Potilasturvallisuus ja preanalytiikka Tuija Männistö Aluelaboratorion johtaja, osastonylilääkäri
Potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa oikeaa hoitoa, oikeaan aikaan ja oikealla tavalla ja hoidosta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa Lähde: THL
Laboratorion rooli potilasturvallisuudessa Laboratoriotutkimuksilla on vaikutusta jopa 70-80% kaikista hoitoprosesseista Tutkimuksen tulosta odotetaan ja sillä on merkitystä hoitoprosessiin, esimerkiksi siihen kotiutuuko potilas sairaalasta vai ei Näytteenotto on invasiivinen toimenpide ja näkyvin kontaktipinta potilaalle laboratorion kanssa 3 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Preanalytiittiset virheet päivystysnäytteissä Virhe Osuus (%) Putken täyttövirhe 13,1 Virhe potilaan tunnistamisessa 8,8 Väärä putki 8,1 Virhe pyynnössä 7,5 Tyhjä putki 6,9 Tietoliikennevirhe 3,8 Puuttuva putki 3,1 Muut 10,6 Yhteensä Mukaillen artikkelia: 61,9 (kaikista virheistä)
5 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Elävän elämän esimerkkejä Oulussa tehdään vuodessa 576 000 näytteenottoa 4 660 000 laboratoriotutkimusta Potilasturvallisuusilmoituksia eli HaiProja tulee 30-40 per kuukausi Tässä luennossa on otteita alkuvuoden 2018 ilmoituksista 6 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
OYS 7 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
OYS 8 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
OYS Etäisyys ja näytteen kuljetus 9 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Etäisyys ja näytteen kuljetus 10 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Preanalyyttisia virheitä Oulussa alkuvuonna 2018 Virhe Potilaan ohjaus/valmistautuminen näytteenottoon epäonnistunut Osuus (%) tehdyistä tutkimuksista 0,083 Näytettä liian vähän 0,023 Näytesäilytys tai -kuljetus väärässä lämpötilassa 0,019 Näyte hemolysoitunut 0,018 Näytteessä hyytymiä 0,010 Putki/ruisku ei ole ollut tiivis tai ilmakupla 0,010 Väärä erottelu- tai näyteputki 0,007 11 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa oikeaa hoitoa, oikeaan aikaan ja oikealla tavalla ja hoidosta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa Lähde: THL
Potilaan tunnistaminen
Tapaus 1 Kahdelta samassa huoneessa olleelta potilaalta oli tilauksen mukaisesti otettu pvk ja crp -näytteet aamukierrolla. Vastausten tultua weblabiin heräsi hoitajalla epäilys, että potilaiden näytteet ja/tai vastaukset olivat vaihtuneet. Vastauksia verrattiin edellisiin verikokeisiin, jolloin havaittiin, että vastausten mukaan toisella potilaalla olisi crp-arvo ollut huimassa nousussa ja vastaavasti toisella voimakkaassa laskussa. Tästä syystä potilaille tilattiin kontrolliverikokeet klo 11 kierrolle. Tämän kierron vastaukset vahvistivat, että aiemmat näytteet/vastaukset olivat menneet sekaisin. 14 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaus 1 - jatkoa Potilaille tästä kerrottaessa toinen heistä kertoi, että verikokeiden ottaja oli jättänyt aamulla putket avoimiksi pöydälle ja "hypännyt" huoneessa potilaiden välillä. Näytteiden sekoittumisesta aiheutui osastolle lisäkustannuksia kontrollinäytteiden vuoksi, toisen potilaan kotiutuminen viivästyi ja vastaavasti toisen potilaan hoito viivästyi. Henkilökunnalle aiheutui ylimääräistä työtä ja yksikölle imagohaittaa. 15 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Kehittämiskohteita potilasturvallisuuden parantamiseksi 1 hengen huoneet vähentävät väärän tunnistamisen riskiä sairaalasuunnittelu! Potilaan tunnistamisen välineet, esimerkiksi potilasranneke Tarrojen tulostus potilaan vierellä Esimerkiksi OYS:n kierroille tarrat on tulostettu ennen kiertoa Ohjeistuksen mukaisesti näyteputket voi tarroittaa juuri ennen näytteenottoa tai välittömästi sen jälkeen. Oletettavasti näin ei tapahtunut kyseisten potilaiden kohdalla, mutta syy on epäselvä 16 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaus 2 Potilaalle laitettu nimiranneke leikoon tullessa kuten aina kuuluu tehdä. Laboratoriohoitaja ottanut rannekkeen pois kun näytteenotto ollut haastavampi ja joutunut pistämään molempiin käsiin. Rannekkeen poistosta ei ole ilmoitettu kenellekään ja asia selvinnyt vasta potilasta vietäessä leikkaussaliin 17 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaus 2 - jatkoa Potilas esilääkitty eikä välttämättä enää kykene sanomaan henkilötunnusta. Leikkaussalissa luvattu laittaa uusi ranneke. 18 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Potilaan tunnistaminen on tärkeää myös muille sairaalassa työskenteleville! Monille potilasryhmille ranneke on ainoa yksiselitteinen tunnistamiskeino.
Kuljetus
Tapaus 3 Potilaasta oli pyydetty kiireellisenä Krea ja vastauksen odotettiin tulevan noin tunnissa. Lapsi nukutettiin MRI tutkimusta varten, mutta kuvaus jouduttiin keskeyttämään ja odottamaan Krea vastausta, koska varjoainetta ei pystytty antamaan aiemmin. Potilaan anestesia siis pitkittyi. Vastausta kyseltäessä selvisi, että näyteputki oli jäänyt jonnekkin välille eikä ollut mennyt koneeseen tehtäväksi 21 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaus 4 Päivystysnäyte palautui näytelinjapatruunassa laboratorion asiakaspalvelusta takaisin avohoitotalon näytteenottoon. Potilaan hoito olisi voinut viivästyä, jos näyte olisi jäänyt pitkäksi aikaa patruunaan eikä vastauksia olisi saatu ajoissa. 22 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Kehittämiskohteita potilasturvallisuuden parantamiseksi Useassa sairaalassa on vielä käytössä rakentamisvaiheessa asennettu putkiposti Esimerkiksi OYS putkipostijärjestelmä on pääosin alkuperäinen Automaattinen putkipostin purku, integraatio automaatioon tai systemaattiset toimintatavat vähentävät putkipostin purkuun liittyviä riskejä Monimutkainen järjestelmä altistaa lähetysvirheille 23 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
McGill University Hospital:n putkipostijärjestelmä. Kuka tietää minne näyte eksyy jos osoite syötetään väärin?
Suo siellä, vetelä täällä jos näyte onkin hemolyysissä?
Tapaus 5 Potilaalle oli aamuksi tilattu verikokeet (crp, maksaarvot, nta), päivällä huomattu TAAS, että kalium arvon kohdalla lukee: ei tehty, näyte hemolyyttinen. Potilaalla kalium tason heilahteluita ollut jo peräkkäisinä päivinä. Edellisen päivän Kalium arvo 3,1 (alakanttinen). Olisi ollut tärkeä saada tietää kalium pitoisuus. Nyt uusi tutkimus tilattava illaksi ja potilaalta hankala saada verikokeita otettua ja potilas valittelee, kun käy niin kipeää. 26 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaukset 6 Potilaalla paha parasetamolimyrkytys, tämän päivän P-ASAT vastaamatta, weblabissa lukee näyte hemolyyttinen, ei tehty. Edellisen päivän arvo ollut 2350, jonka vuoksi tutkimus todella tärkeä potilaan hoidon seurannan kannalta. 27 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Tapaus 7 Aamulla otettu verikokeet. P-K tutkimus jäänyt tekemättä, weblabissa lukee näyte hemolyyttinen, ei tehty. Potilaan päivän Kalium arvoa ei siis saatu tietää, koska kukaan ei ole tullut ottamaan uutta näytettä, koska hoitaja huomannut tämän vasta iltavuorossa. Potilaan kalium arvo ollut edellisenä päivänä viiterajoissa, joten potilaalle tästä ei toivottavasti vahinkoa tullut. 28 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Hoito-osasto olisi valmis hyväksymään tulokset hemolysoituneesta näytteestä. Ymmärtääkö hoitohenkilökunta hemolyysin vaikutusta?
Kehittämiskohteita potilasturvallisuuden parantamiseksi Tietojärjestelmämuistute jos näyte on jouduttu jättämään tekemättä hemolyysin vuoksi? Tulos tulisi helpommin huomattua ja siihen reagoitaisiin aiemmin Uusi näyte samalla näytenumerolla? Ei onnistu kuin osastolla olevilta potilailta Soitto hoitoyksikköön että analyysia ei voida tehdä? Lisää työtä laboratorioon ja keskeyttää työt myös hoitoyksikössä Koulutus hemolyysin vaikutuksista laboratoriotutkimuksiin ja hemolyysin syistä Esimerkiksi parasetamolimyrkytykseen on kuvattu liittyvät in vivo hemolyysiä 30 / 19.4.2018 / Tuija Männistö
Potilasturvallisuus vaarantuu jos vastataan tulos johon hemolyysi on vaikuttanut. Toisaalta vastaamatta jättäminen voi myös vaarantaa potilaan hoitoa.
KIITOS!