LASTEN YLIPAINOISUUS JA SIIHEN LIITTYVÄT INDIKAATTORIT Raahen seutukunnassa

LASTEN YLIPAINOISUUS JA SIIHEN LIITTYVÄT INDIKAATTORIT Raahen seutukunnassa Matleena Autio Pro gradu -tutkielma Kansanterveystiede Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Huhtikuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Kansanterveystiede AUTIO, MATLEENA: Lasten ylipainoisuus ja siihen liittyvät indikaattorit Raahen seutukunnassa Pro gradu -tutkielma, 38 sivua Ohjaajat: FT, dosentti Irma Nykänen; FT, dosentti Tiina Rissanen Huhtikuu 2019 Avainsanat: ylipaino, imetys, suun terveys, lapset, terveyden edistäminen Lasten ylipainoisuus on lisääntynyt Suomessa viime vuosikymmeninä. Ylipainoisilla lapsilla on normaalipainoisia suurempi todennäköisyys tulla lihaviksi aikuisena. Lihavuus on monien pitkäaikaissairauksien merkittävä riskitekijä. Imetyksen kestolla on tutkimusten mukaan käänteinen yhteys ylipainon kehittymiseen. Myös ylipainoisuuden ja karieksen välillä on havaittu yhteys, mutta tulokset ovat osittain kiistanalaisia. Tämä tutkimus toimii Raahen seutukunnan Terveellinen lapsuus -hankkeen alkukartoituksena. Hankkeen päätavoite on lasten ja nuorten ylipainoisuuden kääntyminen laskuun. Tutkimuksessa selvitettiin ylipainoisten osuus yksi- ja viisivuotiaissa, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa vuosina 2014 2017 (n = 4 150), äitien imetysaktiivisuus lapsen ollessa kahden ja kuuden kuukauden ikäinen vuonna 2018 (n = 349), sekä tervehampaisten osuus ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa lukuvuosina 2014/2015 2016/2017 (n = 2 426). Tutkimuksessa käytettiin erillisiä poikkileikkausaineistoja, jotka saatiin Avohilmo -rekisteristä ja Raahen seutukunnan potilastietojärjestelmästä. Aineistot taulukoitiin, ja sukupuolten sekä ikäryhmien välisiä eroja testattiin χ 2 -testillä. Ylipainoisten lasten osuus oli tutkimusjakson aikana alle kouluikäisillä noin 14 %, ensimmäisen luokan oppilailla 17 % ja viidennen luokan oppilailla 22 %. Ylipainoisten osuus oli yksivuotiaita lukuun ottamatta suurempi pojissa kuin tytöissä. Äideistä 86 % imetti lapsen ollessa kahden kuukauden ikäinen ja 69 % äideistä lapsen iän ollessa kuusi kuukautta. Tervehampaisia oli ensimmäisen luokan oppilaissa yli 90 % ja viidennen luokan oppilaissa 75 % tutkimusjakson aikana. Tulokset vastaavat koko Suomea koskevista, lasten ylipainoisuutta käsittelevistä tutkimuksista saatuja tuloksia. Äitien imetysaktiivisuus Raahen seutukunnassa on suurempi kuin Suomessa keskimäärin. Tervehampaisten viidesluokkalaisten osuus on Raahen seutukunnassa suurempi kuin Suomessa keskimäärin. Näitä tuloksia voidaan käyttää vertailuaineistona sekä Terveellinen lapsuus -hankkeen toimenpiteiden vaikuttavuutta arvioitaessa että kansallisissa lasten ylipainoisuutta käsittelevissä katsauksissa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Public Health AUTIO, MATLEENA: Children s overweight and related indicators in Raahe Region Master s thesis, 38 pages Tutors: PhD, Adjunct Professor Irma Nykänen; PhD, Adjunct Professor Tiina Rissanen April 2019 Keywords: Overweight, Breast Feeding, Oral Health, Children, Health Promotion Children s overweight has increased in Finland in the past decades. Overweight children are more likely to become obese adults than normal weight children. Obesity is a significant risk factor for several chronic diseases. Studies suggest that the duration of breastfeeding has inverse relationship to obesity. Furthermore, a connection between obesity and dental caries has been noticed but results are controversial. This is a baseline study of the Healthy Childhood -programme in the Raahe Region, which aims to decrease overweight rates in children and adolescents. This study investigates the overweight rates in one- and five-year-olds and first and fifth class pupils during 2014 2017 (n = 4,150), the breastfeeding activity of mothers with two- and six-month-old infants in 2018 (n = 349) as well as the rate of pupils with healthy teeth in the first and the fifth class during the school years 2014/2015 2016/2017 (n = 2,426). The study consists of separate cross-sectional data, which were retrieved from the Avohilmo register, and the patient information system of the Raahe region. The data was tabulated and differences between genders and age groups were evaluated with χ 2 test. The proportion of overweight children during the study period was approximately 14 % in under school-aged, and 17 % in first and 22 % in fifth class pupils. The proportion of overweight children was higher in boys than in girls, in all age groups except in the oneyear-olds. 86 % of mothers with two-month-old and 69 % of mothers with six-month-old infant breastfed their child. The proportion of pupils with healthy teeth was over 90 % in the first class and 75 % in the fifth class during the study period. These results are consistent with the results of the nationwide studies considering children s overweight in Finland. The breastfeeding activity of mothers in Raahe region was higher than in Finland on average. The proportion of fifth class pupils with healthy teeth was higher in Raahe region than in Finland on average. These results can be used as a baseline data in both, evaluating the effectiveness of the Healthy Childhood - programme actions, and in the nationwide studies considering the children s overweight.

KIITOKSET Lämpimät kiitokseni teille, johtaja Hannu Kallunki, hoitotyön johtaja Minna Alatalo, suunnittelija Karita Pesonen, sekä Anna Pehkonen ja Anna-Kaisa Ruotsalainen Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä. Te olette toistuvasti antaneet ammattitaitoanne ja aikaanne käyttööni, vastanneet kaikkiin kysymyksiini ja pyyntöihini, sekä saaneet minut tuntemaan itseni tervetulleeksi hankkeeseenne ja työyhteisöönne. Ulla Frantti-Malinen ja Ulla Ollinkoski tarjosivat minulle mahdollisuuden päästä mukaan Seinäjoen kaupungin Lihavuus laskuun -hankkeeseen. Ilman teitä tämä yhteistyö ei olisi koskaan toteutunut. Kiitos. Lisäksi haluan kiittää Päivi Mäkeä, sekä Esko Levälahtea ja Raimo Mahkosta Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta arvokkaasta avustanne aineiston hankintaan ja käsittelyyn liittyvissä kysymyksissä. Ohjaajani Irma Nykänen ja Tiina Rissanen, sekä tilastoasiantuntija Ari Voutilainen Itä- Suomen yliopistosta antoivat lempeää ja kannustavaa ohjausta myös silloin, kun työssäni ei näyttänyt olevan mitään punaista lankaa. Vilpittömät kiitokseni teille siitä. Kiitos myös Aino Ojatalo asiantuntemuksesi lainaamisesta käyttööni. Perhettäni, ystäviäni ja opiskelukavereitani kiitän mielenkiinnosta tutkimusaihettani kohtaan, sekä kannustuksesta niissä lukuisissa tilanteissa, joissa olen työtäni teille sen eri vaiheissa esitellyt.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 5 2 TEOREETTINEN TAUSTA... 6 2.1 Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus... 6 2.1.1 Lapsuusiän ylipainoisuus riskitekijänä... 7 2.1.2 Rintaruokinnan vaikutus ylipainoisuuden kehittymiseen... 9 2.1.3 Hammasterveyden yhteys ylipainoisuuteen... 11 2.2 Raahen seutukunnan Terveellinen lapsuus -hanke... 13 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET... 15 4 TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT... 16 5 TULOKSET... 18 5.1 Ylipainoisuus... 18 5.2 Imetysaktiivisuus... 19 5.3 Hammasterveys... 20 6 POHDINTA... 21 6.1 Ylipainoisten osuus ikäryhmästään... 23 6.2 Äitien imetysaktiivisuus... 26 6.3 Tervehampaisten osuus... 28 7 JOHTOPÄÄTÖKSET... 31 LÄHTEET... 32

LYHENTEET JA KÄSITTEET dmf/dmf-indeksi Declayed, missing, filled: karieksen vuoksi reikiintyneiden, paikattujen tai poistettujen hampaiden määrä vaihtuvissa (dmf) / pysyvissä (DMF) hampaissa (Aalto ja Virkkunen 2014). ISO-BMI Lasten painoindeksi: alle 18-vuotiailla käytetty painoindeksi, joka on muunnettu kansallisiin tilastoihin perustuvalla iänmukaisella kertoimella aikuista vastaavaksi (Duncel ym. 2018). IOTF PI Kansainvälinen (International Obesity Task Force) lapsuusiän painoindeksi: kansainvälinen, alle 18-vuotiaiden normaalipainon määrittelyssä käytetty työkalu, joka korjaa alle 18-vuotiaiden painoindeksin vastaamaan aikuisten painoindeksin raja-arvoja (Cole and Lobstein 2012). Lihavuus Merkittävä, vaikea ja sairaalloinen lihavuus, PI 30 (Mustajoki 2017). PI Painoindeksi: yli 18-vuotiailla käytetty pituuteen suhteutetun painon indeksi, jota käytetään ylipainoisuuden määrittelyssä (Mustajoki 2018a). Täysimetys Lapselle ei anneta muuta ravintoa kuin rintamaitoa, mutta lisäksi lapselle voidaan antaa D-vitamiinivalmistetta (Hakulinen ym. 2017). Ylipaino Lievä lihavuus, PI 25 30 (Mustajoki 2017).

1 JOHDANTO Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus on kaksinkertaistunut Suomessa 1970-luvulta 2000-luvulle tultaessa (Kautiainen ym. 2009). Ylipainoisten lasten ja nuorten riski tulla lihaviksi aikuisiksi on moninkertainen normaalipainoisiin verrattuna (Juhola ym. 2011). Lihavuus lisää riskiä sairastua moniin kroonisiin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonitauteihin, tyypin 2 diabetekseen, tuki- ja liikuntaelinsairauksiin, sekä useisiin syöpäsairauksiin (Männistö ym. 2012, The GBD 2015 Obesity Collaborators 2017). Lihavuuden liitännäissairaudet kuormittavat terveydenhuoltoa ja lisäävät kustannuksia. Ylipainoisuuden ja lihavuuden lisääntymisen pysäyttäminen onkin noussut yhdeksi tärkeimmäksi terveyden edistämisen haasteeksi (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013). Seinäjoen kaupungilla on vuodesta 2013 alkaen ollut oma Lihavuus laskuun -ohjelma, joka perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kansalliseen lihavuusohjelmaan Hyvinvointia ravinnosta ja liikunnasta (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017). Hyvinvointia ravinnosta ja liikunnasta -ohjelman päätavoitteena on lihomiskehityksen kääntäminen laskuun terveyden ja hyvinvoinnin lisäämiseksi ja toiminta- ja työkyvyn ylläpitämiseksi väestötasolla (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013). Seinäjoen ohjelmasta on saatu hyviä tuloksia ja ohjelma on tarkoitus mallintaa ja levittää muualle Suomeen. Raahen seutukunta on mukana mallinnushankkeessa omalla Terveellinen lapsuus -hankkeellaan (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2017). Tämän tutkimuksen tarkoitus on selvittää Raahen seutukunnan ylipainoisten osuus yksija viisivuotiaissa, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa. Lisäksi selvitetään äitien imetysaktiivisuus lapsen ollessa kahden kuukauden ja kuuden kuukauden ikäinen, sekä tervehampaisten osuus ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa. Näitä tietoja voidaan käyttää vertailuaineistona sekä paikallisesti Terveellinen lapsuus -hankkeen tulosten arvioinnissa että valtakunnallisissa lasten ja nuorten ylipainoisuuteen liittyvissä katsauksissa.

6 2 TEOREETTINEN TAUSTA 2.1 Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus Ylipainoisten ja lihavien lasten ja nuorten osuus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti viime vuosikymmeninä (NCD Risk Factor Collaboration 2017). Kehittyneissä maissa ylipainoisten ja lihavien (IOTF PI 25) 2 19-vuotiaiden tyttöjen osuus oli noin 23 % ikäryhmästään ja poikien osuus noin 24 % vuonna 2013 (Ng ym. 2014). International Obesity Task Force (IOTF) PI on kansainvälinen alle 18-vuotiaiden normaalipainon määrittelyssä käytetty mittari, joka korjaa alle 18-vuotiaiden painoindeksin vastaamaan aikuisten painoindeksin raja-arvoja (Cole and Lobstein 2012). Kahdeksassa Euroopan maassa vuosina 2007 2010 toteutetun kohorttitutkimuksen (n = 18 745) perusteella noin 20 % ikäryhmästään 2 10-vuotiaissa oli ylipainoisia tai lihavia (IOTF PI 25) (Ahrens ym. 2014). Ylipainoisten osuus tässä aineistossa oli 13 % ja lihavien osuus 7 %. Ylipainoisia oli tytöissä enemmän kuin pojissa ja ylipainoisten osuus oli pienempi Pohjois-Euroopassa kuin Etelä-Euroopassa. Ruotsissa ylipainoisten osuus tytöissä oli 10 % ja pojissa 8 %, lihavia ruotsalaislapsista oli 2 % sekä tytöissä että pojissa. Virossa ylipainoisia oli tytöistä 11 % ja pojista 10 %, lihavia oli 4 % sekä tytöissä että pojissa. Lihavien osuudet eivät tässä tutkimuksessa sisältyneet ylipainoisten osuuteen (Ahrens ym. 2014). Jönköpingin läänissä Ruotsissa toteutetun tutkimuksen (n = 190 965) mukaan vuonna 2014 ruotsalaisista neljävuotiaista tytöistä ylipainoisia (ml. lihavat, IOTF PI 25) oli 14 % ja pojista 10 %. Kouluikäisissä seitsemänvuotiaista tytöistä 19 % ja pojista 15 % ja 11- vuotiaista tytöistä 21 % ja pojista 23 % oli ylipainoisia tai lihavia lukuvuonna 2014/2015 (Eriksson ym. 2018). Norjan kansanterveyslaitoksen mukaan norjalaisista kahdeksanvuotiaista 15 % oli ylipainoisia (IOTF PI 25), joista 3 % lihavia, vuonna 2015. Norjalaisista tytöistä ylipainoisia tai lihavia oli 17 % ja pojista 13 % (Norwegian Institute of Public Health 2018). Mäki kumppaneineen (2018) on tutkinut ylipainon ja lihavuuden yleisyyttä suomalaisten lasten ja nuorten keskuudessa vuosina 2016 2017 perusterveydenhuollon avohoidon

7 ilmoitus (Avohilmo) -rekisterin kirjauksiin perustuen. Avohilmo on THL:n valtakunnallisen hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) osana toimiva, jatkuvasti päivittyvä ja ajantasainen perusterveydenhuollon avohoidon rekisteri. Avohilmo -tiedot poimitaan automaattisesti potilastietojärjestelmistä hoidon yhteydessä kirjatuista asiakastiedoista (Mölläri ja Saukkonen 2014). Ylipainoisuuden määrittelyssä käytettiin suomalaisten lasten ISO-BMI -kriteereitä (Mäki ym. 2018). ISO-BMI on alle 18-vuotiailla käytetty normaalipainon määrittelyn työkalu, joka on muunnettu iänmukaisella kertoimella aikuisten painoindeksiä vastaavaksi (Duncel ym. 2018). Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 167 521:n lapsen tiedot 123 kunnasta, mikä on noin 19 % koko maan 2 16- vuotiaasta väestöstä. Tutkimuksen mukaan ylipainon (ml. lihavat ISO-BMI 25) yleisyys 2 6-vuotiailla tytöillä oli noin 14 % ja pojilla noin 24 %. Ala-asteikäisistä tytöistä ylipainoisia oli 18 % ja pojista noin 28 %. Lihavien (ISO-BMI 30) osuus oli 2 12- vuotiaissa tytöissä noin 3 %. Pojista lihavia oli 2 6-vuotiaissa noin 5 % ja 7 12- vuotiaissa noin 8 % (Mäki ym. 2018). Seinäjoen kaupungin Lihavuus laskuun -ohjelmassa seurataan ylipainoisten ja lihavien lasten osuutta potilastietojärjestelmän avulla. Vuonna 2016 Seinäjoen yksivuotiaista ylipainoisia oli 8 % ja viisivuotiaista 14 %. Kouluikäisistä seitsemänvuotiaissa ylipainoisia oli 11 % ja 11-vuotiaissa 15 % (Seinäjoen kaupunki 2018). 2.1.1 Lapsuusiän ylipainoisuus riskitekijänä Lapsuuden ja nuoruusiän lihavuuden on useissa tutkimuksissa havaittu altistavan lihavuudelle aikuisuudessa (mm. Engeland ym. 2004, Juhola ym. 2011). Norjalaisen tutkimuksen mukaan nuoruusiän korkea painoindeksi oli yhteydessä aikuisuuden lihavuuteen (PI 30), ja vaikea lihavuus yhdistyi myös korkeampaan kuolleisuuteen (Engeland ym. 2004). Tutkimuksessa oli mukana yli 120 000 henkilöä, joiden ikä alkumittausten aikaan oli 14 19 vuotta. Tutkittavilta mitattiin pituus ja paino, joiden perusteella laskettiin PI. Vuosina 1963 1975 suoritetut mittaukset olivat osa tuberkuloosin seulontaohjelmaa. Seulonta oli pakollinen kaikille yli 15-vuotiaille, mutta todellinen osallistumisosuus ohjelmassa oli noin 85 %. Aikuisiän seurantamittaukset tehtiin aikaisintaan kymmenen vuoden kuluttua alkumittauksista ja tutkittavia seurattiin näiden jälkeen vielä noin kymmenen vuotta. Todennäköisuus aikuisuuden lihavuudelle

8 kasvoi tasaisesti suhteessa nuoruudessa mitattuun painoindeksiin ja erittäin korkea PI nuoruusiässä oli myös yhteydessä 30 40 % korkeampaan kuolleisuuteen aikuisuudessa verrattuna keskimääräiseen painoindeksiin. Nuoruusiän PI:n luokittelu perustui yhdysvaltalaisten kasvukäyrien vertailuaineistoon, jossa erittäin korkea PI oli ylin 15 % aineistosta (Engeland ym. 2004). Umer kumppaneineen (2017) on selvittänyt lapsuusiän lihavuuden ja aikuisiässä todettujen sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden välistä yhteyttä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ja meta-analyysissa. Systemaattiseen katsaukseen sisällytettiin 23 tutkimusta ja meta-analyysiin 21 tutkimusta. Ylipainon ja lihavuuden määrittelyssä oli yhdessä tutkimuksista käytetty relatiivista ylipainoa, yhdessä olkavarren ihopoimumittausta ja muissa PI tai ISO-BMI -kriteereitä. Katsauksen mukaan lapsuuden lihavuus on tilastollisesti merkitsevällä tasolla yhteydessä aikuisiässä havaittuun kohonneeseen verenpaineeseen ja triglyseridiarvoihin, sekä käänteisesti yhteydessä HDL (high density lipoprotein) -kolesterolipitoisuuteen. Umer kumppaneineen kuitenkin toteaa, että katsauksessa ja meta-analyysissa on huomattava virheen mahdollisuus, sillä vain kolmanneksessa sisällytetyistä tutkimuksista oli huomioitu aikuisiän painoindeksi mahdollisena tuloksia sekoittavana tekijänä (Umer ym. 2017). Neljän prospektiivisen kohorttitutkimuksen (The Bogalusa Heart Study, Muscatine Heart Study, Childhood Determinants of Adult Health ja The Cardiovascular Risk in Young Finns Study) katsauksen mukaan lihavan lapsen laihtuminen ennen aikuisuutta pienentää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen, korkeaan verenpaineeseen ja rasvaaineenvaihdunnan häiriöihin (Juonala ym. 2011). Yhteensä 6 328 henkilön tiedot analysoitiin ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöinä huomioitiin tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, kohonnut LDL (low density lipoprotein) -kolesteroli, matala HDLkolesteroli, kohonnut veren triglyseridipitoisuus ja kaulavaltimoiden ahtauma. Mainittujen riskitekijöiden yhteyttä ylipainoisuuteen ja lihavuuteen lapsuudessa ja aikuisena arvioitiin ja verrattiin keskenään. Lihavilla tai ylipainoisilla lapsilla (IOTF PI 25), jotka ovat lihavia aikuisena (PI 30) on tutkimuksen mukaan kohonnut riski sairastua dyslipidemiaan, verenpainetautiin, tyypin 2 diabetekseen tai kaulavaltimoiden ahtaumaan aikuisena (Juonala ym. 2011). Dyslipidemia on tila, jossa veren rasvojen eli lipidien määrät poikkeavat tavallisesta (Duodecim terveyskirjasto 2018). Kuitenkin

9 sydän- ja verisuonisairauksien riski normaalipainoisilla aikuisilla, jotka olivat olleet lapsuudessa ylipainoisia tai lihavia, oli yhtä suuri kuin heillä, jotka olivat olleet normaalipainoisia lapsuudesta lähtien (Juonala ym. 2011). Juhola kumppaneineen (2011) on tutkinut lapsuudessa mitatun painoindeksin, sekä verenpaineen ja veren rasva-arvojen (kokonaiskolesteroli, LDL- ja HDL-kolesteroli, triglyseridit) yhteyttä aikuisiässä mitattuihin arvoihin. Tutkimus perustui The Cardiovascular Risk in Young Finns Study -kohorttitutkimukseen, joka alkoi vuonna 1980 ja jonka loppumittaukset tehtiin 27 vuoden seuranta-ajan jälkeen vuonna 2007. Tutkittavat olivat alkumittausten aikaan 3 18-vuotiaita. Tutkimuksen loppumittaukset suoritettiin yhteensä 2 204 osallistujalle, mikä on noin 61 % tutkimuksen alkumittauksiin osallistuneiden määrästä. Tutkimuksen mukaan lapsuusiän verenpaine, PI, triglyseridi- ja kolesteroliarvot korreloivat voimakkaasti aikuisena mitattuihin arvoihin. Lapsuusiän PI määriteltiin IOTF-kriteerien perusteella (Juhola ym. 2011). Myös Petkeviciene kumppaneineen (2015) on selvittänyt lapsuuden ylipainoa (IOTF PI 25) aikuisiän sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijänä. Seurantatutkimus toteutettiin Kaunasin alueella Liettuassa. Tutkimuksessa oli mukana 506 osallistujaa, joita seurattiin vuodesta 1977 vuoteen 2012. Alkumittauksessa 12- tai 13-vuotiailta tutkittavilta mitattiin pituus ja paino, sekä ihonalainen rasva ihopoimumittauksella. Tutkimuksen päättyessä 35 vuoden seuranta-ajan jälkeen heille suoritettiin terveystarkastus, johon kuului verenpaine, PI, verensokeri ja -rasva, sekä tulehdusta indikoiva CRP (C-reaktiivinen proteiini) - mittaukset. Tutkimuksessa selvitettiin lapsuusiän ylipainoisuuden yhteyttä sydän- ja verisuonisairauksien riskiin aikuisuudessa. Sekoittavina tekijöinä tutkimuksessa huomioitiin sukupuoli, fyysinen aktiivisuus, alkoholin käyttö ja tupakointi, sekä lihavuuden sukurasite. Seuranta-ajan päättyessä havaittiin, että aikuisiän lihavuuden (PI 30) ja sydän- ja verisuonisairauksien riski oli yhteydessä lapsuudessa mitattuun ylipainoon (Petkeviciene ym. 2015). 2.1.2 Rintaruokinnan vaikutus ylipainoisuuden kehittymiseen Rintaruokinnan on useissa tutkimuksissa osoitettu suojaavan lasta ylipainolta ja lihavuudelta myöhemmällä iällä (mm. Hörnell ym. 2013, Horta ym. 2015).

10 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Pohjoismaisten ravitsemussuositusten tueksi osoittaa, että rintaruokinta suojaa ylipainolta ja lihavuudelta sekä lapsuudessa että vielä aikuisuudessa (Hörnell ym. 2013). Kirjallisuuskatsaus käsitti 56 tutkimusta ja katsausta, joiden tulokset ovat yleistettävissä Pohjoismaiden väestöön. Katsauksen tarkoitus oli arvioida tieteellistä näyttöä rintaruokinnan hyödyistä. Katsauksen perusteella näyttö rintaruokinnan ylipainolta ja lihavuudelta suojaavan vaikutuksen tueksi on vakuuttava. Tutkijat havaitsivat myös käänteisen annos-vastesuhteen rintaruokinnan keston ja ylipainoisuuden ja lihavuuden riskin välillä (Hörnell ym. 2013). Hörnell kumppaneineen (2013) pitää katsauksen perusteella mahdollisena, että rintaruokinnalla on myös pieni, mutta merkitsevä vaikutus verenpaineeseen ja veren kolesterolipitoisuuteen myöhemmässä elämässä. Kramer ja Kakuma (2012) eivät kuitenkaan systemaattisessa Cochrane -katsauksessaan havainneet kuuden kuukauden ikään jatkuneen täysimetyksen vähentävän ylipainoisuuden ja lihavuuden riskiä myöhemmässä elämässä enempää, kuin 3 4 kuukauden ikään jatkuneen täysimetyksen ja sitä seuraavan osittaisen imetyksen. Täysimetyksellä tarkoitetaan, että lapselle ei anneta muuta ravintoa kuin rintamaitoa ja lapsen mahdollisesti tarvitsemia lääkkeitä ja ravintolisävalmisteita (Hakulinen ym. 2017). Myös Horta kumppaneineen (2015) on systemaattisessa katsauksessa todennut rintaruokinnan vähentävän lapsen ylipainoisuuden ja lihavuuden todennäköisyyttä myöhemmässä elämässä. Hakuun sisällytettiin havainnoivat, satunnaistetut tutkimukset, jotka selvittivät rintaruokinnan pitkäaikaisvaikutuksia. Meta-analyysissä oli mukana yhteensä 37 tutkimusta, jotka käsittelivät rintaruokinnan vaikutusta ylipainoisuuteen ja lihavuuteen, kuusi tutkimusta koskien verenpainetta ja yksi tyypin 2 diabetesta, sekä neljä artikkelia, jotka käsittelivät kokonaiskolesterolia. Katsauksen perusteella rintaruokinta vähentää ylipainon ja lihavuuden, sekä tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä. Verenpaineen ja kokonaiskolesterolipitoisuuden yhteyttä rintaruokintaan ei havaittu (Horta ym. 2015). Edellä kuvattujen katsausten lisäksi, McCrory ja Layte (2012) havaitsivat omassa tutkimuksessaan käänteisen annos-vastesuhteen rintaruokinnan keston ja lihavuuden (IOTF PI 30) riskin välillä. Tutkimuksessa lähes 8 000:n irlantilaisen lapsen painotiedot

11 yhdistettiin retrospektiiviseen tietoon rintaruokinnasta. Sekoittavina tekijöinä tutkimuksessa oli huomioitu sosiodemokrafiset tekijät, lapsen elämäntapaan liittyvä käyttäytyminen ja vanhempien painoindeksi. Tutkimuksen mukaan rintaruokinta 13 25 viikon ikään saakka oli yhteydessä 38 % ja 26 viikon ikään tai pidempään 51 % pienempään lihavuuden riskiin yhdeksän vuoden iässä. Annos-vastesuhde havaittiin yli neljä viikkoa jatkuneen imetyksen yhteydessä (McCrory ja Layte 2012). Myös suomalaisessa Hyvän kasvun avaimet (STEPS) -seurantatutkimuksessa havaittiin, että täysimetys on tilastollisesti merkitsevä ylipainolta ja lihavuudelta (ISO-BMI 25) 24 kuukauden iässä suojaava tekijä (Mäkelä ym. 2014). Mäkelä kumppaneineen (2014) selvitti rintaruokinnan keston vaikutusta ylipainon ja lihavuuden kehittymiseen STEPS - tutkimuksen aineiston perusteella. Yhteensä 848 lapsen tiedot rintaruokinnasta ja kasvusta kerättiin syyskuun 2007 ja maaliskuun 2010 välisenä aikana neuvoloissa Turun yliopistollisen sairaalan alueella. Tiedot rintaruokinnasta kerättiin itsetäytettävien päiväkirjojen avulla ja raskauteen, synnytykseen ja äidin painoon liittyvät tiedot saatiin neuvoloista. Lapsen pituus ja paino mitattiin seurantakäynneillä 13 kuukauden ja 24 kuukauden iässä. Tutkimuksen perusteella täysimetys on tilastollisesti yhteydessä vähäisempään painon kertymiseen 24 kuukauden ikään saakka. Vaikutus kuitenkin väheni kuuden kuukauden ikään jatkuneen täysimetyksen ja yli 12 kuukauden ikään jatkuneen osittaisen imetyksen yhteydessä. Sekoittavina tekijöinä tutkimuksessa oli huomioitu lapsen sukupuoli, syntymäpaino ja raskauden aikainen painon kehitys, sekä raskauden kesto ja äidin raskautta edeltävä painoindeksi (Mäkelä ym. 2014). 2.1.3 Hammasterveyden yhteys ylipainoisuuteen Neljäntoista tutkimuksen meta-analyysissa todetaan yhteys lapsuusiän lihavuuden ja karieksen välillä. Tutkittavien ikä mukaan hyväksytyissä artikkeleissa oli 1 18 vuotta. Tässä meta-analyysissä lihavuus yhdistyi pysyvien hampaiden kariekseen ja tulos oli erityisen selkeä kouluikäisten lasten kohdalla. Tutkijoiden mukaan on todennäköistä, että karieksella ja lihavuudella on yhteinen taustatekijä, eikä karies ole lihavuuden aiheuttaja (Hayden ym. 2013). Maailman terveysjärjestön (World Health Organization, WHO) mukaan runsaasti lisättyä sokeria sisältävä ruoka ja virvoitusjuomat lisäävät sekä ylipainoisuuden että karieksen riskiä (World Health Organization 2003a).

12 Qadri kumppaneineen (2015) on tutkinut karieksen ja ylipainoisuuden välistä yhteyttä kouluikäisten saksalaislasten keskuudessa. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 694 oppilasta viidenneltä luokalta (iältään 9 12 vuotta) 18:sta eri koulusta. Tutkittavilta mitattiin pituus ja paino, joiden perusteella laskettiin ISO-BMI. Lisäksi selvitettiin lasten hammasterveys DMF-indeksiin perustuen, ja lasten sosioekonominen tausta vanhemmille suunnatun kyselylomakkeen avulla (Qadri ym. 2015). DMF-indeksi kertoo sellaisten hampaiden määrän, joissa on kariesta tai jotka on paikattu tai poistettu karieksen vuoksi (Aalto ja Virkkunen 2014). Ylipainoisilla ja lihavilla (ISO-BMI 25) lapsilla oli tässä aineistossa selkeästi enemmän kariestapahtumia pysyvissä hampaissa kuin laihoilla ja normaalipainoisilla lapsilla. Karieksen lisääntyminen 18 kuukauden seuranta-aikana ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevällä tasolla yhteydessä painoindeksiin (Qadri ym. 2015). Vuonna 2008 julkaistun tutkimuksen mukaan karies on yhteydessä lihavuuteen (IOTF PI 30) myös ruotsalaisilla lapsilla (Gerdin ym. 2008). Tutkimuksessa oli mukana 2 300 vuonna 1991 syntynyttä lasta Itä-Götanmaan läänistä. Lasten painoindeksi neljän, viiden, seitsemän ja kymmenen vuoden iässä, sekä dmf/dmf-indeksi kuuden, kymmenen ja 12 vuoden iässä saatiin läänin ylläpitämistä tilastorekistereistä. Sekoittavina tekijöinä tutkimuksessa huomioitiin sukupuoli ja sosioekonomiset tekijät. Lapsilla, jotka olivat lihavia neljävuotiaana, oli 12-vuotiaana enemmän kariesta kuin niillä, jotka olivat neljävuotiaana normaalipainoisia. Samankaltainen tulos huomattiin myös kymmenvuotiaissa. Tämän tutkimuksen aineistossa ylipainolla oli tilastollisesti merkitsevä, heikko itsenäinen vaikutus karieksen esiintyvyyteen 12-vuotiailla (Gerdin ym. 2008). Myös Turkissa ja Suomessa toteutetussa tutkimuksessa havaittiin, että samoilla lapsilla esiintyi sekä ylipainoisuutta että korkea DMF-indeksin arvo (Cinar ja Murtomaa 2008). Ylipainoisuuden kriteerinä oli käytetty WHO:n painoindeksipersentiilejä lapsille. Tutkimuksessa haastateltiin kyselylomakkeen avulla neljännen, viidennen ja kuudennen luokan oppilaita ja heidän äitejään, sekä yhdistettiin aineisto lasten hammasterveystietoihin. Suomalaisten lasten tiedot saatiin Helsingin kaupungin terveyslaitokselta ja Turkissa lasten hammasterveys selvitettiin hammaslääkärien

13 suorittamassa tarkastuksessa kaksi viikkoa ennen tutkimuksen alkua. Hammasterveyden lisäksi lasten vapaa-ajan aktiviteetit, ruokailutottumukset ja PI selvitettiin lapsille ja heidän äideilleen suunnatulla kyselyllä. Tutkimus toteutettiin Helsingin (n = 338) ja Istanbulin (n = 611) alueilla keväällä 2004. Pääkomponenttianalyysissä DMF oli yhteinen lihavuuden taustavaikuttaja sekä turkkilaisilla että suomalaisilla lapsilla (Cinar ja Murtomaa 2008). Karieksen ja lihavuuden välinen yhteys on kuitenkin osittain kiistanalainen, kuten edellä esitetty katsauskin osoittaa. Lisäksi esimerkiksi Bruzda-Zwiech kumppaneineen (2017) Puolassa ja Hall-Scullin kumppaneineen (2018) Koillis-Englannissa eivät tutkimuksissaan havainneet tilastollisesti merkitsevää yhteyttä painoindeksin ja karieksen välillä. 2.2 Raahen seutukunnan Terveellinen lapsuus -hanke Raahen seutukunta muodostuu Pyhäjoen, Raahen ja Siikajoen kunnista, joissa on yhteensä noin 33 500 asukasta (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2018). Alle 15- vuotiaiden osuus seutukunnan väestöstä vuonna 2014 oli lähes 20 %. Koko maassa alle 15-vuotiaiden osuus vuonna 2014 oli noin 16 % (Tilastokeskus 2015). Lapsiperheiden osuus kaikista perheistä oli Raahen seutukunnan alueella noin 38 % vuonna 2017 (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2018). Raahen seutukunnassa 15 vuotta täyttäneistä hieman yli 20 % oli suorittanut korkea-asteen tutkinnon vuonna 2013, mikä on kolmannes vähemmän kuin koko Suomessa keskimäärin (Tilastokeskus 2015). Raahen seutukunnan kunnat ovat sopineet lakisääteisten sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen järjestämisestä muodostamansa hyvinvointikuntayhtymän kautta. Kuntayhtymä on laatinut yhteisen strategian vuosille 2010 2020 (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2010). Strategiassa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen mainitaan yhdeksi lähitulevaisuuden haasteeksi. Strategiassa huomioidaan alhaisen koulutustason yhteys heikompaan terveyteen ja toimintakykyyn ja todetaan, että systemaattisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyöllä ja väestön omavastuullisuuden lisäämisellä voidaan tukea väestön hyvinvointia ja toimintakykyä sekä hillitä sairastavuuden ja sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten kasvua (Raahen

14 seudun hyvinvointikuntayhtymä 2010). Lasten ja nuorten hyvinvointi on nostettu yhdeksi kuntayhtymän strategiseksi päämääräksi (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2018). Raahen seutukunta on mukana Seinäjoen kaupungin Lihavuus laskuun -ohjelman mallinnushankkeessa omalla Terveellinen lapsuus -hankkeellaan. Hankkeen päätavoitteena on lasten ja nuorten ylipainoisuuden kääntäminen laskuun. Seurantaindikaattoreina Raahen seutukunnan Terveellinen lapsuus -hankkeessa käytetään 1. Yksi- ja viisivuotiaiden, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaiden painonkehitystä neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa 2. Äitien imetysaktiivisuutta lapsen ollessa kahden kuukauden ja kuuden kuukauden ikäinen 3. Tervehampaisten osuutta tarkastetuista (lapsista) (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2017)

15 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tämän tutkimuksen tavoitteina on selvittää Raahen seutukunnan (1) ylipainoisten osuus yksi- ja viisivuotiaissa, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa. Lisäksi selvitetään seutukunnan (2) äitien imetysaktiivisuus lapsen ollessa kahden kuukauden ja kuuden kuukauden ikäinen, sekä (3) tervehampaisten osuus ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa.

16 4 TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT Tässä tutkimuksessa tarkastellaan Raahen seutukunnan lasten ylipainoisuutta, sekä äitien imetysaktiivisuutta ja lasten hammasterveystietoja. Tutkimus koostuu kolmen vuoden erillisistä poikkileikkausaineistoista lasten hammasterveydestä ja ylipainoisuuden yleisyydestä. Äitien imetysaktiivisuutta on arvioitu äitiysneuvolan kirjausten perusteella erillisinä poikkileikkausaineistoina lapsen kahden kuukauden ja kuuden kuukauden iässä yhden vuoden ajalta. THL toimitti tiedot ylipainoisten lasten määristä ja osuuksista. Raahen seutukunta toimitti tiedot imettäneiden äitien, sekä tervehampaisten oppilaiden määristä ja osuuksista valituissa ikäryhmissä. Lasten ylipainoisuutta Raahen seutukunnassa tarkastellaan yksi- ja viisivuotiaiden, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaiden ylipainoisten (ml. lihavat) osuuksina vuosina 2014 2017. Tiedot lasten ylipainoisten osuudesta saatiin THL:n Avohilmo - rekisteristä, johon tiedot kertyvät automaattisesti potilastietojärjestelmään kirjatuista asiakastiedoista. Lasten pituus- ja painotiedot on kerätty seutukunnan perusterveydenhuollon yksiköissä, lastenneuvoloiden ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa. Tiedot yksi- ja viisivuotiaiden osalta on poimittu 1.1.2013 31.5.2018 väliseltä ajalta ja ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaiden tiedot lukuvuosilta 2014/2015 2016/2017. Tarkka ikä määriteltiin yksi- ja viisivuotiailla lapsen syntymäajan ja käyntipäivämäärän välisenä erotuksena ja lapset jaettiin ikävuoden mukaiseen ryhmään (+/- 90 päivää). Koululaisilla jako ikäryhmiin perustui syntymävuoteen siten, että ensimmäisen luokan oppilaat olivat seitsemän vuotta ja viidennen luokan oppilaat 11 vuotta syyslukukauden loppuun mennessä täyttäviä. Aineisto on kuvattu tutkimusvuosittain, ikäryhmittäin ja sukupuolittain Taulukossa 1. Ylipainon määrittely perustuu yksivuotiailla lasten pituuspainoprosenttiin, paino vähintään kymmenen prosenttiyksikköä yli pituuden keskipainon, ja viisivuotiailla, sekä ensimmäisen ja viidennen luokan oppilailla ISO-BM -indeksiin (ISO-BMI 25). Pituuspainoprosentilla tarkoitetaan poikkeamaa samaa sukupuolta olevien samanpituisten lasten keskipainosta (Lihavuus (lapset): Käypä hoito -suositus 2013). Tutkimusaineiston poiminta määriteltyjen kriteerien perusteella, sekä aineiston tarkastus, korjaus ja lasten ylipainoisuuden analysointi tehtiin THL:n toimesta. Pituus- ja

17 painokirjaukset, jotka saivat hajontalukuja välin [-4, 4] ulkopuolelta, arvioitiin virheellisiksi. Virheellisinä aineistosta poistettiin yhteensä 26 lapsen tiedot. Poistetut kirjaukset jakaantuivat tasaisesti kaikkiin ikäryhmiin (Levälahti Esko, henkilökohtainen tiedonanto 12.10.2018, 23.10.2018). Äitien imetysaktiivisuutta on kirjattu Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymän neuvoloissa erillisenä tilastomerkintänä vuoden 2018 alusta. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan äitien (n = 349) imetysaktiivisuutta lapsen ollessa kahden kuukauden (n = 214) ja kuuden kuukauden (n = 217) ikäinen ajanjaksolla 1.1.2018 31.12.2018 kolmiportaisella asteikolla: täysimetys, osittainen imetys ja ei imetä. Täysimetyksen määritelmänä Raahen seutukunnan neuvoloissa käytetään ei viimeisen vuorokauden aikana ole saanut mitään muuta kuin äidinmaitoa, lukuun ottamatta lääkkeitä ja D- vitamiinivalmistetta (Pehkonen Anna, henkilökohtainen tiedonanto 4.6.2018). Hammasterveydestä käytetään kuntayhtymän potilastietojärjestelmän dmf/dmfindeksitietoja. Tervehampaisten osuus Raahen seutukunnassa lukuvuosien 2014/2015 2016/2017 aikana tarkastetuista ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaista arvioitiin DMF-kirjausten perusteella. Tervehampaisella tarkoitetaan oppilasta, jolla ei ole poistettuja tai paikattuja hampaita tai kariesta (dmf/dmf = 0). Aineisto on kuvattu tutkimusvuosittain, ikäryhmittäin ja sukupuolittain Taulukossa 2. Aineiston käsittelyssä on käytetty Microsoft Excel ja SPSS 25 (IBM) -ohjelmistoja. Ryhmien välisiä eroja on testattu χ 2 -testillä. Tutkimuksessa ei käsitelty yksittäisten vastaajien tietoja, joten tutkimuslupia tai eettisen toimikunnan ennakkoarviointia ei tarvittu. Tilastotietopyyntö ei edellyttänyt THL:n aineistonkäyttölupahakemusta. Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymästä on saatu lupa tietojen käsittelyyn (Pesonen Karita, henkilökohtainen tiedonanto 29.11.2017; 26.1.2018).

18 5 TULOKSET 5.1 Ylipainoisuus TAULUKKO 1. Ylipainoisten lasten osuus ikäryhmästä Raahen seutukunnassa 2014 2017. 2014 (/2015) % (n) 2015 (/2016) % (n) 2016 (/2017) % (n) 2017 % (n) Yhteensä % (n) 1-v.* tytöt pojat p 14,8 (271) 16,3 (123) 13,5 (148) < 0,526 13,8 (261) 15,1 (126) 12,6 (135) < 0,560 15,4 (266) 12,9 (132) 17,9 (134) < 0,256 11,0 (272) 10,6 (151) 11,6 (121) < 0,799 13,7 (1 070) 13,5 (532) 13,9 (538) > 0,847 5-v.** tytöt pojat p 16,9 (266) 11,2 (125) 22,0 (141) < 0,019 13,8 (261) 7,4 (135) 20,6 (126) < 0,002 13,0 (292) 7,6 (158) 19,4 (134) < 0,003 14,4 (326) 12,5 (152) 16,1 (174) < 0,357 14,5 (1 145) 9,6 (570) 19,3 (575) > 0,001 1. lk** tytöt pojat p 15,9 (314) 10,9 (147) 20,4 (167) < 0,022 14,6 (328) 12,2 (164) 17,1 (164) < 0,211 21,0 (371) 14,5 (186) 27,6 (185) < 0,002 17,4 (1 013) 12,7 (497) 21,9 (516) > 0,001 5. lk** tytöt pojat p 19,6 (225) 11,2 (116) 28,4 (109) < 0,001 21,7 (318) 21,6 (139) 21,8 (179) < 0,965 23,0 (379) 16,6 (193) 29,6 (186) < 0,003 21,7 (922) 16,7 (448) 26,4 (474) > 0,001 Yhteensä tytöt pojat p 16,6 (4 150) 12,9 (2 047) 20,2 (2 103) > 0,001 *ylipaino (ml. lihavuus) määritelty pituuspaino -kriteerien mukaan **ylipaino (ml. lihavuus) määritelty ISO-BMI -kriteerien mukaan p-arvo: sukupuolten välinen ero Ylipainoisia oli Raahen seutukunnassa vuosien 2014 2017 aikana yksivuotiaissa keskimäärin 14 %, viisivuotiaissa 15 %, ensimmäisen luokan oppilaissa 17 % ja viidennen luokan oppilaissa 22 %. Ylipainoisten osuus ikäryhmästään oli tutkimusjakson aikana tilastollisesti merkitsevästi suurempi vanhemmissa ikäryhmissä kuin nuoremmissa (p < 0,001). Ikäryhmittäin tarkasteltuna sukupuolten välillä ylipainoisten osuudessa ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa yksivuotiaissa. Sen sijaan viisivuotiaissa ja kouluikäisten

19 keskuudessa ylipainoisia oli tutkimusjakson aikana enemmän pojissa kuin tytöissä (Taulukko 1). Sukupuolten välinen ero on tilastollisesti erittäin merkitsevä (p < 0,001) myös tarkasteltaessa ikäryhmiä ja tutkimusvuosia kokonaisuutena. Raahen seutukunnan lasten pituus- ja painotietojen kattavuus Avohilmo -rekisterissä on vaihdellut ikäryhmittäin ja tutkimusvuosittain, joten johtopäätöksiä ylipainoisuuden yleisyyden muutoksista ei tämän aineiston perusteella voi luotettavasti tehdä. 5.2 Imetysaktiivisuus 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86 69 60 14 8 2 kk (n = 214) 6 kk (n = 217) Imettää Täysimetys Ei imetä 31 Kuva 1. Äitien imetysaktiivisuus, % kirjauksista Raahen seutukunnassa 1.1. 31.12.2018. Lapsen ollessa kahden kuukauden ikäinen 86 % äideistä (n = 214) imetti ja äideistä 60 % kohdalla täyttyi täysimetyksen määritelmä. Lapsen ollessa kuuden kuukauden ikäinen äideistä (n = 217) imetti 69 %. Täysimetyksen määritelmä täyttyi 8 %:lla äideistä (Kuva 1).

20 5.3 Hammasterveys TAULUKKO 2. Tervehampaisten (dmf/dmf=0) osuus Raahen seutukunnassa 2014 2017 2014/2015 % (n) 2015/2016 % (n) 2016/2017 % (n) Yhteensä % (n) 1. lk tytöt pojat p 92,4 (490) 92,6 (229) 92,3 (261) < 0,920 90,4 (469) 91,5 (236) 89,3 (233) < 0,407 92,9 (396) 93,8 (194) 92,1 (202) < 0,501 91,9 (1 355) 92,6 (659) 91,2 (696) > 0,371 5. lk tytöt pojat p 76,3 (405) 76,5 (200) 76,1 (205) < 0,924 72,0 (325) 72,3 (159) 71,7 (166) < 0,898 76,5 (341) 78,5 (172) 74,6 (169) < 0,392 75,1 (1 071) 75,9 (531) 74,3 (540) > 0,536 Yhteensä tytöt pojat p 84,5 (2 426) 85,1 (1 190) 83,8 (1 236) > 0,374 p-arvo: sukupuolten välinen ero Tervehampaisten prosentuaalinen osuus tarkastetuista oli Raahen seutukunnassa suurempi ensimmäisen luokan oppilaissa, kuin viidennen luokan oppilaissa (p < 0,001). Tervehampaisia oli ensimmäisen luokan oppilaissa keskimäärin 92 % ja viidennen luokan oppilaissa 75 % vuosina 2014 2017. Sukupuolten välillä ei tervehampaisten osuudessa havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa (Taulukko 2). Raahen seutukunnan lasten dmf/dmf-kirjausten kattavuus on vaihdellut ikäryhmittäin ja tutkimusvuosittain, joten johtopäätöksiä tervehampaisten osuuden muutoksista ei tämän aineiston perusteella voi luotettavasti tehdä (Taulukko 2).

21 6 POHDINTA Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Raahen seutukunnan lasten ja nuorten ylipainoisten ja tervehampaisten osuus määritellyissä ikäryhmissä, sekä äitien imetysaktiivisuus lapsen kahden kuukauden ja kuuden kuukauden iässä. Selvityksessä on huomioitava käytössä olevan aineiston kattavuus ja siinä mahdollisesti esiintyvät harhat. Jotta indikaattorien avulla saatua tietoa voidaan arvioida, täytyy tuloksia verrata lähialueilta mitattuihin tuloksiin. Lisäksi on syytä pohtia, mitkä tekijät mahdollisesti vaikuttavat lasten ylipainoisuuteen, sekä äitien imetysaktiivisuuteen ja koululaisten hammasterveyteen. Tutkimuksessa käytetty aineisto ei ole sisältänyt henkilötietoja tai arkaluonteisia tietoja, eikä yksilöintitietoja tutkittavista. Aineisto on toimitettu haluttujen muuttujien ylipainoisten, imettäneiden ja tervehampaisten osuus (%) ja määrä (n) valituissa ikäryhmissä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoasiantuntijat poimivat Avohilmo -rekisteristä tiedot määriteltyjen ikäryhmien pituus- ja painokirjauksista, sekä laskivat niistä ylipainoisten osuudet yksivuotiaille lasten pituuspainoprosenttiin perustuen ja yli kaksivuotiaille ISO-BMI -kriteerien mukaisesti. Samoin imetysaktiivisuus- ja hammasterveystiedot on poimittu Raahen seutukunnan terveydenhuollon ammattilaisten toimesta potilastietojärjestelmästä ilman yksilöintitietoja. Ylipainoisten osuudet on toimitettu seutukuntatasolla, hammasterveys- ja imetysaktiivisuustiedot kuntatasolla. Tuloksia tarkasteltiin ainoastaan seutukuntatasolla, sillä lapsia oli osassa kuntia sukupuolittain ja ikäryhmittäin luokiteltuna niin vähän, että tuloksia ei voinut luotettavasti tarkastella kuntatasolla. Raahen seutukunta on hakemuksesta myöntänyt luvan tietojen käsittelyyn tässä pro gradu -tutkielmassa. Ylipainoisten osuutta käsittelevän aineiston analysoinnissa kirjatulle pituudelle ja painolle on laskettu THL:n toimesta hajontalukuja (sukupuoleen ja pituuteen suhteutettu paino, ikään ja sukupuoleen suhteutettu pituus, sekä ikään ja sukupuoleen suhteutettu PI) käyttäen lähteenä uudistettuihin suomalaisiin pituuskäyriin perustuvia arvoja. Kirjaukset, jotka saivat hajontalukuja välin [-4,4] ulkopuolelta, arvioitiin virheellisiksi ja poistettiin. Mittauksia poistettiin yhteensä 27 jotka jakaantuivat 26 eri lapselle. Lihavien osuutta ei

22 tässä tutkimuksessa esitetty erikseen, sillä aineistossa on mukana suhteellisen pieni määrä lapsia ja analyysin luotettavuuden takia ylipainoisten ja lihavien luokat yhdistettiin. Potilastietojärjestelmiin oletetaan tallentuvan tiedot kaikista tarkastetuista. Näin ollen tässä tutkimuksessa käytettyjen tietojen voitiin olettaa kattavan koko haluttu ikä- ja asiakasryhmä. Tämän tutkimuksen aineisto kattoi kuitenkin ylipainoisten osalta pienimmillään noin 50 % ja parhaimmillaankin hieman yli 80 % ikäryhmästä. Kattavuudella tarkoitetaan niiden lasten lukumäärää, joilta oli haluttu tieto (pituus ja paino, tai dmf/dmf-indeksi) saatavissa / lasten lukumäärä kunnassa x 100 %. Kouluikäisten lasten tietojen kohdalla tämä arvio on suuntaa antava, sillä koululuokilla saattaa olla oppilaita myös muista ikäluokista. Imetysaktiivisuutta koskevan aineiston voidaan arvioida kattavan Raahen seutukunnassa tutkimusaikana synnyttäneiden äitien tiedot ja DMF-kirjaukset kattoivat pienimmilläänkin yli 70 % ikäryhmästä. Tutkimuksen aineisto koostui THL:n Avohilmo -rekisteriin kertyneistä lasten pituus- ja painotiedoista, sekä Raahen seutukunnan potilastietojärjestelmään (Effica) kirjatuista hammasterveys- ja imetystiedoista. Puutteet tietojen kattavuudessa voivat johtua useasta syystä joko potilastietojärjestelmään tai kirjaamiskäytäntöihin liittyen. Effica - järjestelmässä pituus- ja painotiedot siirtyvät Avohilmo -rekisteriin vain, jos tiedot kirjataan kasvukäyrästön lisäksi potilastietojärjestelmässä myös toiseen kenttään (ns. kaksoiskirjaus). Silloin voi olla mahdollista, että tietoja ei kirjata järjestelmällisesti kahteen eri paikkaan jokaisella käynnillä ja kirjausten toteutumisessa voi olla eroja esimerkiksi normaalipainoisten ja yli- tai alipainoisten lasten välillä. Myös imetysaktiivisuustieto, sekä dmf/dmf-indeksitieto täytyy Raahen seutukunnan potilastietojärjestelmässä kirjata erillisenä tilastomerkintänä. Äitien imetysaktiivisuutta käsittelevä aineisto poikkeaa ylipainoisten osuuksia ja hammasterveyttä kuvaavista aineistoista. Imetysaktiivisuustietoja on kirjattu Raahen seutukunnassa vasta vuoden 2018 alusta, joten tietoja ei ollut saatavilla useamman vuoden ajalta. Tästä syystä imetysaktiivisuudessa mahdollisesti tapahtuneita muutoksia ei voitu kuvata tässä tutkimuksessa eikä ikäryhmien välisten erojen analysointi ole mielekästä, sillä lapsen imetys muuttuu luonnollisesti lapsen iän mukana.

23 Tämän tutkimuksen tarkoitus oli tarkastella Raahen seutukunnan lasten ylipainoisuuteen yhdistyviä terveysindikaattoreita eri ikäryhmissä, sekä verrata niitä lähialueilta mitattuihin arvoihin. Aineistoja on havainnollistettu ristiintaulukoimalla ja pylväsdiagrammilla. Ikäryhmien ja sukupuolten välisiä eroja testattiin ylipainoisten ja tervehampaisten osuuksissa χ 2 -testillä. Merkitsevyystasona tilastollisessa testauksessa käytettiin p-arvoa 0,05. Kaikista ryhmistä on esitetty tutkittujen kokonaismäärä ja prosenttiosuus, ja ryhmien välisille eroille on esitetty p-arvo myös silloin, kun tulos ei tämän tutkimuksen kriteerien mukaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Näiden tietojen avulla tutkimus on mahdollista toistaa tulevaisuudessa ja verrata tämän tutkimuksen tuloksia mahdollisista seurantatutkimuksista saatuihin tuloksiin. Tutkimuksen kustannukset muodostuvat THL:n aineistonkäyttöluvasta, jonka maksamisesta vastaa Raahen seutukunta. Tutkimusta varten ei ole saatu ulkopuolista rahoitusta. Tilastollisissa analyyseissä käytetyn SPSS 25 -ohjelmistolisenssin omistaja on Itä-Suomen yliopisto. Muut tutkimuksessa käytetyt ohjelmistot ja laitteet ovat tutkijan omia. 6.1 Ylipainoisten osuus ikäryhmästään Mäki kumppaneineen (2018) on käyttänyt lasten kasvutietojen kattavuutta ja laatua Avohilmossa selvittäneessä tutkimuksessaan kriteerinä 65 %:n kattavuutta kuntakohtaisten tietojen kirjauksissa. Raahen seutukunnan lasten pituus- ja painotietojen kirjaukset Avohilmo -rekisteriin ovat lisääntyneet vuodesta 2014 vuoteen 2017. Vuonna 2014 kirjaukset kattoivat 50 70 % ikäryhmän lasten pituus- ja painotiedoista. Vuosina 2016 2017 kirjausten kattavuus oli lisääntynyt yksivuotiaissa ja kouluikäisissä yli 70 %:iin ja viisivuotiaissa 62 %:iin (Tilastokeskus 2018a). Mäki ym. (2018) mukaan Avohilmo -rekisterin kattavuus on parantunut viime vuosina. Effica tai Lifecare - potilastietojärjestelmää käyttävistä kunnista tietojen kirjaukset ovat kuitenkin varsin usein puutteelliset, sillä tästä järjestelmästä tiedot eivät siirry suoraan Avohilmo - rekisteriin, vaan tietojen siirtyminen edellyttää kaksoiskirjaamista. Effica tai Lifecare - järjestelmää käytti vuosina 2016 2017 enemmän kuin puolet Suomen kunnista (Mäki ym. 2018).

24 Ylipainoisten osuus lisääntyi ikäryhmittäin tutkimusjakson aikana, eli ylipainoisia oli enemmän vanhemmissa kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Lasten ylipaino ja lihavuus (ISO-BMI 25) ovat yleisempiä vanhemmissa ikäryhmissä myös muualla Suomessa (Mäki ym. 2018). Ylipainoisia oli Raahen seutukunnassa yksivuotiaita lukuun ottamatta enemmän pojissa kuin tytöissä. Sukupuolten välinen ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä, kun ikäryhmät ja tutkimusvuodet yhdistettiin. Myös Mäki kumppaneineen (2017, 2018) on havainnut, että ylipainoisten ja lihavien osuus on Suomessa suurempi poikien kuin tyttöjen keskuudessa. Muualla Euroopassa tehtyjen tutkimusten mukaan ylipainoisten ja lihavien osuus on suurempi tytöissä kuin pojissa (mm. Ahrens ym. 2014). Mäkelä kumppaneineen (2014) havaitsi tutkimuksessaan sukupuolten välisen eron ylipainoisuuden ja lihavuuden yleisyydessä jo kaksivuotiailla. Ylipainoisia tai lihavia oli 24 kuukauden iässä työistä 17 % ja pojista 30 % (Mäkelä ym. 2014). Finterveys 2017 tutkimuksen mukaan sukupuolten välinen ero ylipainoisten osuudessa on nähtävissä myös aikuisilla. Suomalaisista yli 30-vuotiaista naisista lähes kaksi kolmasosaa oli vähintään ylipainoisia vuonna 2017, kun miehissä vastaava osuus oli lähes kolme neljäsosaa (Koponen ym. 2018). WHO (2011) pitää tärkeänä, että lihavuuteen liittyvissä kansanterveysstrategioissa huomioidaan sukupuolisidonnaisten ja kulttuuristen tekijöiden vaikutus, sekä keskitytään alemman koulutustason ryhmiin. Runsaan passiivisuuden, kuten television katselun, sekä vähäisen fyysisen aktiivisuuden on havaittu olevan yhteydessä ylipainoisuuden riskiin lapsilla (Te Velde ym. 2007, Collings ym. 2018). Yhdeksässä Euroopan maassa vuonna 2003 toteutetun tutkimuksen mukaan 11-vuotiaat pojat istuvat enemmän paikoillaan, mutta toisaalta harrastavat myös liikuntaa tyttöjä enemmän (Te Velde ym. 2007). Samassa aineistossa havaittiin myös, että pojat syövät vähemmän kasviksia ja hedelmiä kuin tytöt (Yngve ym. 2005). Kasvisten, marjojen ja hedelmien käyttö, sekä kunnon aamupalan syöminen tukee painonhallintaa (Mustajoki 2018b). Suomessa ruokailutottumukset ovat kouluterveyskyselyn perusteella neljäs- ja viidesluokkalaisilla pojilla terveyden kannalta huonompia kuin tytöillä. Aamupalaa ei syö joka arkiaamu hieman useampi poika kuin tyttö ja myös hedelmiä, marjoja ja kasviksia päivittäin syövien osuus on pienempi pojissa kuin tytöissä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2018b). On myös mahdollista, että poikien havaittu alempi koulutustaso on yhteydessä ylipainoisuuteen (Furthner ym. 2017).

25 Vuosina 2016 2017 ylipainoisia oli Suomessa alle kouluikäisissä vähemmän kuin alaasteikäisissä. Ylipainoisten osuus lisääntyi ikäryhmittäin molemmilla sukupuolilla, ja pojissa ylipainoisten osuus oli noin kymmenen prosenttiyksikköä suurempi kuin tytöissä molemmissa ikäryhmissä (Mäki ym. 2018). Myös Seinäjoen kaupungin Lihavuus laskuun -ohjelman seurannassa havaittiin ylipainoisten osuuden olevan suurempi 11-vuotiaissa kuin seitsemänvuotiaissa (Seinäjoen kaupunki 2018). Raahen seutukunnassa ylipainoisten osuus on viisivuotiaissa saman suuntainen kuin Seinäjoella ja pienempi kuin Suomessa alle kouluikäisillä keskimäärin. Ensimmäisen ja viidennen luokan tytöissä ylipainoisten osuus on Raahen seutukunnassa pienempi kuin Suomessa alakouluikäisissä keskimäärin, mutta poikien keskuudessa ylipainoisten osuus vastaa koko Suomen keskiarvoa samassa ikäryhmässä. Ensimmäisen ja viidennen luokan oppilaissa ylipainoisten osuus on Raahen seutukunnassa selkeästi suurempi kuin Seinäjoella (Seinäjoen kaupunki 2018). Naapurimaissamme Ruotsissa ja Norjassa ylipainoisten osuus on ala-asteikäisissä tytöissä suurempi, mutta pojissa pienempi kuin Suomessa (Eriksson ym. 2018, Norwegian Institute of Public Health 2018). Kansallisessa lihavuusohjelmassa (THL 2013) korostetaan, että lasten lihavuuden ehkäisyssä keskeistä on koko perheen terveellisten elintapojen tukeminen, sillä lapsena omaksutut elintavat säilyvät usein aikuisuuteen saakka. Päivähoito ja koulu voivat tukea perheitä terveellisten elintapojen omaksumisessa esimerkiksi kannustamalla fyysiseen aktiivisuuteen ja terveellisiin ruokavalintoihin. Raahen seutukunta on Terveellinen lapsuus -hankkeessaan huomioinut aktiivisuuden lisäämisen sekä varhaiskasvatuksen että opetustoimen tavoitteissa. Varhaiskasvatuksessa pyritään oppimisympäristön avulla mahdollistamaan aktiivinen liikkuminen pitkin päivää ja opetustoimessa lisätään koulupäivien aktiivisuutta moniammatillisen toimijuuden kautta. Hankkeessa esiin nostettuja työkaluja lasten ja nuorten ylipainoisuuden vähentämiseksi ovat esimerkiksi Neuvokas perhe -menetelmä ja Sydänmerkkiateria (Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä 2017). Lisäksi Raahen kaupungilla on oma Liikkuva koulu - hanke vuosille 2016 2019 (Raahen Liikkuva koulu 2016). Neuvokas perhe ja Sydänmerkki ovat molemmat osa Suomen Sydänliiton toimintaa. Neuvokas perhe -menetelmä on tutkimusnäyttöön perustuva perheiden elintapaohjauksen