IKÄÄNTYVÄ DIABEETIKKO Merja Laine 4.4.2014
IÄKÄS - 65v. henkilö ja jokin elinikää lyhentävä sairaus tai yli 75v. henkilö - Iäkkäillä diabeetikoilla sekä diabeetekseen että ikääntymiseen liittyviä ongelmia - Diabetes vauhdittaa ikääntymistä Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1.
T2D:n patofysiologia Heikentynyt inkretiiniefekti Vähentynyt insuliinin eritys Lisääntynyt lipolyysi Lisääntynyt glukagonin eritys HYPERGLYKEMIA Lisääntynyt glukoosin reabsorptio Lisääntynyt maksan glukoosin tuotanto Neurotransmittereiden toimintahäiriö Vähentynyt glukoosin hyväksikäyttö Muokattu lähteestä DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773 95.
fp-gluk 0,06-0,11 mmol/l / vuosikymmen PP-arvot n. 0,83 mmol/l / vuosikymmen Diabetes care 1998
Insuliinin eritys terveillä versus tyypin 2 diabeetikoilla tyypin 2 diabetes
Glukoosiaineenvaihduntahäiriön diagnostiset kriteerit Diabetes: Käypä hoito -suositus, Duodecim 2013
ERITYISPIIRTEITÄ, oireet Oireet: tyypillisiä - epätyypillisiä esim. ruokahaluttomuus, virtsainkontinenssi, kaatumiset, häiriintynyt uni-valverytmi Vaskulaarisen dementian riskitekijä Mahdollisesti Alzheimerin taudin itsenäinen riskitekijä Diabetes <-> depressio, huono omahoito, sosiaaliset suhteet vähenevät
DIABETEKSEN HOIDON TAVOITE hyvä elämänlaatu oireettomuus liitännäissairauksien ehkäisy
Diabeteksen komplikaatiot 60-70% diabeetikoista kuolee sydän- ja verisuonitauteihin
Diabetes Käypä Hoito suositus 2013
Diabetes Care, Diabetologia. 19. huhtikuuta 2012 [julkaistu sähköisesti ennen painettua julkaisua] (Mukautettu luvalla julkaisusta: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
Diabetes käypä hoito 2013
Käypä hoito 2013
Käypä hoito 2013
IÄKKÄIDEN HOITOTAVOITTEET muuten terveet <75v: samat hoitotavoitteet (odotettavissa oleva elinikä 15v) - hypojen välttäminen yksi elinikään vaikuttava sairaus ja >75v: samat hoitotavoitteet ellei hoidosta komplikaatioita (odotettavissa oleva elinikä 5-15v) - lääkeaineinteraktiot - jos hypo-ongelmia, HbA1c <64mmol/mol (8%) - RR <140/80 useita kr.sairauksia (esim cor insuff, COPD, dementia) ja >75v: elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen, oireettomuus (odotettavissa oleva elinikä <5v) - HbA1c <69mmol/mol (8.5%) ja fp-gluk <10 - RR <150/85 stroken estämiseksi, huom. huimaus lipidihäiriöiden hoito kuten nuoremmillakin - lääkeaineinteraktiot Diabeteksen käypä hoito 2013
TRA33/19112013 CKD (Chronic Kidney Disease) luokittelu National Kidney Foundationin mukaan CKD GFR ml/min/1.73m 2 0 90 1 90 ja albuminuriaa 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 <15 Metsärinne et al. Diabetes ja Lääkäri, nro 1;helmikuu 2014.
44.3 % tyypin 2 diabeetikoista on merkittävä munuaisvaurio (egfr < 60 ml/min ja/tai albuminuria)
Diabeteslääkkeet metformiini gliptiinit GLP-1 -analogit SGLT 2 -estäjät pioglitatsoni SU, glinidit insuliinit
Metformiini ja munuaisten vajaatoiminta kreacl 45-60 ml/min: metformiinia voi jatkaa, munuaistoiminnan kontrolli 3-6kk välein kreacl 30-45 ml/min: erityinen varovaisuus, 50% pienennetty annos tai puolet maksimista, ei uutta aloitusta, tarkka monitorointi kreacl <30 ml/min: metformiinin lopetus tauotus akuutin sairauden yhteydessä, erityistä tarkkuutta monisairailla ja polyfarmasiassa Diabetes Care 2011;34:1431-37
Käypä hoito 2009
NEUROPATIA autonominen neuropatia: ortostaattinen hypotonia (RR-lääkityksen titraus seisomapaineen mukaan) virtsaretentio gastropareesi, ripuli/ummetus hypo-oireiden vaimeneminen
Plasman glukoosi (mmol/l) Hypoglykemian määritelmä ja oireet 4.0 Hypoglykemia voidaan diagnosoida, kun plasman glukoosi on <3-4 mmol/l 1-3 3.5 3.0 Lievä 2 Autonomiset oireet (vapina, tykytys, ahdistus, nälän tunne, pahoinvointi, pistely) Kohtalainen 2 Autonomisia ja neuroglykopeenisiä oireita (sekavuus, keskittymisvaikeuksia, puhevaikeuksia, päänsärky, huimaus, väsymys, heikkous, näköhäiriöt) Vakava 2 Tajuttomuuskohtaukset. Plasman glukoosi on tyypillisesti <2.8 mmol/l 1. ADA Workgroup on Hypoglycaemia. Diabetes Care 2005;28:1245-9. 2. CDA. Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes. 2008;32(Suppl.1):S1-201. 3. EMEA guidance 2002. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/scientific_guideline/2009/09/wc500003262.pdf. Accessed: 12 Nov, 2010.
Hypoglykemian riskitekijät Relatiivinen tai absoluuttinen insuliinin ylimäärä 1. Insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden annokset ovat liian suuria, väärin ajoitettuja tai väärän tyyppisiä 2. Vähentynyt glukoosin saanti (esim. liian vähän ruokaa) 3. Lisääntynyt glukoosin kulutus (esim. liikunta) 4. Vähentynyt glukoosin tuotanto (esim. alkoholin käytön seurauksena) 5. Lisääntynyt insuliiniherkkyys (esim. painon pudotuksen seurauksena) 6. Vähentynyt insuliinipuhdistuma (esim. munuaisen vajaatoiminta) Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK
Glukoosia alentavat lääkkeet ja hypoglykemiariski Korkea riski 1,2 Matala riski 1,2 Insuliini Metformiini Sulfonyyliureat SGLT2-estäjät Glinidit Pioglitatsoni GLP-1 reseptoriagonistit DPP-4 estäjät 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-306. 2. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636-49. Mukaeltu
Iäkkäiden T2D potilaiden hyperglykemiahoito (1) Lääke Metformiini Huomioitava iäkkäiden potilaiden kohdalla (Pharmaca Fennican mukaan) Annos tulee sovittaa munuaisten toiminnan perusteella. Munuaisten toiminnan säännöllinen tarkkailu on välttämätöntä. Sulfonyyliureat Glibenklamidi Glimepiridi Glipitsidi Maksan ja munuaisten toimintahäiriöt ja yliannostus voivat johtaa hypoglykemiaan. Varovaisuutta on noudatettava myös hoidettaessa vanhuksia ja potilaita, joilla on aivoverisuonten ahtautumia tai joiden ravinnonsaanti on epäsäännöllistä. Farmakokinetiikka on samanlainen nuorilla ja iäkkäillä (>65-vuotiailla) Lääkitys on aloitettava ja hoitoannos on titrattava iäkkäille potilailla varovaisesti hypoglykeemisten reaktioiden välttämiseksi Glinidit Repaglinidi Nateglinidi Pioglitatsoni Alttius lääkkeen vaikutukselle lisääntyy iäkkäillä T2D potilailla Kliininen kokemus yli 75-vuotiailla potilailla ovat vähäisiä; ikä ei vaikuta farmakokineettisiin ominaisuuksiin Tasapainotilan farmakokinetiikka on samanlainen nuorilla ja 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla; annosta ei tarvitse muuttaa ikääntyneillä potilailla Vastaavat valmisteyhteenvedot (viitattu 08/2012).
Iäkkäiden T2D potilaiden hyperglykemiahoito (2) Lääke DPP-4 -estäjät Sitagliptiini Vildagliptiini Saksagliptiini Linagliptiini Huomioitava iäkkäiden potilaiden kohdalla (Pharmaca Fennican mukaan) Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen iän perusteella. Varovaisuutta on noudatettava yli 75-vuotiaiden potilaiden hoidossa, koska sitagliptiinin käytöstä näiden potilaiden hoidossa on vain vähän turvallisuutta koskevaa tietoa. Iäkkäiden potilaiden annosta ei tarvitse muuttaa. Annosta ei tarvitse muuttaa pelkän iän vuoksi. Koska kokemus 75-vuotiaiden ja sitä vanhempien potilaiden hoidosta on hyvin vähäistä, tämän potilasryhmän hoidossa on noudatettava varovaisuutta. Annoksen sovittaminen iän perusteella ei ole tarpeen GLP-1 -analogit Eksenatidi Liraglutidi Iäkkäistä henkilöistä on saatavilla niukasti tietoa, mutta näyttää siltä, ettei ikä noin 75 vuoteen asti muuta sanottavasti eksenatidialtistusta. Ei vaadi annoksen säätämistä iän perusteella. Koska munuaistoiminta yleensä heikkenee iän myötä, tämä on otettava huomioon iäkkäiden potilaiden lääkityksessä. Kliininen kokemus yli 75-vuotiaiden potilaiden hoidosta on hyvin vähäistä. Annosta ei tarvitse säätää iän perusteella. 75-vuotiaiden ja sitä vanhempien hoidosta on vain vähän kokemusta. Vastaavat valmisteyhteenvedot (viitattu 08/2012)
Insuliinihoito Insuliini on aina soveltuva hoitomuoto kaikissa munuaisten vajaatoiminnan asteissa Insuliinin vaikutusaika pitkittyy munuaisten toiminnan heikentyessä -> annoksen säätö Insuliiniherkkyys voi muuttua HYPOGLYKEMIAN RISKI
RAVITSEMUS makuaisti ja janontunne heikkenee -> ruokahalu huononee aliravitsemus yleistä laitoshoidossa olevilla useammin kuin kotona asuvilla riittävä energiansaanti riittävä proteiininsaanti painonhallinta = painon pitäminen ennallaan
LIIKUNTA kestävyystyyppinen liikunta voima- ja tasapainoharjoittelun merkitys korostuu venyttely päivittäin
Iäkkään diabeteetikon kokonaisvaltainen hoito Sosiaalinen eristäytyminen ja yksinäisyys Masennus Potilaan odotukset ja toiveet Iäkkään T2D potilaan hoitoon vaikuttavia tekijöitä Polyfarmasia Muut samanaikaiset sairaudet ja riskitekijät Kognitiiviset häiriöt Tahaton laihtuminen Hauraus ja lyhentynyt eliniän odote Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.