Mitä opimme H1N1:stä - omat kokemukset ja tuoreimmat julkaisut

Mitä opimme H1N1:stä - omat kokemukset ja tuoreimmat julkaisut Marjatta Okkonen LT, Erikoislääkäri HUS, Tehot

Pandemia 2009-2010 4/2009 alkaen Meksiko, USA kesä 2009 eteläinen pallonpuolisko talvi 2009 takaisin pohjoiseen: Eurooppa

Raportointi NEJM June 18, 2009 H1N1 Influenza A Disease Information for Health Professionals Editorial Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team: Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans raportti ensimmäisistä tapauksista

Raportointi JAMA, Nov 4, 2009 Critically Ill Patients with 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada, Kumar et al. 168 tehopotilasta Critically Ill Patients with 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico, Dominguez-Cherit et al. 58 tehopotilasta Extracorporeal Memrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome, ANZ ECMO Influenza Investigators 68 ECMO:ssa hoidettua tehopotilasta

Clinical aspects of pandemic 2009 Influenza A(H1N1) virus infection Writing committee of WHO consultation, NEJM 2010 Väestöstä 10-20% sairastui 45% 10-19 -vuotiaista 1/3 tapauksista subkliinisiä Kokonaiskuolleisuus < 0.05% Vakava taudinkuva Lapset ja nuoret 90% kuolemista alle 65-vuotiailla Sairaalaan joutuneista 9-31% teholle Tehokuolleisuus 14-46%

Demografia tehopotilaat Rothberg & Haessler Crit Care Med 2010

Tehopotilaat Rothberg & Haessler Crit Care Med 2010

Kliininen kuva - tehopotilaat oireiden alusta sairaalaan n. 5 vrk teholle n. 1 vrk myöhemmin nopea progressio vaikea kaasujenvaihtohäiriö aikuisilla viruspneumonia ARDS lapsilla usein sekundaarinen bakteeri-infektio rhabdomyolyysi/myosiitti AKI, shokki enkefaliitti korkea ikä ja ko-morbiditeetit: assosiaatio kuolleisuuteen aikainen oseltamiviirin aloitus - lievempi taudinkulku, mortaliteetti ventilaattoriaika n. 12 vrk usein rescue hoitojen tarve tehohoitoaika n. 12 vrk

Graviditeetti Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study; Pierce et al. BMJ 2011 kansallinen tietokanta (UKOSS) 256 gravidaa, 221 sairaalaa, Iso-Britannia vertailussa kohortti synnyttäjiä ennen pandemiaa ennenaikainen synnytys (OR 4.0) < 37 h: OR 4.0 < 32 h: OR 4.9 sikiökuolema (OR 3.8) perinataalikuolema (OR 5.7)

Graviditeetti ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System BMJ 2010: Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study kaikki tehot Australia & Uusi-Seelanti 3 kk ajan 64 naista, graviditeetti tai post-partum vaihe raskaus riskitekijä tehoadmissioon (relative risk 7.4) 69% mekaanisessa ventilaatiossa näistä 14% ECMO:ssa 22% synnytti teholla, 41% raskaus jatkui teholta lähtiessä

Steroidihoito H1N1-potilaista kortikosteroidia sai 18% Australia ja Uusi-Seelanti 51% Kanada 40% Ranska 55% Suomi Kim et al. Am J Resp Crit Care Med 2011 Brun-Buisson et al. Am J Resp Crit Care Med 2011 Martin-Loesches et al. Intensive Care Med 2011 Linko et al. Acta Anaesthesiol Scand 2011

Steroidihoito Kim et al. Am J Resp Crit Care Med 2011 Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Pandemic InfluenzaA/H1N1 2009 Infection Etelä-Koreasta: 28 sairaalaa, 245 potilasta retrospektiivinen propensity match score propensity matched case-control study kortikosteroidiryhmässä enemmän sekundaari-infektioita korkeampi 90-päivän kuolleisuus 54 vs. 31% case-control-tutkimuksessa

Steroidihoito Brun-Buisson et al. Am J Resp Crit Care Med 2011 Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and ARDS Ranska, 208 potilasta, joilla ARDS ja mekaaninen ventilaatio ei kortikosteroidia muulla kuin ARDS-indikaatiolla obesiteetti 41%, immunosupressio 20%, DM 13%, graviditeetti 7% rescue hoitoja ino 62% vatsa-asento 21% ECMO 25% tehokuolleisuus 24% kortikosteroidi ARDS indikaatiolla 40% kuolleisuus 34 % vs. 17% enemmän sairaalainfektioita kuolleisuus assosioitui kortikosteroidihoitoon SAPS3 immunosupressioon

Steroidihoito Editorials; Am J Resp Crit Care Med 2011 Pro Annane D. histologisesti tulehdusreaktion aiheuttama vaurio ei hallitsematon virusinfektio kortikosteroidien käytölle biologinen peruste vain kohortteja tai potilassarjoja, ei yhtään randomoitua tutkimusta tilastollisilla menetelmillä ei voi korvata tutkimusasetelman heikkouksia ei vakuuttavaa näyttöä kortikosteroidien haitallisuudesta Con Matthay M. & Liu K. pandemiatilanteessa prospektiivinen RCT mahdoton ryhmien välisiä eroja pyritty hallitsemaan tilastollisilla menetelmillä kortikosteroideista ei vakuuttavaa näyttöä ARDS:ssä missään etiologiassa potentiaalista haittaa ei pitäisi käyttää ainakaan viruspneumoniassa viruslääkkeiden kehitys ja keuhkoja suojaava ventilaatiostrategia!

Steroidihoito Martin-Loesches et al. Intensive Care Med 2011 Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patients affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection prospektiivinen, havainnoiva kohortti kortikosteroidi teholle tullessa vs. ei steroidia 220 potilasta, ESICM:n tietokanta H1N1-infektio varmistettu 88% epäilty 11%, mahdollinen 1% kortikosteroidiryhmä: teholle tullessa > 24 mg/vrk metyyliprednisonia tai > 30 mg/vrk prednisonia

Steroidihoito Martin-Loesches et al. Intensive Care Med 2011 43 v, 86% alle 60-vuotiaita mekaaninen ventilaatio 78% 71% invasiivinen 29% NIV 75% invasiivinen perussairauksia 49% obesiteetti 30% astma 11%, COPD 11% 57% sai kortikosteroidia teholle tullessa vanhempia useammin perussairauksia SAPS3 korkeampi kortikosteroidia saaneille useammin sairaalapneumonia myös monimuuttujamallissa kortikosteroidiryhmässä tehokuolleisuus 46% vs. 18% ei eroa, kun sairauden vaikeusaste huomioitu

Steroidihoito Linko et al. Acta Anaesthesiol Scand 2011 Corticosteroid therapy in intensive care unit patients with PCR-confirmed influenza A(H1N1) infection in Finland prospektiivinen kohortti, 132 potilasta raskaus 2.3% krooninen sairaus 59% obesiteetti 25% mediaaniaika oireista sairaalaan 3 vrk, teholle 0.8 vrk vaikea hypoksemia (PaO 2 /FiO 2 100 mmhg) 47% ARDS 49% 78% ventilaatiotuen tarve (MV/NIV) sairaalakuolleisuus 8% (MV: 13%)

Steroidihoito Linko et al. Acta Anaesthesiol Scand 2011

ECMO ANZ ECMO Influenza Investigators, JAMA 2009 Australia ja Uusi-Seelanti, havainnoiva tutkimus 15 ECMO keskusta, kaikki H1N1-potilaat ECMO hoitoa saaneet 68 potilasta Vertailussa konventionaalisesti hoidetut

ECMO Noah et al. JAMA 2011 Iso-Britannian H1N1-rekisteri (SwiFT) 80 ECMO-hoitoon siirretty potilasta vs. 59/75/75 kontrollipotilasta Individual matching Propensity score matching GenMatch matching Hoito 4 ECMO keskuksessa vs. muissa sairaaloissa Sairaalamortaliteetti n. 24% (ECMO) vs. 50% (ei ECMO) Tunnistamattomat erot ryhmien välillä Perussairaudet Ventilaattorihoito

Omat kokemukset HUS Kuitunen et al. SLL 2010 yhteensä 58 tehopaikkaa, 45 käytössä Meilahti Teho 23 (8) Kirurginen tehovalvonta 27 (16) Sydänkirurginen teho 21 (12) Jorvin sairaalan teho (7) Kirurgisen sairaalan teho (4) Töölö Traumateho (5) Tehovalvonta (6) Palovammateho (3)

HUS varautuminen Kuitunen et al. SLL 2010 toimintasuunnitelma 31.8. elektiivisen kirurgian alasajo lisätyövoima ja hoitopaikat leikkausosastoilta +52 ventilaattoria anestesiakoneet mukaan lukien tehohoidon tarve eristystarvetta tärkeämpi tavanomaiset tehohoitoindikaatiot ja vasta-aiheet 1. vaihe: yksittäiset potilaat hoidetaan Meilahden ja Jorvin tehoilla sekä Peijaksen tehovalvonnassa 2. vaihe: potilaiden kohortointi Meilahden tehoosastolle 3. vaihe: kirurgian supistaminen, kun teho-osasto täynnä H1N1-potilaita

HUS pandemian toteutuminen Kuitunen et al. SLL 2010 vko 45 (2.11.alk.) ensimmäiset 4 potilasta kaikilla vaikea hengitysvajaus, 1 ECMO:on vain yksittäisiä vapaita tehopaikkoja 5.11. elektiivisen kirurgian välitön rajoittaminen infektiolääkäreiden ja operatiivisen tulosyksikön ylilääkäreiden päivittäiset kokoontumiset

HUS pandemian toteutuminen Kuitunen et al. SLL 2010 tehoilla yht. 42 H1N1-potilasta varmennettu tai vahva epäily epidemian huippu viikoilla 46-48 kiireisin päivä tehoilla 26.11. 48 tehopaikalla 38 potilasta 9 H1N1 potilasta (24%) vapaita tehopaikkoja vain Töölössä Meilahden teholla 23 marraskuussa 23 H1N1 potilasta = 85% kapasiteetista norm. 27 potilasta/kk Jorvin teholla 14 H1N1 potilasta Sydänkirurgisella teho 21:llä 4 H1N1 potilasta 2 ECMO:ssa, 1 Impellassa, 1 Impellassa + ECMO:ssa viimeiselle onnistunut sydämen siirto

HUS pandemian seuraukset Kuitunen et al. SLL 2010 72 elektiivistä leikkausta siirrettiin 25 sydänleikkausta 20 verisuonikirurgista 16 lihavuusleikkausta 4.12. normaali leikkaustoiminta sydänleikkausjonoon +30 potilasta 175 jonossa

Mitä siis opimme? A(H1N1) viruksen kohderyhmä erosi kausi-influenssasta nuoret obeesit gravidat aiheutti nopeasti etenevän vaikean kaasujenvaihtohäiriön pitkät ventilaattorihoito- ja tehohoitoajat tehohoitoon joutuneilla merkittävä kuolleisuus suuri ns. rescue hoitojen tarve aikaisesta kortikosteroidista ei hyötyä? ajoissa aloitetusta oseltamiviiristä kyllä tutkimusverkostojen nopea toiminta raportoinnista huomattava hyöty pandemiaan varautumisessa

Kiitos!