Alkuperäistutkimus Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa Elise Saarela, Virpi Koskela, Marjatta Strandberg, K.E. Juhani Airaksinen, Matti Niemelä ja M.J. Pekka Raatikainen Ruokatorven kautta tehtävän sydämen kaikututkimuksen käyttö eteisvärinän rytminsiirron aikaistamisessa on lisääntynyt viime vuosina nopeasti. Suomessa tämä menetelmä on ollut pisimpään kliinisessä käytössä Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Tässä artikkelissa esittelemme kokemuksiamme tutkimuksen käytöstä yli 48 tuntia jatkuneen tai tuntemattoman kestoisen eteisvärinän rytminsiirrossa. Tuloksemme vahvistivat, että rytminsiirto voidaan turvallisesti toteuttaa heti ellei ruokatorven kautta tehdyssä kaikututkimuksessa havaita sydämensisäistä hyytymää. Totunnaiseen hoitokäytäntöön verrattuna kaikututkimuksen käyttö lyhensi merkitsevästi antikoagulanttihoitoa ja näytti parantavan eteisvärinän rytminsiirron onnistumista. Menetelmää voidaan suositella etenkin potilaille, joilla nopea rytminsiirto on tarpeen voimakkaiden oireiden takia tai antikoagulanttihoidon kesto halutaan verenvuotovaaran takia minimoida. Eteisvärinä aiheuttaa monia hoitoa vaativia oireita, mm. sydämentykytystä, rintakipua, hengenahdistusta, voimattomuutta ja huonoa rasituksensietoa. Lisäksi eteissystolen puuttuminen altistaa sydämensisäisen hyytymän muodostumisella ja tromboembolisille komplikaatioille. Alle 48 tuntia kestänyt eteisvärinä tai -lepatus voidaan hoitaa turvallisesti rytminsiirrolla ilman edeltävää antikoagulanttihoitoa (Fuster ym. 2001, Raatikainen 2002). Ongelmallisempia ovat potilaat, joilla eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia tai tuntemattoman ajan. Suositusten mukaan antikoagulanttilääkityksen tulee näillä potilailla olla hoitotasolla (INR 2 3) vähintään kolme viikkoa ennen rytminsiirtoa (Fuster ym. 2001). Käytännössä hoitotason saavuttaminen voi kestää jopa kuukausia (Lehto ja Kala 2002), mikä viivästyttää rytminsiirtoa ja pitkittää tavanomaisella tavalla hoidettujen potilaiden oireita. Lisäksi pitkä antikoagulanttilääkitys altistaa etenkin iäkkäät potilaat verenvuodoille (Halinen 2001) ja kuormittaa terveydenhuoltoa toistuvine seurantakäynteineen ja laboratorioseurantoineen. Vaihtoehdoksi on esitetty, että jos ruokatorven kautta tehtävässä sydämen kaikututkimuksessa (transesophageal echocardiography, TEE) ei havaita sydämensisäistä hyytymää, rytminsiirto voidaan tehdä saman tien ilman edeltävää antikoagulanttihoitoa (Bartel ja Erbel 2001, Klein ym. 2001b, Weigner ym. 2001, Asher ja Klein 2003). Suomessa pisimmät kokemukset tästä hoidosta on Oulun yliopistollisessa sairaalassa, jossa TEE:n käyttö eteisvärinän rytminsiirron aikaistamisessa aloitettiin vuonna 1996. Duodecim 2004;120:1575 81 1575
Aineisto ja menetelmät Taulukko 1. Potilaiden ikä ja eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät aineistossamme. Tekijä TEE-ryhmä 1 Vertailuryhmä 1 p-arvo n=123 n = 86 Ikä (v) 66 ± 11 64 ± 11 0,16 Miehiä (%) 142 (67) 54 (63) 0,80 Naisia (%) 71 (33) 32 (37) 0,80 Hypertonia (%) 88 (41) 37 (43) 0,95 Sepelvaltimotauti (%) 93 (44) 38 (44) 0,95 Vajaatoiminta (%) 43 (20) 15 (17) 0,77 Mitraaliläpän ahtauma (%) 2 (1) 2 (2) 0,71 Mitraaliläpän vuoto (%) 37 (17) 18 (20) 0,66 (gradus 2) Diabetes (%) 26 (12) 15 (17) 0,40 Pneumonia (%) 6 (2,8) 3 (3,5) 0,94 Infektio (%) 19 (8,9) 6 (7,0) 0,78 Aiempi aivoverenkierto- 20 (9,4) 16 (18,6) 0,08 häiriö 2 (%) Idiopaattinen eteisvärinä (%) 25 (12) 7 (8,1) 0,54 1 TEE-ryhmässä eteisvärinän rytminsiirto tehtiin saman tien ja vertailuryhmässä tavanomaisten hoitosuositusten mukaisesti vasta antikoagulanttilääkityksen oltua hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan. 2 Aivohalvaus tai lyhytkestoinen aivoverenkierron häiriö (TIA) TEE = ruokatorven kautta tehtävä sydämen ultraäänitutkimus. Satunnaistamattoman seurantatutkimuksemme päätavoitteena oli selvittää voidaanko eteisvärinän rytminsiirtoa nopeuttaa turvallisesti TEE-tutkimuksen avulla. Tämän lisäksi selvitimme varhaisen rytminsiirron onnistumista ja vaikutusta antikoagulanttihoidon kestoon vertaamalla varhaiseen rytminsiirtoon soveltuvia potilaita niihin, joilla rytminsiirto jouduttiin TEE-löydösten takia lykkäämään myöhemmäksi. Potilaat. Tutkimukseen otettiin mukaan 299 peräkkäistä yli 18-vuotiasta potilasta, joille tehtiin OYS:n kardiologian osastolla vuosina 1996 2001 TEE-tutkimus yli 48 tuntia jatkuneen tai tuntemattoman ajan kestäneen eteisvärinän (n = 249) tai eteislepatuksen (n = 50) rytminsiirron aikaistamiseksi. Tärkeimmät poissulkukriteerit olivat akuutti sydäninfarkti, akuutti sydänlihastulehdus, akuutti keuhkoembolia, kilpirauhasen liikatoiminta, vaikea hiippaläpän ahtauma, nielemisvaikeudet ja muut TEE:n vasta-aiheet. Lisäksi edellytyksenä oli, että potilas ei saanut antikoagulanttihoitoa tai INR ei ollut hoitoalueella sairaalaan tullessa. Potilaiden keski-ikä oli 66 ± 11 vuotta (vaihteluväli 21 90 vuotta). Miehiä oli joukossa 196 ja naisia 103. Rytmihäiriön tarkkaa kestoa ei kyetty luotettavasti selvittämään 208 tapauksessa (70 %); muilla se oli keskimäärin 9,6 ± 12,7 vuorokautta. Potilaat jaettiin TEE-löydösten perusteella kahteen ryhmään. TEE-ryhmään otettiin kaikki ne 213 potilasta, joilla ei todettu estettä varhaiselle rytminsiirrolle. Ne 86, joilla havaittiin kaikututkimuksessa trombi, otettiin vertailuryhmään. Sekä TEE- että vertailuryhmässä suurimmalla osalla (89 %) potilaista oli jokin eteisvärinälle tai tromboembolisille komplikaatiolle altistava tekijä (taulukko 1). Ns. idiopaattinen eteisvärinä, jossa riskitekijöitä ei ollut lainkaan havaittavissa, todettiin 11 %:lla potilaista. Tavallisimpia riskitekijöitä olivat verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Ainoa merkitsevä ero ryhmien välillä oli se, että varhaiseen rytminsiirtoon soveltuneilla potilailla oli esiintynyt aivohalvauksia jonkin verran vähemmän (3,8 % vs 12 %, p = 0,02) kuin niillä potilailla, joille rytminsiirto voitiin tehdä vasta myöhemmin antikoagulanttilääkityksen oltua riittävän pitkään hoitotasolla. Rytmihäiriölääkityksessä ei ollut eroa ryhmien välillä. Sairaalan tullessa rytmihäiriölääkitystä käytti 206 potilasta (79 %). Yleisin rytmihäiriölääke oli beetasalpaaja (sotaloli), jota käytti 47 potilasta mukaan luettuna 178 potilasta (87 % rytmihäiriölääkitystä saaneista). Muista rytmihäiriölääkkeistä digoksiinia käytti 61 (30 %), flekainidia 13 (6,3 %), amiodaronia kahdeksan (3,9 %), verapamiilia kuusi (2,9 %), propafenonia kolme (1,5 %) ja diltiatseemia ja kinidiinia kumpaakin yksi (0,5 %). Tutkimus- ja hoitokaavio. Tiivistelmä käyttämästämme tutkimus- ja hoitokaaviosta on esitetty kuvassa 1. Hoitokaavion mukaisesti kaikille potilaille alettiin antaa pienimolekyylistä hepariinia (daltepariinia tai enoksapariinia) ja varfariinia 1 2 vuorokautta ennen TEE-tutkimusta. Oraalista antikoagulanttihoitoa (INR 2 3) jatkettiin vähintään neljä viikkoa rytminsiirron jälkeen kummassakin ryhmässä. Molemmissa ryhmissä potilaan oma lääkäri huolehti antikoagulanttihoidon seurannasta. Sydämen kaikututkimus tehtiin kardiologian osastolla osana tavanomaista kliinistä rutiinia joko sairaalaantulopäivänä tai ensimmäisenä sitä seuraavana arkipäivänä. Kaikille potilaille tehtiin sekä normaali transtorakaalinen kaikututkimus (2,5 3,5 MHz:n anturi) että TEE-tutkimus (5 MHz:n anturi). Ennen TEE-tutkimusta potilaan nielu puudutettiin lidokaiinisuihkeella tai anturiin laitetulla lidokaiinigeelillä tai molemmilla. TEE:ssä todettua vasemman eteisen tai eteiskorvakkeen sisäistä trombia (kuva 2A) tai vähäistäkin epäilyä siitä pidettiin ehdottomana vasta-aiheena varhaiselle rytminsiirrolle. Sen sijaan vasemman eteisen tai eteiskorvakkeen»savuilmiötä» (kuva 2B) tai eteiskorvakkeen hidastunutta verenvirtausta (kuva 2C) ei tässä tutkimuksessa pidetty esteenä varhaiselle rytminsiirrolle. TEE-ryhmässä rytminsiirto suoritettiin vuorokauden kuluessa kaikututkimuksesta. Vertailuryhmässä rytminsiirto tehtiin vasta antikoagulanttilääkityksen oltua hoitotasolla (INR = 2 3) vähintään kolmen viikon ajan. Rytminsiirto katsottiin onnistuneeksi, jos normaali sinusrytmi tai tahdistinrytmi säilyi seuraavaan päivään saakka. Rytminsiirron yhteydessä todetut komplikaatiot kirjattiin heti, ja myöhemmin rytminsiirron jälkeen ilmaantuneiden komplikaatioiden esiintyvyys selvitettiin takautuvasti sairauskertomuksista. Tarvittaessa tietoja täydennettiin ottamalla yhteys potilaaseen tai hoitavaan lääkäriin. Alle kuukauden 1576 E. Saarela, ym.
Eteisvärinä kesto yli 48 tuntia tai tuntematon Antikoagulanttihoito (pienimolekyylinen hepariini ja varfariini) Kaikukardiografia ruokatorven kautta Trombi Epäily trombista Ei trombia A Varfariinihoito (INR 2 3 vähintään 3 viikkoa ennen kardioversiota) Varhainen kardioversio Kuva 1. Tutkimuksessa noudatettu hoito-ohjelma. Kaikille potilaille alettiin antaa pienimolekyylistä hepariinia (enoksapariinia 1 mg/kg ihonalaisina injektioina 12 tunnin välein) heti varhaista rytminsiirtoa suunniteltaessa ja hoitoa jatkettiin, kunnes oraalinen antikoaglulanttilääkitys saavutti hoitotason (INR 2 3). Varfariinia annettiin niin, että INR-tavoite saavutettiin mahdollisimman nopeasti, ja lääkitystä jatkettiin onnistuneen rytminsiirron jälkeen vähintään kuukauden ajan. Samaa käytäntöä noudatetaan edelleen OYS:ssa. Kaavion mukainen hoito edellyttää tutkijalta laajaa kokemusta ruokatorven kautta tehtävästä sydämen kaikututkimuksesta, eikä se siten sovellu käytettäväksi kaikissa keskuksissa. B kuluessa rytminsiirrosta todettua tromboembolista tapahtumaa pidettiin toimenpiteestä johtuvana. Tilastolliset menetelmät. Tulokset on ilmoitettu keskiarvona ± keskihajontana. Ryhmien välisten tilastollisten erojen arvioinnissa käytettiin mitattavan suureen mukaan joko χ 2 - tai Studentin t-testiä. Tulokset TEE-löydökset ja varhaisen rytminsiirron tulokset. Ruokatorven kautta tehty sydämen kaikututkimus onnistui 96 %:lla potilaista. Tavallisin syy epäonnistumiseen oli, että potilas ei useista yrityksistä huolimatta kyennyt nielemään ruokatorvianturia tai veti sen toistuvasti pois nielustaan kesken tutkimuksen. TEE:ssä havaittiin sydämensisäinen hyytymä (tai sitä epäiltiin) 77 potilaalla (22 %). Näillä potilailla vasemman eteiskorvakkeen tyhjenemisnopeus oli merkitsevästi hitaampi ja ns. savuilmiö tavallisempi kuin varhaiseen rytminsiirtoon soveltuneilla potilail- C Kuva 2. Kaikukardiografiassa havaittu sydämensisäinen trombi (A) on aina ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle. Sen sijaan hidastuneen verenvirtauksen aiheuttamaa punasolujen raharullamuodostuksesta syntyvää ns. savuilmiötä (B) ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunutta tyhjenemisnopeutta (C) ei tutkimuksessamme pidetty ehdottomina vasta-aiheina varhaiselle rytminsiirrolle. Trombi sijaitsee useimmiten vasemmassa eteiskorvakkeessa. Eteiskorvaketta on aina tarkasteltava useassa eri projektiossa. Savuilmiön arvioinnissa kannattaa käyttää apuna kaikukuvauslaitteen säätöjä. Eteiskorvakkeen tyhjenemisnopeuden mittauksessa käytetään pulssidoppleria. Normaalisti tyhjenemisnopeus on selvästi yli 0,4 m/s. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa 1577
Taulukko 2. Todettu rytmihäiriö ja löydökset sydämen kaikututkimuksessa. la (taulukko 2). Heidän lisäkseen rytminsiirtoa jouduttiin lykkäämään muiden lääketieteellisten syiden vuoksi (mm. hypokalemia, keuhkokuume) yhdeksällä potilaalla, joten varhaiseen rytminsiirtoon soveltui 213 potilasta (71 %). Keskimäärin vajaan vuorokauden (0,5 ± 0,9 vrk) kuluttua TEE-tutkimuksesta tehty varhainen rytminsiirto onnistui 92 %:ssa tapauksista. Vertailuryhmässä aika hoitoon hakeutumisesta rytminsiirtoon oli merkitsevästi pitempi (75 ± 46 vrk vs 1,5 ± 0,9 vrk, p < 0,0001) kuin TEE-ryhmässä. Rytminsiirto onnistui vertailuryhmässä merkitsevästi harvemmin (80 % vs 92 %, p < 0,001). Peräti 40 potilaalla (48 %) myöhemmin tehtäväksi suunniteltu rytminsiirto jäi eri syistä kokonaan tekemättä. Molemmissa ryhmissä yleisin rytminsiirtotapa oli sähköinen kardioversio, mutta osalla käytettiin myös lääkkeellistä rytminsiirtoa, ja yhden potilaan eteislepatus hoidettiin ylitahdistamalla ruokatorvielektrodia käyttäen. Tromboemboliset komplikaatiot ja varhaisen rytminsiirron vaikutus antikoagulanttihoidon kestoon. Rytminsiirron jälkeisten tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyydessä ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Rytmisiirtoa seuraavan kuukauden aikana TEE-ryhmässä yksi potilas (0,3 %) sai aivoinfarktin. Kyseessä oli 86-vuotias sepelvaltimotautia ja kohtauksittaista eteisvärinää sairastanut nainen, jolle tehtiin varhainen rytminsiirto hemodynamiikan vakiinnuttamiseksi mitraaliläpän lievästä ahtaumasta huolimatta. Hän käytti varfariinia, mutta INR oli edellisten viikkojen aikana ollut ajoittain terapeuttisen alueen alapuolella. Vertailuryhmässä ei todettu tromboembolisia komplikaatioita seuranta-aikana. Vakavia verenvuotoongelmia ei esiintynyt kummassakaan ryhmässä. Antitromboottinen hoito toteutui kummassakin ryhmässä varsin hyvin. Pienimolekyylistä hepariinia (enoksapariinia tai daltepariinia) annettiin ihonalaisina ruiskeina 86 %:lle potilaista. Hepariinihoidon kestossa ei ollut eroa ryhmien välillä. Seitsemää potilasta lukuun ottamatta kaikki käyttivät varfariinia vähintään kuukauden ajan rytminsiirron jälkeen. Näistä seitsemästä yhdelle ei määrätty suuren verenvuotovaaran takia lainkaan oraalista antikoagulanttihoitoa ja kuusi käytti asetyylisalisyylihappoa varfariinin sijaan. Varhainen rytminsiirto lyhensi merkitsevästi oraalisen antikoagulanttihoidon kestoa. TEE-ryhmässä antikoagulanttihoidon kokonaiskesto oli 44 ± 37 vuorokautta. Tässä ryhmässä pysyvään antikoagulanttihoitoon päädyttiin 69 potilaalla (32 %). Totunnaisten hoitosuositusten mukaisesti hoidetussa vertailuryhmässä antikoagulanttihoidon kokonaiskesto oli lähes kaksi kuukautta pitempi eli 91 ± 51 vuorokautta (p < 0,001). Pysyvään antikoagulanttihoitoon päädyttiin 48 tapauksessa (57 %). Pohdinta TEE- Vertailu- p-arvo ryhmä ryhmä Eteisvärinä (%) 178 (84) 71 (83) 0,98 Eteislepatus (%) 35 (16) 15 (17) 0,99 Vasemman kammion ejektio- 51 ± 13 50 ± 15 0,56 fraktio, % Vasemman eteisen koko, mm 44 ± 6 45 ± 7 0,22 Vasemman eteiskorvakkeen 0,46 ± 0,22 0,37 ± 0,17 < 0,001 tyhjenemisnopeus, m/s»savuilmiö» vasemmassa 62 (29) 42 (49) 0,038 eteisessä (%) Lyhenteet ja ryhmät kuten taulukossa 1. Tutkimuksemme tulokset vahvistivat, että TEEtutkimuksella voidaan varsin helposti ja turvallisesti nopeuttaa yli 48 tuntia jatkuneen tai tuntemattoman ajan kestäneen eteisvärinän rytminsiirtoa. Varhaisen rytminsiirron ansiosta potilaiden oireet lievittyivät nopeasti ja antikoagulanttihoidon kesto lyheni merkitsevästi. Lisäksi menetelmän käyttö näytti parantavan rytminsiirron välittömiä tuloksia. Varhaisen rytminsiirron turvallisuus. Jos eteisvärinä tai eteislepatus on kestänyt yli 48 tuntia, rytminsiirtoon liittyy jopa 5 %:n vaara saada sydänperäinen aivoembolia, ellei potilas saa riittävää antikoagulanttihoitoa (Bjerkelund ja Orning 1969, Arnold ym. 1992). Optimaalisen antikoagulanttihoidon aikana tehdyssä ryt- 1578 E. Saarela, ym.
minsiirrossa emboliavaara on huomattavasti pienempi 0,3 0,8 % (Elhendy ym. 2001, Klein ym. 2001a, Gentile ym. 2002). Suositusten (Fuster ym. 2001) mukaan riittää, että antikoagulanttilääkitys on hoitotasolla kolmen viikon ajan ennen rytminsiirtoa. Käytännössä rytminsiirto saattaa kuitenkin viivästyä jopa kuukausia INRarvojen vaihtelun takia (Lehto ja Kala 2002). Koska TEE-tutkimus on osoittautunut erittäin luotettavaksi ja turvalliseksi menetelmäksi intrakavitaaristen trombien havaitsemisessa (Chan ym. 1991, Manning ym. 1995b, Koca ym. 1999) on esitetty, että ellei tutkimuksessa havaita sydämensisäistä trombia, rytminsiirto voidaan tehdä saman tien ilman edeltävää varfariinihoitoa (Bartel ja Erbel 2001, Klein ym. 2001b, Weigner ym. 2001, Asher ja Klein 2003). Oman tutkimuksemme tulokset tukevat tätä. Tutkimuksessamme 78 %:lla potilaista, joiden eteisvärinä oli kestänyt yli kaksi vuorokautta tai tuntemattoman ajan, ei todettu TEE:ssä sydämensisäisiä trombeja. Näistä potilaista yksi sai aivohalvauksen pian rytminsiirron jälkeen. Vaikka rytminsiirtoa edeltäneessä TEE-tutkimuksessa ei havaittu sydämensisäisiä hyytymiä, kyseessä oli todennäköisesti sydänperäisen embolisaation aiheuttama komplikaatio. Näin ollen varhaisessa kardioversiossa tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys (0,3 %) oli suunnilleen sama kuin aiemmissa tutkimuksissa antikoagulanttihoidon aikana tehdyissä rytminsiirroissa. Tutkimuksemme on tuloksiltaan yhtenevä useiden kansainvälisten tutkimusten kanssa. TEE:n avulla nopeutetun rytminsiirron turvallisuus on osoitettu yhdessä laajassa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (Klein ym. 2001a) ja useissa seurantatutkimuksissa (Manning ym. 1995a, Corrado ym. 2000, Roijer ym. 2000). Satunnaistetussa ACUTE-tutkimuksessa tromboembolinen komplikaatio ilmaantui viidelle 619 potilaasta (0,8 %) varhaisen rytminsiirron jälkeen ja tavanomaisen antikoagulanttihoidon aikana tehdyn kardioversion jälkeen kolmelle 603 potilaasta (0,5 %, p = 0,50) (Klein ym. 2001a). Myös useimmissa seurantatutkimuksissa tromboembolisten komplikaatioiden määrä on ollut suunnillen sama tai pienempi kuin tavalliseen tapaan antikoagulanttihoidon aikana tehdyssä rytminsiirrossa (Manning ym. 1993 ja 1995a, Corrado ym. 2000, Roijer ym. 2000). Osassa aiemmista tutkimuksista myös»savuilmiötä» tai eteiskorvakkeen hidastunutta verenvirtausta (ks. kuva 2) on pidetty vasta-aiheena varhaiselle rytminsiirrolle (Roijer ym. 2000). Corradon ym. (2000) tutkimuksessa, jonka lähtökohta oli samantyyppinen kuin omassa tutkimuksessamme, yhdelläkään potilaalla ei todettu tromboembolisia komplikaatioita varhaisen rytminsiirron jälkeen. Runsaalle viidennekselle aineistomme potilaista ei tehty varhaista rytminsiirtoa trombiepäilyn takia. Aiemmissa tutkimuksissa varhaisesta rytminsiirrosta jouduttiin luopumaan Varhainen, heti TEE-tutkimuksen jälkeen tehtävä sydämen sisäisen trombin takia 5 40 %:ssa rytminsiirto lyhentää merkitsevästi antikoagulantti- tapauksista (Santiago ym. 1994, Manning hoidon kestoa. ym. 1995a, Corrado ym. 2000, Roijer ym. 2000, Weigner ym. 2001). Näitä lukuja vertailtaessa täytyy huomioida, että aineistossamme oli lähes täysin valikoitumaton ja TEE-tutkimus tehtiin osana tavanomaista kliinistä rutiinia. Koska trombin luotettava erottaminen eteiskorvakkeen normaaleista rakenteista on joskus vaikeaa kokeneellekin arvioijalle, pidimme myös trombiepäilyä vastaaiheena varhaiselle rytminsiirrolle. TEE-tutkimus toistettiin ennen antikoagulanttihoidon aikaista rytminsiirtoa vain niissä tapauksissa, joissa ensimmäinen tutkimus osoitti kookkaan tai pallomaisen heiluvan trombin. Varhaisen rytminsiirron vaikutus antikoagulanttihoidon kestoon. Tavanomaiseen hoitokäytäntöön verrattuna varhainen, heti TEE-tutkimuksen jälkeen tehtävä rytminsiirto lyhentää merkitsevästi antikoagulanttihoidon kestoa (Klein ym. 2001b, Weigner ym. 2001, Asher ja Klein 2003). Tutkimuksessamme rytminsiirto tehtiin lähes kaikille potilaille alle kahden vuorokauden kuluessa eteisvärinän toteamisesta. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan tavanomaisesta hoitokäytännössä eteisvärinän rytminsiirto viivästyi Helsingin alueella keskimäärin 76 vuorokautta, jos INR-seuranta toteutet- Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa 1579
YDINASIAT Taulukko 3. Ruokatorven kautta tehtävän kaikututkimuksen aiheet yli 48 tuntia tai tuntemattoman ajan jatkuneen eteisvärinän ja -lepatuksen rytminsiirrossa. Tutkimus hyödyllinen nopea sinusrytmin palauttaminen tarpeen vaikeiden oireiden takia pitkäkestoinen antikoagulanttihoito vasta-aiheinen aiemmin todettu pallomainen tai heiluva eteisen sisäinen trombi Tutkimus tarpeeton kammiovasteeltaan»taloudellinen» eteisvärinä vähäoireisella potilaalla, jolla ei vasta-aiheita pitkäkestoiselle antikoagulanttihoidolle 1 rytminsiirto ei enää ole tarpeen (siirrytään sykekontrolliin) 1 Näillä potilailla varhainen kardioversio saattaa nopeuttaa ja selkeyttää hoitolinjojen valintaa, sillä varhaisen kardioversion epäonnistuessa päätös sykekontrolliin siirtymisestä voidaan usein tehdä välittömästi. tiin erikoissairaanhoidossa, ja 121 vuorokautta, jos seuranta suoritettiin avoterveydenhuollossa (Lehto ja Kala 2002). Omassa aineistossamme keskimääräinen viive rytminsiirtoon niillä potilailla, jotka eivät soveltuneet varhaiseen rytminsiirtoon, oli 75 vuorokautta ja huomattavalla osalla potilaista suunniteltu rytminsiirto jäi kokonaan tekemättä. Pitkä antikoagulanttihoito altistaa etenkin iäkkäät potilaat verenvuodoille (Halinen 2001) ja kuormittaa huomattavasti terveydenhuoltoa (Lehto ja Kala 2002). Normaali TEE-löydöskään ei poista antikoagulanttihoidon tarvetta kokonaan. Pitkään jatkuneen eteisvärinän rytminsiirron jälkeen eteisen sähköinen toiminta palautuu heti, mutta mekaaninen toiminta voi olla herpaantunutta jopa yli kahden viikon ajan (Grimm ym. 1993 ja 1997, Manning ym. 1994). Tästä aiheutuvien tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi aloitimme ulkomaisten suositusten (Fuster ym. 2001) mukaisesti antitromboottisen hoidon hepariinilla ja varfariinilla jo ennen TEE-tutkimusta. Pienimolekyylisen hepariinin antoa jatkettiin, kunnes INR saavutti hoitotason, ja varfariinia käytettiin vähintään kuukauden ajan rytminsiirron jälkeen. Varhaisen rytminsiirron vaikutus sinusrytmin palautumiseen ja ylläpitoon. Useissa kokeellisissa ja kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että eteisvärinä ja eteislepatus aiheuttavat eteisissä pitkään jatkuessaan rytmihäiriötä pitkittäviä ja sen uusiutumiselle altistavia sähköisiä ja rakenteellisia muutoksia (Pandozi ja Santini 2001, Allessie ym. 2002). Näiden tulosten valossa ei ollut yllättävää, että sekä tässä tutkimuksessa että useissa aiemmissa tutkimuksissa (Corrado ym. 2000, Roijer ym. 2000, Klein ym. 2001a, Weigner ym. 2001) rytminsiirto onnistui merkitsevästi paremmin, jos se tehtiin heti rytmihäiriön toteamisen eikä vasta pitkäkestoisen oraalisen antikoagulanttihoidon jälkeen. Weignerin ym. (2001) tutkimuksessa rytmihäiriön lyhyt kesto oli ainoa yksittäinen eteisvärinän uusiutumista vähentävä tekijä. Sen sijaan satunnaistetussa ACUTE-tutkimuksessa varhaisella rytminsiirrolla ei ollut vaikutusta sinusrytmin säilymiseen (Klein ym. 2001a). Nykytiedon perusteella näyttääkin selvältä, että varhainen kardioversio parantaa rytminsiirron akuuttia tulosta, mutta sen vaikutus sinusrytmin säilymiseen on vielä epävarmaa. Seto ym. (1997) vertasivat eri hoitokäytäntöjen aiheuttamia kustannuksia eteisvärinän rytminsiirrossa. Tulokset osoittivat TEE-tutkimuksen ohjaamana tehdyn varhaisen kardioversion Jos eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia, rytminsiirtoon liittyy jopa 5%:n vaara saada sydänperäinen embolia, ellei potilas saa antikoagulanttihoitoa. Tutkimuksemme tulokset vahvistivat, että ruokatorven kautta tehtävällä sydämen kaikukuvauksella voidaan varsin helposti ja turvallisesti aikaistaa yli 48 tuntia tai tuntemattoman ajan jatkuneen eteisvärinän rytminsiirtoa. Varhainen rytminsiirto lyhentää antikoagulanttihoidon kestoa ja parantaa rytminsiirron onnistumismahdollisuuksia. 1580 E. Saarela, ym.
turvalliseksi verrattuna tavanomaisen hoitokäytännön mukaisesti myöhemmin tehtyyn rytminsiirtoon. Erityisesti verenvuodolle alttiit potilaat hyötyivät varhaisesta kardioversiosta ja antikoagulanttihoidon lyhenemisestä. Vaikka emme laskeneet eri hoidoista aiheutuneita kustannuksia, oletamme että lyhyempi antikoagulanttihoito vähensi sairaanhoidon kokonaiskustannuksia ja oireiden nopea helpottuminen karsi sairauslomista yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia myös omassa aineistossamme. Aiemmissa tutkimuksissa havaittua verenvuotokomplikaatioiden määrän vähenemistä (Klein ym. 2003) emme pystyneet osoittamaan. Lopuksi Tuloksemme vahvistavat, että eteisvärinän varhainen kardioversio voidaan tehdä turvallisesti, jos TEE-tutkimuksessa ei havaita sydämensisäistä trombia. Lisäksi varhainen suoritus näytti parantavan rytminsiirron onnistumista. Koska kyseessä oli satunnaistamaton seurantatutkimus, ryhmien välisten erojen perusteella tekemiimme päätelmiin pitää suhtautua kriittisesti. Oma ehdotuksemme TEE-tutkimuksen aiheista eteisvärinän rytminsiirrossa on esitetty taulukossa 3. Kirjallisuutta Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:230 46. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP, ym. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992;19:851 5. Asher CR, Klein AL. Transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1597 603. Bartel T, Erbel R. Transoesophageal echocardiography for immediate and safe cardioversion in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:2041 4. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208 16. Chan KL, Cohen GI, Sochowski RA, ym. Complications of transesophageal echocardiography in ambulatory adult patients: analysis of 1500 consecutive examinations. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4:577 82. Corrado G, Santarone M, Beretta S, ym. Early cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter guided by transoesophageal echocardiography: a single centre 8.5-year experience. Europace 2000;2:119 26. Elhendy A, Gentile F, Khandheria BK, ym. Thromboembolic complications after electrical cardioversion in patients with atrial flutter. Am J Med 2001;111:433 8. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:1852 923. Gentile F, Elhendy A, Khandheria BK, ym. Safety of electrical cardioversion in patients with atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2002;77: 897 904. Grimm RA, Stewart WJ, Arheart K, ym. Left atrial appendage»stunning» after electrical cardioversion of atrial flutter: an attenuated response compared with atrial fibrillation as the mechanism for lower susceptibility to thromboembolic events. J Am Coll Cardiol 1997;29:582 9. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD, ym. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous echo contrast: characterization by simultaneous transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1993;22: 1359 66. Halinen M. Ikä ja antikoagulanttihoito. Duodecim 2001;117:1656 62. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, ym. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001(a);344:1411 20. Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001(b);37:691 704. Klein AL, Murray RD, Grimm RA, ym. Bleeding complications in patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion randomized to transesophageal echocardiographically guided and conventional anticoagulation therapies. Am J Cardiol 2003;92:161 5. Koca V, Bozat T, Akkaya V, ym. Left atrial thrombus detection with multiplane transesophageal echocardiography: an echocardiographic study with surgical verification. J Heart Valve Dis 1999;8: 63 6. Lehto M, Kala R. Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset. Duodecim 2002;118:1467 74. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, ym. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993;328:750 5. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, ym. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23:1535 40. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, ym. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation: final results of a prospective 4.5-year study. J Am Coll Cardiol 1995(a);25:1354 61. Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, ym. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intern Med 1995(b);123: 817 22. Pandozi C, Santini M. Update on atrial remodelling owing to rate; does atrial fibrillation always beget atrial fibrillation? Eur Heart J 2001;22:541 53. Raatikainen M. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito. Suom Lääkäril 2002;57:5029 36. Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transoesophageal echocardiography-guided cardioversion of atrial fibrillation or flutter. Selection of a low-risk group for immediate cardioversion. Eur Heart J 2000;21: 837 47. Santiago D, Warshofsky M, Li MG, ym. Left atrial appendage function and thrombus formation in atrial fibrillation-flutter: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1994;24: 159 64. Seto TB, Taira DA, Tsevat J, ym. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiographic-guided cardioversion: a decision analytic model for patients admitted to the hospital with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:122 30. Weigner MJ, Thomas LR, Patel U, ym. Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: shortterm safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med 2001;110:694 702. ELISE SAARELA, LK VIRPI KOSKELA, LK MATTI NIEMELÄ LT, erikoislääkäri M.J. PEKKA RAATIKAINEN, dosentti, erikoislääkäri pekka.raatikainen@oulu.fi OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto PL 5000, 90014 Oulun yliopisto MARJATTA STRANDBERG, LL, sairaalalääkäri K. E. JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, osastonylilääkäri TYKS:n sisätautien klinikka 20520 Turku Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirrossa 1581