Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus työryhmä. Pihtipudas

Transkriptio

1 Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus työryhmä Pihtipudas

2 Asialista: 1. Kokouksen avaus 2. Edellisen kokouksen muistio 3. Pihtiputaan toimintamalleja 4. Palveluun pääsyn kriteerit Keski-Suomessa 5. Palvelutarpeen arvioinnin tarkentaminen 6. Vastuutyöntekijä 7. Työryhmän arviointi ja palautekeskustelu 8. Seuraavat kokoukset 9. Kokouksen päättäminen

3 ICF ja palvelutarpeenarviointi: lista kotihoidontarpeenarvioinnista I Ruumiin/kehon toiminnot A1 1. Toimintakyky ja toimintarajoitteet, osa-alueet Ruumiin rakenteet A2 Suoritukset ja osallistuminen B Orientoitumistoiminnot Temperamentti ja persoonallisuustoiminnot Henkinen energia ja viettitoiminnot Muistitoiminnot Tunne-elämän toiminnot Itsen ja ajan kokemisen toiminnot Näkötoiminnot Kuulotoiminnot Sydän, verenkierto-, veriimmuuni- ja hengitysjärjestelmän toiminnot (tarpeen mukaan) Puhuttujen viestien ymmärtäminen Puhuminen Asennon vaihtaminen Asennon ylläpitäminen Itsensä siirtäminen Käveleminen Liikkuminen eri paikoissa Peseytyminen Kehon osien hoitaminen WC:ssä käyminen Pukeutuminen Ruokaileminen Juominen Omasta terveydestä huolehtiminen Itsestä huolehtiminen, muu Aterioiden valmistaminen Kotitaloustöiden tekeminen Kotitalouden esineistä, kasveista ja eläimistä huolehtiminen Vapaamuotoiset sosiaaliset ihmissuhteet Perhesuhteet Intiimit ihmissuhteet Taloudelliset perustoimet Taloudellinen omavaraisuus Yhteisöllinen elämä Virkistäytyminen ja vapaa-aika Liikkuminen kodin ulkopuolella

4 ICF ja palvelutarpeenarviointi: lista kotihoidontarpeenarvioinnista I 2. Kontekstuaaliset tekijät, osa-alueet Ympäristötekijät C Yksilötekijät D Päivittäisen elämän tuotteet ja teknologiat henkilökohtaiseen käyttöön Yksityisrakennusten arkkitehtuuri- ja rakennussuunnittelun sekä rakentamisen tuotteet ja teknologiat Lähiperhe Laajennettu perhe Ystävät Tuttavat, ikätoverit, naapurit ja yhteisön jäsenet Ikä Sukupuoli Tyytyväisyys omaan elämään Suhtautuminen terveyteen ja sairauksiin Suhtautuminen terveyteen liittyviin hoitotoimenpiteisiin ja hoitoihin sekä apuvälineisiin ja kuntoutukseen Suhtautuminen tarjottuun apuun ja avun tarjoaminen muille Kyky määritellä omat tavoitteet ja toimia niiden saavuttamiseksi Kyky saada itsensä toimimaan (sis. Halukkuus toimia, motivaattorit, kyky reflektoida oman toimintansa motivaatiotekijöitä) Ruokailutottumukset (ml. Perusruokavalio, erikoisruokavalio, valmistaminen, hankkiminen) Nautintoaineiden käyttötavat Liikuntatavat Päivän rakenne (taukojen pitäminen, lepohetket ja unirytmi sekä tavat viettää vapaa-aikaa) Hygieniasta huolehtimisen tavat (henk.koht. Hygienia, oman lähiympäristön puhtaus, ruokaan liittyvä hygienia) Samassa asunnossa asuvat (yksin, puolison kanssa, muut) Asunto (maaseutu kaupunki, omistus vuokra) Taloudellinen tilanne

5 Palveluun pääsyn kriteerit ja kotihoidossa olevat Keski-Suomessa RAVA mittariluokitus RAVA-luokka RAVA-indeksi Avun tarve Kunta Vaihteluväli RAVA-luokka 1 1,29-1,49 Satunnainen Laukaa 1,29 3,56 104/334 alimmalla arvolla RAVA-luokka 2 1,50-1,99 RAVA-luokka 3 2,00-2,49 RAVA-luokka 4 2,50-2,99 Tuettu hoito Valvottu hoito Valvottu hoito Saarikka 31 % luokassa 1 37 % luokassa 2 Hankasalmi 32/104 luokassa 1 34/104 luokassa 2 7/104 luokassa 5 Viitasaari 1,42 2,81 RAVA-luokka 5 3,00-3,49 Tehostettu hoito Pihtipudas 1,29 3,19 RAVA-luokka 6 3,50-4,03 Täysin autettava Luhanka 1,29 3,19

6 4. Palveluun pääsyn kriteerit Keski-Suomessa Tavoite: kehittää Keski-Suomeen (kotihoitoon) yhteisiä palveluun pääsyn kriteerejä, jotta asiakkaat olisivat tasa-arvoisessa asemassa. Valmistautumista myös tulevaan suur-sote-alueeseen RYHMÄTYÖ - Minkälainen on asiakkaan tilanne taulukon toimintakyvyn osa-alueissa, jos hänet otetaan A) tukipalveluiden, B) kotihoidon palveluiden piiriin?

7 A) Tukipalvelu B) Kotihoito Sosiaaliset suhteet - Turvattomuus, yksinäisyys - Mahdollisuudet päästä esim. asioimaan - Oma halu osallistua - Eristäytyminen - Yksinäisyys, turvattomuus - Apua ei ole saatavissa oman verkoston turvin riittävästi Sosiaalinen toimintakyky - Aloitekyvyttömyys - Alentunut kyky pitää sosiaalisia suhteita yllä - Oma kokemus - Afasia - Ei kykene käyttämään palveluja - Verkoston puuttuminen - Ei kykene käyttämään puhelinta - Eristäytyminen - Afasia Kognitio ja muistitoiminnot - Taidot ja kyky toimia / selvitä arjessa heikentyneet: pärjää apuvälineillä (turvapuhelin, ovihälytin, ateriapalvelu ) - Karkailua, harhailua - Vuorokausirytmi sekaisin - Taidot ja kyky toimia / selvitä arjessa puuttuvat - Ei pysty huolehtimaan lääkityksestä - Täysin muistamaton / kaikessa tarvitsee muistutusta (vaatteiden vaihto, lääkkeet, valvonta, ajan ja paikan muistuttaminen jne) - Valvonnan tarve Psyyke - Tarve sos.suhteille, ei kykene huolehtimaan - Turvattomuus - Siivous- ja taloustöiden teko ei onnistu - Sosiaalisten tilanteiden pelko - Lääkkeiden väärinkäyttö - Aloitekyvyttömyys - Lääkkeiden / alkoholin väärin käyttö - Aloitekyvyttömyys / masennus - Ei kykene huolehtimaan omasta hygieniastaan - Erakoituminen - Injektiot, verikokeet - Ei verkostoa - Lääkkeistä kieltäytyminen

8 A) Tukipalvelu B) Kotihoito Aistitoiminnot (näkö, kuulo) - Aistitoimintojen heikkeneminen rajoittaa toimintaa (kauppa, muu asiointi, lääkehoito) - Ei kykene virkistäytymään ilman ohjausta - Ei kykene valmistamaan ruokaa - Avun saaminen on hankalaa - Aistitoimintojen heikkeneminen rajoittaa toimintaa arjessa (lääkehoito) - Ei kykene aistien vajavaisuuden takia huolehtimaan perustoiminnoista Liikkuminen - On epävarmaa liikkumisessa riskejä, rajoitteita - Riski kaatumiseen - Ei pääse ylös - Kun ei pääse kodista asioimaan - Avun tarve kaikissa fyysisessä toiminnassa - Ei kykene pukeutumaan - Tasapainovaikeudet, kaatuilua Pukeutuminen - Apuvälineet (sukan vetolaite) - Seurannan tarve pesussa - Seurannan / valvonnan tarve - Halukkuus osallistua esim. päiväkeskustoimintaan - Sairaudet mm. halvaus - Raajojen toimimattomuus - Ei pysty pukemaan tukisukkia itse - Ei kykene pukeutumaan itse, apuvälineiden turvinkaan

9 A) Tukipalvelu B) Kotihoito Peseytyminen - Apuvälineiden tarve peseytymisessä - Seurannan tarve pesuissa - Kylvetysapu ensisijaisesti päiväkeskuksessa - Kylvetyspalvelu, ellei kotona pesuolosuhteet ole kunnossa - Omaishoitajuuden tukeminen Ruokailu - Ravitsemustilan heikkeneminen - Ei pääse itse asioimaan - Muisti: ei kykene itse valmistamaan - Vaarana ravitsemustilasta johtuva kokonaistilan heikkeneminen - Ei osaa laittaa ruokaa - Ei kykene itse peseytymään, eikä pärjää apuvälineiden turvin - Kodin olosuhteet hankaloittavat peseytymistä - Liikkuminen vaivalloista - Pelko kaatumisesta omatoimisesti peseytyessä - Säännöllisyyden turvaaminen - Oma-aloitteisuus puuttuu - Muistiongelmat: ei muista peseytyä - Päihdeongelma - Avun tarvetta muissa henk.koht. Hygieniassa, esim. proteesin pesu - Tarve ravitsemustilan kokonaisvaltaisesta huolehtimisesta / seurannasta (tarve huolehtia kaikesta aterioinnista) - Syöttämistarve - Peg -letku Lääkehoito - Epävarmuutta lääkejaossa - Ei kykene itse huolehtimaan, heikentynyt näkö, muisti tai riski väärinkäyttöön - Lääkkeet eivät sovellu annosjakeluun (injektiot, suonen sisäiset jne.) - Kipupumput - Ollut lääkkeiden väärinkäyttöä - Mt. asiakkaat Kodinhoito ja kotityöt - Siivous, pihatyöt jne. yksityiseltä - Säännöllisen kotihoidon asiakkaille perusjärjestyksestä huolehtiminen (tiskaus, petaus, yleissiistiminen, roskat, vaatehuolto, pyykit kuivumaan tarvittaessa)

10 A) Tukipalvelu B) Kotihoito WC toiminnot - Tarve apuvälineisiin / kodin muutostöihin - Runsas virtsan- ja/tai ulosteenpidätyskyvyttömyys, cystofixit/ katetri, avanteet avun tarve Somaattinen sairaus - Ohjaus uuteen lääkitykseen, seurantaan, omahoitoon - INR - Syöpäpotilaat - Loppuvaiheen hoito - Riippuen toimintakyvystä ja arjen toiminnoista selviytymiseen - Verikokeiden ottaminen - Tarvitsee jatkuvaa apua Kodin ulkopuolinen asioiminen - Saattoapu muistisairaille tilanteen mukaan Ympäristö

11 - Miksi mittarit eivät toimi? 4. Palveluun pääsyn kriteerit Keski-Suomessa KOTITEHTÄVÄ: - Miten asiakkaan tahto, motivaatio ja suhtautuminen vaikuttavat edellä mainittujen toimintakyvyn osa-alueiden lisäksi palvelutarpeenarviointiin. Pohdi vaikka esimerkkien kautta.

12 6. Vastuutyöntekijä Vanhuspalvelulaki 17 Vastuutyöntekijä Kunnan on nimettävä iäkkäälle henkilölle vastuutyöntekijä, jos hän tarvitsee apua palvelujen toteuttamiseen ja yhteensovittamiseen liittyvissä asioissa. Vastuutyöntekijän tehtävänä on: 1) seurata yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaistensa, läheistensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa palvelusuunnitelman toteutumista sekä iäkkään henkilön palveluntarpeiden muutoksia; 2) olla tarvittaessa yhteydessä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastaaviin ja muihin tahoihin iäkkään henkilön tarpeisiin vastaamiseksi; sekä 3) neuvoa ja auttaa iäkästä henkilöä palvelujen ja etuuksien saantiin liittyvissä asioissa. Vastuutyöntekijällä on oltava iäkkään henkilön palvelukokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstö kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 2 :ssä tarkoitettu kelpoisuus

13 Missä tilanteissa tarvitaan vastuutyöntekijää? Asiakasnäkökulma - Asiakkaan oma toimintakyky rajoittaa asioiden hoitamista ja tarvitsee puolesta puhujaa, tarkkailijaa / edustajaa - Asiat ja palvelut levällään - Kokoaa yhteen ja hoitaa - Ei tukiverkostoa - Ristiriitaisissa monen eri toimijan palvelun rajaamisessa, palveluviidakossa - Omaisilla eriäviä mielipiteitä ja lähiverkoston puuttuminen - Muistin tms. toimintarajoitteiden päihde / psyykeongelmaisten kohdalla - Edunvalvoja on monesti kaukana, ei ole asiakkaan arjessa / käytännössä mukana - Erotuomari - Jos ei itse kykene, eikä ole tukiverkostoa Ammattilaisnäkökulma - Esim. muistisairaat, pariskunnat, joilla ei ole omaisia tai läheisiä hoitamassa asioita - Omaiset ja asiakas ovat ristiriitaisia ja palveluja ei saada soviteltua näkemysten paineessa - Asiakkaan näkökulma ja mielipide muuttuu jatkuvasti - Seurannassa ja arvioinnissa - Vertaisarvioinnissa - Todellisten tarpeiden esiin tuomisessa, tarkoituksenmukaisuus - Asiakas on hukassa palveluiden viidakossa - Seuranta, arviointi ovatko asiat ja palvelut edelleen kunnossa - Kasata oikea työtiimi tarpeen mukaan esim. sos.työntekijä, päihdetyöntekijä, ksh Organisatorinen näkökulma - Yksikön ja asiakkaan näkökulma eroaa esim. resurssit / omaisten vaatimukset - Valituksia käsiteltäessä voisi olla hyvä, yksiköihin nähden puolueeton näkökulma - Monien eri palveluiden ja eri tuottajien tarve - Palveluiden kohdentaminen: oikeat palvelut oikeaan aikaan - Kustannustehokkuus - Väliinputoamisia vältettäisiin - Palvelut ajantasaisesti ja ennakoiden - Tehostaa kotihoitoa - Ei aloitettaisi liian raskasta hoitomuotoa

14 Mikä on vastuutyöntekijän rooli suhteessa muihin tehtäviin ja tehtävänimikkeisiin (listaa työntekijänimikkeet)? Asiakasnäkökulma - Asiakkaan etuuksien valvoja, asioiden ja palveluiden kokoaja - Vs. suhteessa omahoitaja, sos.työntekijä, palveluohjaaja, palveluvastaava tuki ja työpari, vertaisarvioija - Tiedottaminen, ohjaaminen ja vaihtoehtojen kartoitus - Suhteessa edunvalvojaan - Yhteydenpito omaisiin, etenkin jos suhteet heikot Ammattilaisnäkökulma - Antaa tietoa, ohjaa ja etsii vaihtoehtoja, keskustelee ja ottaa hoitaakseen - Edunvalvoja siinä, että asiakas saa ne palvelut, jotka hänelle kuuluu - Omaisen kanssa tehtävä yhteistyö - Vertaisarviointi - Puolueeton - Voi organisoida palveluita ja koota palveluita, kotihoitaja tuottaa palvelut - Hoitajan vastuu tuoda viestiä eteenpäin asiakkaista vastuutyöntekijälle vastuutyöntekijä varmistaa muutokset Organisatorinen näkökulma - Ei voi olla palveluista päättävä - Työntekijöiden työnkuva pysyy ehjänä

15 Pohdittavaa Miten kirjataan vastuutyöntekijä ja mihin hänet kirjataan? Kuinka kerrotaan muille organisaatioille, kuka toimii vastuutyöntekijänä? Kuinka kauan ollaan vastuutyöntekijöitä? Onko vastuutyöntekijällä varahenkilöä? Onko vastuutyöntekijällä tukitiimiä (moniammatillisuus)? Onko kunnassa aluejakoa, jolloin kukin asiakasohjaaja/palveluohjaaja vastaa tietystä alueesta. Onko tämä aluevastaava sen alueen vastuutyöntekijä? Millä tavalla toimitaan kotiutustilanteissa? Millainen koulutus vastuutyöntekijällä tulisi olla? Voivatko muistikoordinaattorit toimia vastuutyöntekijöinä (vrt. laatusuositus) Ovatko omaishoidon asiakasohjaajat (tai vastaavat) vastuutyöntekijöitä omille asiakkailleen?

16 Työryhmän arviointi ja palautekeskustelu: Työryhmän tavoitteet, tulokset ja toiminta-ajatus HANKESUUNNITELMAN MUKAISET TOIMENPITEET TOIMENPITEIDEN TULOSTAVOITTEET ALATYÖRYHMÄT Yhtenäistetään kuntien palveluohjauksen periaatteita yhtenäisen kotiin kuntoutuksen ideologian pohjaksi Kehitetään palvelutarpeenarviointiprosessia asiakaslähtöisemmäksi ja ennaltaehkäiseväksi erityisesti kotihoidon ulkopuolelle jäävien toimintakyvyn säilyttämiseksi (gerontologisen hoitotyön periaatteiden mukaisesti) Kehitetään asiakkaille palvelutarpeen arviointia edeltävä oman elämän kartoituskysely Toimintakyvyn arvioinnin kehittäminen Koottu tieto nykyisistä kriteereistä luotu alustavan yhteisen kriteeristön pohja Benchmarkattu kotihoidon ulkopuolelle jääneiden ohjauksen käytänteet kunnissa Luotu kartoituskysely ja sovittu sen käyttöönotosta sekä hyödyntämisestä Käynnissä mahdollisesti tarvittavan kehittämisvalmennuksen suunnittelu 1. Palveluohjaus: 1. nykyisten toimintamallien kuvaaminen, 2. nykyiset kriteerit, 3. yhteisten kriteerien suunnittelu 2. Palvelutarpeen ulkopuolelle jäävät: 1. Keskinäinen benchmarkaus 2. Kartoituskyselyn muokkaaminen ja hyödyntäminen 3. Arvioinnin kehittämisvalmennuksen suunnittelu ja prosessien kehittäminen Koetun palvelun laadun mittarin kehittäminen / käyttöönoton suunnittelu Kartoitettu koetun palvelun laadun potentiaaliset mittarit Saadaan THL:stä

17