VISIOIDEN PAREMMAKSI ULKOISTETTUJEN LÄÄKÄRIPALVELUJEN JA KUNNAN OMAN TOIMINNAN ONNISTUNUT RINNAKKAISELO VANHUSTEN TUKENA KIRSI TIMONEN, JOHTAVA YLILÄÄKÄRI JA RIITTA WEST, VANHUS- JA HOITOPALVELUJOHTAJA HEINOLAN KAUPUNKI VANHUSTENHUOLLON JOHDON NEUVOTTELUPÄIVÄT TAMPERE 23-24.3.2017 1
10.3.2017 Millainen Heinola? Päijät-Hämeen maakunnassa, Heinolan alue 839,28 neliökilometriä, josta n. 20 % on vesistöjä. 19 544 asukasta 75 vuotta täyttäneitä 13 % (2570 henkilöä) (9/16 tieto Sotkanet), odotetaan nousevan 25 %:iin vuoteen 2040 mennessä Heinolan kaupungin sosiaali- ja terveystoimi, yhdistetty 2007 3 Heinolan vanhuspalveluista (9/16 tilanne) 75 v täyttäneistä - asuu kotona 91,7 % - säännöllisessä kotihoidossa 8,4 % (n. 220 asiakasta) - omaishoidon tuella 3,4 % - tehostetussa palveluasumi(mukana kevyempi asuminen) 6,6 % ja laajen- sessa nettu tuettu laitoshoidossa 1,9 % (muuttuu tehostetuksi palveluasumiseksi 8/17) eli asumispalveluissa yhteensä 8,5 % (jonossa 4 hakijaa) Keskitetty asiakasohjaus; yhteydenottoja 300400/kk, kartoituksia n.70/kk 4 2
Noin 10 vuotta sitten Vuodepaikkoja oli pilvin pimein, mutta mikään ei tahtonut riittää Perusterveydenhuollon vuodeosastoilla: akuuttiosastoilla 47 paikkaa+ 6 ylipaikkaa pitkäaikaisosastoilla 64 paikkaa+ 6 aktiivikäytössä olevaa ylipaikkaa eli yhteensä ylipaikat huomioiden 123 potilasta. Kuormitus toistuvasti yli 100%. Joka petissä pötkötti joku ja pitkäaikaisosastolle oli jonoa Lisäksi oli erikoissairaanhoidon 30- paikkainen osasto, joista sisätautiosasto ja pth-osasto eivät juuri eronneet toisistaan 5 kuormitusprosentit v.2006 v.2007 Os 11,akuutti Paikkaluku 47 106% 103% Os21,pitkäaik. Paikkaluku 64 108% 109% 3
POTILAIDEN AKTIVITEETTI mahtaisiko tässä olla osaselitys jatkuvaan paikkapulaan TAMMIKUU 2008, pth akuutti osastot 11 A ja B Iso osa potilaista myös ruokaili sängyssä joko vuoteen pääty koholla tai sängyn laidalla istuen (60% ainakin osan ruokailuista) 60 50 40 30 20 A B 10 0 Vuodepotilas Tuoliin päivittäin Tuoliin viikottain Kävelee avustettuna Kävelee itsenäisesti Eihän se noin voinut jatkua! Tavoitteenamme oli ollut jo pitkään vähentää laitospaikkoja ja muuttaa toimintakulttuuria. Teimme tutustumiskäynnin Lempäälän terveyskeskukseen 14.8.2007, josta saimme lisää ideoita laitospainotteisuuden purkuun. Tutustumiskäynnillä joitakin kehittämiskohteita konkretisoitui: mm. varhainen puuttuminen, kuntosalilaitteiden hankinta osastopotilaiden kuntoutusta varten, aktiivisempi kuntoutus+kuntouttava hoitotyö BED IS BAD 8 4
Ei muuta kuin toimeksi Mummot ja papat liikkeelle: Kuntosalit pystyyn, panostettiin kuntouttavaan hoitotyöhön ja muuhun kuntoutukseen sitoutuneet, kokeneet lääkärit osastolla, motivoitunut henkilöstö. Ja sitoutunut ja motivoitunut johto. Muutosta seurattiin ja puututtiin, jos oli aihetta Yhteistyö asumispalveluiden ja kotihoidon kanssa hiottiin toimivaksi, asumispalveluissa alettiin hoitaa aiempaa huonokuntoisempia ja huolehtia saattohoidosta ja alettiin hoitaa loppuun asti 9 syömään! Kuntouttava hoitotyö => potilas liikkuu aina kun mahdollista ruokailemaan päiväsaliin, sänkyyn ei jätetä, kuntoutus aktiivinen osa osastohoitoa, myös viikonloppuisin. Ellei pysty kävelemään, autetaan pyörätuoliin Potilaan äkillinen toimintakyvyn lasku selvitetään heti Vakituiset lääkärit tärkeässä roolissa potilaan tilan nopeassa kartoituksessa Ravitsemukseen kiinnitettiin aiempaa enemmän huomiota Osastokuntoutus aktiivista vuodehoidolle tulee olla pätevä syy Fysioterapeutti osa aktiivista hoitotiimiä, Kotiutus heti, kun mahdollista 10 5
Voilà vuodepotilaiden määrä alkoi vähentyä, potilaat alkoivat kuntoutua Vähensimme vuodepaikkoja v. 2009 ensimmäistä kertaa Ja vähennyksiä on tehty koko ajan siitä lähtien Suljimme pitkäaikaisosaston kokonaan v. 2011. Sinne ei enää toimintakulttuurin muututtua ohjautunut uusia potilaita. Osastolle jo aiemmin päätyneet sijoitettiin tehostettuun palveluasumiseen Suljimme erikoissairaanhoidon osastot v. 2014 Vähensimme edelleen paikkoja niin, että paikkamäärä on nyt vuodesta 2015 alkaen ollut yhteensä 36 paikkaa Olimme siis tehneet itse jo paljon ennen yhteistyön käynnistymistä 11 Yhteistyö vuodeosastolla Entinen sisätautivuodeosasto siirtyi Doctagonille loppusyksyllä 2014 ja edelleen sen sulkemisen jälkeen Doctagon siirtyi v. 2015 vastaamaan toisesta pthosastosta. Samalla vähennettiin 6 paikkaa 1.1.2016 molemmat vuodeosastot siirtyivät Doctagonin vastuulle Aluksi paikkojen vähennyksen jälkeen kuormitus oli suurta 12 2012 osasto 11 2013 2014 2015 2016 hoitopäivät 13 852 12 040 10 409 13 187 11 844 hoitojaksot 1063 1044 917 1236 1012 kuormitusprosent ti 84 % 88 % 94 % 100 % 91 % ESH osasto 31 2012 2013 2014 2015 2016 hoitopäivät 4 820 3 897 4 222 0 0 hoitojaksot 1200 826 716 0 0 kuormitusprosent ti 61 % 68 % 83 % 0 % 0,00 % 6
Uusia toimintamalleja kotiin Vanhuspalvelujohtaja on ollut kehittämässä TEKO- TIIMIÄ ja KOTISAIRAALAA sekä ARVIOINTIJAKSOJA, millä myös on osaltaan ollut vaikutusta siihen, että osaston kuormitustilanne on alkanut rauhoittua Samoin kokeneet osastolla työskennelleet lääkärit ovat olleet vaikuttamassa tilanteen rauhoittumiseen 13 Plussia ja miinuksia Plussaa on ollut erittäin ammattitaitoiset ja kokeneet lääkärit. Myös lääkärijohdon työ on helpottunut siltä osin, ettei tarvitse miettiä sijaistuksia Koko ketju, eli vuodeosastot, kotihoito ja asumispalvelut ovat samalla toimijalla Hoitajilla on mahdollisuus konsultoida puhelimitse 24/7 Osastot on otettu haltuun Haasteena ollut se, että osastoilla käy monta lääkäriä: oma nimetty vastuulääkäri on ollut vain 2 päivänä viikossa paikalla ja muina päivinä osastosta on huolehtinut joku toinen Osastotyö on oma itsenäinen saarekkeensa, eikä vastaanoton henkilöstö tunne osastolla työskenteleviä Osastolle tulo on muuttunut henkilöstön mielestä haasteellisemmaksi 14 7
Muutos ei ole mennyt kivuttomasti Henkilöstö oli tottunut vuosia osastoilla työskennelleihin, kokeneisiin lääkäreihin, jotka olivat osastolla 5 päivänä viikossa Muutos vie aikaa ja vaatii uusien toimintatapojen läpikäyntiä Osaston sulku, hoitotiimit menivät v. 2015 alusta uusiksi, organisaatio meni v. 2016 uusiksi =Monta muutosta samaan saumaan teki kipeää Alkuun osasto joutui koville, kun paikkojen vähentämisen myötä kuormitus oli kovaa, mikä osaltaan pakotti tiukentamaan osastolle pääsyä Keskussairaalasta edelleen on tultu helposti osastolle vain kotiutumaan, kun kotiutuksen pitäisi hoitua suoraan erikoissairaanhoidostakin 15 Kysely vastaanoton ja vuodeosastojen henkilöstölle 1/2017 Tulokset osastolla eivät olleet niin hyviä kuin kotihoidossa ja asumispalveluissa. Monta asiaa varmasti vaikuttaa tyytymättömyyteen. Osa voi olla meidän omaa kipuilua muutoksista Yhteistyössä on vielä kehitettävää Uusi jono/kotiutushoitaja toivottavasti osaltaan auttaa Muutoksia on jo tehty yhteistyön kehittämiseksi Erittäin hyvä keskusteluyhteys ja säännölliset tapaamiset 16 100,0 % 80,0 % 60,0 % 40,0 % 20,0 % Olen tyytyväinen lääkärityön järjestelyihin osastolla? 1= täysin eri mieltä ja 5= täysin samaa mieltä 7,4 % 33,3 % 48,1 % 11,1 % 0,0 % 0,0 % 1 2 3 4 5 Kaikki (KA:2.63, Hajonta:0.78) (Vastauksia:27 / 73 (37%)) 8
Oliko koti- ja asumispalveluissa ennen paremmin? Koti- ja asumispalveluiden asiakkaiden lääkäripalvelut toteutettiin vastaanottotoiminnan omalääkäreiden toimesta (vaihtuvuus, samassa palvelutalossa eri kerroksissa eri lääkärit) Vanhuksia vietiin pienimmissäkin vaivoissa (esim. virtsatieinfektio) omalääkäreiden vastaanotoille, päivystykseen, vaikka muuten periaatteena, että hoidetaan asumispalveluissa, kotona mahdollisimman pitkään Ei aikaa laatia hoitolinjauksia, tarkistaa kokonaislääkitystä vaan vain akuutteihin asioihin otettiin kantaa. Vanhuspalvelujen ja kotihoidon ylilääkäreiden virkoja oli haussa useamman kerran, mutta ei ollut hakijoita 17 Oliko koti- ja asumispalveluissa ennen paremmin? Lääkäripalvelut toteutettiin vastaanottotoiminnan omalääkäreiden toimesta (vaihtuvuus, samassa palvelutalossa eri kerroksissa eri lääkärit) Vanhuksia vietiin pienimmissäkin vaivoissa (esim. virtsatieinfektio) omalääkäreiden vastaanotoille, päivystykseen, vaikka muuten periaatteena, että hoidetaan asumispalveluissa, kotona mahdollisimman pitkään Ei aikaa laatia hoitolinjauksia, tarkistaa kokonaislääkitystä vaan vain akuutteihin asioihin otettiin kantaa. Vanhuspalvelujen ja kotihoidon ylilääkäreiden virkoja oli haussa useamman kerran, mutta ei ollut hakijoita 18 9
Mitä uudella toimintamallilla tavoiteltiin? Parantaa asiakkaiden hoitoa ja elämänlaatua sekä vähentää asiakassiirtoja Lisätä asiakkaiden ja omaisten kokemaa turvallisuutta. Ympärivuorokautisella lääkärikonsultaatiomahdollisuudella ja tarvittaessa nopealla diagnostiikalla ja hoidon aloituksella pyrittiin varmistamaan parempi ja nopeampi hoito. Vähentää epätarkoituksenmukaisia päivystyskäyntejä, erikoissairaanhoidon ja vuodeosastopalvelujen käyttöä Päästä palveluketjun kannalta kustannusneutraaliin toimintan (terveyskeskuksen vastaanoton toiminta, vuodeosastopaikkamäärä, akuutti24 ja esh käyttö) Parantaa dokumentaatiota 19 Kotihoidon ja asumispalvelujen vastuu- ja etälääkäripalvelut 1.10.2014 alkaen Asiakkaat hoidetaan ensisijaisesti heidän omissa tutuissa ympäristöissään Palvelussa mukana n. 200 säännöllisen kotihoidon asiakasta ja n. 230 tehostetun palveluasumisen asiakasta 20 10
Uusi toimintamalli 1.10.2014 alkaen 1/3 Asiakkaiden perusteellinen lähtötilanteen selvitys tehdään paikan päällä (kotona/hoitoyksikössä) lääkärin toimesta käsittäen jokaisen asiakkaan tutkimisen ja lääkityksen kokonaisvaltaisen kartoituksen Lääkäri laatii hoitosuunnitelman joka viedään potilastietojärjestelmään Palveluasumisyksikössä vastuulääkärin kierto paikan päällä tehdään jokaisen asukkaan kohdalla vähintään 4 kertaa vuodessa, puhelinkierto sovittavalla tavalla/ajankohtana viikottain ja sovittu menettely vastuulääkärin tavoittamiseksi muina arkipäivinä Kotihoidossa vastuulääkäri tekee kierron paikan päällä kunkin asiakkaan kodissa 1-2 kertaa vuodessa, puhelinkierron sovittavalla tavalla/ajankohtana viikottain ja sovittu menettely vastuulääkärin tavoittamiseksi muina arkipäivinä 21 Uusi toimintamalli, 2/3 Jokaisella yksiköllä ja kotihoidon alueella on vastuulääkäri, joka vastaa asiakkaiden lääkinnällisestä hoidosta. Vastuulääkäri on yksikön ensisijainen yhteyshenkilö. Puhelinkierron aikana vastuulääkäri käy läpi tarvittavat lääkitykset, uusii reseptit ja lähetteet sovitulla tavalla. Vastuulääkäri on pyydettäessä yhteydessä myös asiakkaan omaisiin. Pikadiagnostiikka (CRP, Hb, INR, EKG, B-gluk, U-stix, pulssioksimetri) palveluntuottajan laitteilla (aloitusvaiheessa henkilökunnan koulutus) Yksiköillä ja kotihoidolla on mahdollisuus lääkärikonsultaatioon puhelimitse (24 h/7 ov) Ympärivuorokautiseen päivystykseen osallistuvalla lääkärillä (ns.takapäivystäjällä) on käytössään potilastietojärjestelmä ja kaikki yksiköiden asiakkaita koskevat asiakastiedot kuten vastuulääkärilläkin 22 11
Uusi toimintamalli 3/3 Vastuulääkäri dokumentoi sekä puhelinkierron että paikan päällä tapahtuvan kierron aikana asiakkaista kertyneet hoidon kannalta olennaiset tiedot potilastietojärjestelmään siten, että tiedot ovat hoitohenkilökunnan käytettävissä. Myös takapäivystäjä dokumentoi kaikki hänen yhteydenottoihinsa liittyvät asiakkaiden hoidon kannalta olennaiset tiedot potilastietojärjestelmään. Vastuulääkäri yleislääketieteen erikoislääkäri Geriatrian erikoislääkärin tai palvelusta vastaavan lääkärin oltava puhelimitse vastuulääkäreiden konsultoitavissa puhelimitse päivittäin Palveluntuottajalla oltava käytettävissä erikoislääkäriverkosto (sisät.lääkäri, ihotautilääkäri, geriatri, psykiatri, neurologi), joita vastuulääkäri voi tarvittaessa konsultoida 23 Kokemuksia/NHG-selvitys vertailua ajanjaksojen 3/2013-2/2014 ja 3/2015-2/2016 välillä Kaikki 75 v täyttäneet: Esh hoitopäivät vähentyneet 7 % Esh päivystyskäynnit lisääntyneet 75 % Vanhuspalvelujen piirissä olevat 75 v täyttäneet Perusterveydenhuollon hoitopäivät vähentyneet 15 % Myöhemmin (11/2013-2/2014 ja 11/2015-2/2016) pth hoitopäivät vähentyneet 25 % 24 12
25 26 13
27 28 14
Päivystyssoitot 29 Päivystyssoitot: 1.7.-31.12.2016: Yht. 488 puhelua - ei sisällä vastuulääkäreille tulleita soittoja Kaikki yhteensä: 3 % 97 % Paikalla hoidetut tapaukset: Päivystyslähetteet: 30 15
Kustannusvaikutus/NHG-selvitys 2016 Vertailujaksotiedoista tehtyjen arvioiden perusteella etälääkäripalvelut ovat maksaneet itsensä takaisin vähentämällä hoitopäiviä ja ajanvarauskäyntejä 31 Kotihoidon ja asumispalvelujen henkilöstölle tehty kyselyt 2 kertaa Kysely 0,5 v kokemuksista; n. 50 % koki myönteisesti ja 50 % koki kielteisesti muutoksen, syksyllä 2016 toteutetussa kyselyssä n. 75 % koki myönteisesti ja n. 25 % koki kielteisesti tai ei osannut sanoa 32 16
Koen, että vastuulääkärin hoitolinjaukset ovat ajantasalla ja auttavat minua työssäni (kysely hoitohenkilökunnalle syksy 2016) Kotihoito Asumispalvelut Täysin samaa mieltä 30,0 % Täysin samaa mieltä 32,6 % Jokseenkin samaa mieltä 50,0 % Jokseenkin samaa mieltä 51,2 % Ei puolesta eikä vastaan 10,0 % Ei puolesta eikä vastaan 11,6 % Jokseenkin eri mieltä 5,0 % Jokseenkin eri mieltä 4,7 % Täysin eri mieltä 0,0 % Täysin eri mieltä 2,3 % Kommentit 5,0 % 0,0 %20,0 %40,0 %60,0 %80,0 %100,0 % Kaikki (KA:2.1, Hajonta:1.18) (Vastauksia:20) Kommentit 7,0 % 0,0 %20,0 %40,0 %60,0 %80,0 %100,0 % Kaikki (KA:2.21, Hajonta:1.32) (Vastauksia:43) 33 Vastuulääkäri on kiinnittänyt huomiota asiakkaiden/asukkaiden lääkitykseen (järkeistänyt ja seurannut lääkitystä aktiivisesti) Kotihoito Asumispalvelut Täysin samaa mieltä 40,0 % Täysin samaa mieltä 36,4 % Jokseenkin samaa mieltä 45,0 % Jokseenkin samaa mieltä 31,8 % Ei puolesta eikä vastaan 5,0 % Ei puolesta eikä vastaan 25,0 % Jokseenkin eri mieltä 10,0 % Jokseenkin eri mieltä 9,1 % Täysin eri mieltä 0,0 % Täysin eri mieltä 0,0 % Kommentit 0,0 % Kommentit 6,8 % 0,0 % 20,0 %40,0 %60,0 %80,0 %100,0 % Kaikki (KA:1.85, Hajonta:0.91) (Vastauksia:20) 0,0 % 20,0 %40,0 %60,0 %80,0 %100,0 % Kaikki (KA:2.31, Hajonta:1.34) (Vastauksia:44) 34 17
Kotihoidon ja asumispalvelujen vastuu-/etälääkäri-mallilla odotettua laajempia vaikutuksia, muidenkin piti oppia toimimaan eri tavalla Merkittävä muutos toimintamallissa, henkilökunnan vaikea aluksi muuttaa eri osissa palveluketjua omaa toimintaa Omaisten palaute aluksi ettei ole saanut riittävästi alkuvaiheessa tietoa, yhteyttä vastuulääkäriin, voiko lääkäri määrätä lääkettä vaikka ei tapaa potilasta? PHKS:n lääkärit ja virka-ajan ulkopuolisen vastaanottotoiminnan lääkärit konsultoivat Doctagonin takapäivystäjää ennen kuin lähettävät potilasta Heinolan tk-vuodeosastolle 35 Kotihoidon ja asumispalvelujen vastuu-/etälääkäri-mallilla odotettua laajempia vaikutuksia, muidenkin piti oppia toimimaan eri tavalla Merkittävä muutos toimintamallissa, henkilökunnan vaikea aluksi muuttaa eri osissa palveluketjua omaa toimintaa Omaisten palaute aluksi ettei ole saanut riittävästi alkuvaiheessa tietoa, yhteyttä vastuulääkäriin, voiko lääkäri määrätä lääkettä vaikka ei tapaa potilasta? PHKS:n lääkärit ja virka-ajan ulkopuolisen vastaanottotoiminnan lääkärit konsultoivat Doctagonin takapäivystäjää ennen kuin lähettävät potilasta Heinolan tkvuodeosastolle 36 18
Lopuksi Kahden eri toimijan yhteistyö vaatii erilaisten toimintatapojen oppimista ja neuvotteluja ja rajapintojen huomioimista Kotihoidossa ja asumispalveluissa on oltu niin tyytyväisiä, että vuodeosaston osalta henkilöstön tyytymättömyys on yllättänyt Uuteen oppiminen ei ole vielä onnistunut. Pienin askelin mennään eteenpäin. Osaston saaminen kuormitukseltaan kohtuulliseksi on onnistunut hyvin. Se ei olisi onnistunut ilman hyviä ja kokeneita lääkäreitä osastolla. Kehittäminen jatkuu 37 KIITOS. 19