Päivystyspotilaiden hoitoon ohjautuminen ja hoidon tarkoituksenmukaisuus terveysasemalla päiväsaikaan

TIETEESSÄ MARTINA A. TORPPA yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri, kliininen opettaja Helsingin terveyskeskus, HY, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto HUS, yleislääketieteen vastuuyksikkö ANNE KOKKONEN korkeakouluharjoittelija Helsingin terveyskeskus, SATU RAUMAVIRTA-KOIVISTO yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Helsingin terveyskeskus, ANTTI A.T. IIVANAINEN LT, terveysasemien johtaja Helsingin terveyskeskus KAISU H. PITKÄLÄ professori HY, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto HUS, yleislääketieteen vastuuyksikkö Päivystyspotilaiden hoitoon ohjautuminen ja hoidon tarkoituksenmukaisuus terveysasemalla päiväsaikaan Lähtökohdat Tutkimuksella pyrittiin selvittämään, miten terveysaseman erillinen päiväaikainen yhteisvastuullinen päivystysvastaanotto vastasi potilaiden päivystyksellisen hoidon tarpeisiin. Menetelmät Helsinkiläisellä terveysasemalla tutkittiin potilaiden päiväsaikaisia yhteydenottoja akuuteiksi koetuissa vaivoissa, potilaiden hoitoonohjausta ja päivystyksellisen hoidon tarkoituksenmukaisuutta. Tulokset Akuuttipotilaista (n = 881) 33 % hakeutui suoraan terveysasemalle ja 67 % soitti varatakseen ajan. Akuuttipotilaista 37 % sai ajan samaksi päiväksi omalääkärille (n = 328). Muut potilaat (n = 553) hoidettiin terveysaseman yhteisvastuullisessa päivystyksessä siten, että heidät hoiti joko pelkästään hoitaja (n = 284), päivystävä lääkäri (n = 151) tai molemmat (n = 118). Ensisijaisesti hoitajille ohjatuista potilaista 27 % ohjattiin edelleen päivystävän lääkärin vastaanotolle. Tutkijoiden arvion mukaan 41 % (n = 44) näistä potilaista kävi tarpeettomasti hoitajan vastaanotolla ennen lääkärinvastaanottoa. Tutkijoiden arvion mukaan 32 % kaikista yhteisvastuullisen päivystyksen lääkärissäkäynneistä toteutui epätarkoituksenmukaisesti akuutteina vastaanottoina. Päätelmät Hoitajat hoitavat itsenäisesti merkittävän osan terveysaseman akuuttipotilaista. Yhteisvastuullisessa päiväsaikaisessa terveysasemapäivystyksessä potilaita ohjautui lääkärien akuuttivastaanotoille epätarkoituksenmukaisesti. Terveyskeskusten väestövastuisen omalääkäritoiminnan keskeinen tavoite on ollut turvata perusterveydenhuoltotasoisen hoidon saatavuus, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus. Sen tavoitteena on potilaiden sujuva pääsy hoitoon ja hoitosuhde saman lääkärin ja/tai hoitajan kanssa. Näin toimivien terveysasemien haasteena on ollut akuuttihoidon järjestäminen silloin, kun omalääkäri on poissa tai kun yksittäisen lääkärin väestöllä on enemmän kysyntää akuuttiajoille kuin yksi lääkäri voi tarjota. Akuuttiin hoidontarpeeseen vastaamisen tekee haasteelliseksi myös kysynnän suuri ajallinen vaihtelu ja tavoite toimia nopeasti. Monilla muuten väestövastuisesti toimivilla terveysasemilla onkin kehitelty erilaisia järjestelyjä, joissa vastuuta akuuttipotilaiden hoidosta on jaettu. Näissä järjestelyissä on käytetty myös moniammatillista työskentelytapaa siten, että hoitajilla on itsenäistä sairausvastaanottoa. Päivystyspotilaiden hoidon järjestämistä terveyskeskuksissa on tutkittu Suomessa melko vähän. Kannisto selvitti 1980-luvun lopulla Tampereen kaupungin terveyskeskuksen päivystysaseman toimintaa omalääkärikokeilun aikana (1). Tutkimus osoitti, että omalääkärialueiden potilaat ohjautuivat päiväsaikaan pääosin omalääkäreiden vastaanotoille. Akuuttipotilaista 29 % saapui päivystysasemalle ilman ajanvarausta, loput varasivat ajan. Terveyskeskuksen päivystyspotilaista 6 9 % lähetettiin päivystyspotilaina sairaalaan (1). Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64 1583

Kirjallisuutta 1 Kannisto K. Suuren kaupungin terveyskeskuksen päivystysaseman toiminta. Tampere: Tampereen yliopisto 1991 (Acta Universitatis Tamperensis. Ser. A Vol 315, ISSN0496 7909). 2 Winell KM. Päivystyspotilaat terveyskeskuksessa. Suom Lääkäril 1981;36:2432 4. 3 Vehviläinen A, Takala J. Where have all the back pains gone? Changes in the reasons for requiring out-ofhours medical care from a centralized primary care centre after changing to a list system. Fam Pract 1996;13:373 6. 4 Miettola J, Halinen M, Lipponen P, Hietakorpi S, Kaukonen M, Kumpusalo E. Kuopion yhteispäivystystutkimus. Onko yhteispäivystyksessä turhia käyntejä? Suom Lääkäril 2003;5:538 41. 5 Kantonen J, Kauppila T, Kockberg I. Päivystyksen organisaatiomuutokset vähensivät lääkärissä käyntejä Kokeilu Vantaan terveyskeskuspäivystyksessä. Suom Lääkäril 2007;62:897 901. 6 Harkko J. Päivystyspotilaan hoidon kiireellisyysryhmittely. Päivystyshankkeeseen liittyvä selvitys. 2008 Saatavissa: http://www.hus.fi/default.asp?path =1,28,820,13120,11437,12914,12915,23 144. 7 Mäntyselkä P, Miettola J, Halinen M, Lipponen P, Hietakorpi S, Kumpusalo E. Kuopion yhteispäivystystutkimus. Kuopion yhteispäivystyksen yleislääkäripäivystyksen käyntisyyt ja konsultaatiot. Suom Lääkäril 2003;4:415 8. 8 Hietakorpi S, Lipponen P. Päivystystä keskitetään kokemuksia Kuopion yliopistollisesta keskussairaalasta. Suom Lääkäril 2003;9:1063 5. 9 Jaatinen PT, Karra E, Lemmetty K, Kuurila E. Käyttävätkö kaupunkikeskuksen ja ympäristökuntien asukkaat eri tavalla yhteistä terveyskeskuspäivystystä? Suom Lääkäril 2003;7:813 6. 10 Kangas M, Vänskä J. Terveyskeskuspäivystys keskittyy ja vähenee. Suom Lääkäril 2006;23:2507 10. 11 Vaula E, Kantonen J. Ensiavusta päivystyspoliklinikaksi. Päivystysselvitys 2007 tuloksia. Suom Lääkäril 2008;20:1856 8. 12 Honkanen J-P. Yhteinen päivystys, yhteiset potilaat. Suom Lääkäril 2009;9:463 4. 13 MediGis 2007. Tietohallinto Suvi Levy (17.1.2008) 14 Kantonen J. Triagen perusteet. Päivystys 2008 -kongressin esityksiä 25.6.2008. http://nova.ksshp.fi/public/downlo ad.aspx?id=14561&guid={ab6e38e 9-68FB-41B6-829D-2F400FB4332F. Luettu 04.3.2009. Kirkkonummella selvitettiin ennen omalääkärijärjestelmään siirtymistä terveyskeskuksen päivystyspotilaiden käyntisyitä ja arvioitiin, että noin 21 % akuuttikäynneistä oli ollut tarpeettomia (2). Keski-Suomessa havaittiin vuonna 1996 omalääkärijärjestelmään siirtymisen jälkeen, että päivystykselliset vastaanotot vähenivät 35 % sen myötä (3). Kuopiossa uutta ympärivuorokautista yhteispäivystystä tutkittaessa lääkärit arvioivat 14 % käynneistä tarpeettomiksi, 44 % tarpeellisiksi ja 42 % välttämättömiksi (4). Vantaan keskitetyssä terveyskeskuspäivystyksessä saatiin puhelinneuvonnan ja triageluokittelun avulla vähennetyksi päivystyskäyntien määrää 9 % (5). Helsingissä on hiljattain päivystyshankkeen yhteydessä selvitetty, miten yli 16-vuotiaat käyttivät keskitettyä terveyskeskuspäivystystä (6). Päivystystä käyttivät etenkin alle 35-vuotiaat, muita matalamman koulutustaustan omaavat henkilöt. Suomessa on tehty myös selvityksiä ja raportoitu päivystyksen keskittämisestä ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystysten kehittämisestä (7,8,9,10,11,12). Päivystyspotilaiden päiväaikaisesta hoidosta terveysasemalla ei tiedossamme ole kuitenkaan viime vuosilta yhtään suomalaista tutkimusta. Tutkimme helsinkiläisellä Herttoniemen terveysasemalla päiväsaikaan akuutin syyn vuoksi hoitoon hakeutuneiden potilaiden yhteydenottoja, heidän ohjaamistaan hoitoon ja päivystyksellisen hoidon tarkoituksenmukaisuutta. Tutkimuksella haluttiin selvittää, miten terveysasemalla organisoitu erillinen päiväaikainen yhteisvastuullinen päivystysvastaanotto vastasi potilaiden päivystyksellisen hoidon tarpeisiin. Tutkimuskysymykset olivat: 1) Miten ja miksi potilaat ottavat yhteyttä terveysasemalle akuutissa hoidontarpeessa ja miten potilaat ohjautuvat yhteydenoton jälkeen omalääkäreille, yhteisvastuulliseen päivystykseen ja siellä terveydenhuollon eri ammattiryhmille? 2) Millaisia diagnooseja ja käyntisyitä potilaat saavat ja miten hyvin potilaiden ilmoittamat tulosyyt vastaavat käyntidiagnooseja? 3) Onko potilailla akuutisti hoidon tarvetta vai onko epätarkoituksenmukaisia päivystyskäyntejä? Aineisto ja menetelmät Aineiston keruu Aineisto koostuu kahdesta eri osasta, jotka on kerätty eri ajankohtina helsinkiläisellä Herttoniemen terveysasemalla. Keräysajat valittiin niin, että terveysaseman toiminta olisi mahdollisimman tavanomaista ja henkilökunta voisi kerätä aineiston tavallisen työn ohessa. Potilaiden yhteydenottotapaa ja terveysasemalle hakeutumista koskeva aineisto kerättiin yhden työviikon aikana (14. 18.4.2008). Ajanvarauksessa (toimistot ja puhelinajanvaraus) työskentelevät hoitajat kirjasivat kaikista päivystysajan saaneista potilaista tiedon siitä, ottiko potilas yhteyttä soittamalla vai tulemalla suoraan terveysasemalle. Aineiston toinen osa selvitti potilaiden vastaanottokäyntejä ja hoitoon ohjautumista. Se koostui lääkärien ja terveydenhoitajien ajanvarauslistoista ja kaikista tuolloin lääkärillä tai hoitajalla käyneiden potilaiden sairauskertomusmerkinnöistä, jotka kerättiin yhdeksän päivän ajalta (26. 30.11.2007 ja 10. 14.12.2007). Vuonna 2007 n alueella asui 29 693 asukasta. Helsingin kaupungin terveysasemien väestöpohjat olivat keskimäärin noin 20 000 asukasta, joten Herttoniemen väestö oli kooltaan yksi suurimpia. Herttoniemen alueen väestöstä 5 % oli alle kouluikäisiä (0 6 vuotta) ja 65 vuotta täyttäneitä oli 14,5 %. Alueen väestössä on enemmän heikosti toimeentulevia, työttömiä ja muunkielisiä henkilöitä kuin Helsingissä keskimäärin (13). Väestö käyttää julkisia terveydenhuoltopalveluja tilastollisesti keskiarvoa enemmän. Terveysaseman alueen väestöstä 41,3 % käyttää terveysaseman avosairaanhoidon palveluja (peittävyys) (13). sijaitsee hyvien yhteyksien äärellä lähellä metroasemaa hoitamansa vastuualueen pohjoisosassa. Tutkimusajankohtana terveysaseman kaikki vakanssit olivat täynnä ja siellä työskenteli 17 terveyskeskuslääkäriä, 19 terveydenhoitajaa, 1 erikoissairaanhoitaja ja 12 perushoitajaa. Yhden lääkärin vastuuväestö oli keskimäärin noin 1 800 asukasta. Luvussa on otettu huomioon, että yksi lääkäreistä toimii puolet ajastaan tutorlääkärinä ja hänen väestönsä on 1584 Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64

TIETEESSÄ puolitettu. Vastuuväestöjen koko vaihteli kuitenkin välillä 1 429 2 400 henkilöä sen mukaan, millainen oli väestön ikärakenne, sosioekonomisen tausta ja terveyspalvelujen käyttö. on avoinna arkisin kello 8 16, paitsi keskiviikkoisin, jolloin otetaan ajanvarauspotilaita kello 18 saakka. Akuuttipotilaita hoidetaan klo 8 16 omalääkärien vastaanotoilla ja yhteisvastuullisessa päivystyksessä. Perushoitajat ohjaavat akuuttia vastaanottoaikaa pyytäviä potilaita terveysaseman toimistossa ja puhelimessa arviointinsa mukaisesti joko hoitajan tai lääkärin vastaanotoille. Kaikilla omalääkäreillä on listoillaan akuuttiaikoja, joihin heidän omat potilaansa ensisijaisesti ohjataan. Kun nämä akuuttiajat ovat täynnä tai omalääkäri ei ole paikalla, potilas ohjataan yhteisvastuulliseen päivystykseen, jossa vastaanottoa pitävät yksi erikoissairaanhoitaja, yksi terveydenhoitaja ja yksi terveyskeskuslääkäri kerrallaan. Välitöntä ensiapua tarvitsevat potilaat (hoidon aloituksen tarve alle 10 minuuttia) hoidetaan aina yhteisvastuullisessa päivystyksessä, ja he ohittavat jonot. Terveyskeskuslääkärit työskentelevät vuorotellen neljän tunnin päivystysvuoroissa, jolloin heillä ei ole muuta vastaanottoa. Päivystävä erikoissairaanhoitaja ja terveydenhoitaja voivat tarvittaessa ohjata potilaita vastaanotoltaan yhteisvastuullisen päivystyksen lääkärille. Menetelmät Tiedot potilaiden yhteydenottotavoista taulukoitiin ja luvuista estimoitiin päiväkohtainen kysyntä. Työlistoilta selvitettiin terveysaseman sairausvastaanotoille hakeutuneiden potilaiden kokonaismäärä sekä yhteisvastuullisessa päivystyksessä työskennelleiden terveydenhoitajien, sairaanhoitajien ja lääkärien potilaskäyntimäärät. Aineistosta selvitettiin potilasvirtojen kulku, miten potilaat ohjautuivat terveysasemalla omalääkärille tai yhteisvastuulliseen päivystykseen ja siellä edelleen hoitajille tai lääkäreille sekä näiltä ammattiryhmiltä toisilleen. Myös potilaiden jatkohoitopaikat selvitettiin. Jos sama potilas hakeutui päivystykseen useita kertoja jakson aikana, hänet laskettiin mukaan vain kerran. Sairauskertomusmerkinnöistä kerättiin taulukoihin potilaiden ikä, sukupuoli, potilaan ilmoittama tulosyy, vastaanottoaika, käyntidiagnoosi (lääkärin sairauskertomukseen merkitsemä ICD10-koodi) ja tieto jatkohoitoon lähettämisestä. Ajanvarauslistoille kirjattuja potilaiden ilmoittamia tulosyitä ja oireita verrattiin käyntidiagnooseihin. Potilaan ilmoittaman tulosyyn ja käyntidiagnoosin vastaavuus arvioitiin kaksiportaisella asteikolla: hyvä vastaavuus, heikko vastaavuus tai epäselvästi kirjattu tulosyy. Päivystävän lääkärin vastaanotolla käyneiden potilaiden akuutin hoidon tarve arvioitiin sairauskertomusmerkinnöistä käyttäen apuna triage-luokitusta (14). E-luokkaan luokiteltiin potilaat, jotka arvion mukaan olisivat voineet odottaa hoitoa seuraavaan päivään omalääkärin vastaanotolle. Arvioinnin suoritti kaksi tutkimusryhmään kuulunutta kokenutta yleislääkäriä (MT ja KP) ensin itsenäisesti ja sitten tuloksia vertaillen ja näin muodostaen yhteisen näkemyksen sen perusteella, olisiko potilas lääketieteellisesti arvioiden voinut odottaa vaivoineen seuraavaan päivään. Lääkärit arvioivat myös niiden potilaiden käyntisyitä, jotka olivat käyneet sekä hoitajalla että lääkärillä. He arvioivat näiden käyntien tarkoituksenmukaisuutta edellä kuvatulla tavalla ja muodostivat yhteisen päätelmän, oliko käynti hoitajalla ollut tarpeellinen ennen lääkärin vastaanottoa. Arviot jaettiin kolmeen luokkaan: 1) huonokuntoisen potilaan esivalmistelu lääkärin vastaanottoa varten, 2) potilaan hoidon tarpeen arviointi potilaan ilmoittaman tulosyyn perusteella ei antanut aihetta ensisijaiseen lääkärin vastaanottoon ja 3) potilas olisi ollut tarkoituksenmukaista ohjata ajanvarauksesta suoraan lääkärille. Hoitajien vastaanotoilla käyneiden potilaiden käyntisyyt (hoitajan määrittelemä käynnin aihe) luokiteltiin aineistosta esiin nouseviin luokkiin, joita tarkennettiin terveysaseman erikoissairaanhoitajan ja terveydenhoitajan kommenttien mukaan. Tutkimusluvat Tutkimukselle saatiin lupa tutkimustoiminnan koordinaatioryhmän suosituksesta Helsingin terveyskeskuksen toimitusjohtajalta 14.5.2008. Tässä tutkimuksessa ei tarvittu Terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan tutkimuslupaa, koska aineistona käytettiin ainoastaan terveysaseman tilastoja ja potilasasiakirjatietoja eikä potilaisiin puututtu. Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64 1585

KUVIO 1. Tulokset Potilaiden yhteydenottotavat ja toteutuneet vastaanotot Potilaiden yhteydenottotapaa ja hakeutumista terveysasemalle selvittäneen aineiston mukaan terveysasemalle otti viikon seuranta-aikana (14. 18.4.08) päivystyksellisissä asioissa yhteyttä 493 potilasta. Yhden päivän aikana päivystykseen liittyvien yhteydenottojen mediaani oli 99, mutta vaihtelu oli suurta (75 144). Puhelimitse otti yhteyttä 67 % potilaista (328), ja 33 % (165) saapui suoraan terveysasemalle kysymään akuuttia vastaanottoa. Vastaanottokäyntejä ja hoitoon ohjautumista selvittäneessä aineistossa terveysasemalle hakeutui yhdeksän päivän keräysjakson (26. 30.11. ja 10. 14.12.2007) aikana 881 akuuttipotilasta (kuvio 1). Lääkärien akuuttivastaanottoja oli yhteensä 597. Niistä runsaat puolet (n = 328) oli omalääkärien vastaanotoilla ja loput (n = 269) yhteisvastuullisessa päivystyksessä. Kaikki hoitajien akuuttivastaanotot olivat yhteisvastuullisessa päivystyksessä. Muutama potilas kävi jakson aikana kahtena eri päivänä terveysasemalla akuuttivastaanotolla, ja nämä päällekkäiset vastaanottokerrat on poistettu lle akuuttihoitoon hakeutuneiden potilaiden potilasvirrat yhdeksän työpäivän aikana (26. 30.11.08 ja 10. 14.12.08). Potilaiden yhteydenottotavat Akuuttivastaanottojen potilasmäärät Potilasvirrat terveysasemalla Potilaiden ohjaus jatkohoitoon Päivystävän sairaanhoitajan potilaat (n = 402) Puhelin 67 % n = 881 Saapuu suoraan terveysasemalle 33 % n = 391 n = 162 n = 328 n = 391 n = 11 Yhteisvastuullinen päivystys n = 553 n = 107 n = 11 Päivystävän lääkärin potilaat (n = 269) n = 162 n = 107 Omalääkärien akuuttivastaanottojen potilaat (n = 328) n = 328 n = 295 n = 232 n = 26 n = 15 n = 313 Kotiin Kotiin Sairaalaan Sairaalaan Kotiin aineistosta. Näin ollen akuuttivastaanotoilla käyneiden potilaiden lukumäärät ovat tiedossa. Terveysasemalla toteutui yhdeksän päivän seurantajakson aikana lisäksi 629 kiireetöntä ajanvarausvastaanottoa omalääkäreille. Kaikkiaan terveysasemalle tehtiin siis jakson aikana 1 510 sairausvastaanottokäyntiä. Siten 58 % kaikista terveysaseman sairausvastaanottojen potilaista hoidettiin akuuttivastaanotoilla ja lääkärien hoitamista potilaista 40 % (269 + 328/1 510) hoidettiin akuuttivastaanotoilla. Yhteisvastuulliseen päivystykseen ohjautui yhdeksän päivän keräysjaksolla yhteensä 553 potilasta. Heistä 51 % (n = 284) kävi vain hoitajalla, 27 % (n = 151) vain lääkärillä ja molempien vastaanotolla 21 % (n = 118). Pelkästään käynti hoitajan vastaanotolla riitti jakson aikana 32 %:lle kaikista terveysaseman akuuttipotilaista (n = 881). Suurin osa terveysasemalla akuutisti käyneistä potilaista ohjattiin jatkohoitoon kotiin. Hoitajat eivät lähettäneet yhtään omaa potilastaan suoraan sairaalahoitoon. Lähetteen akuuttiin sairaalanhoitoon sai 41 (5 %) kaikista akuuttivastaanotoilla käyneistä potilaista. Yhteisvastuullisen päivystyksen ilmoitetut tulosyyt ja käyntidiagnoosit Yhteisvastuullisessa päivystyksessä hoitajien vastaanotolle tehtyjen käyntien aiheet jakautuivat neljään selvään ryhmään. Yleisin käyntisyy olivat infektiot, jotka aiheuttivat 40 % käynneistä (162 käyntiä), ja toiseksi yleisin pientoimenpiteet, jotka aiheuttivat 29 % käynneistä (115 käyntiä). Kolmanneksi yleisin käyntisyy oli muut syyt, kuten ihottumat, päänsärky, sairauslomatodistus, koiran purema, joista johtui 20 % käynneistä (80 käyntiä). Hoitajilla käyneistä potilaista 28 % sai sairauslomaa, enimmäkseen infektion vuoksi. Tutkimusjaksolla yhteisvastuullisessa päivystyksessä lääkärillä käyneiden potilaiden käyntidiagnoosit jakautuivat 16 eri ICD-10- luokkaan. Yleisin (20 %) käyntidiagnoosiluokka oli J-luokka (hengityselinten sairaudet), toiseksi eniten (17 %) diagnooseja oli R-luokasta (muualla luokittelemattomat sairauden oireet), kolmanneksi yleisin (13 %) oli M-luokka (tuki- ja liikuntaelinten sairaudet) ja neljänneksi yleisin (12 %) H-luokka (silmä- ja korvasairaudet). Tarkemmin tarkasteltiin niiden potilaiden (n = 107) käyntisyitä, jotka yhteisvastuullisen 1586 Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64

TIETEESSÄ päivystyksen hoitajat lähettivät edelleen lääkärille. Hoitajat tekivät esivalmisteluja ja tarkastivat huonokuntoisen potilaan ennen lääkärille menoa 32 %:ssa (n = 34) käynneistä. Hoitajilta edelleen lääkärille ohjatuista potilaista 27 % (n = 29) oli tapauksia, joissa potilaan tarve päästä ensisijaisesti lääkärin vastaanotolle olisi ollut vaikea arvioida ajanvarauksessa. Sen sijaan 41 % (n = 44) näistä potilaista olisi kannattanut ohjata suoraan ajanvarauksesta lääkärille. Tällaisia epätarkoituksenmukaisesti hoitajille ohjautuneita potilaita olivat esimerkiksi virtsatietulehduspotilaat ja ehkä myös lapset, joilla oli akuutti infektio. Hoitaja kirjasi potilaan ilmoittaman tulosyyn ajanvarauksessa. Tulosyyn ja lääkärin diagnoosin vastaavuus oli hyvä 92 %:ssa käynneistä. Vastaavuus oli heikko tai kirjattu syy oli epäselvä 8 %:ssa tapauksista. Päivystyksellisen hoidon tarve Yhteisvastuullisessa päivystyksessä lääkärin akuuttivastaanotolla käyneiden potilaiden hoidon tarve arvioitiin potilasasiakirjamerkintöjen perusteella. Näin arvioiden 68 % hoitoa saaneista potilaista tarvitsi päivystyksellistä hoitoa selvästi. Potilaista 32 %:lla vaivojen arvioitiin kuuluvan triage-luokituksen E- luokkaan. Arvion mukaan nämä potilaat olisivat voineet odottaa ainakin seuraavaan päivään ja tämä olisi ollut mahdollista havaita potilaan esihaastattelussa. Näiden potilaiden vaivoja olivat esimerkiksi lääkeaineiden aiheuttama paikallinen ihoreaktio (L27.1), unen alkamisen ja ylläpitämisen häiriö (G47.0) sekä kuivasilmäisyys (H04.1). Pohdinta Tutkimuksemme tuo esille useita tärkeitä kysymyksiä, joita on viime aikoina käsitelty perusterveydenhuollon kehittämistä koskevassa julkisessa keskustelussa. Näitä ovat potilaan yhteydensaanti terveydenhuoltoon ja hoitoon pääsy vastaanotolle, ns. walk-in-klinikat, lääkärien ja hoitajien työnjako sekä potilasvirtojen tarkoituksenmukainen ohjaaminen. Päiväaikaisessa yhteisvastuullisessa päivystyksessä toteutui perusterveydenhuollon matalan kynnyksen hoitoon pääsy ja jopa walk-in-periaate, mutta epätarkoituksenmukaisella tavalla. Jopa kolmannes vastaanotoista olisi ollut tarkoituksenmukaisempaa hoitaa kiireettömästi. Merkittävää on myös, että kaksi kolmesta akuutisti vastaanotolla käyneestä potilaasta ei tavannut omalääkäriään. Tämä heikentää potilaiden hoidon jatkuvuutta. Päivystävät hoitajat hoitivat itsenäisesti jopa yllättävän ison osan, kolmanneksen, terveysaseman päiväaikaisista akuuttipotilaista. Potilaiden ilmoittaman tulosyyn ja käyntidiagnoosin vastaavuus oli hyvä, joten epätarkoituksenmukaisia käyntejä pitäisi voida välttää nykyistä paremmin kehittämällä hoitoon ohjausta. Tutkimuksen tulosten yleistettävyyteen vaikuttavat aineiston koko ja paikalliset olosuhteet. Aineisto on kooltaan riittävä tämänkaltaiseen potilasvirtatutkimukseen. Herttoniemen terveysasema toimii suuressa kaupungissa, jossa sairaalat ovat lähellä. Tämä vaikuttaa terveysaseman toiminnan luonteeseen. Aineisto kerättiin kahtena eri ajanjaksona, mutta kumpikin jakso vastasi terveysaseman tavanomaista toimintaa. Myös henkilökunnan kannalta oli käytännöllisempää kerätä aineisto kahdessa osassa. Aineistomme saattaa olla valikoitunut, koska tarkastelun kohteena ovat akuuttivastaanotoille päätyneet potilaat. Aineistosta ei voi päätellä, kuinka suuri osa potilaista on saanut avun jo puhelimitse tai ei muista syistä tullut vastaanotolle. Lisäksi aineistomme rajoitus on sen retrospektiivisuus, jonka vuoksi hoidon tarpeen arviointi jälkikäteen voi olla virhealtista. Yhteydenottotavat Iso osa potilaista (33 %) saapui suoraan terveysasemalle kysymään akuuttia vastaanottoaikaa. Osuus vastaa yllättävän hyvin näiden yhteydenottojen osuutta Tampereen terveyskeskuspäivystyksessä 1980-luvun lopussa (1). Terveysasemalle tulevat potilaat on vaikea käännyttää pois, vaikkei välitöntä hoidontarvetta olisikaan. On luultavaa, että tämä heikentää koko järjestelmän tehokkuutta ja lisää lääkärien akuuttivastaanottojen epätarkoituksenmukaista käyttöä. Vastaanoton organisointi yhteisvastuullisen päivystyksen tavalla todennäköisesti opettaa väestöä hakeutumaan suoraan päivystykseen, koska sieltä saa nopeimmin apua. Lähes 70 % akuuttipotilaiden kontakteista terveysasemalle tapahtui puhelimitse. Hoidon tarpeen arviointi puhelimessa on haasteellista, mutta siihen kannattaa panostaa. Kantosen mukaan puhelinneuvonnalla näytti olevan merkitystä päivystys- Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64 1587

Hoitajan vastaan - otto akuutissa ongelmassa oli riittävä 32 %:lle kaikista akuutti - potilaista. English summary www.laakarilehti.fi > in english potilaiden määrän hallinnassa (5). Hoidon tarpeen arvioinnin välineeksi kehitetty triage-luokittelu ja sen E-luokka voisi tuoda apua myös terveysasemalle päivystykseen hakeutuvien potilaiden ohjaukseen. Potilasvirrat Kaikista terveysaseman sairausvastaanottojen potilaista 58 % hoidettiin akuuttiajalla. Näin suuret osuudet tuntuvat yllättäviltä ottaen huomioon, että Herttoniemessä kaikki lääkäreiden vakanssit oli täytetty, eli kaikilla potilailla oli nimetty omalääkäri. Johtuuko akuuttivastaanottojen epätarkoituksenmukainen käyttö yhteisvastuullisesta päivystyksestä, jonka vuoksi väestö hakeutuu hoitoon akuuttipäivystykseen? Vai ovatko ilmiön taustalla omalääkäreiden työn muut rakenteelliset ja hallintaan liittyvät ongelmat? Vain 5 % kaikista akuuttipotilaista sai päivystyksellisen sairaalalähetteen. Tampereella 6 9 % päivystyspotilaista sai lähetteen sairaalaan (1). Kun Kuopion tutkimuksessa laskettiin jatkohoitoon erikoissairaanhoitoon ohjattujen määrää, huomioon otettiin sekä päivystyksellinen että ajanvarauksellinen hoito (7). Kuopion keskitetyssä päivystyksessä lähetteen erikoissairaanhoitoon oli saanut 13,7 % potilaista. On mahdollista, että keskitettyyn päivystykseen hakeutuu keskimäärin sairaampia potilaita kuin terveysasemalle päiväsaikaan. Hoitajan vastaanotto akuutissa ongelmassa oli riittävä 32 %:lle kaikista akuuttipotilaista. Tämä on todennäköisesti pikemminkin ali- kuin yliarvio tilanteesta. Omalääkärien saman päivän vapaille akuuttiajoille saattaa ohjautua potilaita, joille hoitajan vastaanotto olisi riittänyt. Tiedossamme ei ole aikaisempia tutkimuksia, jotka selvittäisivät hoitajien ja lääkärien työnjakoa ja sen tarkoituksenmukaisuutta terveysasemalla. Hoitajien vastaanotoilla käytiin enimmäkseen infektioiden ja toimenpiteiden vuoksi. Hoitajat antoivat paljon sairauslomatodistuksia, erityisesti infektiopotilaille, mikä selvästi vapauttaa lääkäreiden aikaa muuhun työhön. Tuloksissa herätti huomiota se, että joukossa oli useita virtsatietulehduspotilaita ja lapsipotilaita, jotka menivät ensin hoitajalle ja sitten lääkärille, vaikka näiden potilaiden on joka tapauksessa käytävä lääkärin vastaanotolla. Tällaisten potilaiden osuus kokonaiskäyntimääristä hoitajavastaanotolla oli pieni (11 %), mutta potilasohjausta voisi helposti tehostaa ja jonotusta vähentää ohjaamalla nämä potilaat suoraan lääkärille. Tulosyyt, käyntidiagnoosit ja päivystyksellisen hoidon tarve Potilaiden ilmoittama tulosyy ja lääkärin määrittämä käyntidiagnoosi vastasivat erittäin hyvin toisiaan. Tulosyy on tässä tapauksessa potilaan ilmoittama oire tai vaiva, jonka vastaanottohoitaja on kirjannut tulosyyksi. Tulosyy on lääkärin nähtävissä hänen ottaessaan päivystyspotilaan vastaan. Tämä vaikuttaa toisaalta lääkärin alkuorientaatioon vastaanotolla mutta tuskin hänen määrittämäänsä diagnoosiin. Voidaankin päätellä, että jo vastaanottohoitaja voisi arvioida nykyistä paremmin päivystyksellisen hoidon tarpeen ja tarkoituksenmukaisimman hoitotahon. Tässä tutkimuksessa arvioitiin, että 32 % lääkärillä akuutisti yhteisvastuullisessa päivystyksessä käyneistä potilaista olisi voinut odottaa ainakin seuraavaan päivään. Epätarkoituksenmukaisten käyntien arvioon voi toki vaikuttaa arvion suorittaminen jälkikäteen, jolloin vastaanottotilanne ei ole täysin tiedossa. Kuopion keskitetyssä päivystyksessä tehdyssä tutkimuksessa päivystävä lääkäri arvioi, että päivystyksellisestä hoidosta oli tarpeetonta 14 % ja 23 % potilaista olisi voinut odottaa myös seuraavaan päivään (4). Terveysaseman yhteisvastuullisen päivystyksen lääkärin akuuttivastaanotolla käyneiden potilaiden käyntidiagnoosit olivat hyvin samanlaisia kuin keskitetyissä päivystyksissä on aikaisemmin havaittu (1,3,4,5,6,7). Lopuksi Hoitajat ovat ottaneet paikkansa vastaanottotyössä ja tekevät merkittävän osan terveysaseman akuuttivastaanottotyöstä. Lääkärien päiväaikaisen yhteisvastuullisen päivystystoiminnan vahvistaminen terveyskeskuksessa saattaa ohjata kiireettömiä potilaita akuuttiin päivystykseen ja heikentää hoidon jatkuvuutta. Väestön terveystarpeisiin voisi vastata paremmin kehittämällä hoitoon ohjausta, koska potilaiden ilmoittamat tulosyyt vastasivat erittäin hyvin käyntidiagnooseja. Kiitämme n toimistohenkilökuntaa osallistumisesta aineiston keräämiseen. 1588 Suomen Lääkärilehti 17/2009 vsk 64