Verensiirrot 12.4.2019 Terhi Savinen Hemat. eval
Sidonnaisuudet Koulutus-/kongressimatkat: Amgen, Janssen, Takeda ja MSD
Esityksen sisältö Verivalmisteet ja näiden käyttö Veriryhmät ja tutkimukset ennen verensiirtoa Verensiirtojen haittavaikutukset ja turvallisuus
Verivalmisteet Kolme perusvalmistetta kattaa valtaosan käytöstä Punasolut Trombosyytit Jääplasma (octaplaslg ) Erikoisverivalmisteet (sädetetyt valmisteet poislukien) muodostavat alle 1% verivalmisteiden käytöstä.
Punasoluvalmiste Valmistus Yhden luovuttajan tuoreesta kokoverestä sentrifugoimalla, poistamalla buffy coat ja plasma. Valkosolujen poisto suodattamalla (jäännösvalkosolut 0.01x10 6 ) Lisätään säilytysliuos 100ml Ominaisuudet/valmiste ja säilytys Tilavuus 254ml Laskennallinen raudanmäärä 173mg/valmiste. Säilytys +2 - +6 C 35vrk, sädetetyt 28vrk kun punasolut sädetetty <14 vrk ikäisinä. 1 valmiste nostaa hemoglobiinia n. 10 g/l aikuisella (joka ei vuoda eikä hemolysoi punasoluja).
Punasoluvalmisteiden käyttö Indikaatiot Akuutin vuodon korvaushoito Anemian korjaaminen, jos spesifistä hoitoa ei ole, tai jos kliininen tila vaatii anemian nopeaa korjaamista Käypä hoito suositusta ei ole, käytännöt vaihtelevat
Punasoluvalmisteiden kulutus 1000 asukasta kohden Suomessa ja vastaava Euroopan maiden mediaani vuosina 2001-2014. Ihalainen ym. Duodecim 2016; 132: 1017-24
Trombosyyttivalmisteet Säilytyslämpötila +20 - +24 C Säilytetään tasoravistelijassa, säilyvyys 5 vrk luovutuksesta 1 yks trombosyyttejä nostaa trombosyyttipitoisuutta n. 20-25 x 10 9 /l lähtöarvosta. Yleensä siirretään 1 valmiste kerrallaan
Trombosyyttivalmisteiden käyttö Akuutti vuoto Pienestä veren trombosyyttipitoisuudesta johtuvan verenvuodon hoito Massiivisessa verenvuodossa trombosyyttien menetyksen korvaaminen Vuodon ehkäisy Verenvuotojen ehkäisy syövän tai pahanlaatuisten veritautien tukihoitona trombosytopenisella potilaalla Verenvuotojen ehkäisy toimenpiteiden yhteydessä potilailla, joilla trombosytopenia tai trombosyyttien toimintahäiriö
Trombosyyttirajoja Hematologisten potilaiden trombosyyttisiirrot (AABB guideline) Hypoproliferatiivisessa trombosytopeniassa Tromb alle 10 Tromb-tasolla alle 6 todellinen vuotoriski lisääntyy Useita kliinisiä tilanteita, joissa korkeampi raja AK-hoito, kuume, toimenpiteet ym.
Ilmakunnas ym. Duodecim 2016; 132:1041-9
Jääplasma ja sen käyttö OctaplasLG Teollisesti valmistettu virusinaktivoitu lääkevalmiste Sulatetaan sairaalan verikeskuksessa/laboratoriossa valmistajan ohjeita noudattaen Sulattamisen jälkeen voidaan säilyttää 24h +2 - +8 C:ssa tai 8 h huoneenlämmössä ennen käyttöä Indikaatio Akuutti vuoto Monivammapotilaat Sydänleikkaukset Vuodon ehkäisy Tunnettu hyytymistekijävajaus, kun ei ole spesifiä korvausvalmistetta (esim. FII, FV, FVII, FX ja F XI vajaus ja proteiini C ja S vajaus)
Erikoisverivalmisteet Fenotyypitetyt punasoluvalmisteet Jos potilaalla todetaan 1 tai useampi kliinisesti merkittävä punasolu-vasta-aine, siirrettävien punasolujen tulee olla niiden veriryhmävasta-aineiden suhteen negatiivinen, joita kohtaan vasta-aine on muodostunut. Sädetetyt punasolu-/trombosyyttivalmisteet Käytetään estämään verensiirron aiheuttamaa käänteishyljintää Vaikea immuunipuutos, kantasolujen siirron saaneet potilaat Pestyt punasolu-/trombosyyttivalmisteet IgA-puutos ja anti-iga vasta-aineet IgA-puutosjääplasma HLA-/HPA-tyypitetyt trombosyytit HLA- ja HPA-immunisaatiossa trombosyyttisiirtovaste heikentynyt
Veriryhmät Keksi itävaltalainen Karl Landsteiner v. 1901 Veren punasolujen ominaisuuksiin ja plasman vasta-aineisiin perustuvia verityyppien ryhmittelyjä Periytyvä Kliininen merkitys Raskaus Verensiirrot Elinsiirrot 36 eri veriryhmäjärjestelmää (yli 300 erilaista veriryhmäantigeenia) Tavallisimmin käytetyt ABO- ja Rhesusveriryhmäjärjestelmä Muita mm. Kell, Duffy, Kidd, Lewis
ABO-veriryhmäjärjestelmä Henkilön ABO-veriryhmä määräytyy sen mukaan, mitä antigeeneja on punasolun pinnalla (esim. punasolun pinnalla A- antigeeneja => A-veriryhmä) Henkilöllä on vasta-aineita niitä ABOantigeeneja vastaan, jotka häneltä itseltä puuttuvat Kutsutaan isoagglutiniineiksi Muodostuvat varhaislapsuudessa luonnostaan Epäsopivan ABO-veren siirto johtaa aina vakavaan, välittömään verensiirtoreaktioon https://peda.net/p/simo.veistola/symbioosi4-a/vjvktm/veriryhmät
Rh-veriryhmäjärjestelmä Kell-veriryhmäjärjestelmä ABO:n jälkeen seuraavaksi merkittävin järjestelmä Immunogeeninen Huomioidaan aina verensiirroissa Rhesustekijöitä useita, tärkein D-tekijä. Jos punasolujen pinnalla D-tekijä => RhDpositiivinen Vasta-aineita ei synny itsestään, täytyy immunisoitua. Yleisin sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisen taudin aiheuttaja Raskauden aikainen vasta-aineseuranta ja anti-dsuojaus RhD positiivinen suomalaisista 87% Hyvin immunogeeninen Suomalaisisista vain 4% K positiivisia Vasta-aine anti-k aiheuttaa vakavaa sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttistä tautia tytöille ja fertiili-ikäisille naisille vain K-negatiivista verta
Immunisaatio Potilaan T-solut tunnistavat siirretyt punasolut vieraiksi Mahdollista myös raskauden aikana Voi muodostua vasta-aineita vieraita antigeeneja kohtaan Muistisolujen takia reaktio nopeampi seur. kerralla 2-10% verensiirtoja saaneista muodostaa vasta-aineita Vasta-aineiden muodostumiseen vaikuttaa Verensiirtojen määrä Veriryhmätekijän immunogeenisyys Veriryhmän yleisyyden erot Potilaan immunologinen herkkyys
Vasta-aineiden kliininen merkitys Voivat aiheuttaa Verensiirtoreaktion Sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisen taudin Potilaan hoito hankaloituu Viive verensiirrossa Veren saatavuus Verensiirtoreaktiot Raskausimmunisaatio Tarvitaan laboratoriotutkimuksia Ennen verensiirtoa punasolujen vasta-aineseulonta ja tunnistus, sopivuuskokeet
Ennen punasolusiirtoa tehtävät tutkimukset ABO- ja RhD-veriryhmämääritys Punasoluvasta-aineiden seulonta Sopivuuskoe jokaiselle siirrettäväksi aiotulle yksikölle Ennen trombosyytti- ja jääplasmasiirtoa tehtävät tutkimukset ABO- ja RhD-veriryhmämääritys
Punasoluvasta-aineiden seulonta ja tunnistus Kertoo, onko potilaalla vasta-aineita veriryhmätekijää vastaan Jos seulontatulos positiivinen Vasta-aineiden tunnistus Oman sairaalan verikeskus tai veripalvelu Jos vasta-aineita useita tai vasta-aine harvinainen, tunnistus voi viedä useita päiviä Seulontatulos voimassa Ilman aikarajaa, jos potilas ei ole raskaana, eikä ole saanut verensiirtoa 4 viikkoon ennen tutkimusta tai sen jälkeen Tulee uusia 5 vrk välein, jos potilas raskaana tai saa toistuvasti verta
Sopivuuskoe Tutkitaan, onko potilaalla vasta-aineita siirrettäväksi aiottuja punasoluja kohtaan Siirrettäväksi aiottujen punasolujen annetaan reagoida potilaan plasman kanssa Negatiivinen tulos Valmiste sopiva. Saa siirtää. Positiivinen tulos Valmiste ei sovi. Syy AINA selvitettävä. Punasoluvasta-aineiden tunnistus. Voimassa 5 vrk Veriryhmä ja seulonta käytäntö eli Type and Screen Kaikille potilailla tehdään ennen punasolujen siirtoa ABO- ja RhD-veriryhmämääritys sekä punasoluvasta-aineiden seulonta Jos vasta-aineita ei ole, voidaan valita veriryhmän mukainen verivalmiste ilman serologista sopivuuskoetta Tietojärjestelmä suorittaa tarkistukset vertaamalla punasoluvalmisteen tietoja veriryhmätietoihin ja vastaaineseulonnan tulokseen
Mistä verensiirtoreaktiot johtuvat?
Haittavaikutusreaktiot Yleisimmät Kuumereaktio (tavallisesti lievä, jos vaikea herkästi sepsisepäily) Allergistyyppiset reaktiot (lievä, vaikea tai anafylaksia) Hemolyysi (akuutti, viivästynyt) Verenkierron ylikuormitus (TACO) Harvinaiset, vakavat Verensiirtoon liittyvä akuutti keuhkovaurio (TRALI) Posttransfuusiopurppura (PTP) Verensiirtoon liittyvä käänteishyljintäreaktio (TA-GVHD) Virusinfektiot (HBV, HCV, HIV)
Haittavaikutukset
Haittavaikutus Ilmoittaminen Mikäli epäillään vakavaa haittavaikutusta tai vaaratilannetta, tehdään ilmoitus Veripalvelun veriturvatoimistoon, josta vakavat haittavaikutukset ja vaaratilanteet ilmoitetaan edelleen viranomaiselle. Lievät haittavaikutukset ja väärät verensiirrot voi ilmoittaa oman sairaalan verikeskukseen. Lomake: https://www.veripalvelu.fi/terveydenhuollonammattilaiset/verensiirrot/haittavaikutusten-ja-vaaratilanteiden-ilmoittaminen Näytteet Otetaan väärässä verensiirrossa ja vakavassa haittavaikutuksessa (lievässä ei tarvita) Potilaan näytteet Ennen verensiirtoa otettu näyte (esim. x-koe) Verensiirron jälkeen otettu näyte (2 x 7ml EDTA putkellista) Verivalmiste Siirretyn valmisteen jäänteet siirtolaitteineen Tai punasoluvalmisteen letkunpätkät, jotka merkitty valmisteen yksikkönumerolla
Kiitos!
Lähteet Anthes E. Save blood, save lives. Nature 2015; 520; 24-26 Ihalainen J. ym. Verivalmisteiden kulutuksen muutokset. Duodecim 2016; 132:1017-24 Ilmakunnas M. ym. Trombosyyttisiirrot verenvuotojen ehkäisyssä. Duodecim 2016; 132: 1041-9 Juvonen E. ym. Verensiirtoreaktiot ja veriturvatoiminta Suomessa. Suomen Lääkärilehti 2015; 42: 2763-67 Sainio S, Sareneva H, toim. Verivalmisteiden käytön opas 2016. Punaisen Ristin Veripalvelu 2016. https://www.veripalvelu.fi/terveydenhuollonammattilaiset/verivalmisteet http://www.veripalvelu.fi https://peda.net/p/simo.veistola/symbioosi4-a/vjvktm/veriryhmät https://www.grifols.com/en/web/eeuu/diagnostics/-/product/dg-gel-cards#