. (Linden 2004, 31 34.) 2.1.2 Hengellisyys osana hoitotyötä Kokonaisvaltaisessa eli holistisessa ihmiskäsityksessä on aineksia kristillisestä ja humanistisesta ihmiskäsityksestä. Kristillinen ihmiskäsitys näkee ihmisen kokonaisuutena sisältäen ruumiillisen, henkisen, sielullisen ja sosiaalisen ulottuvuuden. Se määritellään yleensä Raamatun (2002) 1. Moos. 1: 27 mukaan, jossa kerrotaan Jumalan luoneen ihmisen omaksi kuvakseen. Kristillisen ihmiskäsityksen mukaan jokaisesta potilaasta tai asiakkaasta heijastuu hoivatyössä jotakin jumalallista ja pyhää, joka on osa ihmisyyden syvintä olemusta. Kristillinen ihmiskäsitys tuo esiin näkökulman, jossa ihmisestä heijastuu jotakin elämän perimmäisestä tarkoituksesta ja perustasta. Humanistinen ihmiskäsitys korostaa ihmisarvoa, yksilön loukkaamattomuutta ja itsemääräämisoikeutta. (Valopaasi 1996, 29-30.) Hallilan (1999) mukaan inhimilliset tarpeet ovat osa potilaan kokonaistilannetta ja niiden toteutuminen on edellytys kokonaisvaltaisen hoitotyön toteutumiselle. Hän huomioi myös hengellisyyden tarpeen. Hengellinen huolenpito voi olla kuuntelemista, joka voi olla hiljaista läsnäoloa ja yhteistä epävarmuutta elämää suurempien asioiden edessä tai se voi olla koskettamista. Se voi olla myös haavoittuvuutta, jossa hoitaja asettaa itsensä alttiiksi potilaan auttamiseksi. Se tarkoittaa kykyä suostua hylkäämisen, kritiikin ja kivun kokemuksille sekä myös kykyä vastaanottaa kiitokset ja kehumiset. Empatia on kyky ymmärtää toisen tunnetilaa ja keskustella siitä. Tähän liitetään myös intuitio. Myös nöyryys on tärkeää. Se suojelee hoitajaa kaikkivoipaisuudelta ja korvaamattomuudelta. Se ei ole nöyristelyä vaan ymmärrystä. Nöyryys tuo kykyä läheiseen vuorovaikutukseen ja itsensä hyväksymiseen epätäydellisenä. Hoitosuhteeseen sitoutuminen merkitsee halua jakaa potilaan ongelmat ja tarpeet. Yleensä potilas on ylittänyt korkean kynnyksen avautuessaan hoitajalle uskonasioissa. Luottamuksen ilmapiirin on jatkuttava niin kauan kuin potilas sitä haluaa.

11 Hoitajan itsensä arvioitavaksi jää, mihin saakka itse voi hengellistä tukea antaa ja milloin pyytää neuvoa muulta asiantuntijalta. (Valopaasi 1996, 60-65.) Merja Kuuppelomäki (2001, 28-30) tutki hoitohenkilökunnan käsityksiä ja kokemuksia hengellisestä tukemisesta syöpäpotilaan hoidossa. Tutkimuksen mukaan hoitohenkilökunnassa oli paljon henkilöitä, jotka eivät olleet halukkaita tukemaan potilaita ja heidän perheitään hengellisesti. Puolet tutkimukseen osallistuneista piti valmiuksiaan hengellisen tuen antamiseen heikkoina, joten lisäkoulutukseen koettiin tarvetta. Hengellinen tuki keskittyi lähinnä uskonnon harjoittamisen tukemiseen. Myös keskustelu elämäntarkoituksesta oli yleistä. Tutkimuksen mukaan vanhemmat hoitajat tukivat syöpää sairastavan perhettä enemmän kuin nuoremmat hoitajat. Myös osaston luonne oli yhteydessä tuen antamisen määrään. Esteitä hengellisen tuen antamiselle olivat muun muassa se, että perheet kääntyivät tuen tarpeessa muiden asiantuntijoiden puoleen, ajan puute, perheenjäsenten epäselvästi ilmaisemat hengelliset tarpeet, hengellisten tarpeiden havaitsemisen vaikeus ja vaikeus puhua hengellisistä kysymyksistä. 2.2 Kirjaaminen hoitotyössä Dokumentoinnilla tarkoitetaan Nykysuomen sanakirjan (1996) mukaan merkitsemistä, kirjoihin viemistä tai luetteloimista. Dokumentoinnin synonyymina käytetään kirjaamista. Dokumentoinnilla hoitotyössä tarkoitetaan potilaan hoidon kirjaamista hoitoasiakirjoihin (Lauri, Moisander, Hämäläinen & Lehti 1991, 6). Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista 2 :n viidennessä kohdassa potilasasiakirjoiksi määritellään potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävät, laaditut tai saapuneet asiakirjat tai tekniset tallenteet, jotka sisältävät tietoja koskien potilaan terveydentilaa tai muita henkilökohtaisia tietoja. (L potilaan 785/1992.) Kirjaamisen tarkoitus on luoda mahdollisuus joustavalle hoidon etenemiselle ja jatkuvuudelle, turvata tiedon saanti koskien potilaan hoitoa ja varmistaa, että hoitotyö ja seuranta toteutuvat asianmukaisesti. Hyvä hoitotyön kirjaaminen antaa selkeän kuvan potilaan hoidollisista ongelmista ja hoitotyön tavoitteista sekä saavutetuista tuloksista. Kirjaamisessa tulisi myös selvittää, miten potilasta on hoidettu, mitä hänelle on tehty ja

12 mitkä ovat olleet toimenpiteiden vaikutukset. Myös hoitoryhmän ulkopuolisen henkilön täytyy, luettuaan hoitokertomuksen, voida saada käsitys potilaan hoitoon tulon syystä, ongelmista ja kuinka niitä on hoidettu, hoidon tuloksista hoitohenkilökunnan, potilaan ja omaisten näkökulmasta arvioituna sekä miten potilaan jatkohoito on järjestetty. (Lauri ym. 1991.) Hyvä hoitotyön kirjaaminen on erittäin tärkeä osa potilaan hoitoa, sillä se takaa osaltaan hoidon hyvän laadun ja jatkuvuuden. Potilaita myös hoidetaan paljolti kirjatun tiedon perusteella. Kirjaaminen on olennaista hoitotyön käytännölle, siitä käy ilmi hoitotyön prosessi ja se mihin päätöksenteko hoitotyössä perustuu (Kärkkäinen & Eriksson 2003). Lehikoisen (2000) mukaan hoitotyön suunnitelma toimii apuvälineenä silloin, kun se helpottaa hoidon jatkuvuutta hoitoyksiköstä toiseen siirryttäessä. Tämä edellyttää asiallista ja tarkkaa hoitotyön prosessin kirjaamista. Tärkeää on myös muistaa, että jokainen hoitotyöntekijä on itse vastuussa omien kirjaamiseen liittyvien perusvalmiuksiensa kehittämisestä. Turun yliopistollisessa keskussairaalan kirjaamisen kehittämisprojektin aikana otettiin käyttöön yhteinen hoitotyön toiminta-ajatus ja dokumentointilomakkeisto ja arviointia tullaan tekemään jatkuvasti. Jatkuvan arvioinnin ensisijainen tehtävä on turvata dokumentoinnin laadun edelleen kehittyminen. Todettiin, että myös hoitoryhmän ulkopuolisen henkilön täytyy, luettuaan hoitokertomuksen, voida saada käsitys potilaan hoitoon tulon syystä, ongelmista ja kuinka niitä on hoidettu, hoidon tuloksista hoitohenkilökunnan, potilaan ja omaisten näkökulmasta arvioituna sekä miten potilaan jatkohoito on järjestetty. Dokumentointi on yksi mittari arvioitaessa hoidon laatua. Projektin tärkeimpänä tuloksena pidetään hoitohenkilökunnan mielenkiinnon selvää lisääntymistä oman työnsä kehittämiseen projektin aikana. (Lauri ym., 1991.) Lehikoisen (2000) tutkimuksessa selvitettäessä hoitotyön kirjaamisen informatiivistä sisältöä ja laatua kirjaaminen oli laadultaan kokonaisuutena arvioituna epätasaista. Vajaalla kolmasosalla potilaista ei ollut minkäänlaista hoitotyön kirjallista suunnitelmaa ja osalla puolestaan oli erittäin mallikkaasti laadittuja suunnitelmia. Suurimmassa osassa hoitotyön suunnitelmissa ei löydetty taustalla vaikuttavaa hoitotyön teoriaa tai mallia ja kolmasosa oli sellaisia, joiden avulla pystyisi hoitamaan potilasta. Tunnistetietojen kirjaaminen ei ollut sataprosenttista.

13 Kirjaamisen laatukriteerejä Hallilan (1999, 18) mukaan ovat Taloudellinen kirjaaminen, jolla tarkoitetaan vain potilaan hoidon kannalta tarpeellisia tietoja virheetön kirjaaminen, kirjaamisen tulisi perustua mahdollisimman paljon alkuperäisiin lähdetietoihin, esimerkiksi potilaan tai omaisen kertomukseen mielipiteiden, käsitysten ja tulkintojen selkeä esittäminen, kirjaamisessa tulisi olla selkeästi luettavissa kenen mielipiteestä on kulloinkin kysymys ja mikä on hoitajan omaa arviointia tai tulkintaa käsinkirjoitetun käsialan tulee olla selkeää ja tekstin helppolukuista potilasasiakirjoista tulisi löytyä myös perustelut hoitotyössä tehdyistä päätöksistä päivittäisten toimintojen osalta tapahtuva kirjaaminen tulisi olla yhä enemmän arvioivaa kuin toteavaa kuten, miten hoitotapa on vaikuttanut tai potilaan oma mielipide sairaanhoitajat, kätilöt ja terveydenhoitajat laillistettuina ammatinharjoittajina vastaavat työyhteisöissään hoitotyön laadusta, näin ollen myös kirjaamisesta. 2.2.1 Potilaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen Hoitotyön kirjaamista pidetään edelleen suurena haasteena hoitotyöntekijöille perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa. Hoitotyön kirjallista suunnittelua tulisi kehittää ja sillä on tarkoitus parantaa potilasturvallisuutta, henkilökunnan ammattitaitoa ja saada aikaan kustannussäästöjä. (Hallila 1999, 18.) Potilaslähtöisessä kirjaamisessa otetaan huomioon potilaan näkökulma hoidosta. Kärkkäisen & Erikssonin ( 2003, 201) mukaan potilaan ja hänen mielipiteidensä kunnioittamista osoittaa se, että hoitaja huomioi asiat, jotka ovat potilaalle tärkeitä, vaikka ne eivät hoitajan mielestä sitä olisikaan. Kirjaamisen tulisi heijastaa potilaan toiveita ja tarpeita kunnioituksella sitä tapaa kohtaan, jolla potilas toivoo niitä otettavan huomioon. Kärkkäisen ja Erikssonin (2003) kirjaamisen arviointitutkimuksessa ilmeni kaikilla osastoilla puutteita henkisen tuen kirjaamisessa, myös potilaan ohjauksen ja potilaan omien mieli-

14 piteiden kirjaaminen oli vähäistä. Fyysistä kuntoa ja tukea korostettiin kun taas psyykkistä hyvinvointia ja tukea ei huomioitu. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa oli vuosina 1989-1991 hoitotyön toimintaajatuksen ja dokumentoinnin kehittämisprojekti, jonka tavoitteena oli kehittää hoitotyön toiminta-ajatusta ja kehittää eri osastoille yhteinen dokumentointilomakkeisto. Lomakkeiden kokeilun aikana nähtiin eniten puutteita kirjaamisessa potilaan omassa näkemyksessä hoidontarpeeseensa, jota oli kuitenkin kehittämiskokeiluun liittyvässä koulutuksessa korostettu tärkeänä osana potilaan hoidon suunnittelua. Dokumentoinnin sisällölliset lähtökohdat nousivat suuressa määrin potilaan taudista sen lääketieteellisestä hoidosta ja sen toteutuksesta. Hoitosuunnitelmista löytyi hyvin vähän hoitotyön tavoitteita tai hoidon arviointia, painopiste oli lääketieteellisen hoidon toteutuksen kirjaamisessa. Myös potilaan psyykkinen tilanne sairaalaan tulovaiheessa oli yli puolessa lomakkeista merkitsemättä. Hoitotyön päätavoitetta ei ollut kirjattu useimmilla osastoilla ollenkaan. Lääketieteelliset keinot potilaan ongelmien ratkaisuun oli kirjattu suhteellisen hyvin, kun taas hoitotyön keinoja löytyi erittäin vähän. Hoitotyön lähtökohdista nouseva potilaan seuranta ei juuri näkynyt dokumentoinnissa. (Lauri, Moisander, Hämäläinen & Lehti 1991.) Grann ja Tuppurainen (2002) tutkivat potilaslähtöistä hoitotyön kirjaamista Jorvin sairaalan korvatautien poliklinikalla. Projektin tarkoituksena oli hoitotyön kirjaamisen kehittäminen tarkoituksenmukaisemmaksi ja potilaslähtöisemmäksi. Tavoitteena oli hoidon laadun parantaminen ja potilastyytyväisyyden lisääminen hoitoyön kirjaamisen keinoin. Kirjaamisen nykytilan sisällön ja tarkoituksenmukaisuuden tutkiminen toteutettiin hoitotyön kirjaamisen sisällön analyysinä. Tutkimuksella pyrittiin selvittämään kirjaamisen minimikriteereiden ja tavoitetason täyttymistä. Tutkimuksen mukaan potilaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen sisälsi potilaan kokemuksia muun muassa terveydentilasta, saamastaan hoidosta ja poliklinikan vastaanottotilanteesta. Osa potilaslähtöisyyttä oli myös potilaan elämäntilanne, hänelle merkitykselliset asiat, sekä hänen toiveensa ja odotuksensa. Hoitotyön kirjaaminen muuttui projektin aikana. Kirjaamisen sisältö selkiytyi, kirjattu teksti lisääntyi ja kirjaaminen oli potilaslähtöisempää. Kirjaamisen loogisuus ja systemaattisuus kaipasi edelleen parannusta. Projektin voimavarana oli koko hoitohenkilökunnan mukanaolo sekä osallistuminen, joka mahdollisti myös muutoksen. (Grann 2002, 14-17.)

15 Mattila (1996) tutki sairaanhoitajan ja potilaan vuorovaikutusta sekä hoitotyön dokumentointia sisätautiosastolla. Tutkimuksen tarkoituksena oli vertailla kahden eri osastoryhmän sairaanhoitajien vuorovaikutusta ja dokumentointia ennen ja jälkeen vuorovaikutuskoulutusta. Ennen koulutusta merkinnät hoitosuunnitelmalomakkeessa olivat suurimmaksi osaksi kirjattu sairaanhoitajien tekemisinä tai sairaanhoitajien päätelminä potilaan voinnista. Osassa merkinnöistä ilmeni potilaan oma näkemys tilanteestaan. Muutokset potilaan voinnissa ilmenivät merkinnöistä vain vähän. Koulutuksen jälkeen potilaan tilassa tapahtuvien muutosten kirjaaminen oli edelleen vähäistä. Hengellisyyteen liittyviä merkintöjä ja muutoksia tiedoissa ei kirjattu lainkaan. Kirjaaminen oli parantunut hieman psykososiaalisen tilan muutoksen osalta. Suurin muutos oli potilaan tilan muutosta kuvaavissa merkinnöissä. 2.2.2 Kirjaaminen ja oikeusturva Huolellisesti laaditut potilasasiakirjat kuuluvat tärkeänä osana luottamukselliseen hoitosuhteeseen. Niillä on myös suuri merkitys niin potilaan kuin hoitajankin oikeusturvan kannalta esimerkiksi potilasvahinkotapauksissa. Potilasasiakirjojen avulla toteutuu hoidon jatkuvuus potilaan siirtyessä hoitoyksiköstä toiseen. Hyvällä ja asianmukaisella tiedonvälityksellä on merkitystä myös luottamuksellisen hoitosuhteen synnyssä. Potilaan turvallisuudentunne ja luottamus hoitoyksiköihin edellyttää, ettei potilaan tarvitse joka kerta käydä läpi koko sairaushistoriaansa tai korjata epätarkkoja merkintöjä. Toisaalta potilas ei aina muista kaikkia hoidon kannalta merkittäviä asioita. Huolellisesti laaditut asiakirjat varmistavat hoidon jatkuvuuden erityisesti silloin, kun potilas on kykenemätön antamaan tietoja. Potilasasiakirjojen laatimisella on myös yhteiskunnallinen merkityksensä, sillä tietoja käytetään terveydenhuollon suunnitteluun, hallintoon sekä opetus- ja tutkimustarkoituksiin (Hallila 1999, 26-27.) 2.2.3 Kirjaaminen ja virheettömyys Potilasasiakirjoja koskevien määräysten mukaisen tietoaineksen yleisinä lähtökohtina tulee olla tietojen tarpeellisuus- ja virheettömyysvaatimukset. Henkilörekisterilain kuudennessa pykälässä on määritelty arkaluonteiset tiedot, jotka voidaan kirjata ilman poti-

16 laan suostumusta vain, jos ne ovat neuvonnan ja hoidon kannalta välttämättömiä. Virheettömyysvaatimukset ovat selkeät: merkintä on paikkansa pitävä tai ei ole. On hyvin tulkinnanvaraista asettaa kriteerejä tallennettavan tiedon tarpeellisuudelle ja arkaluonteisten tietojen välttämättömyydelle. Virheettömyys on potilaan oikeusturvan kannalta olennaista. Mahdolliset virheelliset merkinnät yliviivataan tai siirretään taustatiedostoon niin, että nämä merkinnät ovat myös myöhemmin luettavissa. (Hallila 1999, 32-37.) 3. JORVIN SAIRAALAN DOKUMENTOINNIN JA RAPORTOINNIN KEHITTÄMISHANKE 3.1 Hankkeen tausta ja tavoitteet Jorvin sairaalan naisten- ja lastentautien tulosyksiköissä on kehitetty hoitotyön raportointi- ja kirjaamiskäytäntöjä useita vuosia. Siirtyminen omahoitajajärjestelmään on luonut raportoinnille uuden toimintamallin. Keskustelua on herättänyt se, kuinka paljon ja missä määrin tietoa tulee siirtää. Kehittämistyöstä huolimatta henkilökunta kokee edelleen, että raportointitilanteet vievät paljon aikaa, eivätkä ne vastaa jatkuvasti kehittyvän hoitotyön haasteisiin. (Ruuskanen 2004.) Suulliseen ja kirjalliseen raportointiin vaikuttaa paljon kirjoittajan persoonallisuus ja henkilökohtaiset näkemykset. Kirjaamisessa ongelmia on tuonut sekä kirjoitetun tekstin laveus että samalla sen riittämättömyys. Jorvin kirjaamistyöryhmä on laatinut kirjaamisen asiasisällön kriteeristön (liite 3). Toimivan rakenteen ja sisältöalueet kirjaamisen sisällölle on antanut hoitoisuusluokituksen käyttöönotto. Tulosyksiköissä koetaan nyt, että kirjaamisen sisältö ja rakenne on selvästi määritelty ja, että voitaisiin siirtyä kirjatun tiedon lukemiseen. Kirjaamista ei kuitenkaan koeta täysin toteutuneen laadittujen kriteerien mukaisesti. Kirjaamisen kehittymiselle on oleellista, että johtaja omaa selkeän näkemyksen hoitotyön perustehtävästä, siitä mihin kirjaamista tarvitaan ja siitä, miten tavoite hyvästä hoitotyön kirjaamisesta saavutetaan (Eriksson, Koivukoski & Riukka 2000). Keski-Suomen keskussairaalan hoitotyön kirjaamisprojektissa oivallettiin sisällön kehittämisen tärkeys. Ensimmäisen vuoden aikana tapahtui hoitotyön kulttuurissa

17 merkittävä muutos. Syntyi syvällisempää keskustelua hoitotyön sisällöstä, lääketieteellisen hoidon ja hoitotyön eroista, hoidon periaatteista kuten potilaskeskeisyydestä ja hoidon jatkuvuudesta. (Perko, Matikainen, Pätsi & Ulkuniemi 2001.) Kokonaistavoitteena Jorvin sairaalan hankkeessa on kehittää raportointikäytäntöjä potilaslähtöisiksi, määritellä erilaiset raporttikäsitteet ja selvittää raporttien tarkoitus, sisältö ja ajankäyttö. Tavoitteena on uuden toimintamallin kehittäminen. Runne (2000) on tutkinut sairaanhoitajien raportointikieltä. Tärkeimmät kehittämisalueet raportoinnissa liittyvät Runteen (2000) mukaan potilaskeskeisyyden toteuttamiseen hoitotyössä, sekä hoitotyön aseman ilmenemiseen myös potilaan asioista tiedottamisen sisällössä. Perustalla ovat kysymykset: miksi raportoidaan, kenelle raportoidaan, mistä asioista ja mikä on raportoinnin tavoitteena? Tämän tutkimuksen mukaan sairaanhoitajien mielestä kirjallinen raportti olisi riittävä, mikäli kirjallinen informaatio olisi kattava. Tämän suuntaiseen kehitykseen on vaikuttamassa sähköinen tiedonsiirto. HUS:n Meilahden sairaalan sisätautien vuodeosastolla toteutettiin kehittämisprojekti, jonka tavoitteena oli korvata suulliset raportit kirjallisella tiedonsiirrolla. Tutkimuksen tulosten perusteella kirjaamiseen käytetty aika lisääntyi ja hoitajien mukaan kirjaaminen parantui, potilaiden hoitoon käytetty aika lisääntyi ja potilaan näkökulma otettiin aikaisempaa enemmän huomioon päätöksenteossa. (Puumalainen, Långstedt ja Eriksson 2003, 4-6.) 3.2 Hankkeen toteutus Tämän hankkeen kehittely on saanut alkunsa vuonna 2003 koulutustilaisuudessa, jossa aiheena oli suullisesta raportoinnista siirtyminen kirjalliseen tiedon välitykseen. Naisten- ja lastentautien yksiköt kiinnostuivat aiheesta ja pitivät yhteistyökokouksen Diakin ja Laurean kanssa 15.1.04. Olimme mukana toisessa hanketta koskevassa kokouksessa huhtikuussa 2004, jolloin sovittiin projektiorganisaatiosta, opinnäytetöistä ja aikataulusta. Hankkeessa ovat mukana Jorvin sairaalan naisten- ja lastentautien yksiköt, Diakista kaksi opiskelijaa ja Laureasta neljä opiskelijaa. Ammattikorkeakoulujen kesken sovittiin opinnäytetöiden aiheet. Olemme erityisen kiinnostuneita kirjaamisen sisällöstä ja potilaslähtöisyyden toteutumisesta siinä, joten aiheemme muodostui sitä kautta.

18 Osastoilla tehtiin keväällä 2004 alustava kirjaamisen auditointi. Auditoinnilla tarkoitetaan yleensä uudelleen tarkastelua ja järjestelmällistä arviointia, jonka tekevät terveydenhuollon ammattilaiset kriteeristön avulla (Kärkkäinen & Eriksson 2002, 199). Potilaspapereista tutkittiin täyttävätkö ne Jorvin sairaalan kirjaamisen minimikriteerit, potilaspapereita oli 20 kultakin osastolta. Hankkeen projektisihteeri kirjoittaa Pro seminaarityön väliraporttina hankkeesta. Opinnäytetyön ja Pro seminaarityön pohjalta suunnitellaan uudenlaista toimintamallia, jota on tarkoitus kokeilla kaikilla hankkeessa mukana olevilla osastoilla. Osastojen henkilökunta on tarkoitus kouluttaa uutta käytäntöä varten. Projektisihteeri julkaisee pro gradun hankkeen loppuraporttina. (Ruuskanen 2004.) 4. TUTKIMUSKOHDE JA TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 4.1 Naisten- ja lastentautien yksiköt Tutkimuskohteena olivat naisten- ja lastentautien yksiköt, yhteensä viisi osastoa. Seuraavassa esittelemme osastot lyhyesti. N4 on naistentautien vuodeosasto, osastolla hoidetaan pääasiassa naistentauteihin sairastuneita potilaita. Suurin osa potilaista on gynekologisia. Lisäksi osastolla hoidetaan naisia rintarauhasleikkauksen jälkeen. N6 ja N7 ovat synnyttäneiden osastoja. Osastoilla äidin ja vauvan synnytyksen jälkeinen seuranta. Äiti ja vauva tulevat osastolle noin kahden tunnin kuluttua synnytyksestä. Vauva jää äidin viereen vierihoitoon, jos molempien vointi sen sallii. Jokaisen äidin kanssa tehdään hoitosuunnitelma hoitojakson ajaksi. L1 on lasten sisätauti-kirurginen osasto, jossa hoidetaan useiden erikoisalojen potilaita. Erikoisaloja ovat muun muassa diabetes, kirurgia, korvataudit, neurologia ja astma. Jokaisella potilaalla on nimetty omahoitaja, joka suunnittelee ja toteuttaa lapsen hoidon yhdessä lääkärin kanssa. Potilaat ovat 0-15 vuotiaita.

19 L2 on vastasyntyneiden osasto, jossa hoidetaan keskosia ja imeväisikäisiä vauvoja.. Suurin osa hoidettavista lapsista on keskosvauvoja ja vastasyntyneitä, joilla voi olla muun muassa lieviä hengitysvaikeuksia, alhainen verensokeri, vastasyntyneen infektio, keltaisuus tai vieroitusoireita äidin päihteiden käytön takia. Vanhemmat voivat osallistua lapsen hoitoon alusta alkaen. L3 on lastenosasto, jossa hoidetaan infektiotauteja sairastavia alle 15-vuotiaita lapsia. Tavallisimmat infektiotaudit ovat ahtauttava keuhkoputken tulehdus ja ripuli. Myös keuhkokuume, kurkunpään tulehdus, epäselvä kuume, virtsatieinfektio ja yleisinfektio ovat yleisiä. Vanhemmilla on mahdollisuus osallistua lapsensa hoitoon ympäri vuorokauden. (Jorvin sairaala 2005.) 4.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite Opinnäytetyömme tarkoituksena oli analysoida hoitotyön kirjaamisen sisältöä edellä kuvatuilla viidellä eri osastolla. Tavoitteena on selvittää miten potilaslähtöistä kirjaaminen on ja kuinka hyvin Jorvin sairaalan kirjaamisen kriteerit toteutuvat. Potilaslähtöisessä kirjaamisessa korostuu potilaan oman näkemyksen kirjaaminen saamastaan hoidosta. sekä selkeä suunnitelmallisuus ja tavoitteiden toteutuksen seuraaminen. Tutkimuksella tuotetaan tietoa hankkeessa mukana olevien osastojen kirjaamisen nykytilan sisällöstä. Dokumentointi on yksi mittari arvioitaessa hoidon laatua, jatkuvan arvioinnin tehtävänä on turvata dokumentoinnin laadun edelleen kehittyminen. (Lauri, Moisander, Hämäläinen & Lehti 1991). 4.3 Tutkimustehtävät 1. Miten potilaslähtöisyys näkyy hoitotyön kirjaamisessa? 2. Miten Jorvin sairaalan kirjaamistyöryhmän laatimat kirjaamisen kriteerit toteutuvat nykyisessä kirjaamisessa?

20 4.4 Tutkimusaineisto Aineisto kerättiin Jorvin sairaalan lasten- ja naistentautien osastoilta, yhteensä viideltä eri osastolta, viidet potilaspaperit kultakin osastolta sisältäen potilaan koko hoitojakson. Potilaspaperit on kerätty ajalta 1. 15.11.2004. Saimme valmiiksi kopioidut potilaspaperit, käsittäen potilaan koko hoitojakson joulukuussa 2004. Koska olemme itse harjoitelleet yhdellä osastoista, oli kyseinen ajankohta alkusyksy 2004 poissuljettu. Kesäaikana on sijaisia, joten sekään ajankohta ei olisi mielestämme antanut optimaalista kuvaa kirjaamisen nykytilasta. Valittuna ajankohtana ajattelimme osastoilla olevan mahdollisimman paljon vakituista henkilökuntaa. Kahdella osastolla oltiin siirtymässä sähköiseen järjestelmään alkuvuodesta 2005, joten otos täytyi ottaa myös ennen sitä. 4.5 Laadullinen tutkimus Suomenkielisissä laadullisen tutkimuksen oppaissa käytetään synonyymeinä ilmaisuja laadullinen ja kvalitatiivinen. Osassa kirjallisuutta niille osoitetaan myös erilaisia merkityksiä. Laadullisessa tutkimuksessa ei pyritä yleistyksiin vaan kuvaamaan jotain tiettyä ilmiötä tai tapahtumaa. Siinä pyritään antamaan jollekin ilmiölle mielekäs tulkinta. Yleisimmät aineistonkeruumenetelmät laadullisessa eli kvalitatiivisessa tutkimuksessa ovat kysely, haastattelu, havainnointi ja erilaisiin dokumentteihin perustuva tieto. Näitä menetelmiä voidaan käyttää joko yksinään tai yhdisteltynä. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 9, 73, 87.) Eskola ja Suorannan (1998, 13) mukaan laadullinen aineisto on karkeimmillaan aineiston ei-numeraalista kuvausta. Sitä on myös paljolti määritelty sitä kautta mitä se ei ole sekä verrattu kvantitatiiviseen eli määrälliseen tutkimukseen. Laadullisessa tutkimuksessa puhutaan aineiston osalta mieluummin näytteestä kuin otoksesta erotukseksi tilastollisesta otannasta. Analyysissä lähdetään liikkeelle ilman hypoteeseja, mikä tarkoittaa laadullisessa tutkimuksessa mahdollisimman vähin ennakko-oletuksin, tällöin puhutaankin aineistolähtöisestä analyysistä. Tällöin tutkittavasta kohteesta tai tuloksista ei ole varmoja ennakko-olettamuksia. (Eskola & Suoranta 1998, 18-19.)