Hoidon porrastuksen ydintavoite on luoda

Katsaus Matti Nuutinen Diagnoosikohtainen hoitoketju on kirjallinen suunnitelma potilaan hoidosta, ja se on tarkoitettu tukemaan hoidon porrastusta sairaanhoitopiirin sisällä. Lääketieteellisen tiedon osalta sen tulisi perustua hyväksyttyyn valtakunnalliseen hoitosuositukseen. Lisäksi tulee ottaa huomioon kuntien yksilöllisyys erikoissairaanhoidon asiakkaina siten, että perusterveydenhuollon toivomukset ja resurssit muodostuvat keskeisiksi lähtökohdiksi potilaan hoidossa. lla on ymmärretty totunnaisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sopimusta moniammatillisesta yhteistyöstä. Hoidon porrastus ja hoitoketjut tulisi yhä kattavammin ulottaa myös erikoisalojen väliseen ja kunkin erikoisalan sisäiseen työnjakoon aluesairaalan, keskussairaalan ja yliopistosairaalan kesken. Myös valtakunnallisesti ja erityisesti erityisvastuualueiden sisällä tulisi miettiä entistä tarkemmin valikoitujen potilasryhmien hoidon porrastusta. Hoidon porrastuksen ydintavoite on luoda laadukkaan hoidon kokonaisuus, jossa potilaan etu sekä eri hoitoportaiden ja yhteiskunnan intressit ovat tasapainossa ja resurssit optimaalisessa käytössä. Keskeistä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon voimavarojen hyödyntäminen siten, että yhteinen potilas hoidetaan yhdessä näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmin oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa. Hoidon onnistuneessa porrastuksessa otetaan näin ollen huomioon myös kuntien oma palvelukokonaisuus, kuntaprofiili, ja sallitaan kunnille yksilöllisyys erikoissairaanhoidon asiakkaina (Nuutinen ym. 1997). Perusterveydenhuollon kannalta hoidon porrastuksen keskeinen kysymys on, miten potilaan hoito ja diagnostiikka järjestetään, mikäli päätetään konsultoida erikoissairaanhoitoa. Erikoissairaanhoidon tulee puolestaan ratkaista, miten jatkohoito ja seuranta suunnitellaan siten, että se on kaikkien osapuolien kannalta järkevää ja taloudellista. Yhteistyössä sovittu ja toteutettu hoito säästää sekä potilaan että hoitavien yksiköiden vaivoja ja kustannuksia hoidon laatua vaarantamatta mm. siten, että vältytään päällekkäisiltä tutkimuksilta ja seurantakäynneiltä. Terveydenhuollon kaiken toiminnan lähtökohta on se, että erikoissairaanhoito on työkalu perusterveydenhuollon käyttöön. Erikoissairaanhoidon käytön tulisi olla harkittua, oikeaaikaista ja tehokasta. Sama pätee myös perusterveydenhuollon resurssien käyttöön. Tämä edellyttää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon saumatonta yhteistyötä, joka on keskeistä sekä potilaan optimaalisen hoidon että terveydenhuollon toimivuuden ja kokonaiskustannusten kannalta (Karma 1999). Kustannuspaineet ovat pakottaneet rationalisoimaan palvelujärjestelmiä ja sopimaan yhä yksityiskohtaisemmin työnjaosta sairaanhoitopiirien sisällä. Hoitosuositukset ja hoitoketjut on viime vuosien aikana nostettu puheenaiheeksi terveydenhuollon eri sektoreilla ja kehityskohteeksi terveydenhuollon toiminnassa (Nuutinen ym. 1997, Pekkarinen 1997, Nikkarinen ja Brommels 1998, Ikävalko ja Ventä 1999). Sairaanhoitopiireissä hoitoketjujen kehittämistä on pidetty merkittävänä keinona hoitokäytäntöjen kehittämisessä ja päällekkäisten toimintojen välttämisessä. Tämän vuoksi sairaanhoitopiirit Duodecim 2000; 116: 1821 8 1821

ympäri maan ovat ryhtyneet aktiivisesti kehittämään erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyötä tekemällä kuntaprofiilikartoituksia ja laatimalla alueellisia hoito-ohjelmia ja hoitoketjuja. Sairaanhoitopiirit ovat myös yhteisellä päätöksellä ryhtyneet tukemaan taloudellisesti valtakunnallisten hoitosuositusten kehittämistä. t ovat käyttökelpoinen keino sopia yhteistyöstä ja sen toteutuksesta. Myös yleistyvä sopimusohjauskäytäntö hyötyy hoitoketjujen rakentamisen yhteydessä lisääntyneestä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöstä. Alueellisten hoitoketjujen avulla voidaan myös edistää Käypä hoito -suositusten ja muiden valtakunnallisten suositusten käyttöönottoa. Hoidon toimiva porrastus on keskeinen osa hoidon laatua, ja sen kautta terveydenhuollon laatu ja hoitoketjutyö liittyvät läheisesti yhteen ja palvelevat toisiaan. Määritelmiä Suomenkielisessä kirjallisuudessa termien hoitosuositus, hoito-ohjelma ja hoitoketju käyttö ei ole vakiintunutta. Myös englanninkielinen termistö on kirjavaa, ja hoidon porrastuksesta puhuttaessa käytössä on ainakin termit shared care, seamless care, integrated health care ja managed care. Hoitosuosituksen englanninkielinen vastine on clinical practice guideline ja hoitoketjun integrated care pathway. Usein etenkin termejä hoito-ohjelma ja hoitoketju käytetään synonyymeinä. Alueellinen tai valtakunnallinen hoito-ohjelma sisältää kuitenkin huomattavasti enemmän lääketieteellistä tietoa kuin hoitoketju, joka keskittyy pääosin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoon käytännön tasolla (taulukko 1). Mikäli sosiaalitoimi on hoitoketjussa mukana, tulisi tarkasti ottaen puhua palveluketjusta (Karma 1999). Selvyyden ja yksinkertaisuuden vuoksi päivittäiseen työhön riittää käsite hoitoketju, kun puhutaan työnjaosta potilaan hoidossa. Hoitosuositus on asiantuntijoiden laatima, tietyn potilasryhmän hoitoon keskittyvä kannanotto, joka parhaimmillaan perustuu tuoreen kirjallisuushaun perusteella tehtyyn systemoituun kirjallisuuskatsaukseen (meta-analyysiin). Taulukko 1. Hoidon porrastukseen liittyviä määritelmiä. Hoitosuositus Valtakunnallinen Asiantuntijatyöryhmän laatima (esim. erikoisalakohtainen yhdistys) Esim. Duodecimin Käypä hoito -suositukset Hoito-ohjelma Alueellinen tai valtakunnallinen Asiantuntijatyöryhmän laatima Esimerkkejä: Aikuisen alaselkäpotilaan toimiva hoitoketju (Hupli ym. 1997) Keuhkoahtaumataudin alueellinen hoito-ohjelma (Lammi 1999) Aikuisen astmapotilaan alueellinen hoito-ohjelma (Somppi ym. 1997) Kirjattu suunnitelma hoidonporrastuksesta sairaanhoitopiirin sisällä Keskittyy eri portaiden väliseen työnjakoon potilaan hoidossa Pohjana valtakunnallinen hoitosuositus Esim. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjut (käsikirjan 1. osa 1998) Suosituksessa voidaan ottaa erikseen kantaa myös siihen, kuinka vahvaa tieteellinen näyttö on (Mäkelä ja Käypä hoito -toimitus 1999). Duodecimin Käypä hoito -suositukset ovat malliesimerkkejä laadukkaista hoitosuosituksista. Hoitosuositusten tavoitteena on parantaa hoidon laatua ohjaamalla lääkärin käytännön työtä. Niillä pyritään myös vaikuttamaan terveydenhuollon kustannuksiin ohjaamalla potilasvirtoja ja terveydenhuollon resurssien käyttöä (Nuutinen ym. 1997). Alueellisten hoitosuositusten, -ohjelmien ja -ketjujen tulee pohjautua lääketieteellisen tiedon osalta valtakunnallisiin hoitosuosituksiin. Ne laaditaan alueellisessa yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon edustajien kanssa siten, että valtakunnallinen suositus sovitetaan paikallisiin oloihin, terveydenhuollon rakenteisiin ja resursseihin.. Mielestäni osuva ja kattava hoitoketjun määritelmä on Karman (1999) esittämä:»lla tarkoitetaan yleensä alueellista palvelukokonaisuutta, sopimusta siitä, miten potilasta tietyssä tilanteessa tutkitaan ja hoi- 1822 M. Nuutinen

detaan terveydenhuollon eri tasoilla sekä potilaan että palvelujärjestelmän kannalta tarkoituksenmukaisimmin ja riittävän laadukkaasti.» Alueellisissa hoitoketjuissa tulee keskittyä hoidon porrastukseen eli sopimaan työnjaosta. Medisiinisen tiedon osalta tulee viitata valtakunnalliseen suositukseen. Alueellisesta hoitoketjusta sopiminen ja hoitoketjun luominen Taulukko 2. Alueellisen hoitoketjun periaatteet ja vaikutus lääkärin käytännön työhön. Periaatteet n tulee tukea ja palvella käytännön toimintaa potilaan hoidossa Perusterveydenhuolto»omistaa» potilaan Perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla yhteinen näkemys hoidosta Ei erikoissairaanhoidon»keittokirja» Potilaslähtöinen tarkastelu keskeistä Miten toiminta palvelee potilasta ja miten se toimii hänen kannaltaan?»potilaan polku» työn pohjana Potilaan omahoito, kotihoito ja kotisairaanhoito ovat osa hoitoketjua Hoidon toimiva porrastus on tärkeä osa hoidon laatua Vaikutus käytännön työhön Ohjaa potilasvirtoja (lähetekäytäntöä) ja tukee hoidon priorisointia Toimii päätöksenteon tukena sekä perusterveydenhuollossa että erikoisairaanhoidossa Säästää kustannuksia poistamalla päällekkäisiä tutkimuksia ja turhia seurantakäyntejä Säästää lääkärin, muun hoitohenkilökunnan ja potilaan aikaa Yhtenäistää ja ohjaa hoitokäytäntöjä ja parantaa hoidon laatua Tukee Käypä hoito -suosituksen käyttöä n tulee palvella käytännön potilastyötä, minkä vuoksi se laaditaan erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja usein myös sosiaalitoimen yhteistyönä. Vaikka perusterveydenhuolto»omistaa» potilaan ja sitä kautta myös hoitoketjun, on käytännön työn etenemisen ja kokonaisuuden hallinnan kannalta eduksi, mikäli sairaanhoitopiirin hoitoketjuprojektilla on nimetty vastuuhenkilö, joka koordinoi toimintaa. Lisäksi kullekin diagnoosikohtaiselle hoitoketjulle sovitaan vastuuhenkilöt ja laatimiselle aikataulu. Monien potilasryhmien osalta hoidon onnistunut porrastus edellyttää tiivistä moniammatillista yhteistyötä (kuntoutus, fysioterapia, psykiatria), minkä vuoksi kaikkien hoitoon liittyvien sektoreiden ottaminen mukaan hoitoketjun laadintaan on tärkeää sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Erityisesti on muistettava hoitohenkilökunnan näkemyksien ja resurssien huomioiminen. Keskeisiä seikkoja ovat osapuolten yhteinen näkemys, yhteistyöhalu ja keskinäinen arvostus (taulukko 2). Alueellisissa hoitoketjuissa ja -ohjelmissa on tarkoitus tuoda esiin kunkin sairaanhoitopiirin erityispiirteitä ja niihin perustuvia näkemyksiä potilasryhmän hoidon porrastuksesta, toisin sanoen keskittyä sopimaan työnjaosta. Tavoitteena on, että sisältö on lyhyt ja ytimekäs ja tarjoaa hyödyllistä tietoa yhteistyön toteutuksesta klinikoiden ja perusterveydenhuollon välillä. Sisältö ja otsikointi muotoillaan hoitoketjudiagnoosia palvelevaksi, mutta siinä noudatetaan soveltuvin osin yhteistä runkoa (taulukko 3). n luominen koostuu suunnitteluja kirjoittamisvaiheesta, joista vastaavat perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta nimetyt henkilöt työryhmänä. Hyvä lähtökohta työlle on potilaan polun yksityiskohtainen kuvaaminen. Tärkeää on kirjata tiedossa olevat työnjaon ja hoitokäytäntöjen ongelmat ja etsiä niille ratkaisut, joihin hoitoketju pohjautuu. Jo hoitoketjujen saaminen yhteisesti sovittuun kirjalliseen muotoon on suuri ponnistus, koska väestövastuussa toimivan terveyskeskuslääkärin ja sairaalassa toimivan lääkärin kiireisyys ei useinkaan suo mahdollisuuksia oman työn kehittämiseen. Käytännön työn kannalta tärkein ja työläin vaihe on yhteistyöverkoston muodostaminen ja koulutus, jonka avulla hoidon porrastus istutetaan kaikilla hoitoketjun tasoilla toimivien asenteisiin ja jokapäiväiseen työhön. Maassamme on useita onnistuneita esimerkkejä keskeisiin kansanterveydellisiin ongelmiin liittyvien sairauksien toimivista hoitoketjuista, joista mainittakoon reuman hoitoketju Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (Hakala 2000, käsikirjan 1. osa 1998), keuhkoahtaumataudin hoitoketju Vaasan sairaanhoitopiirissä (Lammi 1999), astmapotilaan alueellinen hoitoohjelma Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 1823

Taulukko 3. Alueellisen diagnoosi- tai oirekohtaisen hoitoketjun sisältö ja rakenne (Nuutinen, Lääkärin CD 1/2000). Diagnoosi/oire Voi olla mikä tahansa alueella tärkeäksi katsottu oire- tai potilasryhmä Otsikon alla voidaan esittää ne asiat diagnoosin tai oireen osalta, joita halutaan erityisesti painottaa Voidaan myös esittää hoidon tavoite eri potilasryhmien osalta sta vastaavien nimet (työryhmä) Yhdyshenkilöt tällä alueella ja sairaanhoitopiirissä Muut erikoisalat, joita hoitoketju sivuaa tai koskee ja niiden edustajien yhteystiedot Terveyskeskuksessa tehtävät diagnostiset tutkimukset Luettelomaisesti Tarvittaessa viittaus Käypä hoito -suositukseen tai Lääkärin CD:n tekstiin Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet Luettelomaisesti Tarvittaessa kiireellisyysperusteet (päivystys, kiireellinen lähete, normaali lähete) Tarvittaessa viittaus Käypä hoito -suositukseen tai Lääkärin CD:n tekstiin Keskeiset lähetteessä tarvittavat tiedot Luettelomaisesti Tarvittaessa viittaus Käypä hoito -suositukseen tai Lääkärin CD:n tekstiin Erityistason hoidon porrastuksen periaatteet Pääperiaatteet työnjaosta potilasryhmän hoidossa Terveyskeskus, etäpoliklinikka, aluesairaala, keskussairaala, yliopistollinen sairaala Hoito erikoissairaanhoidossa Hoidon yleiset periaatteet viittaukset hoitosuosituksiin tai muuhun näyttöön Hoitojakson arvioitu kesto ja siihen vaikuttavat seikat (soveltuvin osin) Jatkohoitoperiaatteet terveyskeskuksessa Jälkiseuranta ja uusintakäynnit Kuntoutus Muut erityisasiat Yhteistyö muiden terveydenhuollon tai sosiaalitoimen edustajien kanssa Kirjallisuusviitteet Julkaistut hoitosuositukset Keskeiset Lääkärin CD:n tekstit aiheesta Muut kirjallisuusviitteet Kirjallisuusviitteet merkitään Duodecimin kirjoitusohjeen mukaan Hakusanat Tarvittaessa 3 5 keskeistä hakusanaa (Somppi ym. 1997), selkäsairauksien hoitoketju Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirissä (Hupli ym. 1997) sekä diabeteksen hoitoketjut Pirkanmaan (Heikki Oksa, henkilökohtainen tiedonanto) ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä (Nuutinen 1998a). Perusterveydenhuollon resurssit hoitoketjun ja hoidon porrastuksen perusta Sairaanhoitopiirin jäsenkunnan terveys- ja sosiaalitoimen palvelurakenteen ja resurssien tuntemus auttaa hoidon porrastamisessa (Nuutinen ym. 1997). Erikoissairaanhoidossa potilaan jatkohoitoa ja kotiutusta suunniteltaessa keskeisiä asioita ovat kyseisen diagnoosiryhmän potilaiden hoitoon osallistuvien yhteystiedot ja resurssit kotikunnassa (taulukko 4). Näitä kuntakohtaisia tietoja ei kuitenkaan voida liittää itse diagnoosikohtaiseen hoitoketjutekstiin. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ongelma on ratkaistu siten, että diagnoosikohtaisten hoitoketjujen lisäksi on koottu keskeisimmät kuntakohtaiset tiedot terveys- ja sosiaalitoimesta yhteiseen kansioon (Nuutinen ym. 1997, Nuutinen 1998b). Jokaisesta kunnasta on oma teksti, vaikka kunta kuuluisi kuntayhtymään. Kuntayhtymän yhteiset palvelut ja perustiedot on esitetty yhden jäsenkunnan alla, ja muiden jäsenkuntien osalta on soveltuvin osin viitattu tähän päätekstiin. Myöhemmin tietotekniikka mahdollistaa näiden tietojen nopean tarkistamisen kuntien kotisivuilta. Kuntakohtaiset tarkennukset voisivat olla jopa hoitoketjukohtaisia, jos Lääkärin CD:n verkkoversion hoitoketjuteksteistä luodaan tarvittavat linkit kuntien kotisivuilla oleviin tietoihin. Hoidon porrastus erikoissairaanhoidon sisällä ja valtakunnallisesti Hoidon porrastus ymmärretään usein pelkästään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliseksi ongelmaksi ja työjaoksi. Kuitenkin yhä useammin saman potilasryhmän hoitoon ja diagnostiikkaan osallistuu asiantuntijoita useilta erikoisaloilta ja monista palveluyksiköistä (mm. laboratorio, röntgen, patologia, fysiatria). Tämän vuoksi hoitoketjuprojektiin ryhdyttäessä tulee kunkin potilasryhmän osalta kartoittaa kaikki ne erikoisalat ja palveluyksiköt, joita asia koskee, ja laatia yhdessä potilasta parhaiten palveleva hoitoketju. Samalla voidaan kehittää erikoisalojen keskinäistä yhteistyötä. Hoi- 1824 M. Nuutinen

Taulukko 4. Kuntakohtaiset tiedot hoitoketjun tueksi. Kunnan nimi Terveyskeskuksen yhteystiedot Posti- ja käyntiosoite Puhelin- ja faksinumero Kunnan erityispiirteet Hoidon porrastukseen liittyvät keskeiset asiat Mahdollinen väestövastuu Omat toiminnot erikoisaloittain Etäpoliklinikkatoiminta Erikoisalakohtaiset yhdyshenkilöt kunnassa Erikoisaloittain (sektorivastuu, jos sovittu) Erityispotilasryhmien vastuuhenkilöt: hoitajat ja lääkärit esim. astma-, diabetes-, reuma-, sydän- ym. potilaat Kunnan yhdys- ja vastuuhenkilöt sekä resurssit Jokaisen toiminnon osalta vastuuhenkilöt ja yhteystiedot (puhelin, sähköposti) resurssien kuvaus ja erityispiirteet soveltuvin osin Terveydenhuolto (johtava lääkäri, ylihoitaja, tarvittaessa muut) Lääkärin vastaanotot ja päivystysasiat Mahdollisen vuodeosaston potilaspaikat Lastenneuvola Kouluterveydenhuolto Kasvatus- ja perheneuvola Työterveydenhuolto Äitiysneuvola Mielenterveystoimiston yhteystiedot ja vastuuhenkilöt, terveyskeskuspsykologi Hammashuolto Kotisairaanhoito Kuntoutus ja fysioterapia Muut erityispalvelut ja terapiat, mm. puheterapia Sosiaalitoimi Vammaispalvelut Vanhustenhoito Laitospalvelut Asumispalvelut Lasten päivähoitopalvelut Kehitysvammahuolto Päihdehuolto Lastensuojeluviranomaiset Palveluyksiköt: Röntgen Laboratorio Sairaankuljetus Kriisiryhmä Potilasasiamiestiedot toketjujen konkreettinen miettiminen ja rakentaminen on haaste myös erityisvastuualueyhteistyön kehittämiselle alue- ja keskussairaaloiden sekä yliopistosairaaloiden välillä. Myös valtakunnallisesti useiden potilasryhmien keskitettyjen hoitojen tueksi voidaan luoda hoitoketjuja. n toteutumisen esteitä ja mahdollisuuksia Suurimmat esteet hoidon toimivalle porrastukselle ovat ennakkoluuloiset asenteet ja vakiintunut toimintakulttuuri, joiden muuttaminen aiheuttaa vastarintaa. Lisäksi usein erikoissairaanhoidossa ei yksinkertaisesti tunneta terveyskeskusten toimintamahdollisuuksia ja resursseja. Tämän vuoksi on oleellista parantaa hoidossa mukana olevien tahojen keskinäistä luottamusta, toistensa tuntemusta ja yhteistyöhalua. Motivaatio hoitoketjutyöhön löytyy oman työn kehittämisestä, joka johtaessaan käytännön työn parempaan sujumiseen lopulta palkitsee kaikkia osapuolia (taulukko 2). Eräs keskeisimmistä ja vaikeimmista ongelmista toimivassa hoitoketjussa on varmistaa ajantasainen tiedon kulku eri hoitoportaiden välillä potilasta koskevien tutkimustulosten (esim. laboratorio, röntgen) ja hoitopalautetietojen osalta (Vehviläinen ym. 1999). Potilastietojen lisäksi tulisi potilaan jatkohoitoa suunnittelevalla olla välitön pääsy ja jopa ajanvarausmahdollisuus potilaan jatkohoidon järjestävän yksikön resursseihin, jolloin seuranta ja kontrollikäynnit voitaisiin sopia suoraan toteutettavaksi esimerkiksi terveyskeskuksessa tai erikoissairaanhoidon etäpoliklinikassa. Parhaiten saumaton yhteistyö onnistuu, jos kaikilla hoitoketjussa mukana olevilla on pääsy yhteiseen tietoverkkoon. Nykyisen tietotekniikan turvin ajantasainen tiedonkulku hoitoketjussa on mahdollista, kun käytettävissä on toimintaan tarvittavat yhteensopivat laitteet, ohjelmat ja tietoverkot (Alanko ym. 1998, Nuutinen ym. 1998, Harno ym. 1999, Winblad 1999). Tietoverkossa voidaan nykyisin siirtää mitä tahansa digitaalisessa muodossa olevaa potilastietoa (esim. video- ja röntgenkuvat EKG, EEG). Tietoturvan vaatimukset on tällöin otettava huomioon. Toimiva tietojärjestelmä mahdollistaa saumattoman, järkevän ja taloudellisen hoitoketjun, jossa potilas liikkuu vain silloin, kun se on todella tarpeellista, ja ajantasainen tieto hänen hoidostaan sitä enemmän. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi on kokeiltu tietoverkkoja, joissa voidaan sekä konsultoida potilaan hoidosta että kirjoittaa sähköisiä lähetteitä (Nuutinen ym. 1998, Harno ym. 1999). 1825

Tietotekniikka hoitoketjun palveluksessa Vaikka sekä terveyskeskus- että sairaalalääkärit toivovat, että tietotekniikan tarjoamia mahdollisuuksia hyödynnettäisiin käytännön työssä, muutosvastarinta ja ennakkoluulot estävät tehokasta käyttöä (Ikonen 1997). Tämä on todettu myös erilaisissa tietotekniikan kokeiluprojekteissa. Terveydenhuollon tietojärjestelmien kehittämiskohteita ja haasteita on määritetty valtakunnallisesti (STM:n työryhmämuistio 1998a, 1998b). Keskeisenä kehittämiskohteena pidetään sähköisen henkilökohtaisen terveyskortin tai avainkortin kehittämistä ja käyttöönottoa, joka mahdollistaisi potilastietojen ajantasaisen saannin hoitopaikasta riippumatta (STM:n työryhmämuistio 1998a). Tietojärjestelmien suomien mahdollisuuksien täysimittainen hyväksikäyttö terveydenhuollossa edellyttää tietoturvaan liittyvien asioiden ratkaisua sekä tietojärjestelmien että lainsäädännön osalta (STM:n työryhmämuistio 1998a, 1998b). Molempien osalta kehitystyö on käynnissä, ja järjestelmiä tullaan testaamaan mm. meneillään olevassa Makropilotti-hankkeessa (www.makropilotti.fi). tiedot verkkoon Vuoden 2000 alusta lukien on ollut mahdollista luoda Duodecimin kustantamaan Lääkärin CD:hen (LCD) alueellisia hoitoketjutekstejä, jotka tukeutuvat LCD:n muuhun tekstiin ja Käypä hoito -tiedostoihin ja joissa voidaan viitata näihin. Neljä sairaanhoitopiiriä on ottanut käyttöön LCD:n hoitoketjujensa levityksessä. tekstien kirjoittamisesta, viittauksien luomisesta LCD:n artikkeleihin ja eräistä yleisperiaatteista on laadittu kirjalliset ohjeet LCD:n versioon 1/2000 (taulukko 3). tekstit löytyvät jo vuonna 2000 myös LCD:n verkkoversiosta. jen ja jäsenkuntatietojen liittäminen sairaanhoitopiirin ja jäsenkuntien kotisivuille, intranetiin (talon sisäinen verkko), ekstranetiin (sairaanhoitopiirin verkko, joka sisältää myös perusterveydenhuollon ja muut yhteistyökumppanit) sekä LCD:n verkkoversioon mahdollistavat tiedon nopean saannin hoidon porrastuksesta kunkin potilasryhmän osalta. Ekstranet muodostaa myös hoitoyksiköiden välille konsultaatiokanavan, jonka tietoturvallisuus on hyvä. Lisäksi syksyllä 2000 tulee käyttöön valtakunnallinen portaali Terveysportti, josta on pääsy sosiaali- ja terveystoimen edustajien tarvitsemiin tärkeimpiin tietokantoihin ja palvelimiin. Jotta verkostoitumista ja tietotekniikan suomia mahdollisuuksia voidaan hyödyntää tehokkaasti, tulee sairaanhoitopiirien luoda keskitetty suunnitelma laitehankintoja ja ohjelmia varten (Nuutinen ym. 1998). Edellytyksenä on, että lääkärillä on henkilökohtainen tietokone, josta on nopea ja turvallinen yhteys verkkoon. Suurien kaupunkien terveyskeskuksissa ja isoissa sairaaloissa tietokonevarustuksen kehittäminen on usein kustannussyistä jäänyt jälkeen, vaikka on itsestään selvää, että terveys- ja sosiaalitoimen kannattaa ja tulee investoida tietotekniikkaan, jonka avulla voidaan varmistaa toimivan hoitoketjun edellyttämä tiedonsiirto. jen vaikuttavuus käytännössä työn tavoitteena tulee olla potilaan mahdollisimman sujuva, laadukas ja tehokas hoito. n tuottaman hyödyn mittaamista tulisi kehittää aktiivisesti. Tärkeää on hoitoketjukokonaisuuden kustannusten tarkastelu, koska säästäminen ketjun yhdessä osassa voi lisätä kustannuksia toisaalla. On huomattava, että käytännön tasolla toimivan hoitoketjun luominen vie useita vuosia, minkä vuoksi arvio vaikuttavuudesta tulisi tehdä 3 4 vuoden kuluttua siitä, kun hoidon porrastusta on hoitoketjun keinoin muutettu. Luotettavaa arviota vaikeuttaa hoitomenetelmien ja -tapojen jatkuva muuttuminen. Puhtaiden taloudellisten arvojen lisäksi tulisi tarkastella sitä, miten toiminnan muutos näkyy potilaalle sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden käytännön työssä (taulukko 2). Hoitosuositusten vaikuttavuus lääkärin käytännön työhön on asetettu kyseenalaiseksi. Tämä johtuu suositusten vaikeaselkoisuudesta, muutosvastarinnasta ja siitä, että suosituksia on hyödynnetty puutteellisesti koulutuksessa sekä ammattitaidon ylläpitämisen ja laadun kehittä- 1826 M. Nuutinen

misen välineinä (Grilli ja Lomas 1994, Nikkarinen ja Brommels 1998). Käytännön lääkäreiden asenteita hoitosuosituksiin ja heidän näkemyksiään hoitosuositusten puutteista on myös tutkittu. Satunnaisesti valituista australialaisista yleislääkäreistä 49 % ilmoitti muuttaneensa hoitokäytäntöjään suositusten pohjalta (kysely kattoi yhdeksän hoitosuositusta) ja 92 % heistä piti suosituksia hyvinä työkaluina koulutuksessa (Gupta ym. 1997). Saman tutkimuksen mukaan 85 % yleislääkäreistä katsoi, että suosituksia laativat asiantuntijat, jotka eivät ymmärrä yleislääkärin työtä. Keskeistä siis on, että suosituksen laadinnassa on mukana käytännön työtä tekeviä yleislääkäreitä, jotka tulevat käyttämään suositusta päivittäisessä työssään. Myös erikoislääkäreiden osalta hoitosuositusten vaikuttavuudessa on parantamisen varaa, sillä vaikka valtaosa (87 94 %) obstetrikoista ilmoitti tuntevansa keisarileikkauksia vähentämään pyrkivän hoitosuosituksen sisällön ja yli 80 % heistä ilmoitti olevan yhtä mieltä suosituksen sisällöstä, vain 67 % vastasi oikein sisältöä koskeviin kysymyksiin ja todellisuudessa tehtyjen keisarileikkausten määrä oli suosituksen antamisen jälkeen 15 49 % suurempi kuin obstetrikot ilmoittivat (Lomas ym. 1989). Myös työpaikan luonne vaikuttaa siihen, miten suosituksiin suhtaudutaan. Vastavalmistuneet ja yliopistojen ulkopuolella toimivat lastenlääkärit pitivät Yhdysvaltojen lastenlääkäriyhdistyksen laajoja ja tehokkaasti levitettyjä hoitosuosituksia hyödyllisempinä kuin yliopistosairaaloissa toimivat lastenlääkärit (Christakis ja Rivara 1998). Tämäntyyppiset selvitykset ovat tärkeitä, jotta asennoitumista hoitosuosituksia kohtaan ja suositusten vaikuttavuutta voitaisiin parantaa. Kysymys vaikuttavuudesta voidaan asettaa koskemaan myös alueellisia hoito-ohjelmia ja -ketjuja. Sellaista ohjelmaa, jonka laatimiseen käyttävä ryhmä on itse osallistunut, noudatetaan paremmin kuin ulkopuolelta annettua (Putnam ja Curry 1985, Fairhurst ja Huby 1998). Tämän vuoksi on tärkeää, että hoitoketju suunnitellaan yhteistyössä käyttäjien kanssa. Suomalaisten hoitosuositusten laatu ja tiedon tavoitettavuus ovat Varosen ja Mäkelän (1997) selvityksen mukaan vaihdelleet. Suositukset parantavat kliinistä hoitokäytäntöä, mutta niiden on tällöin oltava tehokkaasti levitettyjä, huolellisesti laadittuja ja laadukkaita (Grimshaw ja Russell 1993a). Laatuvaatimus koskee myös hoitoketjuja. Lisäksi toimivan hoitoketjun on edustettava yhteistä näkemystä. Duodecimilla on hyvät ja kattavat ohjeet Käypä hoito -suositusten laadinnasta (Mäkelä ja Käypä hoito -toimitus 1999), jotka yhdessä Duodecimin Käypä hoito -toimituskunnan aktiivisen koordinointityön kanssa ovat parantaneet suomalaisten hoitosuositusten laatua. Suositusten laatimisesta ja laadun arvioinnista on julkaistu myös kansainvälisiä ohjeita (Grimshaw ja Russell 1993a, b, 1994, Eccles ym. 1996). Hoidon porrastukseen tarvittavan tiedon on oltava helposti saavutettavissa ja käyttöön sovellettavissa. Keskeistä sekä valtakunnallisten hoitosuositusten että hoitoketjujen vaikuttavuuden kannalta on niiden mahdollisimman tehokas levittäminen käyttäjille monin eri keinoin. Tehokkaan levittämiskeinon tarjoavat koulutustapahtumat, joiden järjestäjinä voivat toimia valtakunnallisesti lääkärijärjestöt (Lääkäriliitto, Duodecim) sekä alueellisesti alue-, keskus- ja yliopistosairaalat, jolloin paikallinen näkemys hoidon porrastuksesta saadaan hyvin esiin. Muita hoidon porrastusta koskevien tietojen levittämiskeinoja ovat mm. kirja- ja lehtiartikkelit, LCD, erilaiset tietoverkot (intranet, ekstranet, Internet), sairaanhoitopiirien julkaisut sekä julkinen sana. Vaaditaan paljon työtä ja sitoutumista, jotta hoitoketjun kirjaimet muuttuvat käytännön toiminnaksi. Merkittävä edistysaskel hoitoketjujen käyttöön saattamisessa on niiden julkaiseminen LCD:ssä ja verkkoversiona. Tämä helpottaa ja tehostaa huomattavasti niiden käyttöä. Sosiaali- ja terveysalan valtakunnallinen»terveysportti» tukee osaltaan samaa päämäärää. *** Lämpimät kiitokset johtajaylilääkäri, professori Lauri Nuutiselle ja Oulaskankaan sairaalan lastentautien ylilääkärille, Hannu Paajaselle monista hedelmällisistä keskusteluista Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjuprojektin aikana sekä rakentavista kommenteista artikkelin käsikirjoitukseen. 1827

Kirjallisuutta Alanko H, Leinonen T, Reponen J, Niinimäki T, Karhunen-Lappalainen P, Aura A. ESKO-verkkokertomus sairauskertomustietoa yli organisaatiorajojen. Suom Lääkäril 1998;24:2590 3. Christakis DA, Rivara FP. Pediatrician s awereness of and attitudes about four clinical practice guidelines. Pediatrics 1998;101:825 30. Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, ym. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. BMJ 1996;312:760 6. Fairhurst K, Huby G. From trial data to practical knowledge: qualitative study of how general practitioners have accessed and used evidence about statin drugs in their management of hypercholesterolemia. BMJ 1998;317:1130 4. Grilli R, Lomas J. Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline. Med Care 1994;32:202 13. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993(a); 342:1317 22. Grimshaw J, Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. I. Developing scientifically valid guidelines. Qual Health Care 1993(b);2:243 8. Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines. II. Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994;3:45 52. Gupta L, Ward JE, Hayward RS. Clinical practice guidelines in general practice: a national survey of recall, attitudes and impact. Med J Aust 1997;166:69 72. Hakala M. Nivelreuman hoidon työnjako. Käyt Lääk 2000;43:40 5. Harno K, Paavola T, Böckerman M. Sähköinen lähete ja konsultaatio hoitoprosessin järkeistämisessä. Suom Lääkäril 1999;12:1585 9. Hupli M, Vikeväinen A, Pätilä H, ym. Aikuisen alaselkäpotilaan toimiva hoitoketju. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin moniste 1997. Ikonen P. Tietoteknisesti tuettu terveydenhuollon alueellinen yhteistyö. Mallin kehittäminen ja soveltuvuuden arviointi, väitöskirja. Kuopion yliopisto 1997. Ikävalko H, Ventä M. Simulaatiopeli avuksi hoitoketjujen kehittämiseen. Suom Lääkäril 1999;24:2825 6. Karma P. Hoitosuositukset ja hoitoketjut parempaan laatuun kohtuuhintaan. Käyt Lääk 1999;42:170 3. Lammi L, toim. Keuhkoahtaumataudin alueellinen hoito-ohjelma. Vaasan Sairaanhoitopiirin julkaisuja 5/1999. LCD- toimitus. Sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmien kirjoitusohjeet. Tietokannassa: Lääkärin CD-ROM. Versio 1 (tammikuu). Kustannus Oy Duodecim, 2000. Lomas J, Andersson GM, Domnick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice quidelines guide practice? N Engl J Med 1989; 321:1306 11. Mäkelä M ja Käypä hoito toimitus, toim. Käsikirja hoitosuositusten laadintaan. 2., uudistettu laitos. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 1999. Nikkarinen T, Brommels M. Käytännöstä teoriaan ja takaisin. Hoitosuositukset terveydenhuollon laadun kehittämistrategiana. Duodecim 1998;114:141 9. Nuutinen M, toim. käsikirja, Osa 1. OYS:n palveluyksiköt, Diagnoosikohtaiset hoitoketjut. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja No 2/1998(a). Nuutinen M, toim. käsikirja, Osa 2. Jäsenkuntien tiedot. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja No 2/1998(b). Nuutinen M. Alueellisen hoito-ohjelman ja hoitoketjun luominen Lääkärin CD-ROMille. Tietokannassa: Lääkärin CD-ROM. Versio 1 (tammikuu). Kustannus Oy Duodecim, 2000. Nuutinen M, Paajanen H, Huotari R, Seppänen M-L, Nuutinen L. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen. Suom Lääkäril 1997;32:3791 5. Nuutinen M, Mäkäräinen H, Pietikäinen J, Paajanen H, Pukkila J, Nuutinen L. Tietoverkot avuksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittämiseen. Suom Lääkäril 1998;26: 2855 8. Pekkarinen T. ajattelu, sitoutuminen ja tuottavuuden nousu tökkivän pakkosäästämisen tilalle. Suom Lääkäril 1997;52:4267 8. Putnam RW, Curry L. Impact of patient care appraisal on physician behaviour in the office setting. Can Med Assoc J 1985;132:1025 9. Somppi M-L, Talvikunnas S-L, Tuomisto L, Leisti S. Aikuisen astmapotilaan alueellinen hoito-ohjelma. Etelä-Pohjanmaan malli, julkaisu 21. Etelä-Pohjanmaan Sairaanhoitopiiri, 1997. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologian hyödyntäminen. Osa I Saumaton hoito- ja palveluketju, asiakaskortti. STM:n työryhmämuistio 1998:8. Helsinki, STM 1998(a). Sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologian hyödyntäminen. Osa II Tietosuoja ja tietoturva. STM:n työryhmämuistio 1998:8. STM: Helsinki 1998b. Varonen H, Mäkelä M. Practice guidelines in Finland: availability and quality. Qual Health Care 1997;6:75 9. Vehviläinen A, Kumpusalo E, Kivelä S-L, Takala JK. Epikriisit sairaaloista terveyskeskuksiin ennen valtionosuusuudistusta ja sen jälkeen. Suom Lääkäril 1999;14:1871 5. Winblad I. Erikoislääkäripalvelut terveyskeskuksessa etäpoliklinikalla vai elektronisesti. Suom Lääkäril 1999;27:3249 55. MATTI NUUTINEN, dosentti, osastonylilääkäri matti.nuutinen@oulu.fi OYS:n lastentautien klinikka 90220 Oulu Mitä opin 1. a) on sopimus työnjaosta potilaan hoidossa b) huomioi alueellisen palvelukokonaisuuden c) perustuu valtakunnallisiin hoitosuosituksiin 2. Alueelliset hoitoketjutekstit a) voidaan sisällyttää Lääkärin CD:hen b) tuotetaan myös verkkoversiona c) voivat sisältää linkkejä»käypä hoito» -suosituksiin d) voidaan päivittää säännöllisesti 3. Terveydenhuollon hallinnon näkökulmasta alueellisilla hoitoketjuilla pyritään a) ohjaamaan potilasvirtoja b) säästämään terveydenhuollon kustannuksissa c) yhtenäistämään ja ohjaamaan hoitokäytäntöjä Oikeat vastaukset sivulla 1866 1828