Ssiaali- ja terveysministeriö milja.tiainen@stm.fi kirjaam@stm.fi Viitenumer: STM/3386/2018 Lunns hallituksen esitykseksi eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Esityksessä ehdtetaan sairausvakuutuslain perusteella maksettavien ensihitpalveluun liittyvien kuljetusten krvauksien ja siirtkuljetusten krvauksien lakkauttamista vuden 2021 alusta. Ehdtus liittyy näiden palvelujen järjestämisvastuun siirtymiseen maakunnille. Vuden 2023 alusta lakkautettavaksi ehdtetaan yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin surittaman ja määräämän tutkimuksen sekä antaman ja määräämän hidn krvaukset. Tämä ehdtus liittyy valinnanvapausjärjestelmän vimaantuln. Hit- ja tutkimuskrvausten päätyttyä ei krvattaisi enää sairaanhitn liittyviä matkja. Valmisteilla levan esityksellä n tarkitus käynnistää terveydenhulln ja sairaanhidn mnikanavaisen rahituksen yksinkertaistamiseen liittyvät lainsäädäntömuutkset. Kknaisuuteen liittyvät myös mm. lääkekrvaukset, kuntutus ja matkat. Näiden julkisilta kustannuksiltaan selvästi suurempien etuuksien mahdllinen jatkvalmistelu siirtyy seuraavalle hallituskaudelle. Mnikanavaisen rahituksen yksinkertaistamisen tavitteena n, että rahitusjärjestelmä kannustaisi tulevaisuudessa palveluja järjestäviä maakuntia ttamaan humin man timintansa vaikutukset väestön terveyteen, hyvinvintiin ja timintakykyyn kknaisuutena. Tavitteena n myös rahitusjärjestelmä, jka kannustaa maakuntia parantamaan palvelujen kustannusvaikuttavuutta sekä humiimaan timintansa vaikutukset julkisen taluden kknaiskustannuksiin sekä asiakkaille aiheutuviin kustannuksiin. Hyvinvintiala HALI:n muutsehdtukset lunnsesitykseen Tämän hallituksen esityksen antaminen vielä tämän vaalikauden aikana ei le perusteltua. Esitys ehditään viemään eduskuntaan hyvin myös seuraavalla hallituskaudella. Maakuntien rahituskknaisuuden valmistelu jatkuu jka tapauksessa seuraavalla hallituskaudella. Kiirehtimistä ei pulla myöskään esityksessä käsiteltävä rahitussuus. Esitettyjen etuuksien lakkauttamisen myötä siirrettäisiin valtin ja vakuutettujen rahitussuutta vastaava 174 milj. eurn rahitussuus saksi maakuntien rahitussuutta. Tämän lpulta varsin vaatimattman eurmäärän humiiminen maakuntien rahituslaskelmissa n varmasti mahdllista seuraavan vaalikauden aikana, eikä asian siirtymisestä le mainittavaa haittaa kknaisuuden valmistelulle.
Esityslunnksen jatkvalmistelussa tulee mukata etuuksien lakkauttamisen aikataulua. Ennen muuta tämä kskee tämän lunnsesityksen salta lääkärin ja hammaslääkärin palkkiita sekä tutkimuksen ja hidn krvauksia. Ennen etuuksien lakkauttamista, meillä pitää lla riittävä ymmärrys ja kkemus siitä, miten uudistettu pääjärjestelmä timii. Riittävän ymmärryksen aikaansaamiseksi tulee ensin analysida käynnissä levat palvelusetelikkeilut ja niistä saadut kkemukset. Tämän jälkeen tulee käynnistää tarvittavat piltit, kerätä niistä tarpeellinen tiet ja analysida niistä saadut kkemukset. Maakuntien järjestämisvastuulle tulevien palvelujen tteutuminen tavitteiden mukaisesti pystytään analysimaan aikaisintaan vuden 2025 lppupulella. Tällöin ihmiset n jaettu tasapulisesti ste-keskusten kesken ja letettavasti nekin maakunnat, jtka vat saaneet lisäaikaa laajan valinnanvapauden palveluihin vat siirtyneet ste-keskusmaailmaan. Näin llen kelakrvaukset pitää säilyttää vähintään nykyisellä taslla siihen asti, kunnes ihmiset n jaettu valinnanvapauslaissa mainitun kahden vuden siirtymäajan jälkeen ste-keskusten kesken, kaikki maakunnat vat siirtyneet perusterveydenhullssa laajan valinnanvapauden palveluihin ja uudesta järjestelmästä n kertynyt riittävästi kkemusta. On tehtävä hulellinen arvi siitä, pystyykö pääjärjestelmä vastaamaan tarpeenmukaiseen kysyntää. Krvauksista lupuminen n perusteltua sillin, kun valinnanvapaus tteutuu ste-uudistuksen tavitteiden mukaisesti, ei yhtään aikaisemmin. Esitykseen ei pidä kirjata tiettyä ajankhtaa, jllin tietystä etuudesta luvutaan. Asia pitää kirjata lakiesitykseen siten, että kun pääjärjestelmän n tdettu timivan tavitteiden mukaisesti, niin tästä hetkestä esim. 6 kk jälkeen nyt lakkautettavaksi esitetyt etuudet lakkautetaan ja vastuu siirtyy maakunnille. Palvelujen saatavuus vaarantuu Valmisteluvaiheessa hammashidn krvausten lakkauttamisesta nussut keskustelu n perusteltu. Suun terveydenhulln palvelut eivät le suinkaan ainita palveluja, jissa yksityisen sektrin tutant n laajaa. Humattava sa käynneistä n khdistunut yksityisille tuttajille myös naistentaudeissa, silmätaudeissa ja mm. lastentaudeissa. Tistaiseksi n epäselvää, pystytäänkö näiden palvelujen saatavuus turvaamaan uudessa ste-järjestelmässä kustannustehkkaasti sekä siten, että muutksella ei le negatiivisia vaikutuksia esimerkiksi eri alueilla asuvien ihmisten tai sukupulten väliseen tasa-arvn. Tilanne suun terveydenhulln salta n siksi kuvaava, että palvelujen tteutuminen esitetyllä kapitaatikrvauksella n nähty j nyt varsin haastavaksi. Ongelmat n tunnistettu ja tunnustettu laajasti. Kapitaatikrvaus per henkilö tulee jäämään niin alhaiseksi, että sillä ei pysty tuttaman valinnanvapauslain 18 pykälän mukaista palveluvalikimaa. Palveluvalikima n yksinkertaisesti liian laaja suhteessa krvaukseen. Kapitaati saattaisi riittää tulipaljen hitamiseen, mutta ei enää perustarkastusten hitamiseen. Tisaalta kapitaati lisi riittävä, js sillä hidetaan vain perustarkastukset. Suhtaudumme myönteisesti siihen, että ste-palveluissa siirrytään valinnanvapauteen. Näin myös suun terveydenhulln palveluissa. Mikäli kuitenkin nähdään, että uudesta järjestelmästä ei le tulssa parempaa kuin nykyisestä, lisi syytä harkita nykyisellään timivan systeemin säilyttämistä. Ensivaiheessa, ennen vuden 2023 alkua, suun terveydenhulln
palveluissa tulee varmistaa riittävä rahitus ja edelleen palvelujen saanti. On nähtävissä, että viimeisten kelakrvausten leikkausten myötä käynnit yksityissektrilla vat tippuneet, mutta julkisen pulen kapasiteetti ja palvelukyky eivät le mainittavasti parantuneet. Lisärahitusta tulisi khdistaa ennen muuta ennaltaehkäiseviin timenpiteisiin. Suun terveydenhulln palveluiden khdalla n riskialtista lettaa, että pääsa niistä aikuisista, jtka nyt käyvät yksityisillä tuttajilla kelakrvauksen turvin, jäisivät puhtaasti malla rahalla yksityisten palvelujen piiriin myös sillin, kun krvaukset vat pistuneet. Erityisesti suun terveydenhullssa tilanne n ngelmallinen siksi, että suun vakavatkin ngelmat vivat lla pitkään suht ireettmia, jllin helpsti jätetään hakeutumatta tarkastuksiin. Tämä ei le edullista henkilöiden kknaisterveyden, eikä esimerkiksi kustannusten hallinnan näkökulmista. Js suun terveydenhulln kelakrvaukset lakkautetaan ja valinnanvapauslain mukaiseen esitykseen ei tehdä muutksia, syntyy selvä riski sille, että yksityiset tuttajat eivät lähde mukaan valinnanvapausmalliin. Js näin käy, palvelujen tuttaminen jää painkkaasti julkisten tuttajien harteille. Ei le syytä uska, että julkinen tuttaja pärjäisi yhtään sen paremmin esitetyillä krvausmallilla. Julkisen sektrin tulee kuitenkin viime kädessä tuttaa palvelut. Muita keskeisiä humiita esityslunnksesta 1) Mnikanavaisen rahituksen yksinkertaistamisen tavitteena n saltaan vahvistaa maakuntien ssiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuuta, ehkäistä julkisen taluden kknaiskustannusten kannalta haitallista saptimintia ja edistää ssiaali- ja terveydenhulln kustannusten hallintaa. Tavitteeksi mainitaan myös terveydenhulln ja sairaanhidn rahituksen kknaisuuden selkiyttäminen. Lunnsesityksessä jää epäselväksi, päästäänkö ehdtetuilla muutksilla khti tavitteita: Järjestämisvastuun vahvistaminen. Valmisteilla levan järjestämislain mukaan ssiaali- ja terveydenhulln palvelujen järjestämisvastuu tulee lemaan yksiselitteisesti maakunnilla. Valti antaa maakunnille tarvittavat varat järjestämisvastuun tteuttamiseksi. Maakunnille tulee käytännössä myös hyvin laajat ikeudet ja velvllisuudet tuttaa niiden järjestämisvastuulle tulevat palvelut. Maakuntien järjestämisvastuu tulee lemaan niin vahva ja yksiselitteinen, että maakuntien ssiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuuta ei nyt lausuttavana levan lunnsesityksen muutsehdtuksilla käytännössä vahvisteta. Haitallinen saptiminti. Terveydenhulln rahituskeskusteluissa n vusia nstettu esiin ns. haitallinen saptiminti. Ilkka Vhlsen ja kumppaneiden tekemissä tutkimuksissa n tdettu mm. se, että meillä dtus- ja tipilasaikjen kustannukset vat kasvaneet j pitkään. Järjestämisvastuussa levalla kuntasektrilla ei le llut riittävää insentiiviä varmistaa npeaa palvelujen saantia, eikä tisaalta pyrkiä lyhentämään tipilasaikja, kska sairauspissaln pitkittämisestä syntyvät kustannukset eivät khdistu hita järjestävään tahn. Muilta sin haitallisesta saptiminnista ei käsityksen mukaan le kuitenkaan tehty kattavampia selvityksiä. On tdennäköistä, että nyt lausuttavana levat etuudet eivät aiheuta lainkaan tai vähäistä suurempaa määrää haitallista saptimintia. Vidaan kysyä, että kun
sairausvakuutusjärjestelmässä n kyse ennen muuta pääjärjestelmää täydentävästä ja tukevasta järjestelmästä, niin vivatk seuraukset lla haitallisia, js ihmiset saavat sen kautta palveluja esimerkiksi viiveettä? Kustannusten hallinta. Julkisen taluden kknaiskustannusten hallinnan näkökulmasta nyt lausuttavana levat etuudet vat lleet varsin hyvin hallinnassa. Mitä tdennäköisimmin niihin käytetyt julkiset kustannukset eivät le nusseet esim. kuluneiden 10 vuden aikana juuri lainkaan. Kknaiskustannusten nusun hallinnan kannalta lisi humattavasti perustellumpaa kiinnittää humita esimerkiksi erikissairaanhidn kustannusten kasvun hillintään tai väestön ikääntymisestä jhtuvien kustannusten hallintaan. Kuten lunnsesityksessä tdetaan, esitettävät muutkset tulevat lisäämään julkisten palvelujen käyttöä. Rahituksen kknaisuuden selkiyttäminen. Rahituksen kknaisuuden selkiyttämisen salta näyttäisi siltä, että tässä lunnsesityksessä ehdtetuilla muutksilla tai seuraavalle hallituskaudelle siirtyvässä valmistelussa ei päästä merkitykselliseen terveydenhulln ja sairaanhidn rahituksen kknaisuuden selkiyttämiseen. Mnikanavaisuus sekä mm. saptiminnin mahdllisuudet tulevat säilymään palvelujärjestelmässä. 2) Lunnsesityksen humi siitä, että valmisteilla levan valinnanvapauden vaikutukset julkiseen taluteen vat riippuvaisia tulevien maakuntien, palveluntuttajien ja asiakkaiden päätöksistä, n tärkeä. Tämä tsiasia kskee yhtä lailla mm. palvelujen saatavuutta ja tasapulista tteutumista. Vaikutusten arviinti jää valmistelun tässä vaiheessa väistämättä letusten varaan ja kuten esityslunnksessa suvasti tdetaan, kyse n lähinnä skenaariista. On tunnustettava, että sairausvakuutusjärjestelmän kautta tteutuvia etuuksia ja edelleen valinnanvapautta ei vida verrata pääjärjestelmään valmisteilla levaan valinnanvapauteen, siten tisistaan erilaisia ne mnin tavin vat. Tulevan vusikymmenen pulessa välissä tiedämme, miten maakunnat vat ryhtyneet tteuttamaan järjestämisvastuutaan ja näyttäisivätkö ne pääsevän esimerkiksi khti taviteltua julkisten kustannusten hallintaa. 3) Klmas merkityksellinen humi liittyy arvin terveyspalvelujen käytön eriytymisestä, käytännössä eriarvistumisesta. Esityksen arviiden phjalta piirtyy kuva valmistelusta, jnka seurauksena ihmisten palvelujen saatavuus ei välttämättä tavitellulla tavalla parane, kuten ei myöskään yhdenvertaisuus. Oletuksena n, että sa ihmisistä ei tule niinkään hyödyntämään pääjärjestelmän järjestämisvastuulla levia palveluja, vaan he tulevat jatkamaan yksityisten tuttamien palvelujen käyttöä. Jatkssa he vain eivät lisi enää ikeutettuja vakuutusjärjestelmän kautta hjautuvaan tukeen. Myös arvi yksityisten vakuutusten lisääntymisestä n uskttava. On ttta, että tulevilla maakunnilla n mahdllisuus vaikuttaa kehitykseen palvelutarjnnan sekä mien järjestämisratkaisujensa kautta, mutta tähän mennessä tteutuneen valmistelun ja aiempien vusien kkemusten perusteella ei le uskttavia perusteita vakuuttua esimerkiksi asiakassetelien laajamittaisemmasta käyttööntsta terveyspalveluissa. Kehitys vi jhtaa tähän suuntaan, mutta vasta pidemmällä aikavälillä.
Paljn riippuu esimerkiksi siitä, ttavatk maakunnat esimerkiksi palveluseteliä siinä määrin laajasti käyttöön, että ihmisillä n aidsti valinnanmahdllisuuksia ja nk asiakassetelien hinnittelu valinnanvapautta edistävää. 4) Neljäs humi liittyy sairausvakuutuksen täydentävään lunteeseen. Kuten esityslunnksesta hyvin tulee esille, varsin pienellä verlunteisesti kerätyllä rahamäärällä n tteutunut vusitaslla mittava määrä palveluja. Tämä ei le llut millään tapaa pis pääjärjestelmän palveluista tai estänyt pääjärjestelmän kehittämistä. Sen sijaan kelakrvaukset vat mm. hjanneet san kysynnästä yksityiselle sektrille helpttaen painetta pääjärjestelmässä, paikanneet pääjärjestelmän palveluvajeita ja kannustaneet ihmisiä käyttämään maa rahaa terveydestään hulehtimiseen. 5) Viimeinen humi liittyy syntyvään rahitushaasteeseen yksityisen rahan pistuessa palvelujärjestelmästä. Vunna 2017 niiden palvelujen, jihin n myönnetty lääkärin ja hammaslääkäripalkkiita sekä tutkimuksen ja hidn krvauksia, yhteenlaskettu summa n nin 1 mrd. eura. Tästä miljardista maksettujen krvausten suus n vajaat 150 milj. eura. Rahamäärä, jka n hjautunut sairausvakuutusjärjestelmän myötävaikutuksella palvelujärjestelmään, n humattava. On selvää, että palvelujärjestelmään tarvitaan myös jatkssa satja miljnia eurja enemmän rahitusta, jtta pystytään säilyttämään nykytasinen palveluiden saatavuus. Esityslunnksessa ei le pyritty hakemaan uskttavia ratkaisuja tähän rahitushaasteeseen. Ratkaisu lähtee siitä, että järjestämis- ja rahitusvastuu siirtyy maakunnille ja ne tulevat varmistamaan tarvittavat palvelut. Helsinki Ulla-Maija Rajakangas timitusjhtaja Hyvinvintiala HALI Lisätietja: Jarn Talvitie, asiantuntija, elinkeinasiat, Hyvinvintiala HALI jarn.talvitie@hyvinvintiala.fi, p. 050 569 5755