Antti Ylitalo ja Mikko Pietilä TEEMA: TOIMENPIDEKARDIOLOGIA Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella ST-nousuinfarktin paras hoito on välittömästi suoritettu pallolaajennus. Riittävän varhain tehty toimenpide vähentää potilaiden sairastavuutta ja pienentää merkittävästi kuolleisuutta. Toimenpiteen tekniikka ja apuvälineet ovat kehittyneet viime vuosina ja tulokset ovat entisestään parantuneet. Hyvien pitkäaikaistulosten edellytyksenä on myös asianmukaisesti toteutettu sepelvaltimotaudin ehkäisevä lääkehoito. Sydänyksiköiden ja ensihoidon saumaton yhteistyö sekä logististen kysymysten ratkaiseminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta potilaat saadaan ajoissa hoitoon ja viiveet hoitoketjun eri kohdissa mahdollisimman pieniksi. Kattavan kajoavan hoidon järjestämisen pitää olla lähitulevaisuuden tavoitteena jokaisessa sairaanhoitopiirissä. Pallolaajennuksen hyödyt ovat selkeät, kun kuljetusmatka toimenpiteitä tekevään sairaalaan kestää alle 1,5 tuntia ja viive ensimmäisestä hoitokontaktista on vähemmän kuin kaksi tuntia. Kajoavan hoidon selvien etujen vuoksi hyviä vertailevia tutkimuksia ensihoidon toimesta paikalla annetun liuotushoidon ja PCI:n välillä ei ole juuri tehty. Yksittäisistä pienehköistä tutkimuksista tehty meta-analyysi osoittaa kuitenkin PCI:n paremmuuden myös tässä asetelmassa (Luca ym. 2008). Syrjäisillä alueilla joudutaan pitkien kuljetusmatkojen takia edelleen turvautumaan liuotushoitoon ja tarvittaessa mahdollisimman nopeasti tehtävään pelastepallolaajennukseen (rescue- PCI), mikäli liuotushoito ei palauta tukkeutuneeseen sepelvaltimoon normaalia virtausta. Pitkät välimatkat selittävät kuitenkin vain osit- ST-nousuinfarktissa hoidon tärkein tavoite on tukkeutuneen sepelvaltimon avaaminen mahdollisimman nopeasti ja täydellisesti. Nykysuositusten mukaisesti tähän tavoitteeseen päästään parhaiten välittömällä pallolaajennuksella (PCI, percutaneus coronary intervention) (ST-nousuinfarkti: Käypä hoito suositus 2011). Kysymyksessä ei ole uusi hoitomuoto, sillä ensimmäiset pallolaajennukset ST-nousuinfarktin hoidoksi tehtiin jo 1980-luvulla ennen stenttien käyttöönottoa. ST-nousuinfarktissa PCI on tehokas toimenpide: sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna kuolleisuus vähenee kolmanneksella ja samalla aivoverenkierron häiriöiden ja uusintainfarktien määrä vähenee merkittävästi (Airaksinen ym. 1996, Van de Werf ym. 2002, Keeley ym. 2003) (KUVA 1). 30 päivän kuolleisuus (%) 30 25 20 15 10 5 0 60 70- luku Sydänvalvonta Liuotushoito PCI Kuva 1. Muutokset ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuudessa 40 vuoden aikana. Välittömällä pallolaajennuksella voidaan parhaimmillaan puolittaa STnousuinfarktiin sairastuneiden kuolleisuus liuotushoitoon verrattuna. 285 Duodecim 2013;129:285 92
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA 286 tain sen tosiasian, että edelleenkin vain pieni osa ST-nousuinfarktiin sairastuneista pääsee Suomessa välittömään pallolaajennukseen. ST-nousuinfarktin diagnostiikka ja hoitoketju Yleensä jo ensihoito tekee ST-nousuinfarktin työdiagnoosin EKG-löydösten ja oirekuvan perusteella. Rintakipu on tyypillisesti puristavaa, ja se alkaa yleensä äkillisesti. Toisinaan kipu saattaa kuitenkin kehittyä hiljalleen muutamien päivien aikana. Liian usein ensimmäinen oire on edelleen kammiovärinästä johtuva tajuttomuus ja äkkikuolema vain noin puolet potilaista ehtii hoitoon elossa. Oireet voivat olla myös epätyypillisiä ja ilmaantua esimerkiksi ahdistuksena, huimauksena tai muualla kuin rinnassa (kaulassa, olkavarsissa, selässä tai ylävatsassa) tuntuvana kipuna. Sepelvaltimoiden tyvialueiden tukokset saattavat johtaa nopeasti verenpaineen laskuun ja kardiogeeniseen sokkiin. EKG ei aina alkuvaiheessa ole diagnostinen, vaan vasta toistuvat rekisteröinnit paljastavat uhkaavan sydäninfarktin. Ensihoidolla tulee olla valmiudet sydäninfarktipotilaan hoitoon ja kammiovärinän kään tämiseen defibrilloimalla. Potilaalta rekisteröidään 12-kanavainen EKG ja lisäksi V4R- ja V8-kytkennät oikean kammion ja takaseinän infarktin diagnosoimiseksi. EKG:n perusteella on mahdollista yrittää jakaa potilaita suuren ja pienemmän riskin ryhmiin. Käytännössä kuitenkin kaikille muun tilansa perusteella aktiivihoidon piiriin kuuluville ST-nousuinfarktipotilaille on pyrittävä tekemään akuutissa tilanteessa sepelvaltimoiden varjo ainekuvaus. Ainoastaan tällä tavalla saadaan riskiarvio tehtyä luotettavasti. Sepelvaltimokohtaus on dynaaminen tapahtuma, jonka aikana suoni voi välillä aueta itsestään ja myöhemmin tukkeutua uudestaan. Kroonista sepelvaltimotautia sairastavalle potilaalle on saattanut kehittyä yhdyssuonia, joiden kautta tuleva virtaus voi vaikeuttaa EKG-diagnostiikkaa. Näistä syistä kivun alkamisajankohtaa ja viivettä sepelvaltimon lopullisesta tukkeutumisesta hoitotoimenpiteeseen voi olla mahdotonta arvioida tarkasti. Taulukko. ST-nousuinfarktipotilaiden adjuvanttilääkitys ensihoidossa ennen PCI:hin tuloa. Lääke Annos ASA 250 mg suun kautta ja ADP-reseptorin salpaaja Klopidogreeli 600 mg suun kautta Tikagrelori 180 mg suun kautta Prasugreeli 60 mg suun kautta ja Bivalirudiini 0,75 mg suun kautta tai Enoksapariini 1 mg/kg suoneen ja Glykoproteiinin estäjä Absiksimabi 0,25 mg/kg suoneen Tirofibaani 0,25mg/kg suoneen Eptifibatidi 180 mg/kg suoneen Ensihoidon tulee kytkeä potilas monitoriin, avata perifeerinen laskimoyhteys sekä antaa potilaalle asetyylisalisyylihappoa (250 mg), kipulääkitystä ja tarvittaessa nitraattia sumutteena. Rutiinimaista lisähapen antoa ei tuoreimmissa hoitosuosituksissa enää pidetä aiheellisena, vaan sen anto tulisi rajoittaa tilanteisiin, joissa potilas happeutuu huonosti. On ensiarvoisen tärkeää, ettei mikään näistä hoitotoimista viivytä potilaan kuljetusta lähimpään sairaalaan, jossa on valmius pallolaajennukseen. Kuljetuksen aikana potilaalle annetaan adjuvanttilääkitystä, jolla on tarkoitus hillitä veren hyytymisaktiivisuutta ja parantaa PCI:n onnistumismahdollisuuksia (TAULUKKO). Näyttöön perustuvia vaihtoehtoja on useita. Tavallisesti annetaan ASAn lisäksi latausannos ADP-reseptorin salpaajaa (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) ja joko pienimolekyylistä tai fraktioimatonta hepariinia. Hepariinin kanssa voidaan käyttää myös glykoproteiinin (GPIIbIIIa) estäjiä, joista absiksimabista on eniten näyttöä. Nykyisin ST-nousuinfarktin yhteydessä käytetään glykoproteiinin estäjiä yleisemmin suoraa trombiinin estäjää bivalirudiinia. Sen käytössä on huomioitava lääkkeen lyhyt puoliintumisaika, ja infuusiota onkin jatkettava vielä toimenpiteen jälkeen, jotta viive suun kautta otettavan ADP-reseptorin salpaajan annosta sen vaiku- A. Ylitalo ja M. Pietilä
tuksen alkamiseen voidaan kattaa. Mikäli potilas oksentelee tai on kykenemätön nielemään tabletteja, on ASA syytä antaa laskimoon. Päätös pallolaajennuksen tekemisestä kuuluu viime kädessä aina toimenpidekardiologille. EKG-rekisteröinti tulisi lähettää sähköisesti ja hoitopäätös tehdä jo hoitavaan keskukseen kuljetuksen aikana. Tavoitteena on, että toimenpidettä tekevä ryhmä (kardiologi ja 2 3 hoitajaa) ja toimenpidesali ovat valmiina ennen potilaan tuloa sairaalaan. Potilas tuodaan siis suoraan toimenpiteeseen, jolloin mahdolliset päivystyspoliklinikassa tulevat viiveet vältetään. Tarvittavat peruslaboratoriokokeet (mm. sydänmerkkiaineiden määritys) otetaan joko toimenpiteen yhteydessä tai heti sen jälkeen. Logistiset kysymykset, ensihoidon yksiköiden jatkuva koulutus sekä paikalliset, yksiselitteiset, kirjalliset toimintaohjeet ovat onnistuneen hoidon kulmakiviä. Pallolaajennus Potilaan valmisteluun ja tutkimuspöydälle siirtämiseen ei pidä kuluttaa muutamia minuutteja enempää. Valmistelun aikana on hyödyllistä suorittaa orientoiva sydämen kaikukuvaus vaurioalueen sijainnin ja laajuuden sekä mahdollisten infarktikomplikaatioiden selvittämiseksi. Jo EKG:n perusteella voidaan yleensä arvioida, onko kyse oikean vai vasemman sepelvaltimon tai niiden haarojen tukoksesta. Kokonaiskuvan ja toimenpideriskien kartoittamiseksi kannattaa yleensä ensin kuvata oletetulle infarktisuonelle vastakkainen sepelvaltimo diagnostisella katetrilla. Tällä tavoin voidaan arvioida yhdyssuonten olemassaoloa ja merkitystä esimerkiksi vasemman sepelvaltimon päärungon tai muita tyvi alueen ahtaumia hoidettaessa sekä mietittäessä infarktisuonen ruokkiman sydänlihasalueen vitaliteettia erityisesti myöhään hoitoon tulevilla potilailla. Tämän jälkeen kuvataan oletettu infarktisuoni suoraan PCI-ohjainkatetrilla. Selkeissä tai erityisen kiireellisissä tilanteissa voidaan ajan säästämiseksi kuitenkin yhtä hyvin viedä ohjainkatetri suoraan infarktisuonen suuaukkoon ja kuvata vastakkainen suoni vasta toimenpiteen loputtua. Sepelvaltimo avautuu usein jo ohjainlangan paikalleen viennin yhteydessä. Näin suoneen saadaan ainakin osittainen virtaus, joka mahdollistaa verihyytymän määrän ja ahtauman vaikeuden arvioinnin. Verihyytymän poisto erityiskatetrilla (trombektomia) kannattaa kuitenkin tehdä lähes aina, vaikka hyytymän määrä vaikuttaisikin vähäiseltä (Bavry ym. 2008). Trombektomiakatetrit ovat kehittyneet viime vuosina, ja niillä pystytään poistamaan verihyytymää distaalisistakin ahtaumista. Toisinaan infarktisuonessa on kuitenkin niin tiukka kaventuma, ettei imukatetria ole mahdollista viedä tukospaikalle, ja tällöin joudutaan ensin tekemään ahtauman pallolaajennus. Osalla potilaista tukos on syntynyt kohtaan, jossa ei ole varjoainekuvauksessa havaittavaa merkittävää ahtaumaa, eikä trombektomian jälkeen tarvita lisätoimenpiteitä. Harkinnan mukaan valikoiduissa tapauksissa voidaan siis jättää stentti laittamatta. Hyytymisjärjestelmä on sydäninfarktin yhteydessä voimakkaasti aktivoitunut, minkä takia tarpeettomia hoitoja pyritään välttämään tehokkaasta antitromboottisesta lääkityksestä huolimatta. Muita kuin infarktisuonen ahtaumia onkin akuutissa tilanteessa aiheellista laajentaa vain niissä tapauksissa, joissa hemodynamiikkaa ei muutoin saada vakautettua. Näin toimittaessa toimenpiteen riskit ovat pienemmät ja potilaan ennuste paranee (Kornowski ym. 2011). ST-nousuinfarktin yhteydessä stenttaus on usein tavallista vaativampaa. Vaikka metallinen vierasesine aktivoi veren hyytymistä aiheuttajasuonessa, johtaa stentin asentaminen sepelvaltimoon keskimäärin parempaan tulokseen kuin pelkkä pallolaajennus. Stentin avulla suonen paikallisesta repeämästä (dissektoitumat) tai hyytymästä johtuvat mekaaniset virtausesteet saadaan tehokkaasti poistettua ahtaumasta. Kun sepelvaltimoon on saatu trombektomialla tai pallolaajennuksella normaali virtaus, ei stentin asentamisella ole kiirettä. Voidaan suunnitella rauhassa, minkä kokoinen, kuinka pitkä ja minkä tyyppinen stentti sopii potilaalle parhaiten ja kuinka monta stenttiä tarvitaan. Potilaan aistima kipu ja akuutti stressitilanne aiheuttavat sympatotoniaa, joka lisää veren 287 Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA 288 hyytymistaipumusta ja sepelvaltimoiden supistumisherkkyyttä. Suonen todellisen koon ja ahtauman pituuden arviointia hankaloittaa lisäksi sepelvaltimon seinämään kiinnittynyt hyytymä. Ongelmaa voidaan vähentää toistetuilla trombektomioilla sekä antamalla sepelvaltimoon nitraattia ja adenosiinia sepelvaltimospasmin laukaisemiseksi. Lääkkeitä on mahdollista antaa toistetusti ja niiden vaikutusta voidaan odottaa rauhassa. Lisäongelmien estämiseksi suora stentin asentaminen ilman edeltävää pallolaajennusta voi usein olla aiheellista. Kokemuksemme mukaan useat laajennukset voivat aiheuttaa lisävaurioita suonen seinämään ja irrottaa siihen kiinnittynyttä hyytymää. Embolisaatio heikentää suonen verenvirtausta ja aiheuttaa lisävaurioita sydänlihakseen. Liian pitkien stenttien asentamista kannattaa välttää, koska sepelvaltimon uudelleen ahtautumisen riski (restenoosi) kasvaa. Toisaalta halkaisijaltaan liian pieni stentti hidastaa sepelvaltimon parantumista ja stentin peittyminen endoteelilla viivästyy. Tämä aiheuttaa stentin trombosoitumisriskin etenkin, kun verihiutaleiden estäjien käyttö myöhemmin lopetetaan. Epäselvissä tilanteissa voidaan repeytynyt sepelvaltimoplakki paikantaa ja tukkosuonen anatomiaa selvittää tarkemmin toimenpiteen yhteydessä tehdyllä sepelvaltimon sisäisellä valokerroskuvauksella (OCT) tai kaikukuvauksella (IVUS) (KUVA 1) (Ylitalo ym. 2012). ST-nousuinfarktin yhteydessä asennetun stentin trombosoituminen on tavallisempaa kuin vakaaoireiselle potilaalle asennetun stentin. Stenttitromboosin riskiä lisäävät myös diabetes, munuaisten vajaatoiminta, hankala sepelvaltimoanatomia, haaraumakohtien hoito ja useiden stenttien asentaminen. Trombosoituminen tapahtuu tavallisimmin toimenpidettä seuraavina päivinä, mutta se voi tapahtua kuukausien tai jopa vuosien kuluttua. Myöhäiset stenttitromboosit liittyvät hidastuneeseen tai epätäydelliseen endotelisaatioon, ja ne ovat yleisempiä lääkepinnoitteisia stenttejä käytettäessä (Karjalainen ym. 2009). Vaikka stenttitromboosit ovat nykyisin suhteellisen harvinaisia, liittyy niihin hoitamattomana merkittävä, jopa 30 %:n kuolleisuus. Liuotushoidon teho stenttitromboosissa on huono, ja tällöin selkeästi paras hoito on välitön uusi PCI. Toimenpidereitin merkitys Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että ST-nousuinfarktiin sairastuneille tehty pallolaajennus johtaa selvästi parempaan tulokseen, kun toimenpide tehdään ranteen värttinävaltimon eikä reisivaltimon kautta (Mammas ym. 2012). Ranteen kautta tehtyjen toimenpiteiden yhteydessä esiintyy vähemmän vuotokomplikaatioita sekä sepelvaltimo- ja aivotapahtumia. Myös kuolleisuus on pienempi sekä sairaalahoidon aikana että pitkäaikaisseurannassa. On arveltu, että osa rannereitin hyödyistä johtuu pistopaikan pienemmistä vuodoista ja niiden aiheuttamasta vähäisemmästä hyytymisjärjestelmän aktivaatiosta. Eniten värttinävaltimon kautta tehdyistä toimenpiteistä hyötyvätkin potilaat, joilla vuotoriski on suurentunut esimerkiksi käytössä olevan varfariinilääkityksen tai liuotushoidon vuoksi. Toimenpide- ja läpivalaisuajat saattavat olla hieman pidempiä rannereittiä käytettäessä. ST-nousuinfarktin toimenpidetekniikka vaatii kardiologilta harjaantumista, tehtiinpä toimenpide mitä tahansa reittiä pitkin. Kokemukset katetrien käyttäytymisestä ja muusta välineistöstä tulee hankkia ensin vähemmän vaativista, vakaaoireisille potilaille tehtävistä toimenpiteistä. Rannereitin käyttö mahdollistaa potilaan nopeamman mobilisoinnin. Jos komplikaatioita ei esiinny, voidaan potilas kotiuttaa jo kolmen vuorokauden kuluttua sydäninfarktista. Pelastepallolaajennus Osalle potilaista joudutaan edelleen antamaan liuotushoito välittömän pallolaajennuksen sijasta. Näistä kolmasosalla infarktisuoni ei aukea, minkä merkkinä rintakivut jatkuvat ja EKG:n ST-väli pysyy kohonneena. Onnistuneenkin liuotushoidon jälkeen joka viidennelle potilaalle ilmaantuu lähitunteina tai päivinä uusi suonen tukkiva hyytymä. Tämän takia liuotushoidon saanut potilas on aina välittömästi lähetettävä lähimpään pallolaajennuksia A. Ylitalo ja M. Pietilä
A B C E D F Kuva 2. A) EKG-löydös etulaskevan sepelvaltimon tyven tukokseen sopivassa sydäninfarktissa. B) Varjoainekuvauslöydös etulaskevan sepelvaltimon tyven tukoksesta. C) Trombektomiakatetri, jolla verihyytymää voidaan poistaa sepelvaltimosta. D) Sepelvaltimosta saadaan poistettua runsaasti sekä punaista fibriinipitoista hyytymää että valkoista verihiutalemassaa. E) Valokerroskuvauksessa trombi-imun jälkeen havaitaan vielä runsaasti hyytymää. F) Stenttauksen jälkeen fibriinipitoista trombia pullistuu stentin rakenteiden välistä. tekevään sairaalaan. Tällöin PCI päästään suorittamaan välittömästi, jos suoni ei ole matkalla auennut, tai joka tapauksessa viimeistään seuraavana päivänä. Pelaste-PCI:n tulokset eivät ole yhtä hyviä kuin välittömän pallolaajennuksen, mutta kuitenkin huomattavasti parempia kuin uuden liuotuksen tai konservatiivisen hoidon (Gershlick ym. 2005). 289 Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA 290 YDINASIAT 88Nopea ja mahdollisimman täydellinen virtauksen palauttaminen infarktisepelvaltimoon on STnousuinfarktin hoidon tärkein tavoite. 88Tämä tavoite saavutetaan parhaiten pallolaajennuksella, jonka onnistuminen vaatii kuitenkin osaavaa henkilökuntaa ja angiolaboratorio-olosuhteet. 88Kajoavaa hoitoa voidaan Suomessa tarjota nykyään vain osalle potilaista. 8 8 Kattavien valmiuksien luominen ympärivuorokautiselle kajoavalle hoidolle on ST-nousuinfarktin hoidossa lähiaikojen suuri haaste. Hoito pallolaajennuksen jälkeen Sydäninfarktien ja sepelvaltimotaudin etenemisen ehkäisemiseksi potilaalle aloitetaan pallolaajennuksen jälkeen sepelvaltimotaudin lääkitys tai aiempaa lääkitystä tehostetaan harkinnan mukaan. Kolesterolilääkityksen, tavallisimmin statiinin, tavoitteena on saada LDL-kolesterolipitoisuus vähennettyä alle arvon 2 mmol/l. Tupakointi kehotetaan lopettamaan ja tähän tarjotaan tarvittaessa lääkkeellistä apua. Potilaalle määrätään yleensä määräaikaisesti ADP-reseptorin salpaajia, tavallisimmin edelleen klopidogreelia. Sen sijasta voidaan käyttää myös tutkimuksissa tätä tehokkaammaksi osoittautuneita prasugreelia tai tikagreloria, joiden käytön yleistymistä hidastanee lähinnä niiden kalliimpi hinta. Joissakin keskuksissa on tullut tavaksi mitata klopidogreelin verihiutaleita estävä teho; tarvittaessa lääkitys on vaihdettu prasugreeliin tai tikagreloriin, vaikka hyötyä rutiinimittauksista ei ole vielä kyetty tutkimuksissa osoittamaan. Hoitosuositusten mukaisesti ST-nousuinfarktissa verihiutale-estohoitoa jatketaan ASAn ohella ADP-reseptorin salpaajalla vähintään 12 kuukautta riippumatta siitä, onko käytetty metalli- vai lääkestenttiä. Etenkin lääkepinnoitteisten stenttien yhteydessä suositellaan aina vähintään 12 kuukauden hoitoa, jotta stentattu alue ehtii parantua ja peittyä endoteelilla. Mikäli potilaalla on suuri vuotoriski tai epäillään, ettei hoito verihiutaleiden estäjillä toteudu asianmukaisesti, stentin valintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Tällöin pyritään käyttämään ensisijaisesti muita kuin lääkestenttejä ja hoito verihiutaleiden estäjillä pyritään rajoittamaan 1 3 kuukauteen (Lehtinen ym. 2012). Toisinaan sepelvaltimo voidaan jättää stenttaamatta, etenkin jos trombi-imun tai pallolaajennuksen jälkeen ei havaita merkittävää suonen virtausta rajoittavaa ahtaumaa. Tutkimustietoa aiheesta ei juuri ole, mutta näissä tilanteissa klopidogreelihoitoa ei välttämättä ole jatkettu lainkaan sairaalasta pääsyn jälkeen tai hoito on suunniteltu edellä mainittua lyhytkestoisemmaksi. Klopidogreelihoito on kuitenkin syytä aloittaa, mikäli stentti jätetään asentamatta anatomisista syistä tai virtauksen huononemisen pelossa mutta ahtauma on tarkoitus hoitaa stenttaamalla myöhemmin rauhallisemmassa vaiheessa. Erityisen vaativan ryhmän muodostavat eteisvärinästä kärsivät ja muut potilaat, joilla on varfariinihoidon aihe. Näitä potilaita on arviolta 5 % kaikista PCI-potilaista. Samanaikainen ASAn, ADP-reseptorin salpaajan ja varfariinin käyttö (ns. kolmoishoito) altistaa verenvuodoille kaksoishoitoa enemmän, mutta toisaalta varfariinin jättäminen pois altistaa aivotapahtumille. Ilman ADP-reseptorin salpaajaa puolestaan stenttitromboosin riski kasvaa (Karjalainen ym. 2007). Jos potilaalla on sekä tromboembolisten aivotapahtumien että verenvuodon riski, pitää välttää lääkestenttien käyttöä ja rajoittaa kolmoishoidon pituus neljään viikkoon. Tämän jälkeen jatketaan ASAn käyttöä antikoagulantin rinnalla ja pyritään samalla pitämään hyytymisarvot hoitoalueen alarajalla (INR 2 2,5). Mikäli lääkestentistä katsotaan esimerkiksi ahtauman pituuden tai suonen pienen koon takia olevan selkeä hyöty tavalliseen stenttiin nähden, pyritään näissäkin tapauksissa kolmoishoidon kesto rajoittamaan yksilöllisesti 3 6 kuukauteen (Airaksinen ym. 2010). A. Ylitalo ja M. Pietilä
Hiljan esitellyn WOEST-tutkimuksen perusteella kolmoishoitoa turvallisempi vaihtoehto saattaa olla pelkkä varfariinin ja klopidogreelin yhdistelmä. Tässä pienehkössä vakaaoireisilla potilailla tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa verenvuodot olivat vähäisempiä ja PCI:n hoitotulokset parempia, kun ASA jätettiin kolmoishoidosta pois (Dewilde ym. 2012). Uusien eteisvärinän tromboembolisten komplikaatioiden estoon käytettyjen suorien trombiinin estäjien ja hyytymistekijä Xa:n estäjien (dabigatraani, rivaroksabaani ja markkinoille vasta tulossa oleva apiksabaani) osalta ei näyttöä tässä käyttöaiheessa vielä ole. Näiden lääkkeiden käytön lisääntyessä jouduttaneen hoitoa soveltamaan yksilötasolla huomattavasti, koska tutkimusnäyttöä ei vielä ole saatavilla. Tarvittaessa voidaan käyttää OCT:tä stentin endotelisaation selvittämiseksi (Ylitalo ym. 2012). Mikäli stentin todetaan endotelisoituneen hyvin, voidaan ongelmatilanteissa harkita hyytymistä estävän lääkityksen keventämistä. Eteneviä tutkimuksia tästä ei vielä kuitenkaan ole julkaistu. Hoidon järjestäminen Suomessa Suomessa ST-nousuinfarktiin sairastuu vuosittain arviolta noin 88 henkilöä 100 000 asukasta kohti (Widimsky ym. 2010, Mustonen ym. 2012). Vain alle puolet näistä potilaista hoidetaan nykyään pallolaajennuksella. Invasiivisia toimenpiteitä tekeviä keskuksia meillä on 20, ja näistä ainakin seitsemässä on useita toimenpidesaleja. Lukuun ottamatta pohjoisinta Suomea pallolaajennukseen pääsy ei siis määräydy etäisyyksien vaan paikallisten hoitojärjestelyjen ja resurssien käytön mukaan. Suurimpana ongelmana on keskusten kardiologipäivystyksen puuttuminen. Nykyään ainoastaan Helsinki, Tampere ja Oulu päivystävät vuorokauden ympäri jokaisena viikonpäivänä. Tosin muissakin yliopistosairaaloissa on suunniteltu kattavan kardiologipäivystyksen aloittamista lähitulevaisuudessa. Keskussairaaloiden väestöpohjat vaihtelevat 46 000:n ja 274 000 asukkaan välillä, joten ST-nousuinfarktipotilaita tulee hoitoon kuhunkin keskukseen vuosittain 40 240. Ympärivuorokautisen kardiologipäi- vystyksen järjestäminen näillä potilasmäärillä ei ainakaan pienemmissä sairaaloissa ole taloudellisesti kannattavaa. Suuremmissa keskussairaaloissa, joissa työskentelee 4 6 invasiivisia toimenpiteitä tekevää kardiologia, on voitu viime vuosina hoitaa hyvällä menestyksellä lähes kaikki ST-nousuinfarktipotilaat PCI:llä myös ilta- ja yöaikoina erilaisten hälytystyöjärjestelyjen avulla. Osaavan kardiologin lisäksi laadukas hoito vaatii myös 2 3 avustavaa hoitajaa, mikä edellyttää yleensä noin 20 hoitajan kouluttamista, jotta hälytysjärjestelmä toimii ongelmitta. Parhaiten tämä on onnistunut sydänkeskuksen tyyppisissä yksiköissä, joissa sydänvalvonnan kolmivuorotyössä olevat hoitajat osallistuvat toimenpiteisiin kaikkina vuorokaudenaikoina. Tiivis yhteistyö ensihoidon ja päivystyksen henkilökunnan kanssa helpottaa hoidon järjestämistä. Lopuksi Välitön pallolaajennus on ST-nousuinfarktin paras hoito, ja se pitäisi kyetä tarjoamaan potilaille nykyistä kattavammin kaikkialla Suomessa. Lähes kaikille ST-nousuinfarktiin sairastuneille tehdään hoitojakson aikana varjoainekuvaus, joten välitön PCI ei lisää kustannuksia. Lisäksi vältetään kustannukset, jotka koituvat liuotushoidosta ja sen mahdollisesti aiheuttamista komplikaatioista sekä liuotushoidon jälkeen useammin esiintyvästä sydämen vajaatoiminnasta. PCI:n edut liuotushoitoon verrattuna menetetään, jos kuljetusmatka yliopistopaikkakunnalla olevaan päivystävään sydänkeskukseen on liian pitkä. Tämän takia suunnitelmat ST-nousuinfarktipotilaiden hoitamisesta pallolaajennuksella kaikkien ERVAalueiden keskussairaaloissa ovat ehdottoman tärkeitä sydäninfarktin hoidon saattamiseksi nykyaikaiselle tasolle Suomessa. ANTTI YLITALO, dosentti, kardiologi, ylilääkäri Satakunnan keskussairaala, sydänyksikkö MIKKO PIETILÄ, LT, kardiologi TYKS, Sydänkeskus Sidonnaisuudet Antti Ylitalo: Ei sidonnaisuuksia Mikko Pietilä: Ei sidonnaisuuksia 291 Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella
TOIMENPIDEKARDIOLOGIA KIRJALLISUUTTA Airaksinen J, Poikela E, Niemelä M, Ylitalo A, Ikäheimo M. Välitön pallolaajennus uhkaavan sydäninfarktin paras hoito. Duodecim 1996;112:1345 9. Airaksinen KEJ, Ylitalo A, Karjalainen P. Drug-eluting stents in patients on long-term oral anticoagulation therapy: a mission impossible? Interv Cardiol 2010;2:127 35. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bahatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29:2989 3001. Dewilde W, Oirbans T, Verheugt F, ym. The WOEST Trial: what is the optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary stenting. ESC, Hotline III, Munchen, Aug 28, 2012. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, ym. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353:2758 68. Karjalainen PP, Niemelä M, Airaksinen KEJ, ym. A Prospective randomized comparison of titanium-nitride-oxide-coated bioactive stents with everolimus-eluting stents in acute coronary syndrome: the BASE-ACS trial. Eurointervention 2012;8:306 15. Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, ym. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:726 32. Karjalainen PP, Ylitalo A, Niemelä M, ym. Two-year follow-up after percutaneous coronary intervention with titaniumnitride-oxide-coated stents versus paclitaxel-eluting stents in acute myocardial infarction. Ann Med 2009;41:599 607. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13 20. Kornowski R, Mehran R, Dangas G. Prognostic impact of staged versus onetime multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2011;58:704 11. Lehtinen T, Airaksinen KEJ, Ylitalo A, Karjalainen PP. Stent strut coverage of titanium-nitride-oxide coated stent compared to paclitaxel-eluting stent in acute myocardial infaction: TITAX-OCT study. Int J Cardiovasc Imaging 2012;28:1859 66. Luca GD, Biondi-Zoccai G, Marino P. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. Ann Emerg Med 2008;52:665 76. Mammas MA, Ratib K, Routiedge H, ym. Influence of access site selection on PCI-related adverse events in patients with STEMI: meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2012;98:303 11. Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502 08. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011. www.kaypahoito.fi Van de Werf F, Baim DS. Reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation 2002;105:2813 16. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, ym. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart J 2010;31:943 57. Ylitalo A, Pietilä M, Kiviniemi T, Karjalainen P. Sepelvaltimoahtauman arviointi kajoavilla menetelmillä. Suom Lääkäril 2012,67:581 9. Summary Treatment of acute ST-elevation myocardial infarction The best treatment for acute ST-elevation myocardial infarction is an immediately performed balloon angioplasty. If is performed early enough, it reduces patient morbidity and results in significantly decreased mortality. The technique and instruments of this procedure have improved during the last few years, and the results have continued to become better. Properly conducted preventive drug therapy for coronary artery disease is also a prerequisite for good long-term results. Seamless collaboration between different units and logistic aspects are essential for getting the patients into medical care early enough. 292 A. Ylitalo ja M. Pietilä