Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia Vanhuuskuolema Konsensuskokous 2014 3.-5.2.2014 Hanasaaren kulttuurikeskus Espoo www.duodecim.fi/konsensus 1
2
Vanhuuskuolema Konsensuskokous 2014 3.-5.2.2014 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia Painotalo Kyriiri Oy Helsinki 2014 3
Kansi: Sampo Mäkelä Taitto: Sampo Mäkelä ISBN: 978-952-67123-6-9 4
KONSENSUSKYSYMYKSET 1. Mikä on vanhuuskuolema? 2. Mitä kuolemassa tapahtuu? 3. Mitkä ovat kuolevan vanhuksen tarpeet ja oikeudet? 4. Miten vanhuksen kuolinsyy on tutkittava? 5. Miten iäkkään ihmisen elämää ja kuolemaa arvostetaan? 6. Vanhuksen kuolintoive ja siihen vastaaminen Paneelin jäsenet: Tiina Saarto, dosentti, ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus, paneelin puheenjohtaja Kaisa Halinen, apulaisylilääkäri, Helsingin kaupunki, sosiaali- ja terveysvirasto, Laakson sairaala, paneelin sihteeri Jaana Ahlblad, uutispäällikkö, Lääkäriliitto, Lääkärilehti, paneelin sihteeri Terhi Utriainen, dosentti, yliopistonlehtori, Helsingin yliopiston maailman kulttuurien laitos Minna Lindgren, toimittaja, kirjailija Tarja Konttila, geriatrian ylilääkäri, Kuusamon terveyskeskus Pirkko Lahti, fil.lis, toimitusjohtaja, Tiennäyttäjä Oy tj Jaana Hallamaa, professori, Helsingin yliopiston teologinen tiedekunta Jonne Sirola, apulaisylilääkäri, Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto, Kaupunginsairaala, Palvelualueiden lääkäripalvelut Raimo Puustinen, yleislääketieteen professori mvs., Tampereen yliopisto Pirkko Karjalainen, YTL, toiminnanjohtaja, Vanhustyön keskusliitto ry Sari Papinaho, oikeuslääkäri, THL, Kuopio Arja Peiponen, VTL, THM, emba, palvelualuejohtaja, Helsingin kaupunki, Sosiaali- ja terveysvirasto, Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelut Kati Juva, dosentti, neurologian erikoislääkäri, HUS Psykiatriakeskus Heidi Sipiläinen, TtM, kotihoitopäällikkö, Helsingin kaupunki, Sosiaali- ja terveysvirasto Håkan Stoor, Vanhempi oikeusasiamiehensihteeri, Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslia Mika Kallunki, sairaalapastori, työnohjaaja, Tampere Eeva Kuuskoski, LL, lastentautien erikoislääkäri Anneli Vainio, LT, anestesiologian erikoislääkäri, kivun ja palliatiivisen hoidon asiantuntija, Douleur Sans Frontières 5
OHJELMA MAANANTAI 3.2.2014 09.00 09.30 Ilmoittautuminen 09.30 09.35 Tilaisuuden avaus, suunnitteluryhmän puheenjohtaja lääkintöneuvos Matti Pietikäinen 1. Mikä on vanhuuskuolema? Puheenjohtaja lääkintöneuvos Matti Pietikäinen, Kuopio 09.35 10.05 Pitkän elämän päättyminen: kuolinpaikat, hoitoketjut ja elämän laatu, professori Marja Jylhä, Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikkö ja Gerontologian tutkimuskeskus 10.05 10.20 Keskustelua 10.20 10.50 Kahvitauko 2. Mitä kuolemassa tapahtuu? Puheenjohtaja koulutuspäällikkö, Juha Pekka Turunen, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 10.50 11.10 Miksi kuolema on väistämätön? patologian professori (emer.) Eero Saksela, Helsingin yliopisto 11.10 11.30 Kuoleman biologia -haurastumisen näkökulma, professori Timo Strandberg, Helsingin yliopisto ja Oulun yliopisto 11.30 11.50 Keskustelua 11.50 12.50 Lounas 3. Mitkä ovat kuolevan vanhuksen tarpeet ja oikeudet? Puheenjohtaja varatuomari Paula Kokkonen 12.50 13.10 Ihminen kuoleman edessä, arkkipiispa Kari Mäkinen, Turun arkkihiippakunta 13.10 13.30 Kuolevan vanhuksen oireiden hoito, LL, ylilääkäri Paula Poukka, Helsingin kaupungin kotisairaala 13.30 13.50 Milloin vanhus saa kuolla? Hoidon rajaukset kuoleman lähestyessä, Riitta Antikainen, ma. professori, Oulun yliopisto 13.50 14.20 Kahvitauko 14.20 14.40 Hoitotahto, Paula Kokkonen, varatuomari, Helsinki 14.40 15.00 Hoitotahto käytännössä, Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian dosentti, apulaisylilääkäri, Laakson sairaala, Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 15.00 15.20 Vanhuksen kuolema ja läheiset, tunteet kuolemisen ympärillä, Pirjo Juhela, psykiatrian ja vanhuspsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti 15.20 16.00 Keskustelua TIISTAI 4.2.2014 4. Miten vanhuksen kuolinsyy on tutkittava? Mikä nykyjärjestelmässä kaipaa kohennusta? Puheenjohtaja dosentti, lääninoikeuslääkäri Antti Jääskeläinen, Turku 09.00 09.20 Terveyskeskuslääkärin näkökulma, Pekka Harve, yleislääketieteen erikoislääkäri, Inari 6
09.20 09.40 Kuolema laitoshoidossa lääkärin tehtävät, ylilääkäri Jussi Ripsaluoma, Rauhaniemen sairaala, Tampereen kaupunki 09.40 10.10 Kahvitauko 10.10 10.30 Oikeuslääkärin näkökulma, professori Pekka Karhunen, Tampereen yliopisto 10.30 10.50 Patologin näkökulma (UEMS), professori Veli-Pekka Lehto, Helsingin yliopisto 10.50 11.10 Viranomaisen näkökulma, ylilääkäri Riitta Kauppila, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja LT, oikeuslääkäri Sirkka Goebeler, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 11.10 11.30 Keskustelua 11.30 12.30 Lounas 5. Miten iäkkään ihmisen elämää ja kuolemaa arvostetaan? Puheenjohtaja Dosentti Jouko Laurila, osastonylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö 12.30 12.50 Vanhuus, kuolema ja terveydenhuollon eettiset periaatteet, pääsihteeri, ylilääkäri Ritva Halila, STM, Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta 12.50 13.10 Vanhuuskuolema arvojen ristiaallokossa, VT, filosofi, Maija-Riitta Ollila, Pro Sophia Oy 13.10 13.30 Iäkkään kuolema mediassa, FT, dosentti Johanna Sumiala, Helsingin yliopisto 13.30 13.50 Ympäristön merkitys kuolemassa, yliarkkitehti Helinä Kotilainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 13.50 14.10 Keskustelua 14.10 14.40 Kahvitauko 6. Vanhuksen kuolintoive ja siihen vastaaminen Puheenjohtaja lääketieteellinen päätoimittaja, dosentti Päivi Hietanen, Suomen Lääkärilehti 14.40 15.00 Vanhuuskuolema eutanasian sosiaalinen merkitys, professori Tuula Vaskilampi, Itä-Suomen yliopisto 15.00 15.20 Vanhuuskuolema, eutanasia ja media, erityisasiantuntija, toimituspäällikkö Satu Lipponen, Suomen Syöpäyhdistys 15.20 15.40 Kuolema vanhuksen mielessä, Lea Annanmäki, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Vantaan vanhuspalvelut 15.40 16.00 Päätöspuheenvuoro, arkkiatri Risto Pelkonen 16.00 16.30 Keskustelua KESKIVIIKKO 5.2.2014 9.30 10.30 Alustavan Konsensuslausuman esittely, paneelin puheenjohtaja, professori, ylilääkäri Tiina Saarto, HYKS Syöpäkeskus 10.30 11.30 Keskustelua ja kommentteja alustavasta lausumasta 11.30 12.30 Lounas, tilaisuus Hanasaaressa päättyy Lopullisen lausuman tiedotustilaisuus tiistaina 11.2. klo 10, Duodecim. 7
SISÄLLYSLUETTELO Konsensuskysymykset 5 Paneelin jäsenet 5 Ohjelma 6 Sisällysluettelo 8 Esipuhe 9 Miksi kuolema on väistämätön? 10 professori Eero Saksela Vanhuuskuoleman lääketiede haurastumisen näkökulma 17 Timo Strandberg Kuolevan oireiden hoito muuttaako korkea ikä tilanteen? 22 Paula Poukka Milloin vanhus saa kuolla? Hoidon rajaukset kuoleman lähestyessä 27 Riitta Antikainen Mitä ovat hoitotahto ja hoitotestamentti 31 Paula Kokkonen Hoitotahto käytännössä 35 Marja-Liisa Laakkonen Vanhuksen kuolema ja läheiset tunteet kuolemisen ympärillä 40 Pirjo Juhela Vanhuksen kuolemansyynselvitys terveyskeskuksessa 46 Pekka Harve Kuolema laitoshoidossa lääkärin tehtävät 49 Jussi Ripsaluoma Viranomaisen näkökulma 55 Sirkka Goebler ja Riitta Kauppila Vanhuus, kuolema ja terveydenhuollon eettiset periaatteet 62 Ritva Halila Vanhuuskuolema arvojen ristiaallokossa 66 Maija-Riitta Ollila Iäkkään kuolema mediassa 71 Johanna Sumiala Saattohoidon ympäristö käyttämätön voimavara 75 Helinä Kotilainen Eutanasia yhteiskunnallisena arvokeskusteluna mediassa 84 Satu Lipponen Kuolema vanhuksen mielessä 89 Lea Annanmäki 8
ESIPUHE Vanhuuskuolema Kuoleman lopullisuus aiheuttaa kammoa ihmisten mielissä, vaikka elämä loppuisi pitkän elämän päätteeksi. Vanhusten parissa pitkään työskennellyt lääkäri kutsui taannoin kuoleman kammoa hyvinvointiyhteiskunnan epidemiaksi, joka on levinnyt voimakkaasti viime vuosikymmenillä. Niin ammattilaiset kuin omaisetkin saattavat tuntea tappion tunteita jopa pitkään sairastaneen vanhuksen kuolemasta. Kuoleman kammo voi torjua hyvän ja vapauttavan kuoleman niiltäkin, joiden elämä on jo inhimillisesti katsoen ohi. Konsensuskokous 2014 ottaa kantaa elämän loppumiseen pitkän iän jälkeen. Kuolema vanhuudessa tiivistettiin vanhuuskuolema-käsitteeksi, joka rajaa sen väestöryhmään, jossa kuolema kohdataan useimmin. Konsensuskokous on tavallaan jatkoa vuonna 2012 pidetylle Kohti parempaa vanhuutta -konsensuskokoukselle: pitkän ja hyvän vanhuuden päätepisteenä on toivottavasti mahdollisimman monilla hyvä kuolema. Kahden päivän aikana käsitellään vanhuuskuolemaa monesta eri näkökulmasta vanhuuskuoleman käsitteestä aina vanhuksen kuolintoiveeseen asti. Konsensuskokous on monitieteinen, ja sen luennoijiksi saadaan lukuisia eri alojen parhaita asiantuntijoita. Konsensuskokoukseen on koottu laaja-alainen paneeli, joka työskentelee kokouksen ajan ja laatii konsensuslausuman. Ohjelmassa esiintyvien asiantuntijoiden esitysten pohjalta konsensuslausumassa haetaan vastaukset seuraaviin suunnitteluryhmän laatimiin kysymyksiin: 1. Mikä on vanhuuskuolema? 2. Mitä kuolemassa tapahtuu? 3. Mitkä ovat kuolevan vanhuksen tarpeet ja oikeudet? 4. Miten vanhuksen kuolinsyy on tutkittava? 5. Miten iäkkään ihmisen elämää ja kuolemaa arvostetaan? 6. Vanhuksen kuolintoive ja siihen vastaaminen Kiitokset Suomalaiselle Lääkäriseuralle Duodecimille ja Suomen Akatemialle haastavan ja ilmeisen vaikean aiheen nostamisesta konsensuskokouksen teemaksi. Kokouksen suunnitteli työryhmä, johon kuuluivat seuraavat asiantuntijat: Lääkintöneuvos Matti Pietikäinen, Kuopio, puheenjohtaja Dosentti, ylilääkäri Tiina Saarto, HYKS Syöpäkeskus, paneelin puheenjohtaja Dosentti, lääninoikeuslääkäri Antti Jääskeläinen, Turku Dosentti, lääketieteellinen päätoimittaja Päivi Hietanen, Suomen Lääkärilehti Varatuomari Paula Kokkonen Professori Eero Saksela, Helsingin yliopisto Dosentti Jouko Laurila, osastonylilääkäri, HYKS, Medisiininen tulosyksikkö Johtaja Jarmo Wahlfors, Suomen Akatemian terveyden tutkimuksen yksikkö Pääsihteeri Matti Rautalahti, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Koulutuspäällikkö Juha Pekka Turunen, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Koordinaattori Laura Teikko, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suuren kiitoksen ansaitsee tehokas suunnitteluryhmä, joka vuoden suunnittelutyön jälkeen toivoo, että hyvät käytännöt syntyvät ja koituvat mahdollisimman monen vanhuksen elämän hyväksi lopuksi. Matti Pietikäinen lääkintöneuvos, suunnitteluryhmän puheenjohtaja 9
VANHUUSKUOLEMA Eero Saksela Miksi kuolema on väistämätön? Vanhuus ei ole sairaus. Vanheneminen ja väistämätön kuolema ovat pikemminkin seurauksia evoluutiossa voittoisien biologisten mekanismien myöhäisvaikutuksista. Valintapaineiden ulottumattomissa olevien, suvunjatkamisen jälkeisten vuosien aikana monet onnistuneen yksilönkehityksen takaavat tuhlaavaiset valvonta-, säätely- ja korjausjärjestelmät muuttuvatkin vastakohdikseen ja johtavat solutason vanhenemiseen ja uusiutumiskyvyn katoamiseen. Ikääntyvät kudokset ovat tällöin yhä enemmän alttiina lukuisille vanhuuteen liittyville kroonisille taudeille, joista suurimman osan muodostavat sydän- ja verisuonitaudit, aivohalvaukset ja syöpä sekä dementia. Tilastollisesti kaikkien näiden eliminointi toisi kuitenkin odotettavissa olevaan elinaikaan vain noin 15 lisävuotta. Hoitojen parantuessa kuolema kohtaa yhä useammin lopulta niin, ettei patologi kykene asettamaan mitään täsmällistä tautidiagnoosia yleisesti kuihtuneelle vanhusvainajalle. Viime aikoina on ryhdytty käyttämään termiä hauraus-raihnausoireyhtymä (HRO) kuvaamaan tätä kliinistä tilannetta. Vanhassa kuolinsyynimistössä oli diagnoosi Marasmus senilis, mutta se poistettiin vakaassa uskossa siihen, että nykyiset menetelmät löytävät aina yksiselitteisen syyn elämän päättymiselle. Tätä taustaa vasten Duodecimin konsensuskokouksen teema Vanhuuskuolema asettuu hyvin ajankohtaisena, sillä itse vanhenemisen biologian ymmärtämisessä on otettu perustutkimuksen alueella merkittäviä edistysaskeleita. Eräs tärkeä lähtökohta nykyiselle vanhuustutkimukselle on niin sanottu Hayflick limit. Tämä somaattisten solujen rajallisen elämän sääntö on peräisin vuodelta 1962, jolloin Philadelphian Wistar-instituutin tutkijat Leonard Hayflick ja Paul Moorhead osoittivat sitovasti, että noin 50 jakautumiskerran jälkeen ihmisen sikiön keuhkofibroblastiviljelmät pysähtyvät peruuttamattomasti, degeneroituvat ja kuolevat (Hayflick & Moorhead 1961). Ainoa tapa välttyä tältä kohtalolta on muuntua syöpäsoluksi, joka kykenee loputtomaan jakaantumiseen. Kuluneiden vuosien aikana syöpätutkimuksen merkittävät saavutukset ja vanhenemisen solutason mekanismit ovat monin tavoin kietoutuneet kasvun ja erilaistumisen säätelyn ymmärtämiseen. Tästä voi vakuuttua, kun vertaa syövänkasvun tunnusmerkit läpikäyvää Hanahanin ja Weinbergin landmark -katsausta (Hanahan & Weinberg 2000) ja sen päivitettyä versiota (Hanahan & Weinberg 2011) juuri ilmestyneeseen ja uskoakseni vastaavaan asemaan päätyvään hienoon Lopez- Otinin ja kumppaneiden katsaukseen ikääntymisen biologiasta. Ikääntymisen tunnusmerkit Lopez-Otinin ja kumppaneiden katsauksessa ikääntymisen tunnusmerkit on jaoteltu yhdeksään ryhmään, jotka kattavat vallitsevien ikääntymisteorioiden oleelliset komponentit. Tekijät olivat myös asettaneet nämä keskinäisiin riippuvuussuhteisiin termein primääriset, antagonistiset ja integroituneet vanhenemisen tunnusmerkit (López-Otín ym. 2013). Tutummin ne voidaan nähdä järjestyneinä yleispatologian tavanmukaisten tautimekanismien syyseurausakselille hyökkäys puolustus korjaus kuten heiltä lainatussa kuvassa 1. Sisäiset ja ulkoiset hyökkääjät Elävä organismi on jatkuvasti alttiina laajalle spektrille vaurioittavia tekijöitä, sekä sisäsyntyisten virheiden ja stressin että ympäristön ja mikrobien aiheuttamina. Ne edustavat selvästi tietynlaista hyökkääjen aiheuttamaa riskivakiota, joka ei juuri muutu organismin iän karttuessa. Sellaisia ovat tyypillisesti genomin vaurioita aiheuttavat ympäristön mutageenit, happiradikaalit ja säteily sekä DNA-replikaation ja solujakaantumisten virheet. Samoin jokaisessa solunjakautumisessa lyhentyvät telomeerit mittaavat organismin iästä riippumatta vääjäämättä aikaa samoin kuin eri syistä elämäntavoista ja ympäristöstä johtuvat epigeneettiset muutokset genomin ohjauksessa ja altistumiset mikrobihyökkäyksille. Myös 10
varsinaisten elämää ylläpitävien toimijoiden, proteiinien ja solun organellien, homeostaasin tasapaino edellyttää jatkuvia tarkkoja laatujärjestelmiä synteesin, rakenteen ja hajoituksen osalta. Kaikkiin kertyy ajan myötä virheitä, jotka ovat useimpien ikääntymisteorioiden pohjana. Puolustus ja korjaus Seuraavan vanhenemisen biologian kerrostuman muodostavat elimistön puolustusreaktiot syntyneitä vaurioita kohtaan. Ne ovat voimakkaasti valikoituneet takaamaan elämän jatkumisen kannalta ratkaisevan lisääntymisen onnistumisen. Tämä evoluutiopaineissa kaiken muun syrjäyttävä päämäärä on johtanut käsitteeseen antagonistinen pleiotropia kuvaamaan tilannetta, jossa samat mekanismit myöhemmällä iällä muuttuvatkin vastakohdakseen ja näyttävät selittävän vääjäämättömän vanhenemisen tyypilliset piirteet sekä yhdistävät eri ikääntymisteoriat ymmärrettävällä tavalla (Campisi ym. 2011, Rauser yms. 2006). DNA-vauriovaste (DDR) Yksittäisen solun tasolla esimerkki tästä ovat jokaisessa solusyklissä käynnissä olevat DNA:n korjausmekanismit, joiden tehtävänä on varmistaa että tytärsolut perivät kaikin puolin toimintakykyisen äärimmäisen mutkikkaan koneistonsa. Menetelmänä on pysäyttää solusyklin eteneminen lukuisten tarkistuspisteiden kohdalla ja käynnistää korjaus, jonka onnistuminen on seuraavalle etapille siirtymisen edellytys (Kastan & Bartek 2004). Jos vaurio on liian suuri korjattavaksi, sykli pysähtyy peruuttamattomasti niin sanotun senessenssivasteen seurauksena ja voi johtaa lopulta geneettisesti ohjelmoituun solukuolemaan eli apoptoosiin. Tämä DNA Damage Response (DDR) on replikaatiovirheille otollisissa nopeasti jakautuvissa sikiön ja kehittyvän yksilön kudoksissa tietenkin ensiarvoisen tärkeä. Ennen kaikkea DNA-vaurioista johtuvat geneettiseen epätasapainoon johtavat katkos-fuusiosyklit ovat merkittävä vaara malignin 11
VANHUUSKUOLEMA kasvun käynnistymiselle onkogeeniaktivaation tai suppressorigeenien mutaatioiden kautta (Bartkova ym. 2005). Viimeinen salpa tällaisten muutosten seurausten tiellä ovat kasvuneston avaingeenit retinoblastooma (Rb) ja p53 Guardian of the Genome (Sperka ym. 2012). Menetetyn solun tilalle rekrytoidaan kantasolupoolista uusi, mutta järjestelmä on ymmärrettävästi tuhlaavainen, kun ajatellaan virheettömään toimintaan tähtäävien tarkastuspisteiden moninaisuutta. Evoluution valintapaineet ovat vuosimiljoonien aikana varmistaneet, että sukunsa jatkamiseen kykenevän yksilön tuottamiseen kantasolureservit riittävät, mutta sen jälkeisestä iästä luonnonvalinta ei piittaa. Seurauksena on vanheneviin kudoksiin kertyvien syklistä poistuneiden degeneroituvien tai apoptoottisesti kuolleiden solujen taakka. Korvaavien kantasolupoolien kutistumisesta seuraa uusiutumiskyvyn vähittäinen menetys, ja niiden yhteisvaikutuksia vanhuuskuoleman kannalta joudutaan tarkastelemaan myöhemmin. Puolustuksen tehokkuuden puolesta puhuvat syövän pienet esiintymisluvut lapsilla ja nuoremmissa ikäluokissa, kun taas iän karttuessa tulee yhä todennäköisemmäksi, että viimeinenkin hallitsemattomalta kasvulta suojaava salpa mutatoituu toimimattomaksi, mikä näkyy kasvavina insidenssilukuina (Engholm ym. 2010). Koe-eläinmalleissa onkin geenitekniikan keinoin voitu näyttää, kuinka tehostettu vaurioseuranta p53-aktivitettia lisäämällä vähentää kasvaininsidenssiä mutta aikaistaa vanhenemista, ja vastaavasti sammutettu p53-aktiivisuus pidentää ikää mutta päättää elämän säännönmukaisesti maligniin kasvuun (Rodier ym. 2007). Aivan kuin Hayflickin ja Moorheadin soluviljelykokeissa vain syöpä on vaihtoehto vanhuuskuolemalle! Tulehdusreaktio Vaurioilta puolustautumisen seuraavat taistelut käydään kudostasolla tulehdusreaktion eli inflammaation keinoin. Hyökkäävät mikrobit, infektioiden tai muiden vauriotekijöiden vahingoittamat solut, kudoksiin kertyneet vieraat materiaalit jne. herättävät tulehdusreaktion evoluution aikana elämän kollektiiviseen muistiin painuneiden mitä moninaisimpien rakenteiden stimuloimana. Niitä kutsutaan yhteisnimellä patogeeni- tai vaurioassosioituneiksi molekyylirakenteiksi eli lyhenteillä PAMP (Pathogen Associated Molecular Pattern) ja DAMP (Damage Associated Molecular Pattern) (Tang ym. 2012). Eläin- ja jopa kasvimaailmassa vahvasti konservoituneet puolustavien solujen reseptorirakenteet tunnistavat tällaisia kolmiulotteisia molekyylimalleja ja käynnistävät ensin luonnolliseksi immuniteetiksi kutsutun primäärivasteen. Kasvikunnassa ja primitiivisemmillä selkärankaisilla se saakin riittää yhdistyneenä tehokkaseen kudosten uudistumiskykyyn. Imettäväisillä näistä aineksista on kuitenkin jo kehittynyt paljon monimutkaisempi immuunijärjestelmän täsmäpuolustukseen saakka ulottuva interaktioiden verkosto, joka myös on äärettömän tuhlaavainen kokonaisuus, kun ajatellaan siihen tarvittavan solumäärän tuotantoa. Jo primäärivasteessa suuri osa puolustukseen osallistuvista soluista tuhoutuu, puhumattakaan kehittyneestä immuunijärjestelmästä. Sen tulee olla valmiina tunnistamaan jokainen vieras rakenne ja valjastaa sitä kantavan hyökkääjän eliminoimiseksi vain kyseiseen tehtävään omistautunut solujoukko, joka tuottaa spesifistä vasta-ainetta tai jolla on tappava tunnistusase. Ei siis ole yllättävää, että köyhyyteen ja heikkoon hygieniaan liittyvät toistuvat infektiot lyhentävät elinikää verottamalla puolustukseen tarvittavien hematopoeettisten kantasolujen reservejä. Korjaus ja regeneraatio Tulehdusreaktio jättää aina jälkeensä eriasteista kudostuhoa, joka on korjattava. Se tapahtuu käynnistämällä lähinnä pieniä verisuonia ympäröivien sidekudoksen (kanta)solujen, myofibroblastien kasvu, jolla ne paikkaavat vauriokohdan ja arpeutuvat. Prosessi on elimistön tarkkaan säätelemä siten, että toimimaton arpi jäisi mahdollisimman pieneksi ja kudoksen regeneratio maksimoitaisiin (Shaw & Martin 2009). Eräänä keskeisenä mekanismina on korjaavien myofibroblastien feed-back-inhibiittori CCN1, joka 12
pysäyttää solusyklin ja käynnistää senesenssivasteen (Jun & Lau 2010). Näin syklistä poistetut solut ovat kuitenkin metabolisesti aktiivisia ja saavat aikaan runsaan inflammatoristen sytokiinien tai kemokiinien tuotannon, jota kutsutaan nimellä SASP (senesenssiin assosioitunut sekretoorinen fenotyyppi) (Yuan ym. 2013). SASP:hen kuuluu myös sidekudosmatriksia hajoittavien metalloproteaasien tuotanto, joka sulattaa liian arpikudoksen ja mahdollistaa kudosrakenteen ennallistamisen. Samanlainen kudostuho inflammaatio korjaus uudelleenmuokkaus-säätelyketju, jossa SASP vaste toimii ratkaisevassa roolissa, on osoitettu myös regeneraatiokykyisen parenkyymielimen eli maksan osalta. Kokeellisesti aiheutetun maksavaurion korjautuminen estyi, jos SASP-vaste oli tehty toimimattomaksi, ja lopputulokseksi jäi kirroottinen arpi (Krizhanovsky ym. 2008). SASP ja inflammaging Edellä sanotun perusteella voidaan jo hahmotella ikääntymiseen johtavan antagonistisen pleiotropian ääriviivoja. Miltä kannalta tahansa tarkasteltuna onnistuneen yksilönkehityksen takaavat puolustus- ja korjausmekanismit näyttävät johtavan samaan lopputulokseen: solutason senesenssivasteeseen. Genomin virheettömän toiminnan seuranta on ehdottoman välttämätöntä kehittyvän yksilön kannalta, mutta se jättää jälkeensä peruuttamattoman senesenssivasteen syklistä poistamien solujen taakan. Samoin eri ulkoisia tai sisäisiä hyökkääjiä vastaan suojaava eloonjäämisen edellytys, tulehdus- immuunipuolustus, jättää jälkeensä solutuhoa ja arpeutumista, joiden korjaus ylläpitää kudosrakenteen uudelleenmuokkaukseen liittyvää senesenssivastetta. Metabolian, ravinteiden saannin ja kasvun säätelyn tiukasti kontrolloidut sytokiini-neuroendokriiniset solujen interaktioverkostot ylläpitävät homeostaasinsa luultavasti samalla parempi kuolleena kuin väärässä -periaatteella, siksi läheisesti niiden molekulaariset signaalitiet ovat kytkeytyneet toisiinsa (Yuan ym. 2013). Ikääntymisen seurauksen myös immuunijärjestelmän yleinen teho ja luonnollisen immuniteetin kyky eliminoida senesenssivasteessa syklistä poistettuja soluja heikkenevät (Campisi 2011). Tuloksena on vanhenevissa kudoksissa jatkuvasti kasvava osuus proinflammatorisen SASP-fenotyypin omaavia soluja, jotka ylläpitävät kytevää kroonista tulehdusreaktiota (Hurme 2013). Tämä puolestaan luo maaperää monen kroonisen taudin kuten ateroskleroosin, tyypin 2 diabeteksen, metabolisen oireyhtymän ja pahanlaatuisten kasvainten synnylle. Suoraa näyttöä senesenssivasteen pysäyttämien solujen osuudesta vanhusfenotyypin taustalla on saatu geneettisesti varhain ikääntyvässä hiirimallissa (Baker ym. 2011). Tässä työssä Baker ja kumppanit liittivät p16ink4a-senessenssimarkkeriin tuho-ohjelman, joka voitiin käynnistää aikuisiässä. Senessenssivasteen solujen osuus väheni odotusten mukaisesti. Samoin vähenivät tyypilliset progeroidin fenotyypin piirteet sekä SASP-kemokiinituotanto. Franceschi ja kumppanit (Franceschi ym. 2000) toivatkin kirjallisuuteen termin inflammaging kuvaamaan iän mukana lisääntyvän matala-asteisen kroonisen tulehduksen osuutta koko vanhenemisprosessissa. Aiheesta on myös ilmestynyt useita erinomaisia katsauksia (López-Otín 2013, Salminen ym. 2012). Kantasolukato Yhteinen epäsuora seuraus universaalista senesenssivasteesta samoin kuin tietenkin tehokkaan tulehdus- ja immuunipuolustuksen ylläpidosta sekä uusiutuvien kudosten tasapainosta on tarve varmistaa korvaavien solujen tuotto. Varmistus tapahtuu kantasolujen epäsymmetristen jakaantumisten avulla yleensä siten, että tuloksena on reserviin jäävä kantasolu ja toimintaa korvaamaan erilaistuva, tarpeelliset kerrat jakautumaan kykenevä solu. Sikiöajan valtavaan kudosten kasvuun liittyvä solujakautumisten tarve on myös suunnattoman tuhlaavainen. Elinten morfogeneesi toteutuu suurelta osalta kuvanveistäjän keinoin poistamalla senesenssivasteen ja ohjelmoidun solukuoleman kautta muodon saavuttamisen kannalta tarpeettomat osat. New York Times raportoi äskettäin (21.11.2013) näyttävästi, että vanheneminen alkaa jo sikiöaikana. Raportissa viitattiin tutkimuksiin, jotka osoittivat, että tähän poistomekanismiin 13
VANHUUSKUOLEMA liittyviä senessenssimarkkereita esiintyy jo intrauteriinisesti (Muñoz-Espín ym. 2013). Telomeerikellon mittaama jakautumisten määrä on rajallinen, joten mitä suurempi koko elämänkaaren kattava kantasolupoolien kulutustarve on ollut, sitä lähempänä edessä on tilanne, jossa uusiutumiskyky sammuu. Myös kantasoluihin kertyy somaattisten solujen lailla vaurioita. Niillä näyttäisi kuitenkin olevan eräänlainen lyhytaikainen osittainen pelastautumisohjelma, jonka avulla ne kykenevät jakautumaan epäsymmetrisesti (Koivisto 2013) niin, että vaurioituneet organellit ja mutaatioiden vanhentamat mitokondriot (Ahlqvist ym. 2012) joutuvat voittopuolisesti erilaistuvalle tytärsolulinjalle, jonka elämänkaari on lyhyt, jolloin vaurioiden toiminnallinen haitta minimoituu. Se merkitsee kuitenkin osaltaan iän mukana vähitellen kumuloituvaa toimintakyvyn ja energiatuotannon heikentymistä vanhenevissa kudoksissa. NF-kappaB ratkaiseva toimija Keskeinen toimija inflammaation, DNA-vaurioresponssin, onkogeeniaktivaation ja ympäristön stressitekijöiden käynnistämän senesenssivasteen herättämisessä on NF-kappaB-transkriptiotekijä (Salminen ym. 2012). Se osallistuu myös ratkaisevalla tavalla näiden tilanteiden vaatimien elimistön kollektiivisten puolustusjärjestelmien synkronointiin aivorungon vitaaleja toimintoja säätelevien tumakkeiden tasolla (Zhang ym. 2013). Synkronointi tapahtuu paikallisesti tuotettujen sytokiinien tai kemokiinien välittämänä, ja sen tavoitteena on lisäenergian rekrytoiminen käyttöön kudosten katabolian kautta sekä kuumereaktion aikaansaaminen puolustuksen ja regeneration tehostamiseksi. Merkittävin välittäjäaine tässä on kroonisissa tulehdus- ja syöpätilanteissa aiheuttamansa kakeksian vuoksi aluksi kakektiiniksi nimetty TNF (Tumor Necrosis Factor) yhdessä muun muassa IL-1:n ja IL-6:n kanssa (Amitani ym. 2013). Sen transkription käynnistäjänä kudosmakrofageissa on NF-kappaB. TNF välittää veriteitse viestin aivorungon hypotalamukseen, josta systeemiset vaikutukset kaikkein keskeisinpään kasvun, lisääntymisen ja aineenvaihdunnan säätelyyn toteutuvat. Juuri äskettäin on osoitettu, että hypotalamuksessa on oma senesenssiresponssista vastaava järjestelmänsä, jossa makrofagien tilalla toimii mikroglia. Hypotalamuksen neuroneilla on dendriittiset yhteytensä aivo-veriesteen ulkopuolelle, joten ne kykenevät reagoimaan hypotalamuksen omien iän mukana vanhenneiden tai vaurioituneiden solujensa TNF-viestien lisäksi myös koko organismin tuottamille signaaleille (Herde ym. 2011). Seurauksena on iän mukana lisääntyvänä näkyvä mikroglian solujen NF-kappaB-eritys, joka vaikuttaa hypotalamuksen neuroneihin inhiboimalla gonadotropiinia vapauttavan (Gn-RH) hormonin eritystä ja sentraalista neurogeneesiä. Akuuttien tulehdusten, kudosvaurioiden ja ravinnon puutteen indusoimana tällainen keskushermoston vaste, joka vähentää panostusta muun muassa lisääntymiseen ja kasvuun, on selvästi adaptiivinen etu, mutta kroonistuessaan siitä kuitenkin edistää kudosten vanhenemista. Niinpä kun tekijät estivät hypotalamuksen NF-kappaB-erityksen eliminoimalla sen spesifisen laukaisijan IKK-:n mikrogliasoluista, vähenivät myös systeemisen ikääntymisen merkkeinä mitatut kognitiivinen rappio, lihasheikkous, osteopenia, ja kollageenin degeneratio sekä edellä mainittu neuronikato (Zhang ym. 2013). Vanhuuskuoleman ohjelma Näyttää siltä, että eri yksilöillä muun muassa elintapojen, ammatin ja ympäristön mukaan elinjärjestelmiä vaihtelevasti kohtaavat hyökkäykset johtavat paitsi paikalliseen myös sentraalisesti koordinoituun vasteeseen hypotalamuksen immuno-inflammatorisen ja neuroendokriinisen integraation kautta. Tämä auttaa ymmärtämään ikääntymisen tutkijoita kauan haastaneen kysymyksen siitä, miten prosessi voi kohdata koko elimistöä siinä määrin stereotyyppisesti, että se on jo ansainnut oman terminsä haurausraihnausoireyhtymä (Strandberg 2014). Keskushermoston ja hypotalamuksen rooli potentiaalisena koko organismin ikääntymisen säätelijänä on ollut kauan esillä (Bishop ym. 2010), ja aiemmin on eri malliorganismeissa voitu suoraan osoittaa, kuinka ravinnon saantia ja ympäristön stressisignaaleita rekis- 14
teröivät neuronit voivat säännellä yksilön ikääntymistä. Tämä hypotalaminen master switch on koko organismin eloonjäämisen kannalta epäilemättä aivan keskeinen vakavien tulehdusten, kudosvaurioiden, stressitilanteiden jne. vaatimien metabolisten adaptaatioiden aikaansaamiseksi. Pitkään jatkuvissa vaikeissa tautitiloissa, kuten syövässä tai kroonisissa tulehduksissa, näkyvä TNF- ja IL-1-välitteinen kakeksia ja anoreksia ovat massiivisia esimerkkejä näiden sytokiini-neuropeptidisignaaliteiden voimasta (Amitani ym. 2013). Iän mukana jäytävän vanhenevien kudosten SASP-automatiikan lopputulos on mekanismiltaan ja ilmiasultaan samankaltainen ja siten ehkä konkreettisin malli antagonistisesta pleiotropiasta, jossa elämän katkeamattoman ketjun kannalta välttämättömät puolustusmekanismit muuttuvat vastakohdikseen myöhemmällä iällä. Hypotalamuksen pääkatkaisija lukee paitsi periferian tilaa kuvaavat signaalit myös omasta tilastaan ja koko keskushermoston tilasta kertovat viestit. Näin voisi kuvitella, että tässä kriittisessä risteyskohdassa ne yhdistyvät ja siksi juuri hypotalamuksessa voi syntyä tilanne, jossa kriittisen solupopulaation telomeerikello ensimmäisenä pysähtyy, minkä seurauksena on elämän vitaalifunktiot sammuttava vanhuuskuolema. Se on siten katsottava luonnolliseksi osaksi ihmisen fysiologiaa, joka päättää yksilön elämän universaaliin geneettisen partituurin loppusoittoon. Lääkärin tehtävä on etsiä vastauksia vanhenemisprosessin komplikaatioina esiintyvien kroonisten tautien ehkäisyyn ja hoitoon niin että jokainen elämänkaari voisi toteutua mahdollisimman täytenä koko komeudessaan. M.O.T. Elämä kaikissa muodoissaan on geneettisen ohjelman toteuttamaa antientropiaa. Sen vuosimiljoonien aikana seuloutuneet ohjelmat kykenevät muuttamaan ainehiukkaset ja molekyylit järjestyneeksi kokonaisuudeksi, jonka tuloksena on harmonisesti itseään replikoiva organismi. Ohjelma joutuu taistelemaan suurin energiapanostuksin jatkuvaa termodynaamiseen tasapainoon pyrkivää entropiaa vastaan. Elämän voitto on suvun jatkamiseen kykenevän yksilön kehittyminen. Solutason senessenssi ja kuolema ovat välttämättömänä tekijänä mukana tämän voiton aikaansaamisessa. Ne jatkavat kuitenkin entropian viikatemiehenä vääjäämättä, vaikka elämän ainoa tuki evoluution kekseliäs runsauden lähde on peruuttamattomasti ehtynyt. Kliininen kuolema on virstanpylväs tässä prosessissa, eikä se ole väistettävissä. (Saksela 2003.) Kirjallisuutta: Ahlqvist KJ, Hämäläinen RH, Yatsuga S, Uutela M, Terzioglu M, Götz A, Forsström S, Salven P, Angers-Loustau A, Kopra OH, Tyynismaa H, Larsson NG, Wartiovaara K, Prolla T, Trifunovic A & Suomalainen A. Somatic progenitor cell vulnerability to mitochondrial DNA mutagenesis underlies progeroid phenotypes in Polg mutator mice. Cell Metab. 2012;15(1):100 9. Amitani M, Asakawa A, Amitani H & Inui A. Control of food intake and muscle wasting in cachexia. Int J Biochem Cell Biol. 2013 Oct;45(10):2179 85. Baker DJ, Wijshake T, Tchkonia T, LeBrasseur NK, Childs BG, van de Sluis B, Kirkland JL & van Deursen JM. Clearance of p16ink4a-positive senescent cells delays ageing-associated disorders. Nature 2011;479:232 6. Bartkova J, Horejsí Z, Koed K, Krämer A, Tort F, Zieger K, Guldberg P, Sehested M, Nesland JM, Lukas C, Ørntoft T, Lukas J & Bartek J. DNA damage response as a candidate anti-cancer barrier in early human tumorigenesis. Nature 2005;434:864 70. Bishop NA, Lu T & Yankner BA. Neural mechanisms of aging and cognitive decline. Nature 2010;464:529 58. Campisi J. Cellular senescence: putting the paradoxes in perspective. Curr Opin Genet Dev. 2011;21:107 12. Campisi J, Andersen JK, Kapahi P & Melov S. Cellular senescence: a link between cancer and age-related degenerative disease. Semin Cancer Biol. 2011:21(6):354 9. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Bray F, Gjerstorff ML, Klint A, Køtlum JE, Olafsdóttir E, Pukkala E & Storm HH. NORDCAN a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol. 2010 Jun;49(5):725 36. Franceschi C, Bonafe M, Valensin S, Olivieri F, De Luca M, Ottaviani E & De Benedictis G. Inflamm-aging. An evolutionary 15
VANHUUSKUOLEMA perspective on immunosenescence. Physiology 2000;908:244 54. Hanahan D & Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000;100:57 70. Hanahan D & Weinberg RA. The hallmarks of cancer: The next generation. Cell 2011;144:646 74. Hayflick L & Moorhead PS. The serial cultivation of human diploid cell strains. Hereditas 1961;25:585 621. Herde MK, Geist K, Campbel RE & Herbison AE. Endocrinology 2011;152:3832 41. Hurme M. Vanhusten immuniteetti. Duodecim 2013;129:1878 85. Jun JI & Lau LF. Cellular senescence controls fibrosis in wound healing. Aging (Albany NY) 2010;2:627 31. Kastan MB & Bartek J. Cell-cycle checkpoints and cancer. Nature 2004;432:316 23. Koivisto P. 2013. Henkilökohtainen keskustelu. Krizhanovsky V, Yon M, Dickins RA, Hearn S, Simon J, Miething C, Yee H, Zender L & Lowe SW. Senescence of activated stellate cells limits liver fibrosis. Cell 2008;134:657 67. López-Otín C, Blasco MA, Partridge L, Serrano M & Kroemer G. The hallmarks of aging. Cell 2013 Jun 6;153(6):1194 2175. Muñoz-Espín D, Cañamero M, Maraver A, Gómez-López G, Contreras J, Murillo- Cuesta S, Rodríguez-Baeza A, Varela-Nieto I, Ruberte J, Collado M & Serrano M. Programmed Cell Senescence during Mammalian Embryonic Development. Cell 2013;155:1104 18. Rauser CL, Mueller LD & Rose MR. The evolution of late life. Ageing Res Rev. 2006;5(1):14 32. Rodier F, Campisi J & Bhaumik D. Two faces of p53: aging and tumor suppression. Nucleic Acids Res. 2007;35:7475 84. Saksela E. Onko kuolema biologisesti välttämätön? Duodecim 2003;119:1245 53. Salminen A, Kaarniranta K & Kauppinen A. Inflammaging: disturbed interplay between autophagy and inflammasomes. Aging (Albany NY) 2012;4:166 75. Salminen A, Kauppinen A & Kaarniranta K. Emerging role of NF-kappaB signaling on the induction of senescenceassociated secretory phenotype (SASP). Cell Signal 2012;24:835 45. Shaw TJ & Martin P. Wound repair at a glance. J Cell Sci. 2009;122:3209 13. Sperka T, Wang J & Rudolph KL. DNA damage checkpoints in stem cells, ageing and cancer. Nat Rev Mol Cell Biol. 2012;13:579 90. Strandberg T. 2014. Ks. tämän kirjan artikkeli. Tang D, Kang R, Coyne CB, Zeh HJ & Lotze MT. PAMPs and DAMPs: signal 0s that spur autophagy and immunity. Immunol Rev. 2012;249:158 75. Yuan HX, Xiong Y & Guan KL. Nutrient sensing, metabolism, and cell growth control. Mol Cell 2013;49:379 87. Zhang G, Li J, Purkaystha S, Tang Y, Zhang H, Yin Y, Li B, Liu G & Cai Z. Hypothalamic programming of systemic againg involving IKK-beta, NF-kappaB and GnRH. Nature 2013;497:211 6. Eero Saksela, LKT, patologian professori (emer.) Helsingin yliopisto 16
Timo Strandberg Kuoleman lääketiede haurastumisen näkökulma Kuoleman muodoissa ja sitä edeltävässä ajassa on etenkin vanhusväestössä suuria eroja. Pelkkä lääketieteellinen diagnoosi (tai diagnoosit) ei useinkaan anna täyttä kuvaa vanhuksen tilasta, oireista ja toimintakyvystä ennen kuolemaa. Tieto tästä on tärkeä kaikille vanhuspotilaita hoitaville erikoisaloille, jotta hoito olisi potilaan elämänlaadun kannalta mahdollisimman hyvää. Etenkin hauraus-raihnausoireyhtymän (HRO) tunnistaminen on tärkeää, jotta näiden potilaiden erityispiirteet (sarkopenia, pienentynyt reservikapasiteetti) voidaan ottaa huomioon sekä avo- että erikoissairaanhoidossa. Dementoitumattomien mutta monisairaiden vanhusten elämän loppuvaihe kaipaa tutkimusta siitä, mikä on optimaalinen palliatiivinen hoito. Loppuvaiheen dementia on miellettävä terminaaliseksi sairaudeksi, jossa hoidon pääpaino on oireenmukaisessa, palliatiivisessa hoidossa. Omaisille on ajoissa annettava taudin luonnetta ja hoitoa koskevaa tietoa. Johdanto Vanhukset eli yli 75 80-vuotiaat ovat terveydentilaltaan ja toimintakyvyltään hyvin heterogeeninen joukko. Tämä koskee myös kuoleman muotoja ja sitä edeltävää aikaa. On tärkeää tunnistaa, millainen potilaan toimintakyky ja oireisto ovat ennen kuolemaa, koska sen perusteella voidaan paremmin määritellä hoitoja ja tarvittavia tukitoimia. Kuolemaa on vanhastaan ajateltu toisaalta äkkikuoleman kautta, jolloin toimintakyky voi olla kuolemaan saakka normaali ja ihminen oireeton, ja toisaalta terminaalivaiheen syövän kautta, jolloin kuolemaa edeltävä vaihe on etenevä, suhteellisen lyhyt ja kestoltaan ennustettava. Vanhuksilla kuolema on kuitenkin usein monipolvinen tapahtuma. Yli 65 70-vuotiaiden viimeisten elinvuosien piirteet ovat tarkentuneet viimeaikaisissa seurantatutkimuksissa, jotka ovat keskittyneet varsinkin potilaiden oireisiin, elämänlaatuun ja toimintakyvyn muutoksiin ennen eri syistä aiheutuvaa kuolemaa, tuoneet esille hauraus-raihnausoireyhtymän (Strandberg ym. 2011, Glegg ym. 2013) merkitystä ja avanneet näkökulmaa dementiapotilaiden kuolemaan. Väestöpohjainen EPESE-tutkimus kuoleman muodot Kuoleman muotoja ja viimeisen elinvuoden toimintakykyä selvitettiin väestöpohjaisessa seurantatutkimuksessa (Established Populations for Epidemiological Studies of the Elderly, EPESE) 14 456:lla yli 65-vuotiaalla (Lunney ym. 2003). Heistä kolmannes kuoli 6 seurantavuoden aikana. Viimeisten 4 elinvuoden aikana voitiin toimintakyvyn osalta erottaa seuraavat ryhmät (kuvio 1): 1. äkkikuolema (15 %), (2. terminaalinen sairaus (useimmiten levinnyt syöpä) (21 %), 3. elinjärjestelmän romahdus (20 %) ja 4. HRO (20 %) (frailty, Strandberg ym. 2011). Neljäsosalla kuolemaa ei voitu sijoittaa näihin ryhmiin. Päällekkäisyyksissä käytettiin seuraavaa hierarkiaa: syöpä > elinjärjestelmän romahdus > HRO. Päällekkäisyyttä havaittiin eniten elinjärjestelmän romahduksen ja HRO:n ja toisaalta syövän ja HRO:n välillä. HRO-potilaat olivat kuollessaan vanhimpia (85 v) ja syöpäpotilaat nuorimpia (79 v). Näissä ryhmissä oli myös eniten ja vähiten naisia. Monisairastavuuteen laskettiin syöpä, sydänsairaus, diabetes, aiempi lonkkamurtuma tai aivoverenkiertohäiriö. 17
VANHUUSKUOLEMA Kuvio 1 Kuoleman muodot Äkkikuolema Potilaat olivat viimeisen elinvuotensa ajan lähes täysin toimintakykyisiä, ja heillä oli vähiten diagnosoituja sairauksia. Kuolemanhetkellä keskimääräinen ikä oli 80 vuotta. Läheisille tämä kuolintapa on järkyttävä, mutta yhteiskunnan kannalta se on usein edullisin. Kuolevalle itselleen tätä tapaa pidetään usein helppona, mutta sitä se on varmasti vain silloin, kun kuolema tapahtuu silmäräpäyksessä. Loppuvaiheen syöpäkuolema Potilaiden toimintakyky oli viimeisen elinvuoden alkukuukausina lähes normaali ja heikkeni voimakkaasti viimeisinä elinkuukausina. Elinjärjestelmän romahdus Potilaiden toimintakyky oli heikentynyt kohtalaisen paljon jo viimeisen elinvuoden alkaessa ja heikkeni sen jälkeen etenevästi, joskin usein polveilevasti. HRO Potilaiden toimintakyky oli heikentynyt kohtalaisen paljon jo viimeisen elinvuoden alkaessa ja heikkeni etenevästi kuolemaa kohti. Keskimääräinen toimintakyky oli tässä ryhmässä kaikkein heikoin ennen kuolemaa. Luokittelemattomat Potilailla oli eniten monisairastavuutta, ja 40 %:lla heistä peruskuolinsyynä oli sepelvaltimotauti. Potilaat olivat keskimäärin 79-vuotiaita, ja puolet heistä oli naisia. 18
Terveydenhoitojärjestelmän aineisto viimeisen elinvuoden tapahtumat Tutkimuksissa seurattiin 754:ää vähintään 70-vuotiasta, jotka kuuluivat saman amerikkalaisen terveysvakuutuksen piiriin (Gill ym. 2010, Chaudhry ym. 2013). Lähtövaiheessa kaikki tutkittavat asuivat kotona eikä heillä ollut ongelmia keskeisissä jokapäiväisissä toimissa (kylpeminen, pukeutuminen, käveleminen ja tuolilta ylösnousu). Heillä ei ollut merkittävää kognition heikentymistä tai omaishoitajan tarvetta, ja heidän arvioitu elinennusteensa oli vähintään 12 kuukautta. Aineistossa oli kuitenkin väestöotantaa enemmän henkilöitä, joiden kävelynopeus oli hidastunut, todennäköisesti haurastumisen merkkinä. Kliiniset tutkimukset tehtiin puolentoista vuoden välein 10 vuoden ajan. Lisäksi tutkittavien toimintakyky määriteltiin kuukausittain puhelinhaastatteluin. Ensimmäisen seurannan (Gill ym. 2010) tavoitteena oli selvittää kuoleman muotoja ja toimintakyvyn heikentymistä viimeisen elinvuoden aikana. Seuranta-aikana puolet tutkittavista kuoli, joten heidän toimintakyvystään oli tarkka tieto heidän viimeisen elinvuotensa ajalta. Keskeiset kuolinsyyt olivat HRO (27,9 %, huom. aineiston valikoituminen kävelynopeuden osalta), elinjärjestelmän pettäminen (21,4 %), syöpä (19,3 %), muut syyt (14,9 %), loppuvaiheen dementia (13,8 %) ja äkkikuolema (2,6 %). Toimintakyvyn heikentymisen osalta voitiin erottaa viimeisen elinvuoden aikana viisi ryhmää (kuvio 2): 1. ei toiminnanvajeita, 2. katastrofaalisesti kehittyvä, 3. kiihtyvä, 4. etenevä ja 5. jo viimeisen elinvuoden alkaessa vaikea toiminnanvajaus Kuvio 2 Toimintakyvyn pienenemä viimeisen elinvuoden aikana % 50 40 30 20 10 0 Ei lainkaan Katastrofaalinen Kiihtyvä Progressiivinen Toimintavaje alun perin Lähde: Gill ym. NEJM 2010;362:1173 80 Mielenkiintoinen havainto oli kuoleman muodon ja toimintakyvyn muutosten vertailu (kuvio 3). Vain loppuvaiheen dementiassa (kahdella kolmasosalla jo viimeisen elinvuoden alkaessa vaikea toiminnanvajaus) ja äkkikuolemassa (puolella ei toiminnanvajeita) näiden välillä oli selkeä yhteys. Muissa kuolinsyissä toimintakyky oli viimeisen elinvuoden aikana hyvin heterogeeninen. 19
VANHUUSKUOLEMA Kuvio 3 Toimintakyvyn pienenemä viimeisen elinvuoden aikana % 100 80 60 40 Ei lainkaan Katastrofaalinen Kiihtyvä Progressiivinen 20 0 Syöpä Elinj.vajaus HRO Äkkikuolema Dementia Toimintavaje alun perin Lähde: Gill ym. NEJM 2010;362:1173 80 Seurannan toisessa vaiheessa (vuoteen 2011, Chaudhry ym. 2013) selvitettiin merkittävien sairauksien esiintymistä ja rajoittavien oireiden kuukausittaista ilmaantumista ennen kuolemaa. Seurannan aikana kaksi kolmasosaa oli kuollut. Keskimääräinen kuolinikä oli 86 vuotta, ja kuolleista 62 % oli naisia. Keskimääräinen merkittävien sairauksien lukumäärä oli 2,4, ja 73 %:lla oli vähintään kaksi sairautta (multimobiditeetti, monisairastavuus). Toimintakykyä ja elämänlaatua rajoittavien oireiden esiintyvyys kiihtyi ennen kuolemaa: Vuotta aikaisemmin niitä oli 20 %:lla ja 5 kuukautta aikaisemmin 27 %:lla. Sen jälkeen esiityvyys nopeutui niin, että kuukautta ennen kuolemaa niitä oli 57 %:lla. Rajoittavien oireiden todennäköisyyttä suurensivat nuorempi ikä (< 85 vuotta) ja monisairastavuus. Syöpään kuolleilla rajoittavia oireita oli enemmän ja äkkikuolleilla vähemmän, mutta muuten kuolemanmuodolla ei juuri ollut vaikutusta oireiden ilmaantumiseen. Tulosten mukaan on selvästi tarpeellista tehostaa oireenmukaista, palliatiivista hoitoa etenkin monisairaille potilaille, jotta hyvä kuolema voidaan varmistaa (Ritchie 2013). Tämän toteuttaminen on kuitenkin haastavaa, koska yksittäisten oireiden paras mahdollinen hoito voi pahentaa muita oireita tai tuoda uusia oireita ja monisairaan vanhuksen optimaalisesta kokonaishoidosta on toistaiseksi vähän tutkimusta. Loppuvaiheen dementiapotilaiden kuolema Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa seurattiin 323:a pitkälle edennyttä dementiaa sairastavaa ja heidän omaistaan 22 hoivakodissa puolentoista vuoden ajan (Mitchell ym. 2009). Seurannan alussa keskimääräinen aika dementiadiagnoosista oli kuusi vuotta. Seuranta-aikana 55 % (n=177) potilasta kuoli. Ennen kuolemaa 37 %:lle heistä kehittyi pneumonia, 32 %:lle kuumetauti ja 90 %:lle syömisongelma. Kaikki merkittävät oireet (paitsi levottomuus) lisääntyivät ennen kuolemaa. Potilaille tehtiin varsin usein heitä rasittavia mutta todennäköisesti hyödyttömiä hoitoja. 20