näyte kirjasta Hoitava Hengitys / Marketta Manninen 3

Samankaltaiset tiedostot
Osa 1 Hengitys ja tuki Ólafur Torfason

ALAKULOSTA ILOON TERVEYSILTA JUHA RANTALAINEN

Terveysliikunta tähtää TERVEYSKUNNON ylläpitoon: Merkitystä tavallisten ihmisten terveydelle ja selviytymiselle päivittäisistä toimista KESTÄVYYS eli

BI4 IHMISEN BIOLOGIA

Palautuminen ja unen merkitys Laura Sarkonsalo Pirkanmaan Muistiyhdistys ry

Sanna Tulokas LIIKUNTA JA LEPO

Nivelrikko ja liikunta - Mikä on hyväksi? Hanna Jungman Fysioterapeutti Aluesuunnittelija, Suomen Nivelyhdistys

Energiaraportti Yritys X

Fyysinen kunto. Terveystieto. Anne Partala

Venyttely ennaltaehkäisee vaivoja parhaiten

Innostu liikkeelle Järvenpään kaupunki Tiina kuronen

Mitä rentoutuminen on?

Onko sinulla sairauden riski? Helppokäyttöinen opas, jonka avulla voit selvittää riskisi sairastaa uniapneaa

TERVEELLISET ELÄMÄNTAVAT

Oireet päivällä. a Uniapnean yleiset merkit ja oireet

Unesta ja unettomuudesta. Eeva Liedes

MIKÄ KUVIA YHDISTÄÄ? Apetta aivoille avaimia aivoterveyteen -hanke

LIHASHUOLTO URHEILIJAN OMAT TOIMENPITEET: - tasapainoinen elämänrytmi. Ø päiväjärjestys uni / valvominen, ruokailuajat

Toplaaja, logistiikka ja terveystieto syksyllä 2013

Lääkkeettömät kivunhoitomenetelmät

Harjoittelun suunnittelu

Uimaseurasta terveyttä ja elinvoimaa Taustatietoa harrasteliikunnan kehittämiseen

Hyvinvointianalyysi ja kehonkoostumusmittaus ravintovalmennuksessa. - Olli Patja -

Tie kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin Uy, Laurea Lohja

Liikunta on tärkeä osa toimintakykyä. Kuntoutuskoordinaattori, fysioterapeutti Jenni Vuolahti Kotkan kaupunki

8 UNI JA LEPO. sivut 85-91

6h 30min Energiaindeksisi on matala. Fyysisen kuntosi kohottaminen antaa sinulle enemmän energiaa työhön ja vapaa-aikaan.

HENGITYS RASITUKSESSA JA HENGENAHDISTUSTILANTEESSA:

Kannusta työntekijöitä huolehtimaan omasta hyvinvoinnista.!

MIELEN HYVINVOINTIA TIETOISUUSTAIDOILLA ELI MINDFULNESSILLA

Itsensä tunteminen ja johtaminen kurssi. Riitta Salomäki, osastonhoitaja, Otaniemi Kati Kauppala, vastaava fysioterapeutti, Töölö

VARMISTA RAVINTEIDEN IMEYTYMINEN! Suihkeemme imeytyvät suoraan iholta tai suun limakalvoilta. Tutkitusti tehokas vaikutus!

FORMARE Ravinnon merkitys hyvinvoinnille - ja ohjeet terveelliseen ruokavalioon

Suosittu PAINONHALLINTA- pienryhmävalmennus käynnistyy taas tammikuussa.

Lataa Miesvoimaa! Opas testosteronitason parantamiseen - Jyri Mäkinen. Lataa

Salliva syöminen opiskelukyvyn ja hyvinvoinnin tukena

Sami Hämäläinen TtM, ravitsemusterapeutti Kunnonpaikka. Elämäntapamuutoksilla apua uniapneaan ja virkeyttä päivään

Hyvinvointianalyysi Case. Hyvinvointianalyysi

monta rautaa. Toimi ohjaajan antamien ohjeiden mukaan.

Itsensä tuntemisen ja johtamisen -kurssi Liikunta, istuminen ja ergonomia Vastaava fysioterapeutti Kati Kauppala

Liikkumisesta hyvää oloa

TEHOKAS TAUKO - Taukoliikuntaopas päiväkodin työntekijöille

Kuntouttava työote heräämöhoidossa. OYS Kesle, Aneva/Heräämö Hilkka Seppälä, Pirkko Rissanen

Opas seurannan tueksi Tyypin 2 diabeetikolle

Miksi hengästyn? Anssi Sovijärvi Kliinisen fysiologian emeritusprofessori, HY

Miten harjoittelua tulisi muuttaa, kun ikää tulee lisää? Käytännön vinkit ja harjoitteet ammattilaisilta

Hellitä ja hengitä Ensihenkäys. Tasapainoinen ja epätasapainoinen. Hengitys itsesäätelyn työvälineenä

Level 2 Movement Efficiency for Neck and Shoulder

Taustatietolomake. Liikuntahistoria v 21-30v 31-40v 41-50v 51-60v 61+ v.

Itsensä tuntemisen ja johtamisen -kurssi Liikunta, istuminen ja ergonomia Vastaava fysioterapeutti Kati Kauppala

Taustatietolomake. Yhteystiedot: MUUTA HUOMIOITAVAA: NIMI: SYNT.AIKA: KATUOSOITE: POSTINRO JA PAIKKAKUNTA: PUHELIN TYÖ: PUHELIN KOTI: GSM: SÄHKÖPOSTI:

Hengityskoulu Perusoppimäärä

PREDIALYYSIPOTILAAN LIIKUNTA

Hyvinvointianalyysi TESTIRAPORTTI. Essi Salminen

VALTAKUNNALLISET KEUHKOPÄIVÄT 2017 UNIAPNEAN HOITO TURUSSA

Esimerkkiraportti Hyvinvointianalyysi

HYVINVOINTI JA LIIKUNTA

Auron Liikuntapalvelut

Odottavan tai imettävän äidin tupakointi mistä tukea ja apua? Terhi Koivumäki, th, TtM Yhteistyössä Yksi elämä ja Hengitysliitto

Ashtangajooga koulutus Sari Vänskä. Lopputyö Kipu

Liikuntakoneiston huolto

UKK-terveysseula LIIKKUMISEN TURVALLISUUDEN JA SOPIVUUDEN ARVIOINTIKYSELY. Nimi Sotu Päiväys

Harjoittele selän liikehallintaa arkipäivän toimissa

NÄIN JUOSTAAN OIKEIN. Virheitä korjaamalla kohti parempaa juoksutekniikkaa

Biohakkerointi terveyden ja suorituskyvyn optimointia

Hotel Fjalarissa Salossa Osoite: Rinteentie 5, Salo

RAVINTO JA SUOLISTO. Fit4Life. Folasade A. Adebayo M.Sc., Doctoral Student Division of Nutrition University of Helsinki

YLÄKOULUIKÄISEN URHEILIJAN PALAUTUMINEN - AJATUKSIA VANHEMMILLE. Yläkouluakatemian 1. leiritys Anniina Ojala

5 asiaa, jotka sinun on hyvä tietää sinun aivoista

Liikunnan merkitys työkykyyn ja arjen jaksamiseen

Musiikista ja äänestä yleisesti. Mitä tiedetään vaikutuksista. Mitä voi itse tehdä

Astmalääkkeiden inhalointitekniikka vauvasta leikki-ikään opas vanhemmille

ASO-ryhmä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Fysiatrian klinikka (16)

Ideoita liikuntaneuvontaan

HARKITSETKO TUPAKO NNIN LOPETTAMISTA?

BALANSSIN JOOGAPAKETIT 2016

PIDÄ HUOLTA ITSESTÄ TYÖYHTEISÖSTÄ AMMATTITAIDOSTA

Espoon Urheilijat ry Judojaos. Fyysisen harjoittelun opas

Työn aluksi. ELEC-A8720 Biologisten ilmiöiden mittaaminen Fysiologisten suureiden mittaaminen tehohoidossa. Suoritetaan työnjako eli valitaan

TOIMINNALLISET YLEMMÄN RUOANSULATUSKANAVAN HÄIRIÖT JA PUHETERAPIA. Meri Kaartinen 2017 HYKS, pää- ja kaulakeskus, puheterapiayksikkö

34 minuutin tehovesijumppa aloittelijalle Suomalainen Vesiliikuntainstituutti Oy Julkaisuvapaa, jos lähde (

Case Insinööri. Hyvinvointianalyysi

Suukappaleharjoitus Vol.1

ESTÄ AIVOINFARKTI YLEINEN JA YLEISTYVÄ ETEISVÄRINÄ. Tunne pulssisi

Hyvinvointianalyysi Case. Hyvinvointianalyysi

Energiaraportti Testi oyj

Hyvinvointianalyysi. Case Hyvinvointianalyysi

Hei kuka puhuu? lapsen kohtaaminen ja tukeminen

Jos et ole tyytyväinen - saat mahasi takaisin. Matias Ronkainen Terveysliikunnankehittäjä Kainuun Liikunta ry

Terveysliikunnan suositus Liikuntapiirakka

Valmistaja: ZQuiet 5247 Shelburne Rd., Suite 204 Shelburne, VT U.S.A.

KAKSIN ET OLE YKSIN Kivitippu Aluevastaava Sari Havela Omaishoitajat ja Läheiset Liitto ry

JAKSAMISEN EVÄÄT. Pekka Pulkkinen, Vierumäen Liikunta- ja Terveysklinikan testauspäällikkö

Jari Salmi kuntotestaaja, valmentaja Varalan Urheiluopisto, hyvinvointipalvelut

Sportyfeel urheiluravinteet

BI4 IHMISEN BIOLOGIA

Uniapnea ja muut unenaikaiset hengityshäiriöt. ayl Jukka Lojander HYKS/Sydän-keuhkokeskus

HARKITSETKO TUPAKOINNIN LOPETTAMISTA? TÄSSÄ JOITAKIN ASIOITA, JOTKA SINUN TULISI TIETÄÄ

Testaus- ja kuntotutkimusasema TesKu

Astmaatikon alkuverryttely

Transkriptio:

Sisällyllysluettelo Esipuhe 2 Kiitokset 2 I. Hengityshäiriöiden syyt ja seuraukset 4 1. Johdanto 5 Hoitava Hengitys 6 Matkani hengitysohjaajaksi 5 2. Väärinymmärretty hengitys 8 Voiko nämä yleisesti vallalla olevat käsitykset olla väärässä? 8 3. Hoitavan Hengityksen tavoitteet 10 4. Hoitavan Hengityksen hyödyt 11 5. Buteyko-menetelmä 13 6. Hengityksen säätely 16 7. Hengityksen vaikutus terveyteen 19 Liikahengittäminen 20 Miksi emme huomaa hengittävämme väärin? 24 Miksi hengityksemme häiriintyy? 21 8. Hengityksen normalisoiminen hoitomuotona 26 Astma 27 Krooninen tukkoisuus 36 Kuorsaus 32 Nopea hengästyminen ja rasitusastma 37 Unenlaatu 31 Uniapnea 33 9. Urheilijoiden hengitys 40 10. Joogaajan hengitys 41 II. Kuinka hengitys korjataan? 42 11. Nenähengityksen hyödyt 44 12. Nenähengitykseen siirtyminen 46 Nenänavausharjoitus 46 13. Hengityksen hallinta nukkuessa 47 Suun teippaaminen 48 15. Hengitysharjoitukset 49 Hidastettu hengitys 53 Pallea- / Mahahengitysharjoitus 51 Terveydentilan määrittäminen Kontrollipaussi-testin avulla 50 Vähennetty hengitys 51 16. Puhdistusoireet ja harjoittelun määrä 54 17. Hoitava Hengitys loppuelämän työkaluna 54 Lopuksi 55 Kirja on tarkoitettu tilaajan henkilökohtaiseen käyttöön. Kirjan, tai sen osien jakaminen tai kopioiminen ilman tekijän lupaa on kielletty. 3

Hoitava Hengitys Käytännön kokemusten myötä sekä Buteyko-menetelmän oppeja soveltaen olen kehittänyt lempeän ja toimivan itsehoitomenetelmän, joka sai nimekseen Hoitava Hengitys HB. Hoitavan Hengityksen teoria ja vaikutusmekanismit nojaavat tutkittuun Buteyko-menetelmään, mutta osa hengitysharjoituksista on muunnettu paremmin lähtökohdiltaan erilaisille kurssilaisille sopiviksi. Näin harjoitukset ovat turvallisia myös omatoimiseen ja itsenäiseen hengityksen korjaamiseen. Kurssilaiset ovat ehkä hieman hämmästyneenä kertoneet saaneensa harjoituksista helpotusta mm. kuorsaukseen, unihäiriöihin, uniapneaan, tukkoisuuteen, hampaiden narskutteluun, lihaskramppeihin, nopeaan hengästymiseen, paniikkihäiriöön ja astmaan. Olen lukemattomia kertoja kuullut huokaisut: Kunpa tätä opetettaisiin kaikille! ja Olisinpa tiennyt nämä asiat jo aiemmin. Tätä samaa huokaan myös minä lähes päivittäin. Erityisesti pienille lapsille tätä menetelmää pitäisi opettaa! Mikäli hengitys olisi kunnossa varhaisesta lapsuudesta lähtien, monenmoisilta terveysongelmilta voitaisiin välttyä. Kursseillani käy paljon myös terveydenhuollon ammattilaisia, kuten fysioterapeutteja, toimintaterapeutteja, hierojia ja puheterapeutteja. Suurimmalle osalle heistä kertomani on ollut uutta ja erilaista tietoa. Vaikka menetelmä on heille tuntematon, kuulemansa perusteella myös he vakuuttuvat, että omassa koulutuksessaan heidän tietämyksensä hengityksen fysiologiasta on jäänyt puutteelliseksi. Kaikilla kursseilla osallistujat hämmästelevät, kuinka heille ei koskaan ole puhuttu hengitystavan merkityksestä mitään. He kärsivät hengitykseen liittyvistä ongelmista, kuten astmasta, kuorsauksesta tai uniapneasta, eikä missään hoitotilanteissa ole kukaan millään lailla kiinnittänyt heidän hengitystapaansa mitään huomiota, saatikka, että heidän hengitystään olisi jotenkin ohjattu. Tämän kirjan luettuaan lukija toivottavasti ymmärtää, että hengitystavalla todella ON merkitystä terveydellemme, ja että oppi, mitä yleisesti hengityksestä jaetaan, on vaillinaista tai jopa virheellistä. Kirjan tarkoitus on levittää tätä tärkeää tietoa kaikille niille, jotka haluavat itse ottaa enemmän vastuuta omasta terveydenhoidostaan. Kirjan loppuosassa ohjatut harjoitukset muodostavat kokonaisvaltaisen itsehoitomenetelmän, joka toimii elämänlaadun kohottajana, terveysongelmien ennaltaehkäisijänä sekä jo syntyneiden oireiden lääkkeettömänä hoitomuotona. 6

2. Väärinymmärretty hengitys Toiset ovat herkempiä tunnistamaan oman kehonsa toimintoja kuin toiset. Kun puhutaan hengittämisestä, hyvin moni kertoo tunnistavansa, että hengittää liian pinnallisesti ja ymmärtää, että syvempi hengitys olisi terveellisempää. Pinnallisen hengityksen epäterveellisyys käsitetään helposti siten, että tällä hengitystavalla hengityskapasiteetti on vajaassa käytössä, eikä se tuo elimistöön riittävästi happea. Ajatellaan, että väsymys, jaksamattomuus ja mahdolliset muut epämääräiset oireet ovat seurausta pinnallisen hengittämisen aiheuttamasta hapenpuutteesta. Pinnallinen hengitys nähdään myös siinä mielessä tehottomana, että sen ei uskota poistavan riittävän tehokkaasti pelkästään aineenvaihdunnan jätteenä ja jopa myrkkynä pidettyä hiilidioksidia. Tätä happivajetta ja liiallisen hiilidioksidin aiheuttamaa myrkytystilaa pyritään korjaamaan erilaisilla harjoituksilla, joissa hengitetään suuresti ja raskaasti. Halutaan uskoa, että suuresti hengittämällä hiilidioksidin mukana poistuvat myös muut elimistön epäpuhtaudet ja kuona-aineet. Voiko nämä yleisesti vallalla olevat käsitykset olla väärässä? Kyllä voivat. Tuhansien ihmisten positiiviset kokemukset yleiset uskomukset päälaelleen kääntävästä Buteyko-menetelmästä puhuvat puolestaan. Näiden kokemusten ansiosta Buteyko-menetelmä on saavuttanut vankan jalansijan maailmalla ilman valtion tai virallisen terveydenhuollon rahoitusta ja tukea. Menetelmän toimivuuden osoittavat myös fysiologiset faktat sekä lukuisat Buteyko-menetelmästä tehdyt kliiniset tutkimukset. Tässä menetelmässä ymmärretään hengityksen fysiologiaa syvemmin kuin mitä terveysopin kirjoissa yleisesti opetetaan. Ei riitä, että saamme sisään hengitettäessä happea keuhkoihin ja sieltä verenkiertoon. Happi täytyy saada irtaantumaan verestä edelleen kudosten ja elinten käyttöön. Tähän irtaantumiseen tarvitaan hiilidioksidia. Hiilidioksidi korotetaan tärkeydessään vähintäänkin hapen rinnalle, jollei jopa sen yläpuolelle. Ymmärretään, että hillitsemällä suurta hengitystä elimistö saakin käyttöönsä enemmän happea. 8

3. Hoitavan Hengityksen tavoitteet Yksinkertaistettuna Hoitava Hengitys -menetelmän tavoitteena on normalisoida häiriintynyt hengitys. Englanninkieliset Buteyko-ohjaajat käyttävät tästä nimitystä breathing re-education, eli hengityksen uudelleenopettaminen. Meidän täytyy siis opetella uudestaan optimaalinen hengitys, jonka olemme joskus osanneet, mutta se on jossain vaiheessa unohtunut. Ehkä taito on unohtunut jo muutaman kuukauden ikäisenä vauvana tai jopa sitä aiemmin. Hengityksen normalisoimisen vaiheisiin kuuluvat siirtyminen suuhengityksestä nenähengitykseen, kiihkeän hengityksen rauhoittaminen, epäsäännöllisen hengityksen säännöllistäminen, pinnallisen hengityksen syventäminen, äänekkään ja näkyvän hengityksen hiljentäminen sekä suuren hengitysvolyymin pienentäminen. Hengityksen huomioimisen, huonojen hengitystapojen karsimisen sekä hengitysharjoitusten avulla tapahtuvan hengityskeskuksen tehdasasetusten palautuksen myötä hengitys normalisoituu. Normaali hengitys on: Hidasta Rauhallista Säännöllistä Vaivatonta Yhtäjaksoista Äänetöntä Lähes näkymätöntä Syvää, mutta silti kevyttä. Hengityksen normalisoimiseen tarvitaan: 1. Hengitysvolyymin pienentäminen. 2. Hiilidioksiditason kohottaminen. 10

4. Hoitavan Hengityksen hyödyt Hengityksen korjaamisen ansiosta elimistö saa paremmin happea ja samalla kohonnut hiilidioksiditaso rentouttaa sileitä lihaksia. Sileiden lihasten rentoutuminen tarkoittaa mm. verisuonten laajenemista sekä ilmateiden avautumista. Seuraavana lista elämänalueista, joihin hengityksen korjaaminen vaikuttaa: Mieli Aivojen parantunut verenvirtaus ja hapensaanti kirkastaa ajatukset, parantaa muistia sekä keskittymiskykyä. Hengityksen syveneminen ja hidastuminen rauhoittaa mieltä. Liikunta Lihasten parantunut hapensaanti lisää jaksamista ja vähentää maitohappojen muodostusta. Hengityksen hallinta ehkäisee rasitusastman oireita. Parantunut hiilidioksidin sietokyky vähentää hengästymistä. Liikuntatauon aikana urheilijan tai kuntoilijan kunto ei romahda. Uni Aivojen parantunut hapensaanti rauhoittaa unta ja lisää päiväaikaista virkeyttä. Hengitysvolyymin pieneneminen vähentää tai lopettaa kuorsauksen kokonaan. Uniapnean oireet hellittävät, unen laatu paranee myös CPAP -laitetta käyttävällä. Yölliset vessareissut vähenevät. Lihaskrampit, suonenvedot ja hampaiden narskuttelu lievittyvät. Astma, allergiat ja muut hengitystieoireet Hengitysharjoitukset avaavat ilmateitä, ja ilmateiden rasitus vähenee; astman oireet vähenevät. Nenä pysyy auki. Lääkkeiden tarve vähenee. Histamiinintuotanto vähenee hiilidioksiditason normalisoitumisen myötä, jolloin reagointi allergeeneille vähenee. Ahdistus ja stressi Hengityksen syventyminen ja rauhoittuminen rauhoittaa mieltä. Aivojen parantunut hapensaanti selkeyttää ajatuksia. Unenlaatu paranee, stressinsieto paranee ja stressin oireet lievittyvät. Muita hyötyjä Painonhallinta helpottuu: Aineenvaihdunta paranee ja elimistön parantuneen hapensaannin myötä rasvan polttaminen helpottuu. Parempi pallean toiminta hieroo suolistoa parantaen ruuansulatuksen toimintaa. Sileiden lihasten rentoutuminen parantaa suoliston toimintaa ja lajentaa verisuonia, eli laskee korkeaa verenpainetta. Suu pysyy kosteana. Sylki hoitaa hampaita sekä nielun rakenteita. Äänen parantunut kesto puhetyöläisellä ja laulajalla. 11

KUINKA HENGITYS KORJATAAN? Samoin kuin esimerkiksi painonpudotuksessa vaaditaan kurinalaisuutta ja sitkeyttä, tarvitaan sitä myös hengityksen korjaamisessa. Hengitystapa on voinut ajautua väärille raiteilleen jo vuosikymmeniä aiemmin, ja tavan muuttaminen vaatii aikaa. Virheellinen hengitys on voinut aiheuttaa elimistön toimintaan niin suuria fysiologisia muutoksia ja aineenvaihdunnan häiriöitä, että niiden täydellinen korjaaminen ei enää pelkän hengitystavan korjauksella ole mahdollista. Hengityksen korjaaminen voi kuitenkin antaa sen puuttuvan energian, jolloin on voimia tehdä muitakin elämänlaatua parantavia muutoksia. Vaikka olisi jo vaipunut lukkiutuneeseen käsitykseen, että kunto on niin huono, ettei liikuntaa ei voi enää kohtuuttoman voimakkaan hengästymisen vuoksi harrastaa, asia voi muuttua täysin hengitystä korjaamalla. Jaksaminen lisääntyy elimistön parantuneen hapensaannin lisäksi stressin lievittymisen ja unenlaadun paranemisen myötä. Pian ollaan positiivisessa kierteessä, jossa yksi uusi korjausliike johtaa edelleen toiseen ja taas seuraavaan. Jo pienet hengitystavan korjaukset voivat tuoda suurta helpotusta päivittäisiin oireisiin. Nämä nopeat hyödyt lisäävät motivaatiota jatkaa säännöllistä harjoittelua ja saada niiden avulla korjattua elimistön epätasapainotilaa kokonaisvaltaisemmin. Tuo pieni, mutta merkittävä ensimmäinen askel kohti normaalia, terveyttä edistävää hengitystä on siirtyä nenähengitykseen. Aina ja kaikissa tilanteissa. mammin myös ahtautuneista väylistä. Nenänavausharjoitus Harjoituksessa tehdään voimakas hengityksen pidätys, joten älä tee tätä, mikäli olet raskaana, kärsit aivoverenkierron häiriöistä, korkeasta verenpaineesta tai muista vakavammista terveysongelmista. Voi myös aluksi kokeilla avata nenä seuraavassa kappaleessa kuvatulla kevyemmällä kävely-harjoituksella. Hengitä normaalisti. Normaalin uloshengityksen jälkeen ota ote nenästä ja pidätä hengitystäsi. Nyökytä päätä ylös alas samalla kun pidätät hengitystäsi. Pidätä hengitystäsi niin pitkään kuin pystyt (älä kuitenkaan ylisuorita). Irrota ote nenästä ja jatka hengitystäsi nenän kautta. Pidä suu suljettuna. Vaikka olet pidätyksen jälkeen hengästynyt, pyri kuitenkin rauhoittamaan hengityksesi mahdollisimman pian. Kun hengityksesi on rauhoittunut, toista hengityksen pidätys ja pään nyökytys. Voit toistaa pidätyksiä muutamia kertoja, kunnes nenäsi on auennut. Huomaa, että älä turhaan tee tätä voimakasta harjoitusta, mikäli saat nenän auki seuraavaksi kuvatuilla kevyemmillä harjoituksilla. Katso video harjoituksesta täältä.