Postpartum hysterektomia miksi, milloin, miten? Jyrki Jalkanen GKS 10 v. 23.9.2010 Helsinki
Mikä? Yleensä Joko alatiesynnytyksen tai kesirinleikkauksen yhteydessä tai puerperiumissa tehtävä kohdun poisto (tai supravginaalinen amputaatio) henkeä pelastavana toimenpiteenä muilla keinoin hallitsemattoman verenvuodon lopettamiseksi
Top 5, äitikuolemat (Pre-)eklampsia Infektio Pitkittynyt synnytys Aborttikomplikatiot Synnytysvuoto Kuoleman riski n. 1/100 000 synnytystä kehittyneissä maissa
Miksi PH? Elektiiviset aiheet Sterilisaatio Kuukautishäiriöt Myomat Kohdunkaulan syöpä Hätätilanteet Vuoto Atonia Istukan kiinnittymishäiriöt Kohturuptuura Infektio
Eduardo Porro 1842-1902 Keisarinleikkaus ja uterusamputaatio 1876
Porron leikkauksen tulokset 5v. 1. potilas oli 142 cm pitkä nainen, jonka lantio oli riisitaudin vuoksi deformoitunut 50 leikkausta Äideistä elossa 58% Lapsista elossa 86% E.P. kuoli leikkauksessa saamansa käsihaavan tulehduskomplikaatioihin vain 60-vuotiaana
Milloin PH? Kanada 1999-2006: 0,8/1000 synnytystä Glaz S et al. Obstetrics & Gynecology 2008 Tanska: 1978 1984: 0,17/1000 synnytystä 1995 2004: 0,24/1000 synnytystä Sakse A et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2007 Irlanti 1966 1975: 0,9/1000 synnytystä 1996 2005: 0,2/1000 synnytystä Flood KM et al. Am J Obstet Gynecol 2009
Indikaatioiden muuttuminen (%) Aika Vuoto Ruptuur a Accreta Previa Syöpä Elektiivi -nen 1966-1975 24 41 5 6 1 14 1976-1985 48 26 8 5 1 4 1986-1995 41 3 24 13 16 0 1996-2005 30 9 47 12 0 0 Irlanti 1966-2005, Flood KM et al., Am J Obstet Gynecol 2009
PH ja aiempi sektio Aika CS % PH insidenssi PH ja aiempi CS 1966-1975 6 165(0.85/1000) 44(26.7%) 1976-1985 7 104(0.44/1000) 33(31.7%) 1986-1995 11 40(0.2/1000) 18(45.0%) 1996-2005 19 49(0.2/1000) 28(57.1%) Irlanti 1966-2005, Flood KM et al., Am J Obstet Gynecol 2009
Accreta ja aiempi sektio Irlanti 1966-2005, Flood KM et al., Am J Obstet Gynecol 2009
Keisarinleikkaus ja postpartum hysterektomia Knight M et al. Am J Obstet Gynecol 2008 Prospektiivinen, maanalaajuinen tapaus-verrokki tutkimus, Engalnti 2005-2006 318 PH, 614 kontrollia
Keisarinleikkaus ja postpartum hysterektomia Riski Ensisynnyttäjä, alatie 1/30 000 Ensisynnyttäjä, CS 1/1700 Monisynnyttäjä, 1 x CS 1/1300 Monisynnyttäjä, >2 x CS 1/220 Knight M et al. Am J Obstet Gynecol 2008
Miksi PH? RR CI Aiempi sektio 3,52 2,35-5,26 Ikä > 35v 2,42 1,66-3,58 P>3 2,30 1,26-4,18 Aiempi istukan käsinirroitus 12,5 1,17-133,0 Aiempi myomektomia 14,0 1,31-149,3 Kaksosraskaus 6,30 1,73-23,0 Kaavinta tms. 1,48 0,95-2,29 Knight M et al., Am J Obstet Gynecol, 2008
Miten PH? 1. Vuotoshokin hoito raskaus volyymin lisäys 1500ml normaali synnytys/sektio, verenhukka 500 1000ml hypovolemia > venapaluu ja CO > katekoliamiinit > vasokonstriktio ja takykardia > verta aivoihin ja sydämeen muiden kudosten ja elinten kustannuksella > anoksia > anaerobinen metabolia > solukalvojen Na-K pumppu häiriintyy > solutuho > lysosomeista vapautuu vasoaktiivisia aineita (esim. histamiini); laktaattia kertyy maksan hypoperfuusion seurauksena > asidoosi pahenee > vasodilataatio > ekstravasaatio; DIC > kuolema
Shokin hoito volyymin ja hapenkuljetuskyvyn ylläpito koagulopatian korjaus perussyyn korjaus = vuodon lopettaminen syyt vuotoon: atonia istukan tai sen osien jääminen kohtuun istukan kiinnittymishäiriöt placenta previa, increta, percreta traumat uterusruptuura cervix- ja vaginarepeämät
Suoni- ja kompressioligatuurat
A. uterinan sulku Walters 1952 ligeeraus distaalinen läheltä kohtua O Leary J Reprod Med 1995; 255/265 onnistumista
Asteittainen kohtusuonien ligaatio a. uterinat isthmuksen tasolla rakon peritoneumin irrotusta ei tarvita a. vaginaliksen nousevat haarat rakko mobilisoitava alas a. ovaricat (tai lig. ovarii proprii) AbdRabbo SA 1994, Jouppila 1995
HAL, iliaca internan ligaatio
Riskien ennakointi atonia anamneesi, moniskiöraskaus, multipariteetti, ikä istukan kiinnittymishäiriöt aiemmat kohdun toimenpiteet, multipariteetti, ikä raskaudenaikaiset kuvantamiset (uä, MRI) traumat aiemmat kohdun toimenpiteet
Riskien minimointi Ennakointi suunnittelu potilaan raskausanamneesi ja suunnitelmat verivaraukset leikkaussalivaraus Toimenpideradiologia/hybridisali tarvittava back-up anestesia radiologi gyn. kirurgi urologi ym.
gynekologi urologi hybridisali obstetrikko Anestesiologi Radiologi Pediatri Hoitajatiimit Kätilöt
Hysterektomia vai SVA Riippuu tilanteesta -synnytyksen vaihe -kerviksin traumat Olennaista on vuodon nopea lopettaminen
Tavoite oikea toimenpide oikeaikaisesti ilman äärimmäistä kiirettä atonia: 1. lääkkeet 2. Bakrin balonki 3. embolisaatio 4. a.uterina ligaatio 5. B-Lynch sutura 6.hysterektomia tai amputaatio pl. praevia: 1. kokenut sektion tekijä pl. accreta/percreta: 1. profylaktinen balonki- embolisaatio 2. hysterektomia tai istukan jättäminen paikoilleen paravaginaali- ja parametraalihematoomat: 1. embolisaatio 2. iliaca internojen ligeeraus
Tavoite
Mitä PH:n jälkeen?
toistaiseksi vain lohtua