ENNALTAEHKÄISYN KEHITTÄMINEN PÄIJÄT-HÄMEEN TERVEYDENHUOLLOSSA: Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme tutkimus- ja kehittämishanketta

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68 2008 ENNALTAEHKÄISYN KEHITTÄMINEN PÄIJÄT-HÄMEEN TERVEYDENHUOLLOSSA: Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme tutkimus- ja kehittämishanketta Pilvikki Absetz ja Kristiina Patja (toim.)

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68 ENNALTAEHKÄISYN KEHITTÄMINEN PÄIJÄT-HÄMEEN TERVEYDENHUOLLOSSA: Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme tutkimus- ja kehittämishanketta Pilvikki Absetz ja Kristiina Patja (toim.) Lahti 2008

PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN JULKAISUJA TIIVISTELMÄ Tekijä/t: Pilvikki Absetz ja Kristiina Patja (toim.) Julkaisun nimi: ENNALTAEHKÄISYN KEHITTÄMINEN PÄIJÄT-HÄMEEN TERVEYDENHUOLLOSSA: Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme tutkimus- ja kehittämishanketta Elintapoihin liittyvät sairaudet, erityisesti tyypin 2 diabetes kuormittavat terveydenhuoltoa. Elintapojen muutoksella voitaisiin ehkäistä merkittävä osuus sairastumisista (Tuomilehto ym., 2001), mutta riskissä olevien henkilöiden tunnistaminen, ohjaus ja seuranta on terveydenhuollossa toteutettu epäsystemaattisesti. Tässä raportissa kuvataan Ikihyvä Päijät-Häme tutkimus- ja kehittämishankkeessa toteutettua ennaltaehkäisyn kehittämistoimintaa Päijät-Hämeessä vuosina 2002-2008. Kuvaamme polun perustutkimuksesta järjestelmässä toteutetun toimintatutkimuksen kautta normaalitoimintaan. Käytännössä tämä seitsemän vuoden työ on vaatinut neljän yhteen nivoutuvan hankkeen ketjun: Ikihyvän elintapaneuvontatutimus (2001-2008), elintapoihin liittyvien Käypä hoito suositusten jalkaannuttamistutkimustutkimus VALTIT (2004-2007), Seutukunnallinen ennaltaehkäisyn kehittämishanke (2005-2007) sekä HYVE-hanke terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseksi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirissä (2007-2008). Näistä kaksi ensimmäistä oli ensisijaisesti tutkimushankkeita, joiden pääasiallinen rahoitus saatiin Suomen Akatemian tutkimusohjelmista, elintapaneuvontatutkimukseen osittain myös KELA:sta. Seutukunnallinen ennaltaehkäisyhanke ja HYVE olivat STM:n rahoittamia Terveydenhuollon kehittämishankkeita. Hankkeiden toteutuksen kuvauksen ohella raportoimme hankkeisiin liittyneiden tutkimusten tuloksia. Elintapaneuvontatutkimushankkeessa testattiin aiemmin Suomalaisessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksen (Tuomilehto ym., 2001) näyttöön perustuvien elintapamuutoksien saavuttamista terveydenhuollon normaalitoiminnassa. Hankkeessa kehitettiin käyttäytymistieteellisiin teorioihin perustuva ryhmämalli ruokavalio- ja liikuntamuutosten ohjaukseen. Kaikki Päijät-Hämeen kunnat osallistuivat tutkimukseen, jossa ohjausta antoivat terveydenhoitajat ravitsemusterapeutin ja liikuntatoimen tukemina. Tutkimus osoitti mm., että myönteisiä tuloksia voidaan saavuttaa myös melko vähin resurssein. Hankkeen aikana erityisesti ohjattavien identifiointi ja jatkoseuranta aiheuttivat haasteita ja osoittivat systemaattisen, moniammatillisen toimintamallin tarvetta koko ennaltaehkäisyprosessissa, ei ainoastaan elintapaohjauksessa. VALTTIEN tavoitteena oli luoda moniammatilliset hoitokäytännöt valtimosairauksien ehkäisyyn ja hoitoon Käypä hoito suosituksiin perustuen sekä tutkia niiden käyttöönottoa ja niihin liittyviä asenteita lääkäreiden ja hoitajien keskuudessa vuosina 2004 ja 2006 toteutettujen kyselyjen avulla. Hankkeessa toteutettiin suosituksiin perustuvat hoitoketjut sekä koottiin riskissä olevien potilaiden identifiointiin ja ohjaukseen tarvittavat työvälineet ammattilaisten saataville sairaanhoitopiirin verkkoon. Lisäksi suunniteltiin ja järjestettiin hoitosuosituksiin ja työvälineiden käyttöön liittyvää koulutusta ja työpajoja terveyskeskuskohtaisten hoitoketjujen kehittämiseksi ja jalkauttamiseksi. Seutukunnallinen ennaltaehkäisyhanke toimi liimana Elintapaneuvontahankkeen ja VALTTIEN välillä ja mahdollisti molempiin hankkeisiin liittyvän pitkäjänteisen kehittämistyön. Seutukunnallinen hanke rahoitti sekä molemmissa hankkeissa suunnitellun koulutuksen laajamittaista toteutusta että työvälineiden kokoamisen verkkoon. HYVE-hanke vei näissä kolmessa hankkeessa kehitetyt hoitopolut ja työvälineet rutiinitoimintaan vakiinnuttamalla elintapaohjauksen prosessin Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirin alueelle. HYVE tukee ja koordinoi prosessien toimeenpanoa ja toiminnan ylläpitämistä. Lisäksi se huolehtii ennaltaehkäisyyn liittyvän koulutuksen tarjoamisesta sekä työvälineiden päivityksestä. Kun HYVE vuonna 2009 siirtyy alueen omista toimintamenoista rahoitettavaksi kokonaisuudeksi, on ennaltaehkäisyn kokonaisuus vakiinnetuttu Päijät-Hämeessä osaksi normaalitoimintaa. Avainsanat Ennaltaehkäisy, valtimotaudit, tyypin 2 diabetes Sarjan nimi ja numero Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68 ISBN 978-952-5161-69-4 (nid.) ISSN 1796-5721 ISBN 978-952-5161-70-0 (pdf) eissn 1797-9064 Jakaja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Kokonaissivumäärä 92 Kustantaja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä

1 Raportin kirjoittajat Pilvikki Absetz, PsT, erikoistutkija, vastaa terveyden edistämiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn tähtäävien interventiotutkimusten suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista Kansanterveyslaitoksessa Terveyden edistämisen yksikössä. Hänen tutkimusalaansa ovat erityisesti elintapamuutosprosessit ja niiden tukeminen. Hän toimii myös asiantuntijana erilaisissa ennaltaehkäisyn kehittämishankkeissa sekä kouluttaa terveydenhuollon ammattilaisia elintapamuutosprosessien tukemisessa. Riitta Airola, TtM, lehtori, työskentelee parhaillaan Lahden ammattikorkeakoulussa Sosiaali- ja terveysalan laitoksessa ja omaa pitkäaikaisen kokemuksen kouluttajana ja koulutusten suunnittelijana sekä käytännön kokemuksen terveydenhuollosta ja ennaltaehkäisevässä työstä. Hän valmistelee VALTIT-hankkeeseen perustuvaa koulutukseen, koulutusmallin kehittämiseen, toteutukseen ja vaikuttavuuden arviointiin liittyvää väitöskirjaa. Hän on työskennellyt myös Kansanterveyslaitoksen Varusmiesten ravitsemushankkeessa (VARU) koulutuksen suunnittelijana ja kouluttajana. Nelli Hankonen, VTM, tutkija, valmistelee Kansanterveyslaitoksessa Terveyden edistämisen yksikössä sosiaalipsykologian alaan kuuluvaa väitöskirjaa terveyskäyttäytymisen muutosprosesseista Ikihyvä-elintapaneuvontaohjelmassa. Sari Hokkanen, sh, toimii Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirihankkeessa Terveydenja sosiaalisen hyvinvoinnin toimintamallin kehittäminen osahankkeen (HYVE) asiantuntijahoitajana. Hän vastaa mm. ennaltaehkäisytyötä tukevan VALTIT-sivuston ylläpidosta sekä Päijät-Hämeessä toteutettavasta ryhmäelintapaohjauskoulutuksesta yhdessä Anna Päätalon kanssa. Piia Jallinoja, VTT (sosiologia) työskentelee erikoistutkijana Kansanterveyslaitoksessa Terveyden edistämisen yksikössä. Hän on ollut mukana Ikihyvä Päijät-Häme hankkeen elintapaneuvonta- ja VALTIT projekteissa. Tällä hetkellä hän työskentelee mm. Varusmiesten ravitsemus hankkeessa (VARU). Risto Kuronen, LL, omaa pitkän kokemuksen ennaltaehkäisyn haasteista ja mahdollisuuksista käytännön terveyskeskuslääkärin näkökulmasta. Tällä hetkellä hän toimii Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirihankkeessa Terveyden- ja sosiaalisen hyvinvoinnin toimintamallin kehittäminen osahankkeen (HYVE) asiantuntijalääkärinä ja valmistelee VALTIT-hankkeeseen perustuvaa väitöskirjaansa hoitosuositusten käytöstä ennaltaehkäisyssä. Kristiina Patja, terveydenhuollon erikoislääkäri, LT, Dos työskenteli VALTIT- hankkeen aikana Kansanterveyslaitoksessa, jossa hän veti tupakkatutkimuksen ryhmää ja oli mukana kehittämässä ennaltaehkäisyyn työvälineitä väestölle ja ammattilaisille, erityisesti puhelin- ja verkkoympäristöissä. Hän toimii Käypä hoito toimittajana ja on tällä het-

kellä Lääkärien ammatillisen kehittymisen tuki ry:n toiminnanjohtaja. Hän toimii asiantuntijana erilaisissa ennaltaehkäisyn kehittämishankkeissa sekä kouluttaa terveydenhuollon ammattilaisia. Anna Päätalo, THM, on Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirihankkeen Terveyden- ja sosiaalisen hyvinvoinnin toimintamallin kehittäminen osahankkeen (HYVE) ennaltaehkäisyyn keskittyvä ravitsemusterapeutti. Hän koordinoi Ikihyvän elintaparyhmätoimintaa ja on ollut mukana mm. kehittämässä Mahtavat Muksut ohjelmaa lapsuusiän ylipainon hoitamiseksi. Päätalo vastaa mm. ennaltaehkäisytyötä tukevan VALTITsivuston ylläpidosta sekä Päijät-Hämeessä toteutettavasta ryhmäelintapaohjauskoulutuksesta yhdessä Sari Hokkasen kanssa. Raisa Valve, FT, kehittämispäällikkö, vastaa hyvinvointialan kehittämis- ja tutkimuspalveluiden suunnittelusta, toteutuksesta, arvioinnista ja toiminnan edelleen kehittämisestä Helsingin yliopiston Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenian hyvinvoinnnin vastuu-alueella. Hän vastaa myös Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspiirihankkeen Terveyden- ja sosiaalisen hyvinvoinnin toimintamallin kehittäminen osahankkeesta (HYVE). 2

3 SISÄLLYS 1 ESIPUHE... 5 2 IKIHYVÄ TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISHANKE SATEENVARJONA... 6 3 IKIHYVÄN ELINTAPANEUVONTATUTKIMUS TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISEMISEKSI... 9 3.1 Taustalla elintapaneuvonnan tehostamisen tarve... 9 3.2 Elintapamuutoksen käyttäytymistieteellinen teoriaperusta... 10 3.3 Elintapaneuvontaohjelma... 12 3.4 Elintapaneuvontatutkimuksen toteutus... 15 3.4.1 Neuvonnan toteutus... 15 3.4.2 Hankkeen resurssit... 15 3.4.3 Tutkittavien valinta... 16 3.4.4 Mittaukset... 16 3.4.5 Tutkimuksen eettiset näkökohdat... 18 3.5 Elintapaneuvontatutkimuksen tuloksia... 19 3.5.1 Elintapatavoitteiden saavuttaminen ja riskitekijämuutokset vuoden seurannassa... 19 3.5.2 Ohjattavien kokemuksia toiminnasta... 22 3.5.2.1 Ryhmässä viihdytään, mutta elintapamuutoksessa oma sitoutuminen ratkaisee... 22 3.5.2.2 Tehtävät jakavat mielipiteitä, silti useimmat kokevat hyötyvänsä... 23 3.5.3 Ohjaajan rooli ja merkitys ohjattavien onnistumisessa... 23 3.5.4 Elintapamuutoksen haasteet ja henkilökohtainen vastuu... 26 3.6 Kokemuksia elintapaneuvontahankkeesta ja sen toteutuksesta... 28 4 KÄYPÄ HOITO SUOSITUKSET KROONISTEN TAUTIEN EHKÄISYSSÄ: ELÄMÄNTAPAMUUTOSTEN EDISTÄMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA, VALTIT... 30 4.1 VALTIT-hankkeen tausta... 30 4.2 VALTTIEN tavoitteet... 32 4.3 Alueellisen kroonisten tautien ehkäisymallin toteutus... 33 4.3.1 Toimijat ja resurssit... 33 4.4 VALTTIEN toteutus... 35 4.4.1 VALTIT-työryhmän työskentely... 35 4.4.2 VALTIT verkkoon... 37 4.4.2.1 VALTIT-sivusto ennaltaehkäisevän työn tukena... 38

4 4.4.3 Kuntayhteistyö... 43 4.4.4 Koulutukset... 43 4.4.4.1 Keskitetyt koulutustilaisuudet... 44 4.4.4.2 Työpajat... 44 4.4.4.3 Mitä VALTIT-työpajat tuottivat?... 45 4.4.5 VALTIT-kyselytutkimus... 47 4.5 VALTIT-tutkimuksen tuloksia... 49 4.5.1 Hoitosuositusten käyttö ja koulutukseen osallistuminen... 49 4.5.2 Suhtautuminen hoitosuosituksiin on myönteistä... 51 4.5.3 Suhtautuminen elintapaneuvontaan... 52 4.5.4 Elintapasairauksien hoitoon liittyvät käytännöt... 52 4.6 Kokemuksia VALTIT-hankkeesta ja sen toteutuksesta... 58 5 IKIHYVÄN ENNALTAEHKÄISYHANKKEIDEN NÄKYVYYS KOTIMAASSA JA KANSAINVÄLISESTI... 60 5.1 Esitelmät ja kongressit... 62 5.2 Seminaarit ja tutkijakoulutus... 62 6 TUTKIMUSHANKKEISTA KÄYTÄNNÖN TOIMINTAAN: SEUTUKUNNALINEN ENNALTAEHKÄISYN KEHITTÄMISHANKE... 66 6.1 Seutukunnallisen ennaltaehkäisyhankkeen toimijat... 67 6.2 Seutukunnallisen ennaltaehkäisyhankkeen tavoitteiden toteutuminen... 68 6.2.1 Riskihenkilöiden tunnistamisen ja ohjauksen tehostaminen... 68 6.2.2 Asiakkaiden omahoitoa ja seurantaa tukevat järjestelmät.... 69 6.2.3 Uusien menetelmien ja suositusten käyttöönottoa tukevan koulutuskokonaisuuden toteutus... 70 6.2.3.1 Elintapaohjaajakoulutuksen toteutus... 70 6.2.3.2 Suositusten käyttöönottoa tukeva koulutus... 70 6.3 Yhteenveto seutukunnallisen ennaltaehkäisyhankkeen lopputuloksista... 71 7 MITEN TUTKIMUS JA KEHITTÄMINEN PALVELEE SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN TERVEYDEN JA SOSIAALISEN HYVINVOINNIN EDISTÄMISTÄ?... 72 8 JÄLJITTÄMÄSSÄ POLKUA HANKEVIIDAKOSTA NORMAALITOIMINTAAN... 79 9 KIITOKSET... 82 10 LÄHTEET... 83 11 LIITTEET... 86

5 1 ESIPUHE Ikihyvä Päijät-Häme hanke on esimerkki eri tahojen yhteistyöstä yhden sairaanhoitopiirin alueella. Päijät- Hämeessä vuonna 2002 alkaneen tutkimus- ja kehittämistoiminnan tavoitteena on vähentää nopeasti ikääntyvän väestön sairastavuutta ja raihnaisuutta sekä edistää koko väestön terveyttä. Alueen kuntien ja sairaanhoitopiirin kanssa suunnitellut käytännöt pohjautuvat kohdeväestön keskuudessa tehtyihin tutkimuksiin, alueen terveydenhuollon toiminnan analyyseihin ja alan tieteellisiin tutkimuksiin. Tämä raportti käsittelee Ikihyvän kolmea osahanketta. Elintapaneuvontatutkimus osoitti, että terveyskeskuksissa voidaan toteuttaa onnistuneesti kakkostyypin diabeteksen ehkäisyä edellyttäen, että terveydenhoitajien täydennyskoulutuksesta huolehditaan, ja että saatavilla on ravitsemusterapeutin asiantuntemus. Vuonna 2004 käynnistetyn valtakunnallisia hoitosuosituksia yhdistävän ohjelman tarkoituksena on koordinoidusti jalkauttaa valtimotautien ehkäisyyn tähtäävät valtakunnalliset Käypä hoito suositukset verenpainetaudista, aikuisiän lihavuudesta, dyslipidemioista, tupakoinnista ja nikotiiniriippuvuudesta sekä valmisteilla olevasta kakkostyypin diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta. Näitä kokemuksia hyödyntäen työstetään samanaikaisesti käytäntöön sopivaa yhtä valtimotautien hoito- ja ehkäisysuositusta, jonka juurruttamisesta saatuja kokemuksia ja arviointituloksia voidaan soveltaa myös muualla Suomessa. Tähänastiset kokemukset ja arviointitutkimustulokset osoittavat, että terveydenhuollon toimia voidaan harkitusti suunnata kansantautien ehkäisyyn ja varhaisvaiheen hoitoon. Uusia resursseja tarvitaan lähinnä terveydenhoitajien täydennys- ja jatkokoulutukseen sekä alueellisen ravitsemusasiantuntijan palkkaamiseen. Väestötutkimusten perusteella valtaosa maamme keski-ikäisistä ja vanhemmista ihmisistä kuuluu valtimotautien riskiryhmään. Näin ollen merkittävien kansanterveysongelmien, sydän- ja verisuonitautien ja diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon tarvitaan uusia tieteellisesti arvioituja innovaatioita. Kansallisesti ainutlaatuinen hanke on herättänyt myös kansainvälistä mielenkiintoa, josta esimerkkinä on tiivis yhteistyö Australian vastaavien hankkeiden kanssa. Osallistuminen Ikihyvä-hankkeeseen ja siihen kuuluvaan terveydenhuollon kehittämis- ja tutkimustoimintaa on tärkeä osa myös Kansanterveyslaitoksen toimintaa väestömme terveyden edistämiseksi. Aulikki Nissinen Professori Emerita

6 2 IKIHYVÄ TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISHANKE SATEENVARJONA PILVIKKI ABSETZ JA KRISTIINA PATJA Ikihyvän 10-vuotinen tutkimus- ja kehittämishanke käynnistyi v. 2002 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin (PHSHP) aloitteesta alueen kuntien, Helsingin yliopiston ja erityisesti sen Lahdessa toimivan Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenian, Kansanterveyslaitoksen, Lahden ammattikorkeakoulun ja UKK-instituutin (silloisen johtajan Mikael Fogelholmin) yhteistyönä. Ikihyvän lähtökohtana oli Päijät-Hämeen kansallista keskiarvoa epäedullisempi tilanne ennaltaehkäistävissä olevan kuolleisuuden suhteen sekä nopeammin ikääntyvä väestörakenne (Fogelholm ym. 2006). Julkisen sektorin mahdollisuudet vastata ikääntymisen ja korkean sairastavuuden aiheuttamiin haasteisiin eivät myöskään olleet parhaat mahdolliset: Suomessa 1990-luvun laman aikana ja sen jälkeen terveydenhuolto oli ollut käymistilassa ja leikkaukset olivat näkyneet niin arjessa kuin juhlapuheissa. Ainoana OECD-maista Suomen bruttokansantuotteesta terveydenhuollon menoihin käytetty osuus vähentyi vuosina 1990 2004, jolloin se laski 7,8 prosentista 7,5 prosenttiin (OECD). Ikihyvän tavoitteeksi asetettiin erityisesti ikääntyvän väestön terveyden ja hyvinvoinnin monitieteellinen tutkiminen ja terveyttä edistävien toimenpiteiden tieteelliseen tutkimukseen perustuva kehittäminen, sekä kehitettyjen toimenpiteiden jalkauttaminen ja juurruttaminen (Fogelholm ym. 2006). Ikihyvän tutkimuksellisen perusrungon muodostaa kyselytutkimukseen ja riskitekijämittauksiin perustuva ikääntyvän väestön kohorttiseuranta (kuvio 1). Seurattaviksi on valittu kuntakoon ja sukupuolen perusteella ositetut satunnaisotokset vuosina 1926-30, 1936-40 ja 1946-50 syntyneistä päijäthämäläisistä, kuitenkin niin, että otoskoot pienimmissäkin kunnissa ylittävät 100 henkeä. Perusmittaus tehtiin v. 2002 (Valve ym. 2003) ja ensimmäinen seurantamittaus keväällä 2005 (Fogelholm ym. 2007). Päijät- Hämeen sairaanhoitopiiri, Euroopan sosiaalirahasto ja Kansanterveyslaitos ovat rahoittaneet Palmenian hallinnoimaa seurantatutkimusta. Kehittämishanketarpeet ovat nousseet paitsi tutkimustiedosta myös kuntien kanssa käytävästä dialogista (kuvio 2). Kehittämishankkeiden perusperiaatteena on luoda sosiaalija terveydenhuoltoa varten uusia näyttöön perustuvia toimintamalleja, joissa aikaisem-

paa tutkimusnäyttöä voidaan jalkauttaa osaksi ns. normaalitoimintaa. Kehittämishankkeissa sovelletaan monitieteistä lähestymistapaa niin suunnittelussa kuin arvioinnissakin. Tieteellisen arvioinnin kohteena ovat sekä tulokset että soveltamisprosessi (eli kyseessä on ns. toimeenpanotutkimus). Pitkäjänteisen kehittämistyön ja mallien juurruttamisen keskeinen elementti on toimeenpanon tuki mm. tuottamalla materiaalia, järjestämällä koulutusta sekä edistämällä eri sektoreiden välistä yhteistyötä. Hankkeiden toimeenpano tapahtuu kunnissa osana niiden omaa toimintaa. 7 Kuvio 1. Kehittämishankkeiden (interventioiden) ja seurantatutkimuksen sijoittuminen Ikihyvän 12- vuoden aikajänteelle. K = kohorttiseuranta, R = riippumaton vertailuotos. Interventio Interventio Interventio Yhteisödiagnoosi Yhteisödiagnoosi Yhteisödiagnoosi R-1 R-2 K-1 K-2 K-3 K-4 2002 2005 2008 2011 Tässä raportissa kuvataan terveydenhuollossa toteutetut kaksi Ikihyvän kehittämishanketta, joissa on ollut vahva tutkimuksellinen ote: Ikihyvän elintapaneuvontatutkimus (luku 3) sekä valtimotautien ehkäisyyn liittyvien Käypä hoito ohjeiden jalkauttamistutkimus VALTIT (luku 4). Lisäksi kuvaamme nämä kaksi hanketta yhteen koonneen ja niiden tulosten juurruttamista tukeneen Ikihyvän seutukunnallisen ennaltaehkäisymallin kehittämishankkeen (luku 6). Hanketyön haasteena on sidos- ja kohderyhmien sitouttaminen kehittämistoimintaan. Myös hankkeissa kehitettyjen menetelmien ja toimintamallien juurruttaminen jää usein tekemättä. Raportin luvussa 7 esittelemme ratkaisuja, joita Päijät-Hämeessä on kehitetty näihin haasteisiin vastaamiseksi.

8 Kuvio 2. Ikihyvän kansantautien ehkäisyyn liittyvien kehittämishankkeiden toimintamalli Ikihyvän tutkimusryhmä Kunnan johto Jalkauttaminen toimintaympäristön ammattilaisten toimesta Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Käypä hoito ohjeiden jalkautus Seutukunnallinen ennaltaehkäisyn kehittämishanke Ohjelmien suunnittelu, jalkautuksen tuki, arviointi, tuloksiin perustuvat toimintasuositukset

9 3 IKIHYVÄN ELINTAPANEUVONTATUTKIMUS TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISEMISEKSI PILVIKKI ABSETZ, RAISA VALVE, PIIA JALLINOJA, ANNA PÄÄTALO JA NELLI HANKONEN 3.1 Taustalla elintapaneuvonnan tehostamisen tarve Vuosituhannen vaihteessa Suomessa herättiin laajasti tiedostamaan tyypin 2 diabeteksen aiheuttama valtava haaste kansanterveydelle ja terveydenhuoltojärjestelmälle. Silloisten arvioiden mukaan joka neljännen suomalaisen odotettiin sairastuvan tyypin 2 diabetekseen 75 ikävuoteen mennessä ja 10-20 prosentilla oli todettavissa heikentynyt sokerinsieto. Lisäksi pystyttiin osoittamaan, että suuri määrä jo sairastuneista ei ollut lainkaan tietoisia sairaudestaan 1. Diabeetikkojen hoidon suorien kustannusten arvioitiin olevan koko maassa yli 11 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Kun tyypin 2 diabeetikkojen määrän ennustettiin lisääntyvän 70 prosentilla vuoteen 2010 mennessä, odotettiin myös kustannusten lisääntyvän räjähdysmäisesti. Pääosa kustannuksista aiheutuu vuodeosastohoidosta. Sydän- ja verisuonitautien vaara on lisääntynyt jo henkilöillä, joilla on kohonnut veren sokeripitoisuus, mutta ei vielä diabetesoireita. Peräti 75-80 prosenttia kaikista diabeetikoista kuolee sydän- ja verisuonitauteihin.(etu-seppala ym. 2004). Näiden tietojen valossa on ymmärrettävää, että tyypin 2 diabetes nähtiin keskeisenä kansanterveyshaasteena. Samaan aikaan ongelman tiedostamisen kanssa pystyttiin kuitenkin osoittamaan myös ratkaisuja. Satunnaistetut, kontrolloidut kokeet näyttivät, että diabetes on tehokkaasti ehkäistävissä elintapamuutoksilla. Sekä suomalainen Diabeteksen ehkäisytutkimus, Diabetes Prevention Study (Tuomilehto ym. 2001) että amerikkalainen Diabetes Prevention Program (Knowler ym. 2002) osoittivat lähes 60 prosentin laskun sairastuvuudessa intensiivistä yksilöneuvontaa saaneiden ryhmässä verrattuna normaalikäytännön mukaista neuvontaa saaneisiin. Molemmat tutkimukset tehtiin korkean riskin omaavien henkilöiden keskuudessa tutkittavilla oli jo heikentynyt glukoosinsieto. Tuomilehdon ym. tutkimuksessa neuvonnan tavoitteena oli viisi elintapoihin liittyvää muutosta: vä- 1 Vuonna 2008 tilanne ei tältä osin näytä valoisammalta, päinvastoin: Viimeisimpien julkaistujen tietojen mukaan glukoosiaineenvaihdunnan häiriö on 42 prosentilla yli 45-vuotiaista miehistä ja 33 prosentilla naisista. Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on miehillä 16 % ja naisilla 11 %, näistä yli puolet toistaiseksi diagnosoimattomia (Peltonen, M., Korpi-Hyövälti, E., Oksa, H., Puolijoki, H., Saltevo, J., Vanhala, M., Saaristo, T., Saarikoski, L., Sundvall, J. & Tuomilehto, J. 2006. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D), Suomen Lääkärilehti, 61(3): 163-70.)

hintään 5 prosentin painon lasku, ruokavalion rasvojen osuuden vähentäminen enintään 30 prosenttiin kokonaisenergiasta, tyydyttyneiden rasvojen osuuden vähentäminen enintään 10 prosenttiin kokonaisenergiasta, ravintokuitujen määrän lisääminen vähintään 15 grammaan 1000 kilokaloria kohden, ja kohtuullisesti rasittavan liikunnan lisääminen 30 minuuttiin päivässä. Vähintään neljä tavoitemuutosta saavuttaneista kukaan ei sairastunut keskimäärin 3,2 vuoden seuranta-aikana. Näin ollen jo varsin vähäisten elintapamuutosten osoitettiin johtavan merkittävään diabeteksen riskitekijöiden muutokseen ja sairastuvuuden laskuun. (Tuomilehto ym. 2001). Keskeiseksi kysymykseksi muodostui, miten saada nämä muutokset aikaan osana normaalia terveydenhuollon toimintaa. Suomalaisessa diabeteksen ehkäisytutkimuksessa neuvontaa olivat antaneet pitkälle erikoistuneet ravitsemusterapeutit ja yksilövastaanottokäyntien määrä kohosi yleisimmin 20:een kolmen vuoden aikana. Lisäksi tutkittavilla oli mahdollisuus saada yksilöllistä kuntosaliohjausta. (Lindström 2006). Voimavaroja tällaiseen neuvontaan ei kuntien terveydenhuollosta saadun palautteen perusteella ollut käytettävissä: esimerkiksi Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä ravitsemusterapeutteja oli ainoastaan Lahden ja Heinolan kaupungeilla ja keskussairaalassa eikä heidänkään työpanoksensa ollut käytettävissä ennaltaehkäisyyn. Pääosa elintapaohjauksesta toteutettiin terveydenhoitajan antamana yksilöohjauksena, mutta potilasmäärien nopea kasvu näytti johtavan vastaanottojen ruuhkautumiseen. Ryhmäneuvontaa oli alueella vain vähän ja se perustui lähinnä tiedon jakamiseen laihdutusryhmissä (mm. ENE- eli erittäin niukan energian ryhmät). Alueella nousseen tarpeen ja uusimman ennaltaehkäisytutkimuksista saadun tiedon perusteella Ikihyvässä ryhdyttiin vuonna 2001 kehittämään ryhmämallia tyypin 2 diabeteksen riskissä olevien elintapaohjaukseen. Hankkeen alkuun saattamisessa keskeinen rooli oli Suomen Akatemian Terveyden edistämisen TERVE-tutkimusohjelmalla, jonka tuella suunnittelu pystyttiin aloittamaan. 10 3.2 Elintapamuutoksen käyttäytymistieteellinen teoriaperusta Uusien elintapojen omaksumisessa on perimmältään kysymys käyttäytymisen muuttamisesta erilaisissa arkisissa tilanteissa. Elintapaohjauksen lähtökohtana oli käyttäytymistieteellinen teoriaperusta terveyskäyttäytymisen muutosmalleineen. Elintapainterventiossa pyrittiin kehittämään käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja näyttöön perustuvia menetelmiä (Schwarzer & Fuchs 1995; Schwarzer & Fuchs 1996; Bandura 1997; Gollwitzer & Brandstätter 1997; Gollwitzer ym. 2004), joilla voidaan saada aikaan aiemmissa tutkimuksissa diabeteksen ehkäisyyn riittäviksi osoitetut tavoitemuutokset (Tuomilehto ym. 2001).

Neuvonta perustui näkemykselle käyttäytymisen muutoksesta prosessina (Schwarzer & Fuchs 1995; Schwarzer & Fuchs 1996; Gollwitzer & Brandstätter 1997), jonka eri vaiheissa käyttäytymiseen vaikuttavat eri tekijät (ks. kuvio 3). Neuvonnassa toimenpiteet pyrittiin suuntaamaan näihin tekijöihin. 11 Kuvio 3. Terveyskäyttäytyminen prosessina (The Health Action Process Approach) (Schwarzer & Fuchs 1996) Motivaatio Suunnittelu Toiminta Pystyn itse Uskon toiminnan hyötyyn Kuulun riskiryhmään Aikomus Suunnittelu Aloitus Ylläpito Repsahdus Toiminta Luopuminen Esteet ja mahdollisuudet Muutosprosessin ensimmäinen vaihe käsittää motivoitumisen muutokselle. Motivoituakseen elintapojen muuttamiseen ihmisen on havahduttava siihen, että hän on riskissä sairastua vakavaan sairauteen, jolla on merkittäviä vaikutuksia niin toimintakykyyn ja elämänlaatuun kuin elinajanennusteeseenkin. Riskikäsityksen syntyminen ei kuitenkaan yksin riitä, vaan sen lisäksi on uskottava siihen, että riskiin voidaan ylipäätään vaikuttaa elintapoja muuttamalla. Ja vaikka yleinen usko toiminnan tuloksellisuuteen olisikin, tarvitaan myös uskoa omiin kykyihin tehdä muutos eli pystyvyyden tunnetta. Nämä tekijät muodostavat edellytykset muutosaikomuksen syntymiselle. Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että hyvätkin aikomukset jäävät usein vain aikomuksiksi (Webb & Sheeran 2006). Linkiksi aikomusten ja toteutuksen välille tarvitaan tavoitteiden asettamista ja toiminnan täytäntöönpanoa koskevia konkreettisia suunnitelmia. Niiden avulla tarkennetaan, mikä toiminta on tavoitteena, missä ja milloin se toteutetaan, sekä miten toteutuminen varmistetaan (Gollwitzer 1999). Paitsi että suunnittelun on havaittu edistävän tavoitteiden saavuttamista, se auttaa myös muutosten ylläpi-

tämisessä ja erityisesti repsahdusten ehkäisyssä (Sniehotta ym. 2006). Toiminnan toteutuksen vaiheessa pystyvyyden tunne sekä taidot erilaisten esteiden voittamisessa ja voimavarojen käyttämisessä ovat toiminnan toteutumiseen vaikuttavista tekijöistä tärkeimpiä. Sosiaalis-kognitiivisen teoriaperustan lisäksi ohjelman kehittämistä ohjasi voimavaraistamisen ideologia ja sen taustalla kuviossa 4 esitetty motivaation ja toiminnan säätelyn teoria (Deci & Ryan 1985). Tarkoituksena oli antaa ohjattaville keinoja oman elämänsä hallintaan, luoda ryhmässä ohjattavien autonomiaa tukeva ilmapiiri ja samalla vapauttaa ohjaaja kontrollista. Myös positiivinen psykologia ja tutkimukset myönteisen ajattelun ja toiminnan terveyshyödyistä vaikuttivat ohjelman suunnitteluun (Fredrickson 2001). 12 Kuvio 4. Toiminnan määräytymisen teoria (Self-Determination Theory) (Deci & Ryan 1991) Toiminta: Jonkun muun määräämä Omaehtoinen Motivaatio: Ei ole Ulkoinen Oma Toiminnan säätely: Samaistunut toiminnan tulokseen Mikään ei saa toimimaan Ulkoinen pakko Sisäinen pakko Sisäistänyt toiminnan arvon Halu tehdä 3.3 Elintapaneuvontaohjelma Edellä kuvatusta teoriaperustasta kehitettiin ns. tavoitteellisen toiminnan mallia noudattanut elintapaneuvontaohjelma. Mallissa muutoksen keinoja ovat oman toiminnan seuraaminen, seurantaan perustuva pikku hiljaa kasvavien tavoitteiden asettaminen, tarkka suunnittelu toiminnan toteuttamiseksi, tuloksen arviointi sekä siihen perustuva toiminnan korjaaminen (Baumeister & Vohs 2004). Työvälineinä käytettiin tehtäviä sekä ohjaustapaamisissa että kotona. Ohjaus toteutettiin ryhmässä, jotta ohjattavilla olisi mah-

dollisuus saada tukea tavoitteiden asettamisessa, niihin sitoutumisessa ja niitä kohden pyrkimisessä. Elintapaneuvontaohjelma koostui kuudesta kahden tunnin tapaamisesta. Tapaamisten ohjelma oli strukturoitu ja jokaisella osiolla oli suoraan joko ryhmän toimintaan tai tavoitteisiin liittyvä tarkoitus. Kaikkien kuuden tapaamisen runko ja toimintatavat on esitetty taulukoissa 1-3. Ensimmäisten kahden tapaamisen päämääränä oli herättää ohjattavien motivaatio sekä ryhmässä toimimiseen että elintapamuutoksen tekemiseen. Tapaamisissa keskityttiin ryhmäytymisen ja ryhmässä noudatettavien toimintatapojen omaksumisen tukemiseen. Muutosmotivaatiota heräteltiin synnyttämällä ohjattaville käsitys siitä, että he ovat riskissä sairastua vakavaan ja elämänlaatua heikentävään sairauteen eli tyypin 2 diabetekseen ja että sairaus on ehkäistävissä kohtuullisen pienillä elintapamuutoksilla. Lisäksi pyrittiin vahvistamaan muutoshalukkuutta pönkittämällä ohjattavien uskoa muutoksenteon mahdollisuuteen ja omiin kykyihinsä. Taulukko 1. Elintapaneuvonnan 1. ja 2. tapaamisen ohjelma: Ryhmäytyminen ja muutosaikomuksen synnyttäminen 13 I tapaaminen Tutustuminen Ryhmätyön säännöt Keskustelu omista käsityksistä: Miten elintavat vaikuttavat terveyteen? Miniluento: Diabetes, riskit ja ehkäisy Keskustelu ja omien käsitysten uudelleen arviointi kuullun perusteella Harjoitus: Unelma missä haluamme olla vuoden kuluttua? Työvälineet unelman toteuttamiseen: Tavoitteet, suunnittelu, kotitehtävät Kotitehtäviksi: Ruokapäiväkirja, liikuntapäiväkirja, esimerkkejä helpoista ja vaikeista tilanteista II tapaaminen Ruokapäiväkirjojen palautus Miniluento: Diabeteksen voi ehkäistä Omien elintapojen arviointi: Liikuntapäiväkirja, rasva- ja kuitutestit Keskustelu: Omat elintavat vs. tavoitemuutokset Esimerkkitapaukset: Mitkä tekijät vaikuttavat onnistumiseen? Keskustelu: Aiempien kokemusten tarkastelu ja uudelleentulkinta Keskustelu: Ryhmätyön esteet Kotitehtäviksi: Valmistautuminen Tavoiteportaikkoon, liikuntapäiväkirja ja ruokailutottumusten kirjaaminen Kolmannella ja neljännellä tapaamisella alettiin valmistella muutosten tekemistä: ohjattavat saivat tietoa liikunnan ja ravitsemuksen muuttamista varten ja ryhtyivät tekemään konkreettisia muutossuunnitelmia. Liikuntatapaamisella ryhmillä oli mahdollisuus tutustua oman kunnan liikuntapalveluihin liikuntatoimen opastamana. Ravitsemusta käsitelleellä tapaamisella ravitsemusterapeutti opasti ryhmää ja antoi myös ohjattaville henkilökohtaista palautetta heidän ravitsemuksestaan.

14 Taulukko 2. Elintapaneuvonnan 3. ja 4. tapaamisen ohjelma: Liikunta- ja ruokavaliotavoitteiden asettaminen III tapaaminen Palaute liikuntatottumuksista Miniluento: Liikunnan terveysvaikutukset Tavoitteiden asettaminen: Ovatko tavoitteeni konkreettisia, positiivisia, saavutettavissa, kehittyviä? Lyhyen tähtäimen MITÄ, MISSÄ, MILLOIN, MITEN VARMISTAN TOTEUTUMISEN Kotitehtävien perusteella: Vaikeat ja helpot tilanteet Tavoiteportaikko Kotitehtäviksi: Positiivinen palaute ja palkitseminen, liikunta- ja ruokailutottumukset Liikuntamahdollisuuksien esittely IV tapaaminen Ruokavalinnat: Palaute ruokapäiväkirjoista Miniluento: Miten syödä terveellisesti Tavoitteiden asettaminen: Ovatko tavoitteeni konkreettisia, positiivisia, saavutettavissa, kehittyviä? Lyhyen tähtäimen MITÄ, MISSÄ, MILLOIN, MITEN VARMISTAN TOTEUTUMISEN Kotitehtävien perusteella: vaikeat ja helpot tilanteet Tavoiteportaikko Harjoitus: Miten keventää suosikkiruokia Kotitehtäviksi: Positiivinen palaute ja sosiaalisen tuen saanti, liikunta- ja ruokailutottumukset Viidennellä ja kuudennella tapaamisella paneuduttiin tavoitteiden kasvattamiseen ja repsahdusten hallintaan sekä käsiteltiin muutosten ylläpidon haasteita ryhmän päättymisen jälkeen. Ohjelman tukena käytettiin kotimaista terveyskasvatusmateriaalia ja ohjelmaa varten suunniteltuja tehtäviä. Osa näistä kehitettiin kokonaan itse, osa muokattiin aiempien tutkimusten perusteella. Tavoitteiden asettamiseen ja oman toiminnan seurantaan ja arviointiin tarkoitetut työvälineet on kuvattu luvun 4 taulukossa 13. Taulukko 3. Elintapaneuvonnan 5. ja 6. tapaamisen ohjelma: Saavutettujen muutosten ylläpitäminen ja tavoitteiden kasvattaminen V tapaaminen Keskustelu: Arvioidaan ja tarkennetaan tavoitteita Keskustelu: Ovatko tottumukset muuttuneet?apuna liikuntatottumus-lomakkeet, rasva- ja kuitutestit Seuraavan 6 kk:n tavoitteet Harjoitus: Miten ylittää esteitä ja käyttää voimavaroja muutoksen ylläpitämisessä? Lisätään mahdollisuuksia vertaistukeen Kotitehtävät: Liikunta- ja ruokailutottumusten seuraaminen VI tapaaminen Keskustelu: Arvioidaan ja tarkennetaan tavoitteita Keskustelu: Ovatko tottumukset muuttuneet?apuna liikuntatottumus-lomakkeet, rasva- ja kuitutestit Keskustelu: Opitaan onnistumisista ja epäonnistumisista ja lisätään pystyvyyden tunnetta Keskustelu: Tavoitteet neuvonnan jälkeen Ryhmän päätöskeskustelu

15 3.4 Elintapaneuvontatutkimuksen toteutus 3.4.1 Neuvonnan toteutus Elintapaneuvontatutkimuksen toteutuksessa olivat mukana kaikki Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin kunnat ja terveyskeskukset. Toteutuksen suunnittelusta vastasi tähän tarkoitukseen perustettu työryhmä, johon kuului edustaja kaikista alueen kuntatyypeistä (pienet/suuret; maalaiskunta/kaupunki) ja toteutuksen kannalta keskeisistä ammattiryhmistä: Marja-Liisa Kanerva (Th, Heinola), Anna-Maija Lehtinen (Ft, Padasjoki), Saara Lius (sosiaalisihteeri, Pukkila), Katriina Ojala (liikuntasuunnittelija, UKK-instituutti), Sirkka-Liisa Papinaho (Th, Orimattila), Eila Ranta (diabeteshoitaja, Lahti), Liisa Savolainen (diabeteshoitaja, Hollola), Anu Varjonen (ravitsemusterapeutti, Ikihyvä), Raisa Valve (erikoistutkija, ravitsemustiede, HY/Palmenia) sekä Pilvikki Absetz (pj, erikoistutkija, käyttäytymistieteet, KTL). Tutkimukselle perustettiin myös ohjausryhmä, johon kuuluivat LT, osaston ylilääkäri Vesa Ilvesmäki (PHKS), professori Aulikki Nissinen (KTL), ylilääkäri Risto Savilahti (Lahti), professori, hallintoylilääkäri Martti Talja (pj, PHKS), dosentti, laboratorion johtaja Antti Uutela (KTL) sekä Pilvikki Absetz (siht., KTL) Terveyskeskusten hoitotyöntekijät ohjasivat virkatyönään yhteensä 36 ryhmää. Pääasiallisesti ohjauksesta vastasivat 24 terveyden- tai sairaanhoitajaa, joko yksin (23 ryhmää) tai työparina (13 ryhmää) toisen hoitajan tai fysioterapeutin kanssa. Sairaanhoitopiirin palkkaama ravitsemusterapeutti osallistui yhteen ravitsemusneuvontaan keskittyneeseen tapaamiseen jokaisessa ryhmässä. Kuntien liikuntatoimi osallistui mm. esittelemällä paikallisia liikuntamahdollisuuksia ja/tai tutustuttamalla ryhmän johonkin ohjattavia kiinnostavaan lajiin. Ohjaajille järjestettiin kahden päivän perehdytys ohjelman käyttöön ennen rekrytoinnin aloittamista vuodenvaihteessa 2002-2003. Lisäksi pidettiin yksi puolen päivän palauteja täydennyskoulutuspäivä loppukeväällä 2003, kun useimmilla ohjaajilla oli takana ensimmäiset viisi ryhmätapaamista. Ohjaajien koulutusta on kehitetty koko hankkeen ajan osanottajapalautteen, käytännön kokemusten ja tutkimuksesta karttuneen tiedon perusteella. 3.4.2 Hankkeen resurssit Elintapaneuvonnan kehittämis- ja tutkimushanke sai rahoitusta usealta taholta vuosiksi 2001-2008. Hankkeen suunnittelu, neuvonnan sisällöt ja materiaalit, ensimmäisen vuoden seurannan lomaketutkimukset sekä osa tutkimustyöstä tehtiin Suomen Akatemian Terve-ohjelman (2002-2004) rahoituksella. Päijät-Hämeen kunnat vastasivat neuvon-

taan osallistuneiden hoitajien ja fysioterapeuttien palkkauksesta sekä laboratorionäytteiden kustannuksista. Kolmen vuoden seurantatutkimusta varten saatiin rahoitus Kelasta (2005-2008). 16 3.4.3 Tutkittavien valinta Terveydenhoitajat rekrytoivat osallistujat terveyskeskuksista. Interventio toteutettiin kahdessa aallossa, alkuvuodesta 2003 aloitti 20 ryhmää ja saman vuoden syksyllä 16. Rekrytointia varten ohjattiin aikuisvastaanotolta ja lääkärin vastaanotolta terveydenhoitajalle sellaisia 50-65 -vuotiaita potilaita, joilla oli jo aiemmin todettuja diabeteksen riskitekijöitä (ylipaino, kohonnut verenpaine, veren rasva-arvot tai verensokeri). Riskitaso määritettiin Diabeteksen riskitestillä (Lindstrom & Tuomilehto 2003) 462 potilaalta. Tutkimuksen sisäänottokriteeriksi asetettiin 12 pistettä (17 % 10-vuoden riski). Kriteerin saavuttaneista 405 potilaasta suljettiin 16 pois tutkimuksesta seuraavista syistä: 1) osallistumista haittaava mielenterveys- tai päihdeongelma (n = 3), 2) akuuttivaiheessa oleva syöpä (n = 6), 3) lääkehoitoa vaativa tyypin 2 diabetes (n = 7). Tutkimukseen jäi näin 389 henkeä, joista enemmistö eli 286 oli naisia. Alkumittauksessa 14 miehellä (14 %) ja 18 naisella (6,4 %) todettiin tyypin 2 diabeteksen kliiniset raja-arvot ylittävä verensokeripitoisuus kahden tunnin sokerirasituksessa. Myös nämä henkilöt otettiin ryhmäneuvontaan, mutta heidän tietojaan ei ole käytetty vaikuttavuutta tarkastelevissa analyyseissä. Näin tutkimuksen ensivaiheeseen osallistui 352 henkeä. Seitsemän miestä ja 26 naista (yhteensä 9,4 %) putosi vielä pois seurannassa. Tutkittavien keskiikä oli 58 vuotta (keskihajonta 4,2). Tutkimukseen osallistuneista henkilöistä lähes 60 prosenttia kertoi neuvonnan jälkeen tehdyssä kyselyssä käyneensä kaikissa tapaamisissa ensimmäisissä viidessä tapaamisessa kävi yhdeksän kymmenestä ja viimeisessä, kahdeksan kuukauden kohdalla pidetyssä tapaamisessa oli mukana vielä kahdeksan kymmenestä neuvottavasta. 3.4.4 Mittaukset Elintapaneuvontatutkimukseen sisältyi laaja, useita menetelmiä ja mittausajankohtia sisältänyt aineistonkeruu, joka on esitetty kuviossa 3. Arvioinnin kannalta keskeisimmät mittaukset tehtiin tutkimuksen alussa ennen ensimmäistä ohjaustapaamista sekä yhden ja kolmen vuoden kuluttua ohjauksen alkamisesta.

17 Kuvio 5. Elintapaneuvontatutkimuksen aikajana F T K1 K2 K3 K4 K5 L1 L2 L3 L4 H1 H2 H3 H4 N1 N2 N3 N4 N5 N6 0 1 kk 3 kk 8 kk 13 kk 18 kk 3 v F = Fokusryhmähaastattelut T = Teemahaastattelut K1-K5 = Kyselyt L1-L4 = Laboratoriomittaukset N1-N6 = Neuvonta H1-H4 = Terveydenhoitajan tekemät mittaukset Terveydenhoitajat tekivät antropometriset mittaukset osana normaalia vastaanottotyötään alkumittauksessa ja yhden vuoden seurannassa sekä keräsivät ruokavaliota koskevat tiedot. Alkumittaus tehtiin rekrytointitilanteessa, jossa annettiin myös laboratoriolähete. Vuoden seurannassa terveydenhoitajat kutsuivat tutkittavat erikseen mittauksiin. Kutsun mukana tutkittavat saivat laboratoriolähetteen sekä kolmen päivän ruokapäiväkirjan kotona täytettäväksi. Laboratoriotutkimukset tehtiin näinä mittausajankohtina paikallisissa terveyskeskuksissa osana normaalitoimintaa. Hankkeeseen palkattu ravitsemusterapeutti analysoi ravitsemusta koskevat tiedot Nutrica-ohjelmalla (2002). Kolmen vuoden seurannassa tutkimuskutsujen lähettämisen sekä antropometriset mittaukset hoiti hankkeeseen palkattu tutkimushoitaja, laboratorionäytteiden otto ostettiin paikallisilta terveyskeskuksilta ja analyysit Päijät-Hämeen Keskussairaalan laboratoriolta ja Lahden kaupunginsairaalan laboratoriolta, joissa myös aiemmat näytteet oli analysoitu. Koko tutkimusjakson (alkumittaus, vuoden ja kolmen vuoden seurannat) ajan seurattavia riskitekijämuutoksia olivat vyötärönympärys, verenpaine, seerumin rasva-arvot (kokonaiskolesteroli, HDL ja triglyseridit), sekä plasman paastoglukoosi- ja 2-tunnin glukoosirasitusarvot. Elintapamuutoksen päätemuuttujina 12 kuukauden kohdalla olivat kokonaisrasvan ja tyydyttyneen rasvan osuudet kokonaisenergiasta (%E), kuidun saanti (g/1000 kcal), liikunnan määrä (min/pv), ja suhteellinen painonmuutos alkumittauksesta (%). Kyselylomakkeet lähetettiin Kansanterveyslaitoksesta alkumittauksessa (vastausprosentti 97,5 %), kolmen (96 %), kahdeksan (82 %) ja 12 kuukauden (83 %) sekä kolmen

vuoden (80 %) kohdalla. Lomakkeilla kartoitettiin terveyskäyttäytymistä ja siihen vaikuttavia psykososiaalisia tekijöitä, mm.: liikunnan määrää mitattiin yhden viikon omaseurannalla, johon merkittiin päivittäin jokainen liikuntaan käytetty 10-minuuttinen (mm. työ- tai asiointimatkaliikunta, raskaammat kotiaskareet, kuntosali tai jumppa, reipas kävely tai hölkkä) ja jonka perusteella laskettiin keskimääräinen päivittäinen liikunnan määrä; käsityksiä terveysriskeistä, ennaltaehkäisyn tuloksellisuudesta, omasta pystyvyydestä liikunta- ja ruokailutottumusten muuttamisessa ja muutosten ylläpidossa (Schwarzer & Renner 2000); tavoitteiden asettamista ja suunnitelmien tekemistä (Sniehotta ym. 2005); yksilöllisiä ominaisuuksia kuten optimismia (LOT-R) (Scheier & Carver 1985) ja kykyä suunnitella omaa toimintaa ja hallita impulsseja; sosiaalista tukea; terveyteen liittyvää elämänlaatua (RAND-36)(Aalto ym. 1999). Kahdeksan kuukauden lomakkeessa kartoitettiin kokemuksia ryhmän toiminnasta ja elintapamuutoksen tekemisestä. Ryhmän toiminnasta ja ohjaukseen liittyvistä kokemuksista kysyttiin kahdeksan kuukauden kohdalla myös ohjaajilta. Fokusryhmähaastattelut tehtiin Kansanterveyslaitoksen tutkijoiden toimesta 1,5 vuotta tutkimuksen alkamisesta. Keväällä 2003 interventiovaiheen läpikäyneistä 213:stä henkilöstä 143 oli antanut yhden vuoden seurannassa luvan yhteydenottoon ja heistä oli myös saatavilla tieto painonmuutostavoitteessa onnistumisesta. Koska fokusryhmiin tuli haastateltavia useammasta kunnasta, päätettiin haastateltavat kutsua vain Lahdesta ja sen lähikunnista, ei reuna-alueilta, joilta haastateltavien matkat olisivat olleet pitkiä ja hankalia. Painonpudottajien ryhmiin kutsuttiin yhden vuoden seurannassa vähintään 4,5 % painostaan laihduttaneita ja painonlisääjien ryhmiin vähintään 2 % lihoneita. Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa muodostettiin kolme painonpudottajien ryhmää (N=15, joista viisi naista ja 10 miestä) ja kolme painonlisääjien ryhmää (N=15, joista 12 naista ja kolme miestä). Yksilöhaastattelut (teemahaastattelut) teki hankkeen Palmeniassa toimiva ravitsemusterapeutti. Kaikilta kolmen vuoden mittauksiin osallistuneilta 310 henkilöltä (80 % tutkimuksen aloittaneista) kysyttiin kirjallista suostumusta haastatteluun ja 259 heistä (84 %) suhtautui pyyntöön myönteisesti. Haastateltaviksi valittiin 20 henkilöä. 18 3.4.5 Tutkimuksen eettiset näkökohdat Kun elintapamuutosten vaikutus tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn oli jo aiemmissa tutkimuksissa vakuuttavasti näytetty, oli tämän tutkimuksen lähtökohtana ajatus siitä, että ilman neuvontaa jäävän kontrolliryhmän hankkiminen tutkimukseen olisi ollut eettisesti

arveluttavaa. Siksi päätettiin käyttää suomalaisessa Diabeteksen ehkäisytutkimuksessa saatuja tuloksia viitearvoina, joihin neuvonnan vaikutuksia verrattiin. Tutkimukselle kaikkine osatutkimuksineen saatiin Päijät-Hämeen keskussairaalan eettisen toimikunnan ja/ tai Kansanterveyslaitoksen eettisen työryhmän puoltavat lausunnot (yhden vuoden seurantatutkimus PHKS ja KTL; kolmen vuoden seuranta PHKS ja KTL; fokusryhmätutkimus KTL; teemahaastattelut PHKS). Kaikki tutkittavat antoivat kirjallisen, tietoisen suostumuksen osallistumiselle. 19 3.5 Elintapaneuvontatutkimuksen tuloksia Elintapaneuvontatutkimuksen tuloksia on julkaistu useissa kotimaisissa ja kansainvälisissä tieteellisissä aikakauslehdissä sekä esitetty erilaisissa lääke-, sosiaali- ja käyttäytymistieteellisissä kongresseissa. Tiedot näistä löytyvät tämän raportin luvusta 5. Tässä luvussa kokoamme yhteen joitakin keskeisiä tuloksia näistä aiemmin julkaistuista tutkimusraporteista ja esitämme joitakin aiemmin julkaisemattomia tuloksia. Tuloksiin viitattaessa pyydämme käyttämään alkuperäislähteitä. 3.5.1 Elintapatavoitteiden saavuttaminen ja riskitekijämuutokset vuoden seurannassa 2 Tutkimuksen alussa 70 % tutkittavista oli lihavia (BMI>30). Keskimääräinen vyötärönympärys ylitti naisilla 100 cm ja miehilllä 110 cm. Veren rasva-arvot ja verenpaine olivat ryhmätasolla vain lievästi kohonneet ja verensokeri normaalin rajoissa. Miehistä 30 %:lla ja naisista 21 %:lla oli heikentynyt sokerinsieto. Verrattuna DPS-tutkimukseen (Lindström 2006) Ikihyvän tutkittavilla oli keskimäärin alhaisempi verensokeri, mutta he olivat lihavampia. Muuten alkumittauksen riskitekijätasot olivat hyvin samanlaisia molemmissa tutkimuksissa. Verrattuna DPS-tutkimuksen ravitsemustuloksiin Ikihyvän tutkittavat onnistuivat kuitutavoitteen saavuttamisessa jopa useammin; rasvatavoitteiden saavuttamisessa ei merkitseviä eroja ollut. Sen sijaan liikuntatavoitteen saavuttamisessa Ikihyvässä onnistuttiin merkitsevästi harvemmin. Vaikka 4-5 tavoitetta saavutettiin kummassakin tutkimuksessa yhtä usein, vähintään 5 prosenttia laihtuneita oli Ikihyvässä merkitsevästi vähemmän. (Taulukko 4). Ikihyvässä naiset saavuttivat miehiä useammin rasvan määrätavoitteen (61 % vs. 46 %, χ 2 = 4,958, p < 0,05), mutta muita merkitseviä elintapamuutosten sukupuolieroja ei todettu. 2 Tähän lukuun kootut tulokset on julkaistu aiemmin (Absetz, P., Valve, R., Oldenburg, B., Heinonen, H., Nissinen, A., Fogelholm, M., Ilvesmaki, V., Talja, M. & Uutela, A. 2007. Type 2 diabetes prevention in the "real world": One-year results of the GOAL implementation trial, Diabetes Care, 30(10): 2465-70, Absetz, P., Valve, R., Oldenburg, B., Heinonen, H., Nissinen, A., Fogelholm, M., Ilvesmäki, V., Talja, M. & Uutela, A. 2008. Elintapainterventiolla saavutettiin osa diabeteksen ehkäisytutkimuksen tuloksista, Suomen Lääkärilehti, 63(22/2008): 2065-70.) ja tuloksiin viitattaessa pyydämme käyttämään alkuperäislähteitä.

20 Taulukko 4. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn tavoitemuutosten saavuttaminen (% tavoitteen saavuttaneita) Ikihyvän elintapaneuvontatutkimuksessa verrattuna DPS-tutkimukseen (Tuomilehto ym. 2001). Intervention tavoitteet Ikihyvä N=352 DPS N=265 Kokonaisrasva < 30E% 48 47 Tyydyttynyt rasva < 10E% * 34 26 Kuitu > 15g/1000 kcal*** 52 25 Liikunta > 30 min / pv *** 66 86 Painon pudotus > 5% *** 12 43 4-5 tavoitetta saavutettu 20 18 *** tilastollisesti merkitsevä ero tutkimusten välillä, p < 0.001 Riskitekijöiden muutos alkumittauksesta ensimmäisen vuoden seurantaan on esitetty taulukossa 5. Riskitekijöiden osalta miehet näyttäisivät hyötyneen interventiosta naisia enemmän. Miesten keskimääräinen painonlasku oli 1,5 kg (95% CI 0,4-2,5, p=0,007), ja naisten 0,5 kg (ei tilastollisesti merkitsevä). Elintapamuutoksen tavoitteiden saavuttaminen oli yhteydessä sokerinsietoon vuoden seurannan kohdalla: 4-5 tavoitetta saavuttaneista 83 prosentilla oli normaali sokerinsieto, 11 prosentilla heikentynyt sokerinsieto ja 6 prosentilla diabetes. Vastaavat luvut kolme tavoitetta tai vähemmän saavuttaneilla olivat 73 %, 25 % ja 3 % (χ 2 = 7,120, p < 0,05).

21 Taulukko 5. Riskitekijätasot (keskihajonnat) naisilla ja miehillä alkumittauksessa ja vuoden seurannassa sekä muutoksen merkitsevyyttä kuvaavat F-testit., % Naiset Miehet Alkumittaus 1-vuoden seuranta F-arvo Alkumittaus 1-vuoden seuranta F-arvo N = 270 N = 226 N = 91 N = 77 Paino (kg) 86.0 (13.2) 85.5 (13.3) Ns. 100.0 (18.1) 98.5 (18.1) 7.556 ** BMI 32.5 (4.6) 32.3 (4.7) Ns. 32.0 (5.3) 31.5 (5.2) 8.046 ** Vyötärö (cm) 102.8 (10.7) 101.6 (10.9) 13.143 *** 110.6 (12.6) 108.3 (13.1) 22.345 *** Plasman glukoosi (mmol/l): Paastoglukoosi 5.6 (0.8) 5.7 (0.7) 6.998 ** 5.9 (0.7) 6.1 (0.8) Ns. 2-h sokerirasitus 6.5 (1.7) 6.6 (1.9) Ns. 6.9 (1.8) 6.8 (2.3) Ns. Seerumin lipidit (mmol/l): Kokonaiskolesteroli 5.5 (1.0) 5.5 (0.9) Ns. 5.3 (0.9) 5.1 (0.8) Ns. HDL-kolesteroli 1.5 (0.4) 1.5 (0.4) Ns. 1.3 (0.3) 1.4 (0.3) Ns. Triglyseridit 1.6 (0.8) 1.5 (0.7) Ns. 1.6 (0.8) 1.6 (1.0) Ns. Verenpaine (mm Hg): Systolinen 141 (17) 140 (18) Ns. 146 (20) 143 (16) Ns. Diastolinen 87 (9) 86 (9) Ns. 91 (11) 87 (8) 9.873 **

22 3.5.2 Ohjattavien kokemuksia toiminnasta Intervention vaikutuksia tarkastelleeseen tutkimukseen osallistuneista 352 henkilöstä 289 (82 %) vastasi heti interventio-ohjelman jälkeen tehtyyn kyselyyn, jossa kartoitettiin suhtautumista ja käsityksiä ohjelmaan liittyen. Kyselyyn vastanneista 89 prosentilta (n=257) saatiin yhden vuoden seurannassa tiedot liikunta- ja ruokavaliotavoitteissa sekä painonmuutoksessa onnistumisesta. 3.5.2.1 Ryhmässä viihdytään, mutta elintapamuutoksessa oma sitoutuminen ratkaisee Kokemukset ryhmästä toimintamuotona olivat kaiken kaikkiaan erittäin positiivisia. Useimmat ohjattavista kokivat ryhmästä olleen hyötyä tavoitteiden saavuttamiselle (47 % täysin ja 40 % osittain samaa mieltä). Ryhmä auttoi motivoitumaan (46 % täysin ja 42 % osittain samaa mieltä) ja ryhmässä oli yhdessä tekemisen meininki (54 % täysin ja 36 % osittain samaa mieltä). Silti 16 prosenttia ohjattavista koki, ettei saanut tukea ryhmästä ja 20 prosenttia, että ryhmä ei innostanut pääsemään tavoitteisiin. Lisäksi 10 prosenttia ilmoitti, ettei pystynyt luottamaan muihin ryhmäläisiin. Toisaalta useimmat heistäkin pitivät ryhmän ilmapiiriä hyvänä, sillä 97 prosenttia kaikista vastaajista oli täysin tai osittain tätä mieltä. Valtaosa ohjattavista koki, että ryhmän ohjaaja ja ryhmäläiset olivat olleet tasavertaisia (76 % täysin ja 20 % osittain samaa mieltä); että ohjaaja kohteli tasapuolisesti kaikkia ryhmäläisiä (93 % täysin ja 5 % osittain samaa mieltä); että kaikilla oli ryhmässä mahdollisuus tuoda mielipiteitään esiin (86 % täysin ja 9 % osittain samaa mieltä); ja että kenenkään mielipiteisiin ei suhtauduttu väheksyvästi (84 % täysin ja 10 % osittain samaa mieltä). Ryhmän ohjaajaa kohtaan tunnettiin suurta luottamusta (86 % täysin ja 11 % osittain samaa mieltä). Kaiken kaikkiaan ryhmän toimivuudelle annettu keskimääräinen kouluarvosana oli 8,3. Ryhmän tavoitteita pidettiin yleisesti tärkeinä (79 % täysin ja 20 % osittain samaa mieltä) ja ne kävivät yksiin omien tavoitteiden kanssa (54 % täysin ja 42 % osittain samaa mieltä). Näin oli sekä ravitsemustavoitteiden (58 % ja 37 %) että liikuntatavoitteiden (51 % ja 41 %) kohdalla. Tavoitteiden saavuttaminen oli ohjattaville henkilökohtaisesti tärkeää (60 % täysin ja 37 % osittain samaa mieltä) ja valtaosa oli myös niihin sitoutunut (43 % täysin ja 49 % osittain samaa mieltä). Tavoitteiden saavuttaminen oli kuitenkin monien mielestä vaikeaa (12 % täysin ja 48 % osittain samaa mieltä). Kouluasteikolla (4-10) 12 prosenttia tutkittavista arvioi saavuttaneensa tavoitteensa kiitettävästi (9-10), 69 prosenttia tyydyttävästi (7-8), 15 prosenttia välttävästi (5-6) ja 3 prosenttia koki reputtaneensa. Valtaosa oli siis jotakuinkin tyytyväisiä omaan suoritukseensa elintapamuutoksessa.

Ne jotka olivat kokeneet ryhmän tavoitteiden käyneen yksiin omien tavoitteidensa kanssa, olivat pitäneet tavoitteita tärkeinä ja olivat sitoutuneet tavoitteisiin, olivat vuoden kohdalla saavuttaneet useampia tavoitteita (taulukko 6). Sen sijaan työvälineisiin suhtautuminen ei ollut yhteydessä muutoksissa onnistumiseen. Myöskään ryhmän tuessa ja sen merkityksessä ei ollut eroja tavoitemuutoksissa onnistuneiden ja epäonnistuneiden välillä. 23 3.5.2.2 Tehtävät jakavat mielipiteitä, silti useimmat kokevat hyötyvänsä Tehtäviin suhtauduttiin kriittisemmin kuin ryhmään, vaikkakin valtaosa sekä hyväksyi tehtävät että piti niitä hyödyllisinä. Kolme neljästä ohjattavasta oli sitä mieltä, että elintapainterventiossa oli sopiva määrä tehtäviä, mutta loput ajattelivat niitä olleen liikaa. Kaksi kolmesta (69 %) oli sitä mieltä, että tehtävistä oli ollut erittäin tai melko paljon apua tavoitteiden saavuttamisessa; vajaa kolmannes (29 %) koki saaneensa niistä vain vähän apuja ja muutama yksittäinen tutkittava (2 %) katsoi, ettei ollut hyötynyt niistä lainkaan. Tavoitteiden asettamista ja niihin pyrkimistä tukevaa työvälinettä Tavoiteportaikkoa arvioidessaan ohjattavat jakautuivat kahtia. Lähes kaksi kolmesta koki saaneensa siitä apua tavoitteiden asettamisessa (63 %), muutoksen toteutuksen keinojen keksimisessä (60 %) ja myös elämän suunnittelemisessa eteenpäin 61 %). Miesten ja naisten välillä ei ollut eroja suhtautumisessa intervention tavoitteisiin, keinoihin, ryhmän ilmapiiriin tai ryhmän merkitykseen tavoitteiden saavuttamisessa. 3.5.3 Ohjaajan rooli ja merkitys ohjattavien onnistumisessa 3 Ohjaajan kokemuksia ryhmätoiminnasta ja käsityksiä omasta ohjaajan roolistaan kartoitettiin ohjaajille suunnatulla kyselyllä. Tutkimukseen osallistui yhteensä 30 ohjaajaa (24 terveyden- tai sairaanhoitajaa, 6 fysioterapeuttia), joille lähetettiin kyselylomake ryhmänohjausjaksojen jälkeen eli 8 kuukauden kuluttua ohjauksen alkamisesta. Lomakkeita lähetettiin yhteensä 50 ja vastauksia saatiin 43 kappaletta (86 %). Vastauksista kaksi saatiin ilman tunnistetietoa, joten niitä ei voitu yhdistää ohjattaviin. Yhteensä 26 ryhmästä saatiin sekä vastaus ohjaajalta että tiedot ohjattavien painonmuutoksesta yhden vuoden seurannassa. Ryhmien välillä oli huomattavia eroja ohjattavien painonpudotuksessa. Parhaiten onnistuneessa ryhmässä kolme neljästä ohjattavasta oli onnistunut pudottamaan painoaan kun pudottajien rajaksi asetettiin > 1 kg. Huonoiten onnistuneessa ryhmässä sama osuus 3 Tähän lukuun kootut tulokset on julkaistu aiemmin (Absetz, P., Yoshida, S., Hankonen, N. & Valve, R. painossa. Ryhmänohjaajan roolin ja käsitysten yhteys ohjattavien onnistumiseen elintapamuutoksessa, Hoitotiede.) ja tuloksiin viitattaessa pyydämme käyttämään alkuperäislähteitä.