PEF-TYÖPAIKKASEURANTA AMMATTIASTMAN DIAGNOSTIIKASSA Kosteusvaurioastma-koulutus kevät 2010 Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström
PEF= Peak expiratory flow eli uloshengityksen huippuvirtaus Kuvaa suurten hengitysteiden väljyyttä Puhalluksiin vaikuttavat myös: -ikä, sukupuoli ja pituus -hengityslihasten voima -keuhkokudoksen kimmoisuus -ko-operaatio -puhallustekniikka ja harjaantuminen puhaltamaan FEV1 kuvaa luotettavammin obstruktiota TTL/I.Lindström / 1.10.2010 2
Ammattiastman osoittaminen Peruskriteerit: Altistuminen Taudinkuva sopiva Erotusdiagnostiikka negatiivinen + Syy-yhteys: Prick-testit, IgE-va PEF-työpaikkaseuranta Spesifit inhalaatioaltistukset = Ammattiastma TTL/I.Lindström / 1.10.2010 3
PEF-työpaikkaseuranta Oikein toteutettuna taudin varhaisessa vaiheissa ilman astmalääkitystä tutkimuksen sensitiivisyys on keskimäärin 80% ja spesifisyys noin 90% verrattuna spesifiin altistuskokeeseen tai muutoin todettuun ammattiastmaan. (8 eri tutkimusta: Nicholson: Evidence based guidelines for..., 2005, Occup Environ Med.) Inhaloitavan kortikosteroidin käyttö laskee selvästi tutkimuksen sensitiivisyyttä. TTL/I.Lindström / 1.10.2010 4
Ammattiastman diagnoosi Ammattiastman diagnoosi voi perustua tyypilliseen taudinkuvaan ja PEF-TPseurantaan, etenkin jos todetaan IgE-välitteinen herkistyminen työperäisille altisteille. Majvik II suositus (Lääkärilehti 7/2007): Jos voidaan osoittaa merkittävä altistuminen kosteusvauriomikrobeille voidaan todeta ammattiastma tyypillisen taudinkuvan ja PEF-TPseurannan perusteella TTL/I.Lindström / 1.10.2010 5
PEF-työpaikkaseurantojen laatu Arvioitiin 150 TTL:lle ammattiastmaepäilyn vuoksi lähetettyä potilasta, joista PEF-työpaikkaseuranta oli tehty 76 henkilölle eli 51%:lle PEF-seurannan laatukriteerit TTH % Keuhko- Klin % Muut % Kaikki % Kesto vähintään 14 vrk 83 88 60 83 Vähintään kaksi vapaajaksoa 35 71 80 81 Vähintään kahdeksan työpäivää 76 88 80 79 Vähintään neljä mittausta päivässä 73 71 80 73 Rinnakkaiset puhallukset hyväksyttäviä 93 82 60 87 Kaikki kriteerit täyttyvät 53 53 40 52 Sauni ym. Occupational Medicine 2009 TTL/I.Lindström / 1.10.2010 6
Seurannan laadun vaikutus sen luotettavuuteen PEF-seurannan sensitiivisyys oli 78.1% ja spesifisyys 91.8% verrattuna spesifiin inhalaatioaltistustestiin, mikäli se täytti seuraavat laatukriteerit: 1) puhalluksia on vähintään 4 päivässä 2) seurannan kesto on vähintään 2,5 viikkoa 3) jokainen työjakso sisälsi vähintään 3 työpäivää Jos edellä mainitut laatukriteerit eivät täyttyneet, olivat sensitiivisyys ja spesifisyys vastaavasti 63.3% ja 83.3%. Anees W et al Eur Respir J. 2004 May;23(5):730-4. TTL/I.Lindström / 1.10.2010 7
MILLOIN? Ammattiastmaepäily Työkyvynarviointi
Ammattiastmaepäily Astmaan sopivat oireet, jotka helpottavat vapaapäivinä ja lomilla. Oireiden liittyminen tiettyihin altisteisiin. Nuhaoire edeltää usein astmaoireita. Altistuminen mahdolliselle astmaa aiheuttavalle aineelle tai herkistäjälle: käyttöturvallisuustiedotteet, R42=hengitysteitse herkistävä, R43=ihoherkistäjä Altistuminen kosteusvauriomikrobeille TTL/I.Lindström / 1.10.2010 9
MITEN? -vasta-aiheet -mittarin valinta -lääkitys seurannan aikana -suoritus
Vasta-aiheet vaikea tai kohtalaisen vaikeaoireinen astma työssä voimakkaita ammattiastmaan sopivia/anafylaktisia oireita TTL/I.Lindström / 1.10.2010 11
Tallentavia PEF-mittareita Vitalograph 2110 Asma1 Mini-Wright Asthma Monitor AM1 Piko-1 One Flow TTL/I.Lindström / 1.10.2010 12
Ongelma TTL/I.Lindström / 1.10.2010 13
Suositukset PEF-työpaikkaseurannan toteuttamiseksi 1. Puhalletaan kolme peräkkäistä kertaa, koko seurannan ajan käytetään samaa mittaria 2. Seurantalomakkeeseen merkitään: mittausajankohta onko potilas puhallushetkellä töissä (T) vai vapaalla (V) kaikki kolme mittaustulosta oireet käytetyt astmalääkkeet missä tiloissa työskentelee työtehtävät altisteet Euromittari TTL/I.Lindström / 1.10.2010 14
Suositukset jatkuvat 3. Puhalluksia tehdään työ- ja vapaapäivinä kahden tunnin välein hereillä ollessa ja myös öisin oireiden aikana. 4. Seurantaa jatketaan 3-4 viikkoa. Sen tulee sisältää vähintään kolme työjaksoa, joiden kesto on vähintään kolme päivää. Seurantaan pyritään liittämään myös yhden viikon vapaajakso TTL/I.Lindström / 1.10.2010 15
Suositukset jatkuvat 5. Tutkimus tehdään ennen säännöllisen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. Jos lääkitystä kuitenkin tarvitaan: Tulee annostus pitää samanlaisena ja mahdollisimman vähäisenä koko seurannan aikana Pitkävaikutteinen avaava lääkitys keskeytetään seurannan ajaksi Lyhytvaikutteista avaavaa lääkettä käytetään ainoastaan tarvittaessa. 6. Suositellaan käytettäväksi tallentavaa PEFmittaria 7. Lomakkeet ja potilasohjeet saatavilla osoitteesta www.ttl.fi, haku:pef Liite kosteusvaurioastmakoul.ppt ja Vilkan tallennusohjelma GSK:lta TTL/I.Lindström / 1.10.2010 16
TTL/I.Lindström / 1.10.2010 17
TULKINTA -luotettava? edustava? -sopiiko astmaan? -sopiiko ammattiastmaan?
Onko seuranta laadullisesti onnistunut? Luottavuus: ovatko rinnakkaiset puhallukset toistettavia eli kahden parhaan erotus korkeintaan 20 l/min Edustavuus: Tekeekö altisteista työtä? Työskenteleekö samoissa korjaamattomissa tiloissa, joissa oireet ovat alkaneet? Seurannan kesto vähintään 2 viikkoa Kaksi riittävän pitkää työjaksoa (vähintään 3 päivää) ja kaksi vapaajaksoa Työpäivinä yhtä paljon puhalluksia kuin vapaapäivinä Vähintään 4 puhallusta/päivä Elleivät toteudu, UUSI SEURANTA TTL/I.Lindström / 1.10.2010 19
Harjoitustehtävä Aliina Altistunut työskentelee Valtion Virastossa ja on noin 50% työajastaan kellarikerroksessa olevassa työhuoneessaan H28. Kyseisessä huoneen yläpuolella on ollut putkivuoto ja Aliinan arvioidaan altistuneen kosteusvauriomikrobeille lähinnä työskennelleessään omassa huoneessaan. Arvioi työpaikkaseurantaa: onko luotettavasti toteutunut? onko edustava? onko seurannan kesto riittävän pitkä? muita erityisiä huomioita TTL/I.Lindström / 1.10.2010 20
Huomioitava PEF-seurantaa arvioitaessa Kaikkien onnistuneiden PEF-seurantojen oltava käytettävissä arviointia tehtäessä Tulkinnassa huomioitava: astman hoitotasapaino tekninen toteutus lääkitys työpaikalla tehdyt korjaukset Kokeneen tulkitsijan arvion perusteella sopii ammattiastmaan Vastaa ammattiastmalle tyypillisiä käyriä TTL/I.Lindström / 1.10.2010 21
PEF-seurannan laskukaavat Vuorokausivaihtelu: Vrk:n suurimmasta vähennetään vrk:n pienin ja jaetaan niiden keskiarvolla PEFmax PEFmin (PEFmax + PEFmin)X0,5 Bronkodilaatiovaste: Ennen avaavaa lääkettä tehtyä puhallusta verrataan sen jälkeen tehtyyn PEF jälkeen PEF ennen PEF ennen Astmalle diagnostista, jos kahden viikon seurannassa esiintyy merkitsevää vrk-vaihtelua (vähintään 20%) tai bronkodilataatiovasteita (vähintään 15% ja 60l/min) vähintään 3 kertaa TTL/I.Lindström / 1.10.2010 22
Ei ammattitautiin sopiva TTL/I.Lindström / 1.10.2010 23
Hoitamaton astma, ei tyypillinen ammattiastma TTL/I.Lindström / 1.10.2010 24
IgE-välitteiseen herkistymiseen liittyvä ammattiastma PEF-vuorokausivaihtelu on työpäivinä vapaapäiviä suurempaa TTL/I.Lindström / 1.10.2010 25
Viivästyneeseen reaktioon liittyvä ammattiastma (esim. kemikaalit) Työjaksojen aikana PEF-taso laskee progressiivisesti, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Ensimmäisellä vapaajaksolla PEF-taso palautuu jo ensimmäisenä päivänä ja toisella vapaajaksolla PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen vasta useiden päivien kuluttua. TTL/I.Lindström / 1.10.2010 26
Ammattiastmadg viivästynyt, astma kroonistunut PEF-taso laskee progressiivisesti useiden työpäivien kuluessa, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Yhden vapaapäivän aikana PEF-tasossa ei tapahdu korjaantumista. Työjakson jälkeen PEF-taso palautuu lähtötilanteeseen useiden vapaapäivien kuluttua. TTL/I.Lindström / 1.10.2010 27
Yhteenvetona PEF-työpaikkaseuranta on olennainen ja luotettava osa ammattiastman taudinmääritystä. Kosteusvauriotapauksissa pyri käyttämään tallentavaa mittaria. Tee seuranta heti, kun epäilet ammattiastmaa. Panosta huolelliseen opastukseen. Käytä tulostusohjelmaa. Säilytä kaikki alkuperäiset asiapaperit, päiväkirja on tärkeä! TTL/I.Lindström / 1.10.2010 28