Akillesjänteen repeämän diagnostiikka ja hoito

Katsaus tieteessä Heidi Haapasalo LT, liikuntalääketieteen, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, kliininen opettaja Tampereen yliopisto heidi.haapasalo@uta.fi Ville M. Mattila LT, dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, vs. professori Tampereen yliopisto Heikki-Jussi Laine LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Heikki Mäenpää dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja TAYS, TULES-vastuualue Akillesjänteen repeämän diagnostiikka ja hoito Akillesjänteen repeämä sattuu yleensä ponnistustilanteessa tai äkillisessä liikkeessä, jolloin kipu tai napsahtava tunne pohkeen alaosassa herättää epäilyn repeämästä. Diagnoosi on pääasiassa kliininen. Jos jänteessä palpoituu selvä kuoppa ja nilkan plantaarifleksiovoima on heikentynyt, on akillesjänteen täydellinen repeämä erittäin todennäköinen. Aikaisemmin lähes kaikki akillesjänteen repeämät hoidettiin leikkauksella. Tuoreen repeämän hoidossa saadaan sekä leikkaus- että konservatiivisella hoidolla kuitenkin yhtä hyvät tulokset edellyttäen, että konservatiivinen hoito toteutetaan varhaisen mobilisaation periaatetta noudattaen. Vieläkään ei tiedetä, mitkä tekijät ennustavat potilaan hyvää tai huonoa toipumista akillesjännerepeämästä. Suuri osa potilaista kärsii raajan toiminnanvajauksesta vielä 1 2 vuotta hoidon jälkeen hoitomuodosta riippumatta. Tärkeintä olisi valita kullekin potilaalle optimaalinen hoitomuoto sekä löytää keinoja, joilla parantaa akillesjännerepeämäpotilaiden kuntoutumista. Akillesjänteen repeämä on varsin yleinen keskiikäisten urheiluvamma. Lähes kaikki akillesjänteen repeämät on aikaisemmin hoidettu operatiivisesti, mutta konservatiivista hoitoa puoltavan uuden tieteellisen näytön mukaan leikkausmäärät ovat vähentyneet merkittävästi muutaman viime vuoden aikana (1). Hoitolinjan valinnassa tulee ottaa huomioon potilaskohtaiset tekijät, hoitavan yksikön hoitomahdollisuudet ja kokemus. Sekä konservatiivisen hoidon että leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen tulisi noudattaa varhaiseen mobilisaatioon perustuvaa hoitolinjaa. Sekä leikkaushoitoon että konservatiiviseen hoitoon liittyy tyypillisiä hyötyjä ja haittoja, jotka tulee ottaa huomioon jokaisen potilaan kohdalla erikseen. Niistä tulee myös kertoa poti laalle ennen hoitopäätöksen tekoa. Hoidon tavoitteena on palauttaa potilaan vammaa edeltävä toimintakyky ilman hoitoon liittyviä komplikaatioita. Hoitopäätös ja vamman hoito tulee tapahtua yksikössä, jossa on kokemusta akillesjännerepeämien hoidosta. mekanismilla (5,6). Repeämähetkellä potilas kuvaa usein tunteneensa ja jopa kuulleensa napsahduksen akillesjänteessä. Tyypillisin repeä mäpaikka sijaitsee 3 6 cm kantaluun kiinnityskohdasta ylöspäin akillesjänteen kapeimmassa kohdassa, jossa verisuonitus on heikoin. Tuoreen ruotsalaistutkimuksen mukaan akilles jännerepeämän kokonaisilmaantuvuus vuonna 2012 oli miehillä noin 55/100 000 henki lövuotta ja naisilla noin 15/100 000 henkilö vuotta (7). Akillesjänteen repeämän ilmaantuvuus ja potilaiden keski-ikä näyttävät olevan nousussa (1,2,3,7). Tuoreen suomalaisen rekisteritutkimuksen mukaan leikkauspotilaiden mediaani-ikä oli miehillä 41 vuotta ja naisilla 45 vuotta (1). Ruotsin hoitoilmoitusrekisteristä tehty tutkimus, joka sisälsi myös konservatiivisesti hoidetut repeämät, osoitti että miesten mediaani-ikä repeämähetkellä vuonna 2013 oli 51 vuotta ja naisten 50 vuotta. Keski-iän nousun taustalla ajatellaan olevan akillesjännerepeämälle altistavien urheilulajien suosion kasvu erityisesti keski-ikäisten joukossa. Vertaisarvioitu VV Akillesjänteen repeämän esiintyvyys Akillesjänteen repeämä on tyypillisesti keskiikäisten miesten vamma (1,2,3,4). Naisilla sen esiintyvyys on 50 80 % pienempi kuin miehillä (1,2,4). Repeämä tapahtuu usein intensiivisessä liikunnassa, kuten sulkapallon tai lentopallon pelaamisen yhteydessä eksentrisellä vamma- Patofysiologia Akillesjänteen repeämän patofysiologiaa ei täysin tunneta, mutta näyttää ilmeiseltä, että sen taustalla on useimmiten jänteen degeneraatio (8,9,10). Muita akillesjännerepeämän tunnettuja riskitekijöitä ovat jänteen kortisonipistokset (11) sekä fluorokinolonia sisältävät antibiootit 549

Katsaus Kirjallisuutta 1 Mattila VM, Huttunen TT, Haapasalo H, Sillanpää P, Malmivaara A, Pihlajamäki H. Declining incidence of surgery for Achilles tendon rupture follows publication of major RCTs: Evidence-influenced change evident using the Finnish registry study. Br J Sports Med 2013 doi: 10.1136/ bjsports-2013-092756 (julkaistu verkossa 15.10.2013). 2 Nyyssonen T, Luthje P, Kroger H. The increasing incidence and difference in sex distribution of Achilles tendon rupture in Finland in 1987-1999. Scand J Surg 2008;97:272 5. 3 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996;67:277 9. 4 Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, anatomy, risk factors, and injury prevention. Foot Ankle Spec 2010;3:29 32. 5 Levi N. The incidence of Achilles tendon rupture in Copenhagen. Injury 1997;28:311 3. 6 Houshian S, Tscherning T, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of Achilles tendon rupture in a Danish county. Injury 1998;29:651 4. 7 Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Acute Achilles tendon ruptures: Incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med 2014;42:2419 23. 8 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1507 25. 9 Eriksen HA, Pajala A, Leppilahti, Risteli J. Increased content of type III collagen at the rupture site of human Achilles tendon J Orthop Res 2002;20:1352 7. 10 Pajala A, Melkko J, Leppilahti J, Ohtonen P, Soini Y, Risteli. Tenascin-C and type I and III collagen expression in total Achilles tendon rupture. An immunohistochemical study. Histol Histopathol 2009;24:1207 11. 11 Mahler F, Fritschy D. Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. Br J Sports Med 1992;26:7 14. 12 Stephenson AL, Wu W, Cortes D, Rochon PA. Tendon injury and fluoroquinolone use: A systematic review. Drug Saf (julkaistu verkossa 26.7.2013). 13 Adhikari S, Marx J, Crum T. Point-ofcare ultrasound diagnosis of acute Achilles tendon rupture in the ED. Am J Emerg Med 2012;30:634. 14 Maffulli N, Dymond NP, Regine R. Surgical repair of ruptured Achilles tendon in sportsmen and sedentary patients: a longitudinal ultrasound assessment. Int J Sports Med 1990;11:78 84. (12). Joillakin potilailla on saattanut olla edeltävästi kroonisia akillesjännevaivoja, mutta suurella osalla potilaista jänne on ollut ennen repeämää täysin oireeton. Katkenneista akillesjänteistä leikkauksen yhteydessä otetuissa näytteistä on havaittu lisääntynyt tyypin III kollageenin määrä, jonka ajatellaan selittävän jännekudoksen heikentynyttä vetolujuutta (8,9,10). Tähän tietoon perustuu myös vakuutuslääketieteestä tuttu linjaus, jonka mukaan epäsuoralla vammamekanismilla syntynyt akillesjännerepeämä ei täytä tapaturmalta vaadittavia ehtoja. Diagnoosi Akillesjänteen repeämän diagnoosi on useimmiten kliininen. Oireiden äkillinen alku ja potilaan kuvaama napsahdus pohkeessa tukevat diagnoosia. Potilaat kertovat tunteesta kuin joku olisi potkaissut pohkeeseen, ja myös muut läsnäolijat saattavat kuulla jänteen katkeamisen äänen. Akillesjännettä palpoidessa on tunnettavissa kuoppa kantaluun kiinnityskohdan yläpuolella. Potilas ei pysty vastustetusti ojentamaan nilkkaansa alaspäin (plantaarifleksio) tai nousemaan varpailleen. Thompsonin testissä (kuva 1), jossa potilas on päinmakuulla ja tutkija puristaa tämän gastrocnemius- ja soleuslihaksia pohkeen paksuimmalta kohdalta, ei tapahdu jalkaterän plantaarifleksioliikettä. Huomattava on, että huolimatta akillesjänteen täydellisestä repeämästä nilkan kuormittamaton aktiivinen ojennusliike onnistuu muiden lihasten (varpaiden pitkät koukistajat ja tibialis posterior) avulla. Tämä voi aiheuttaa epäselvyyttä ensivaiheen kliinisessä tutkimuksessa. Kaikututkimusta (13,14) tai magneettikuvausta (15) voi käyttää diagnoosin varmentamisessa. Kaikututkimuksella on helppo paikantaa repeämän taso ja jänteen revenneiden päiden välinen etäisyys. Mikäli anamneesi viittaa totaaliseen ruptuuraan ja jänteessä on palpoitavissa selvä kuoppa, repeämä on käytännössä aina täydellinen. Sen kaikututkimuslöydös tulkitaan joskus virheellisesti osittaiseksi repeämäksi, kun akillesjänteen mediaalipuolella sijaitseva m. plantariksen jänne on säilynyt ehjänä ja nähdään mediaalisesti muutamia säikeitä jäljellä. Akuutin repeämän diagnostiikassa magneettikuvausta tarvitaan tuskin koskaan (15). Jos kyseessä on kuitenkin uusintarepeämä, voidaan magneettikuvantamisella saada informaatiota jäljellä olevan jännekudoksen kunnosta ja siten suunnitella mahdolliset leikkauksessa tarvittavat rekonstruktiovaihtoehdot. Toinen diagnostisesti haastava ryhmä, jossa magneettikuvausta voidaan käyttää, ovat degeneratiiviset repeämät tendinoottisessa jänteessä. Näissä tapauksissa varsin pieni vammaenergia voi aiheuttaa täydellisen repeämän tai potilaat tulkitsevat repeämän vain jänteen lisäkipeytymisenä. Nämä potilaat hakeutuvat usein hoitoon vasta, kun ovat havainneet nilkan ponnistusvoiman heikentyneen merkittävästi. Akillesrepeämän hoitovaihtoehdot Akillesjännerepeämä voidaan hoitaa konservatiivisesti tai operatiivisesti. Konservatiivisessa hoidossa immobilisoidaan vammautunut jalka ja tuetaan se kipsillä, lastalla tai ortoosilla. Leikkaushoidossa kiinni tetään jänteen katkenneet päät toisiinsa ompelein käyttämällä avointa, mini-invasiivista tai perkutaanista leikkaustekniikkaa (16,17,18). Maassamme on perinteisesti suuri osa akillesjännerepeämistä hoidettu leikkauksella. Konservatiivista hoitoa on käytetty lähinnä potilaille, joiden leikkausriskit ovat suurentuneet muiden perussairauksien, tupakoinnin, ihon huonon kunnon tai iän vuoksi. Leikkaushoitoa puoltavan hoitolinjan perusteena ovat olleet aikaisemmat tutkimuslöydökset, joiden mukaan konservatiiviseen hoitoon liittyy noin kaksinkolminkertainen uusintarepeämän riski (2,19). 2010 julkaistun Cochrane-katsauksen mukaan uusintarepeämän riski kipsi-immobilisaation jälkeen on 12 % ja leikkaushoidon jälkeen 5 % (17). Sama löydös todettiin vuonna 2012 julkaistussa meta-analyysissa (20). Merkittävä ero uusintarepeämäriskissä oli kuitenkin vain, jos konservatiivinen hoito perustui pitkään kipsi-immobilisaatioon (absoluuttinen riskisuhde 8,8 %, p = 0,001 leikkaushoidon eduksi). Mikäli konservatiivinen hoito perustui varhaiseen mobilisaatioon ja toiminnallisiin periaatteisiin, ei uusintarepeämäriskissä ollut eroa leikkaushoitoon verrattuna (absoluuttinen riskisuhde 1,7 %, p = 0,45). Huomattavaa on, että muiden komplikaatioiden, kuten haavainfektioiden, hermovaurioiden ja arpiongelmien, riski oli leikkaushoidossa merkittävästi suurempi (15,8 %, p = 0,016) kuin uusintarepeämän (20). On viitteitä siitä, että leikkauksella hoidetut potilaat palaisivat nopeammin töihin kuin konservatiivisesti hoidetut potilaat (17). Tämä päätelmä 550

tieteessä kuva 1. Thompsonin testi. Jos akillesjänne on ehjä, nilkka liikkuu plantaarifleksiosuuntaan (ojennukseen) tutkijan puristaessa pohjelihasta. Suomessa akillesjänteen repeämät on viime vuosiin saakka hoidettu lähes poikkeuksetta operatiivisesti. Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan akillesjänteen repeämän korjausleikkauksia tehdään nykyään merkittävästi vähemmän, todennäköisesti juuri konservatiivista hoitoa puoltavan uuden tieteellisen näytön mukaisesti (1,27). 15 Garras DN, Raikin SM, Bhat SB,Taweel N, Karanjia H. MRI is unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon ruptures: clinical diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res 2012;470:2268 73. 16 Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM ym. AAOS clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2466 8. 17 Khan RJ, Carey Smith RL. Surgical interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD003674. 18 McMahon SE, Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of randomised controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture. Foot Ankle Surg 2011;17:211 7. 19 Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202 10. 20 Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2136 43. 21 Olsson N, Silbernagel KG, Eriksson BI ym. Stable surgical repair with accelerated rehabilitation versus nonsurgical treatment for acute Achilles tendon ruptures: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2013;41:2867 76. 22 Olsson N, Petzold M, Brorsson A, Karlsson J, Eriksson BI, Silbernagel KG. Predictors of clinical outcome after acute achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 2014;42:1448 55. perustui kuitenkin pieneen potilasmäärään, eikä kriteereitä potilaiden työkuntoisuudelle esitetty. Tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa (21) todettiin, että lähes kaikissa aiemmissa huolellisestikin tehdyissä tutkimuksissa hoidon onnistumista on mitattu uusintarepeämän tai muiden komplikaatioiden ilmaantuvuudella. Kaikilla nykyisillä hoitomuodoilla, oli kyseessä sitten konservatiivinen tai operatiivinen, päästään varsin pieniin uusintarepeämälukuihin. Hoitomuodosta riippumatta on todettu, että monille potilaille jää myös toiminnallista haittaa (21,22,23,24,25,26). Satunnaistetussa tutkimuksessa (21) todettiin, että vuoden kuluttua repeämästä sekä operatiivisen että konservatiivisen hoidon ryhmissä vammautuneen jalan akillesjänteen toimintakyky oli vielä selvästi heikompi kuin toisen jalan. Voimatestauksissa todettiin, että leikkauksella hoidettujen potilaiden prosentuaalinen puoliero terveeseen jalkaan verrattuna oli hivenen parempi kautta linjan, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä vain hyppytestissä (+6 %) ja pudotushypyssä (+3 %), jotka molemmat ovat räjähtävää voimaa vaativia testejä (23). Kun aineistolle tehtiin monimuuttuja-analyysi (21), todettiin, että hoitomuoto (leikkaus tai konservatiivinen hoito) selittää jänteen toimintaa tai potilaan kokemia oireita heikommin kuin ikä, painoindeksi tai potilaan fyysinen suoritustaso ennen vammaa. Hoitomuodon valinta Nykyiset tutkimustulokset osoittavat, että tuoreen akillesjännerepeämän operatiivisen ja konservatiivisen hoidon tulokset ovat keskenään vertailukelpoiset (19 25). Hoidossa tulee ottaa huomioon sekä potilaskohtaiset tekijät että hoitavan yksikön hoitomahdollisuudet ja kokemus. Tavoitteena on palauttaa potilaan vammaa edeltävä toimintakyky ilman hoitoon liittyviä komplikaatioita. Hoitopäätöstä tehtäessä potilasta on informoitava hoitomuotoihin liittyvistä riskeistä ja hoidon kulusta. Mikäli hoitoyksikössä ei ole käytössä nykyaikaista, toiminnallisiin periaatteisiin nojaavaa konservatiivisen hoidon ohjeistusta, on kärjistäen jopa ehdotettu, että repeämä kannattaisi mieluummin hoitaa leikkauksella kuin altistaa potilas pitkään kipsi-immobilisaatioon (= vääränlaiseen konservatiiviseen hoitoon) ja siihen liittyvään uusintarepeämän riskiin (20). Luonnollisesti tärkeimmät hoitopäätökseen vaikuttavat tekijät ovat potilaan ikä, muut sairaudet, fyysinen suoritustaso ennen vammaa sekä yhteistyökyky. Jotta toiminnallinen hoito toteutuisi opti maalisesti, se vaatii potilaalta omaehtoista, aktiivista osallistumista hoitoon sekä sitoutumista annettuihin hoito-ohjeisiin. Nykykäsityksen mukaan uusintarepeämän riski ei ole leikkaushoidon peruste. Lisäksi leikkaukseen liittyvät muut komplikaatiot (haavainfektiot, hermovauriot, arpi kiinnikkeet, ihon tunnottomuus) ovat yleisempiä kuin uusintarepeämä (20,21,22). Konservatiivinen hoito Jotta akillesjännerepeämän konservatiivinen hoito onnistuu, tulee repeämän olla tuore, etteivät jänteen revenneet päät ole ehtineet vetäytyä kauas toisistaan ja/tai arpeutua. Kliinisesti asian voi todeta viemällä nilkka plantaarifleksioon. Jos jänteiden päiden välille ei jää selvää rakoa, voi konservatiivisen hoidon aloittaa. Epäselvissä tilanteissa voi apuna käyttää kaikututkimusta. Satunnaistetuissa tutkimuk- 551

Katsaus 23 Silbernagel KG, Steele R, Manal K. Deficits in heel-rise height and achilles tendon elongation occur in patients recovering from an Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 2012;40:1564 71. 24 Olsson N, Nilsson-Helander K, Karlsson J ym. Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1385 93. 25 Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomee R ym. Acute Achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med 2010;38:2186 93. 26 Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: a prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 1993;21:791 9. 27 Barfod KW, Nielsen F, Helander KN ym. Treatment of acute Achilles tendon rupture in Scandinavia does not adhere to evidence-based guidelines: a cross-sectional questionnaire-based study of 138 departments. J Foot Ankle Surg 2013;52:629 33. 28 Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ ym. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing. A randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008;36:1688 94. 29 Willits K, Amendola A, Bryant D ym. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2767 75. 30 Keating JF, Will EM. Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis: a prospective randomized evaluation of functional outcome. J Bone Joint Surg Br 2011;93:1071 8. 31 Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1348 60. 32 Park YS, Sung KS. Surgical reconstruction of chronic Achilles tendon ruptures using various methods. Orthopedics 2012;35:e213 8. 33 Den Hartog BD. Surgical strategies: delayed diagnosis or neglected achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int 2008;29:456 63. 34 Kangas J, Pajala A, Ohtonen P, Leppilahti J. Achilles tendon elongation after rupture repair: A randomized comparison of 2 postoperative regimens. Am J Sports Med 2007;35 64. 35 Schepull T, Kvist J, Aspenberg P. Early E-modululus of healing Achilles tendons correlates with late function: similar results with or without surgery. Scand J Med Sci Sports 2012 Feb;22:18 23. sissa rajana konservatiivisen hoidon aloitukselle on pidetty 3 14:ää vuorokautta vammasta (22,28,29,30). Käytännössä noin viikkoa voitaneen pitää tuoreen repeämän rajana. Tampereen yliopistosairaalassa noudatetaan protokollaa, joka on muokattu satunnaistetuissa tutkimuksissa käytetyistä hoito-ohjeistuksista (28,29) (taulukko 1). Sairaalan ensiavussa nilkka asetetaan luontevaan ojennusasentoon (ekvinus) ja immobilisoidaan anteriorisella lasikuitulastalla. Potilas saa kirjallisen hoito-ohjeen, jossa hoidon kulku kerrotaan viikoittain yksityiskohtaisesti. Lasta jalassa potilas voi varata raajan painon verran, mutta päkiäponnistus on kielletty. Hoito voidaan aloittaa myös suoraan akillesortoosilla (22, liitetiedosto). Kahden kolmen viikon kuluttua potilas tulee poliklinikalle, jolloin lääkintävahtimestari poistaa lastan ja asettaa tilalle kantakiiloilla varustetun ortoosin. Samalla käynnillä lääkäri tarkistaa jänteen päiden kiinnittymisen. Ortoosin kanssa potilas saa alkaa varata kivun sallimissa rajoissa. Potilas poistaa ortoosin päivittäin ja tekee kuormittamattomia nilkan ekstensio-fleksioharjoitteita siten, ettei vie nilkkaa dorsifleksioon yli neutraaliasennon. Jännettä ei myöskään saa venytellä tässä vaiheessa. Potilas poistaa itse kantakiiloja siten, että viimeisellä viikolla ennen ortoosihoidon loppumista kiiloja ei enää ole. Ortoosia pidetään öisin kuuteen viikkoon saakka. Ortoosihoito jatkuu kahdeksan viikkoa, jolloin jänteen paraneminen tarkistetaan poliklinikalla. Tämän jälkeen potilas saa siirtyä omaan jalkineeseen, mutta kantakorokkeen käyttöä suositellaan vielä seuraavan kuukauden ajan. Ortoosihoidon jälkeinen harjoittelu olisi hyvä aloittaa fysioterapeutin ohjaamana. Optimaalisestikin paranevan potilaan akillesjänne kannatta kontrolloida noin 3 4 kk:n kohdalla. Tämän kontrollin voi tehdä hyvin työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri. Kolmen kuukauden kohdalla tavoitteena on, että kävely sujuisi normaalisti. Hölkkätasoiseen liikuntaan palaaminen sallitaan, kun kävely on sujuvaa ja kivutonta. Pallopelejä ja maksimaalista ponnistusta vaativiin liikuntamuotoihin voi palata vasta kuuden kuukauden kuluttua edellyttäen kuitenkin, että vammautuneen jalan toimintakyky ja ponnistusvoima on lähes sama kuin terveen puolen. Erityistä varovaisuutta liikuntaharrastuksiin palaamisessa kehotetaan noudattamaan 3 5 kuukautta vammasta, jolloin jänne voi olla jo hyvinkin kivuton, mutta ei vielä kestä maksimaalisia ponnistuksia tai uutta vammaa. Leikkaushoito Akillesjännerepeämän leikkaustekniikoita on kuvattu useita, mutta lukuisista tutkimuksista huolimatta ei ole näyttöä siitä, että mini-invasiiviset leikkausmenetelmät johtaisivat tavallista avoleikkausta parempaan lopputulokseen (17,18). Mini-invasiivilla tekniikoilla voidaan ehkä päästä haavainfektioiden vähäisempään esiintyvyyteen, mutta toisaalta nämä tekniikat ovat vaativampia suorittaa kuin perinteinen tekniikka (18). Perinteinen avoleikkaus tehdään noin 7 8 cm:n posteromediaalisesta viillosta. Mediaalipainotteisella viillolla pyritään välttämään akillesjänteen lateraalipuolella sijaitsevan suralishermon vaurioitumista tai arpeutumista haavaan. Ihon käsittelyssä pinseteillä ja kudoslevittäjillä on oltava hellävarainen haavanreunanekroosin välttämiseksi. Katkenneet jänteen päät siistitään ja ommellaan yhteen käyttäen riittävän vetolujaa ommelmateriaalia, jonka jälkeen jännetuppikudos ja iho suljetaan huolellisesti. Tutkimuksissa ei ole osoitettu eroja eri jänneommeltekniikoiden tai ommelmateriaalien (sulava/sulamaton) välillä (17,18). Leikkauksen jälkeisen toipumisen on kiistatta osoitettu olevan parempaa, kun se perustuu varhaiseen mobilisaatioon (17,20). Käytännössä varhaiseen mobilisaatioon perustuvat leikkauksen jälkeiset protokollat ovat tutkimusasetelmissa (28,29) noudatelleet edellä esitettyä konservatiivisen hoidon ohjelmaa (taulukko 1). Leikkauksen jälkeen haava peitetään haavasidoksella ja nilkka asetetaan luontevaan ekvinusasentoon sekä immobilisoidaan anteriorisella lasikuituisella lastalla leikkaussalissa. Potilaat kotiutuvat samana tai ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja saavat mukaansa vastaavan kirjallisen jatkohoito-ohjeen kuin konservatiivisestikin hoidettavat potilaat. Ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä raajaa suositellaan pidettäväksi mahdollisimman paljon kohoasennossa turvotuksen välttämiseksi. Varpaiden liikuttelua ja lihasten isometrisiä jännityksiä kannustetaan tekemään alusta saakka. Kahden ensimmäisen viikon ajan liikkuminen tapahtuu raajanpainovarauksella ja päkiäponnistus on kielletty. Kaksi viikkoa leikkauksesta poliklinikan lääkintävahtimestari 552

tieteessä Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heidi Haapasalo: luentopalkkiot (MSD, Stada Pharma). Ville M. Mattila, Heikki-Jussi Laine: ei sidonnaisuuksia. Heikki Mäenpää: työsuhde ( Vakuutusyhtiö Folksam), luentopalkkiot (MSD). Krooninen repeämä tai uudelleenrepeämä Akillesjänteen repeämä määritellään krooniseksi, kun vammasta on kulunut yli kaksi viikkoa (31,32,33). Konservatiivisen hoidon onnistumisella on tuolloin huonot edellytykset, mutta se kannattaa silti aloittaa, mikäli potilaalla on useita leikkausriskiä lisääviä tekijöitä (taulukko 2). Käytännössä tavanomaisen leikkaustekniikan käyttö on usein mahdollista 3 4 viikkoon asti, jos vamma on ollut luonteeltaan selkeä, akuuttaulukko 1. TAYS:ssa käytössä olevat akillesjännerepeämäpotilaan hoitoprotokollat. Ensiapu - diagnoosi - hoitomuodon valinta (taulukko 2) Konservatiivinen hoito Pehmustettu ekvinuslasta Kirjallinen hoito-ohje - hipaisuvaraus, päkiäponnistuskielto Operatiivinen hoito Potilas osastolle tai kotiin Leikkaus lähipäivinä Osasto 2 3 vko traumapoliklinikka - lääkintävahtimestari + lääkäri 6 vko traumapoliklinikka - lääkäri 8 vko traumapoliklinikka - lääkäri Akillesortoosin asetus Jänteen kontinuiteetin tarkistaminen Kotihoito-ohjeiden tarkentaminen - progressiivinen kuormitus, 4 viikon jälkeen täyspainovaraus - päivittäinen kuormittamaton liikeharjoittelu - ei vielä jänteen venyttelyä - kantakiilojen poisto viikoittain - ortoosi myös öisin 6vko saakka Ortoosihoito loppuu Jatkohoito-ohjeet - kantakoroke 1 2 kk:n ajaksi - harjoittelu jatkuu ohjevihkon mukaan - ei vielä eksentrisiä harjoitteita - tarvittaessa ohjaus fysioterapiaan Leikkaussalissa pehmustettu ekvinuslasta Kotiutus: 1. postoperatiivinen päivä Kotiin kirjallinen hoito-ohje hipaisuvaraus, päkiäponnistuskielto Ompeleiden poisto ja haavan tarkistus Akillesortoosin asetus Kotihoito-ohjeiden tarkentaminen - progressiivinen kuormitus, 4 vkon jälkeen täyspainovaraus - päivittäinen kuormittamaton liike harjoittelu - ei vielä jänteen venyttelyä - ortoosi myös öisin 6 viikkoon saakka Ortoosihoito loppuu Jatkohoito-ohjeet - kantakoroke 1 2 kk:n ajaksi - harjoittelu jatkuu ohjevihkon mukaan - ei vielä eksentrisiä harjoitteita - tarvittaessa ohjaus fysioterapiaan 3 6 kk - kontrollit tarvittaessa avohoidossa Pohjelihasharjoitteiden tehon lisääminen kotiharjoitusohjeen mukaisesti. Korostetaan että vaikka jänne voi olla jo varsin kivuton, ei kestä maksimaalisia ponnistuksia Hölkkätasoisen kuormituksen aloittaminen kun harjoitteet ja normaali kävely sujuvat kivuttomasti 6 9 kk Paluu täysipainoiseen urheiluun vasta kun lihasvoima ja liikkuvuus toista puolta vastaava poistaa lastan ja ompeleet. Jalkaan asetetaan akillesortoosi samaan tapaan kuin konservatiivisessakin hoidossa. Myös varaus- ja kotihoitoohjeet ovat samanlaiset kuin konservatiivisesti hoidetuilla (taulukko 1). Leikkauspotilaiden ortoosihoito päättyy kuuden viikon kohdalla, jolloin poliklinikan lääkäri tarkistaa jänteen paranemisen. Myös leikkauspotilaiden jatkokuntoutuminen olisi hyvä aloittaa fysioterapeutin ohjauksessa. 553

Katsaus Tavoitteena on palauttaa potilaan vammaa edeltävä toimintakyky ilman hoitoon liittyviä komplikaatioita. tamista plantarisjänteellä (31,32,33). Nämä menetelmät toimivat hyvin, kun repeämäalueella ei ole merkittävää kudospuutosta, eikä pohjelihas ole vielä merkittävästi atrofioitunut. Haavan suora kiristyksetön sulkeminen voi myös joskus muodostua ongelmaksi, koska repeämäalueen päälle käännettävät kielekkeet ovat paksumpia kuin jännekudos. Jänteensiirtotekniikat ovat yleistyneet viime vuosikymmenen aikana akillesjänteen myöhäisrekonstruktioissa. Näistä eniten käytetyksi on noussut FHL (flexor hallucis longus) -transpositio (32,33). Tässä tekniikassa heti akillesjänteen etupuolella sijaitsevan isovarpaan koukistajalihaksen jänne katkaistaan telaluun tai keskijalkaterän tasolta, ja katkaistu jänteen pää kiinnitetään kantaluuhun akillesjänteen kiinnittymiskohdan eteen (32,33). Tekniikan etuja faskia kielekkeeseen verrattuna ovat siirteen toiminnallisuus sekä haavaongelmien välttäminen, koska leikkaus saadaan tehtyä samasta haavasta kuin akillesjänteen suturaatiokin. Haava ei myöskään yleensä tule kiristämään, koska ylimääräistä kudosta jänteen päälle ei tarvita. Uusintarepeämiä ja etenkin kroonisia repeämiä sattuu usein potilaille, joiden leikkausriskit ovat kasvaneet. Heidän kohdallaan on tarkasti mietittävä, kuinka suuri hyöty leikkauksella voidaan saavuttaa. Näiden potilaiden hoito on syytaulukko 2. Hoitomuodon valintaan vaikuttavia tekijöitä. Kaikille potilaille tarjotaan leikkaushoitoa ja konservatiivista hoitoa yhtä hyvinä hoitomuotoina. Potilasta informoidaan molempien hoitomuotojen hyvistä ja huonoista puolista. Potilaalle selvitetään hoidon kulku pääpiirteissään. Operatiivista hoitoa puoltavat Jänne ei reponoitavissa = kuoppa ei häviä ekvinuksessa Fyysisesti erityisen aktiivinen, jolla ei leikkauksen riskitekijöitä Uusintarepeämä Insertion avulsio Ikä alle 40 vuotta Yli 2 viikkoa vanha vamma Konservatiivista hoitoa puoltavat Tuore (alle 1 vko) akillesjänteen suljettu repeämä Jänne reponoitavissa = kuoppa häviää ekvinusasennossa kliinisesti tai kaikututkimuksessa Tupakointi Korkea ikä Konservatiivisen hoidon erityisindikaatiot Runsaat perussairaudet tai muut huomattavat riskitekijät leikkaukselle Päihdeongelma, muu ko-operaation puute. Ei sovellu myöskään funktionaaliseen hoitoon. tiin vammaan liittyvä. Jos konservatiivisessa hoidossa ensimmäisessä kliinisessä kontrollissa 2 3 viikon kohdalla todetaan jänteen odotettua huonompi paraneminen (selvä palpoituva kuoppa, funktion puutos), voidaan leikkaus vielä useimmiten tehdä yksinkertaisella suturaatiolla. Samoin voidaan usein toimia leikkaushoidon tai konservatiivisen hoidon jälkeen syntyneissä uusintarepeämissä, mikäli diagnoosi ei ole viivästynyt. Kroonisesta repeämätilanteesta on tavallisimmin kyse, kun diagnoosi on selkeästi viivästynyt tai kun jänteessä on rappeumamuutoksia, ja se on repeytynyt vaiheittain usean pienen trauman aiheuttamana. Salakavalia repeämiä ovat myös fluorokinoloniantibioottihoitojen tai akillesjänteen alueelle annettujen kortisonipistosten jälkeiset repeämät. Sekä kroonisissa repeämissä että uusintarepeämissä on toisinaan tarpeen käyttää tai ainakin varautua käyttämään jänteen puutosalueen korvaamista siirteellä tai lihaskalvolla tai jänteensiirtoa, jolloin korvaavan lihaksen jänteen kiinnityskohta siirretään kantaluuhun (31,32,33). Mikäli leikkauksessa todetaan, ettei jänteen päitä ole mahdollista kiinnittää toisiinsa, on kudospuutoksen hoidoksi Suomessa perinteisesti käytetty distaalisuuntaan käännettävää gastrocnemiuslihaksen faskiakielekettä (Lindholmin plastia) tai repeämäalueen vahvis- 554

tieteessä Sekä leikkauksella että konservatiivisesti hoidetut potilaat kannattaa ohjata fysioterapiaan. tä keskittää paikkoihin, joissa on kokemusta riskipotilaiden hoidosta. Muita paranemiseen liittyviä ongelmia Jos akillesjänne pääsee arpeutuessaan venymään liian pitkäksi, jää sen toiminta usein huonoksi (25,33). Tutkimuksissa on todettu, että hoitomuodosta riippumatta jänne venyy vielä jopa 19 viikkoa vamman jälkeen (34,35). Erityisen huono funktio on todettu potilailla, joiden akillesjänne on venynyt paranemisen aikana huomattavan pitkäksi (35). Tästä syystä akillesjännerepeämän alkuvaiheen kuntoutuksessa on tärkeämpää keskittyä enemmän pohjelihasryhmän voimanhankintaan kuin venyvyyteen. Mikäli usean kuukauden fysioterapialla ei saada vastetta ja potilaan odotukset toiminnan palautumisesta ovat korkealla tasolla, ajaudutaan uusin taleikkaukseen, jossa potilaan akillesjännettä lyhennetään. Akillesjänteen kireys on tavallinen oire repeämän hoidon jälkeen. Kuten edellä on mainittu, arpikudos venyy jopa kuukausia jänteen arpeutumisen jälkeen. Tilanne helpottuu lähes poikkeuksetta aktiivisella fysioterapialla ja potilaan omaehtoisella venyttelyllä. Hankalahoitoisimpia ovat potilaat, joiden nilkka on immobilisoitu ekvinusasentoon jostakin syystä merkittävän pitkään. Yleisimmin syynä on ollut leikkauksen jälkeinen haavakomplikaatio. Lopuksi Akillesjännerepeämiä on viime vuosina hoidettu leikkauksella merkittävästi harvemmin uuden tieteellisen tutkimusnäytön johdosta. Konser vatiivista hoitoa toteutetaan maassamme menestyksellisesti useassa sairaalassa (1). Potilaskohtaisten tekijöiden lisäksi hoitomuotoa valitessa täytyy ottaa huomioon yksikön hoitomahdollisuudet. Akillesjännerepeämien kipsaushoidon aika on ohi. Jos hoitopaikassa ei ole käytössä nykyaikaista leikkauksen jälkeistä tai konservatiivisen hoidon käytäntöä, on potilaan edun mukaista ohjata hänet paikkaan, jossa hoito voidaan toteuttaa asianmukaisesti. Hoitopäätöstä tehdessä myös potilaan oma mielipide on kuultava ja potilasta on informoitava puolueettomasti eri hoitomuotoihin liittyvistä riskeistä ja hoidon kulusta. Tutkimusten mukaan joka seitsemäs leikkauspotilas tulee saamaan muun komplikaation kuin jänteen uusintarepeämän (20). Akillesjännerepeämien optimaalinen hoito on edelleen avoin. Suuri osa potilaista kärsii raajan toiminnanvajauksesta vielä 1 2 vuotta hoidon jälkeen riippumatta hoitomuodosta (23,24,25). Emme tiedä vielä, mitkä tekijät ennustavat potilaan hyvää tai huonoa toipumista akillesjännerepeämästä. Perinteisesti nuoret, hyväkuntoiset ja aktiiviset ihmiset on ohjattu herkemmin leikkaushoitoon. Toisaalta voi olla niin, että juuri nuo potilaat hyvän paranemispotentiaalinsa vuoksi menestyvät hyvin konservatiivisessakin hoidossa. Jatkossa tarvitaan tutkimuksia, jotta voisimme valita kullekin potilaalle sopivan hoidon sekä löytää keinoja, jolla parantaa akillesjännerepeämäpotilaiden kuntoutumista akuutin vamman hoitomuodosta riippumatta. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis and treatment of Achilles tendon rupture 555

English summary Heidi Haapasalo M.D., Ph.D., Specialist in Sports and Exercise Medicine and Orhopaedics and Traumatology University of Tampere, Tampere University Hospital heidi.haapasalo@uta.fi Ville M. Mattila, Heikki-Jussi Laine, Heikki Mäenpää Diagnosis and treatment of Achilles tendon rupture Acute rupture of the Achilles tendon usually occurs in men during high-impact sports, such as badminton, volleyball and soccer. The pathology behind the rupture is not completely understood, but tendon degeneration has been suggested to be the main underlying risk factor. Diagnosis of acute Achilles tendon rupture is based mainly on patient history and clinical examination. Usually the patient has felt a snapping sensation in the calf. Sometimes even an audible pop can be heard. In the clinical examination there is no visible ankle plantar flexion movement in the Thompson s test. The patient is not able to walk on tiptoes, and manual testing shows that ankle plantar flexion strength is clearly diminished. It should be borne in mind that active plantar flexion movement can be performed with toe flexor and tibialis posterior muscles. Ultrasound or MRI is rarely needed in cases of acute rupture. Previously, surgical treatment of acute Achilles tendon rupture was the gold standard due to the reported higher risk of re-rupture following non-surgical treatment. However, more recent high-quality randomized controlled studies and their meta-analyses support the concept that the application of a non-surgical protocol, including early weight-bearing and controlled ankle mobilization instead of a rigid cast, results in an outcome similar to that of surgical treatment. Operative treatment carries a 15 per cent risk of complications other than re-rupture. The most important advantage of non-operative treatment is to prevention of these complications. Miniinvasive operation techniques have been introduced, but no significant differences in tendon function or complication rates have been reported in comparison with the conventional open approach. The goal of the treatment of Achilles tendon rupture is to return patients to their pre-injury level of physical activity and to avoid complications during treatment. The decision about the final treatment (operative vs. non-operative) has to be made individually with each patient. Early mobilization in both treatment approaches (postoperative, and non-operative) should be carried out using a standardized protocol in an experienced orthopaedic clinic. Six weeks of cast immobilization is not advised either in the postoperative period or as a non-operative treatment. Early weight-bearing and active mobilization (after two weeks) is suggested. A removable walker-orthosis with wedges under the heel or an adjustable plantar flexion angle is used for eight weeks in non-operative treatment and for six weeks after surgery. Following the injury, a clinical follow-up exam carried out by an orthopaedic surgeon is suggested after four and eight weeks for non-operated patients and six weeks for operated patients. After three to four months, a clinical examination is recommended for all patients in order to recognize the need for intensive physiotherapy early. Jogging is possible when the patient is able to walk normally and without pain, usually after three to four months. Return to more physically demanding sports (ball games, jumping, etc.) will usually be allowed after six to ten months, when muscle strength and coordination are comparable to in an unaffected limb. 555a