OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

Transkriptio

1 OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski Sairaus, vamma, diagnoosi Sairautta koskevat lisätiedot (esim. hoitojen kesto) Parantumisen ennuste Paranee Pysyy ennallaan Etenee Hoitajaa koskevat tiedot (täytä kaikki kohdat) Etu- ja sukunimi Ammatti Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Tilinumero Sähköposti Perhe- ja asumistiedot Hakijan perheeseen kuuluu jäsentä Perheessä on alle 18 v lasta Syntymävuodet Asunnon koko on huonetta ja keittiö Asunto on oma vuokra Mukavuudet WC Lämmin vesi Kylpyhuone Sauna Hissi Ei hissiä, asuinkerros Mahdolliset asunnonmuutostyöt (hakijan vamman edellyttämät)

2 Onko hoidettava päivittäin tai muutoin säännöllisesti Koulussa, missä Päiväkodissa, missä Vanhusten päivätoiminnassa, missä Työ- ja päivätoiminnassa, missä Tilapäisessä hoidossa, missä Muualla, missä Käytössä olevat avo- ja tukipalvelut Kotipalvelu Ateriapalvelu Päiväkeskus Pyykkipalvelu Kotisairaanhoito Kylvetyspalvelu Kuljetuspalvelu Turvapuhelin Henkilökohtainen apu Muu palvelu, mikä Muu ulkopuolinen avustaja, kuka Taloudelliset etuudet Perushoitotuki Korotettu hoitotuki Ylin hoitotuki Erityishoitoraha /kk Perusvammaistuki /kk /kk Korotettu vammaistuki /kk /kk Ylin vammaistuki /kk /kk Muu /kk Tapaturmavakuutuslain nojalla saatavat korvaukset Liikennevahinkolain nojalla saatavat korvaukset Potilasvahinkona saatavat korvaukset /kk /kk /kk

3 Hoidettavan toimintakyky ja avuntarve Näkö Hyvä Silmälasit Heikko Sokea Kuulo Hyvä Kuulolaite käytössä Heikko Kuuro Puhuminen Puhe selkeää Puhehäiriö Puhekyvytön Liikkuminen Itsenäisesti Täysin autettava Käytössä olevat apuvälineet Ei ole Kyllä, mitkä Syöminen Itsenäisesti Täysin autettava Lääkkeiden ottaminen Itsenäisesti Täysin autettava Peseytyminen Itsenäisesti Täysin autettava

4 Pukeutuminen Itsenäisesti Täysin autettava WC-asiointi Itsenäisesti Toisen autettava, miten Psyyke/käytös Normaali Häiritsevä Aggressiivinen Masentunut Harhaileva Sekava Haasteet sosiaalisissa suhteissa Keskittymiskyvyn haasteet Muistamisen haasteet Erityisongelmat, mitä Huoltajan tai muun yhteyshenkilön nimi, osoite, puhelinnumero ja sähköposti (yhteyshenkilöllä tarkoitetaan asiaa hoitavaa henkilöä)

5 Päivittäinen hoidontarve Kuvailkaa mahdollisimman tarkasti, mitä säännölliseen hoitoon, avustamiseen tai valvontaan kuuluu (asiat, joista hoidettava ei itse selviä) Päivällä Yöllä Yksin selviytyminen Selviää kotona ikätason mukaan Selviytyy yksin yli 8h Selviytyy yksin 3-7h Selviytyy yksin 1-2h Ei voi jättää yksin Mistä hoidettava suoriutuu omatoimisesti

6 Vanhempien työssäkäynti (kun haetaan lapsen/nuoren omaishoidontukea) Isä Äiti Ammatti Työnantaja Ammatti Työnantaja Kokopäivätyö klo - Kokopäivätyö klo - Osapäivätyö klo - Osapäivätyö klo - Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Tiedot hoitosuhteesta Hoitaja on hoidettavan Puoliso Lapsi Isä tai äiti Muu omainen, kuka Perheen ulkopuolinen palkattu hoitaja Asuvatko hoitaja ja hoidettava samassa taloudessa Kyllä Ei Milloin hoitosuhde on alkanut Onko hoitajalla tällä hetkellä muita hoidettavia Jos hoitaja on hoidettavan lähiomainen, onko hän joutunut jäämään pois ansiotyöstä hoitaakseen tuen hakijaa Kyllä Ei Ei Kyllä, milloin Hoitajan vapaiden järjestäminen Hoitajalle, jonka vastuulla on runsaasti hoitoa ja huolenpitoa tarvitseva henkilö, on oikeus lakisääteiseen vapaaseen. Miten kohdallanne vapaan toteuttaminen tapahtuisi käytännössä (viikoittain, kuukausittain, lomajaksoina /kuka omaisista hoitaisi vai käyttäisittekö lyhytaikaishoitopaikkaa)

7 Allekirjoitus ja liitteet Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan ja hakemukseni käsitellään vammaispalvelun asiakastiimissä Paikka ja aika Hoidettavan allekirjoitus Hoitajan allekirjoitus Liitteet Selvitys terveydentilasta (pakollinen) Tapaturmaviraston päätös (sotilasvammalain piiriin kuuluvat) Hakemusten palautus ja lisätiedot yli 65-vuotiauden osalta palveluohjaaja Päivi Mäki-Valkama p , Ikäkeskus Puskantie 31 A Seinäjoki alle 65-vuotiaiden osalta Omaishoidon sosiaaliohjaaja p (vaihde), puh.aika ma, ti ja to klo Sosiaali- ja terveyskeskus / Vammaispalvelut Alvar Aallon katu 9 C Seinäjoki Hakemuksen saapumisen jälkeen sovitaan kotikäynti, jolloin arvioidaan: omaishoitotilanne kokonaisuudessaan hoidettavan ja hoitajan toimintakykyä kotona pärjäämiseen edellyttävää päivittäistä tai ympärivuorokautista avun ja hoidon tarvetta Hoitajan osoitetiedot saa antaa Lakeuden Omaishoitajat ry:lle alueellisten tapahtumien tiedotusta varten