Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv )

Transkriptio

1 Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv ) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista ensisijaisesti tarjotaan paikkaa, mikäli hakija täyttää laitoshoitoon ja palveluasumiseen pääsemisen kriteerit. Tehostettuun palveluasumiseen voidaan myöntää myös palveluseteli, jolloin hoitoyksikkö voi olla esim. palvelukoti Ilola, Ikipihlaja-Kuusama ja Vuollekoti tai muu palvelusetelituottajarekisteriin hyväksytty yksikkö, jonka palvelu sopii hakijalle. Tarjottu palveluasumispaikka voi olla myös lähikunnista ostettua, mikäli Kokemäellä ei ole paikkoja vapaana. Tarjottu paikka tulee vastaanottaa. Saapunut..20 Hakijan sukunimi Etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Kotikunta Sotainvalidi, % Puolison sukunimi Henkilötunnus Lähiosoite Puhelinnumero Postitoimipaikka Rintamaveteraani Etunimet Puhelinnumero Postitoimipaikka Lähiomaisen/edunvalvojan nimi, osoite ja puhelinnumero: Nykyiset asunto-olot: Omakotitalo Vesijohto Keskuslämmitys Rivitalo Sisä-WC Puulämmitys Kerrostalo krs Hissi Sauna Asutteko yksin jonkun kanssa

2 2 Lisätietoja asumisesta, esim. asunnon esteellisyys, portaat: Pääsyy palveluasumiseen hakemiseen: Saatteko apua ulkopuolisilta: Minkälaista apua? Keneltä? Palkattu hoitaja x/vko Omainen, kuka Naapuri, muu Kotisairaanhoitaja x/vko Kodinhoitaja/kotiavustaja x/vko Apu tilapäistä Apu jatkuvaa Apu riittävää Ei selviydy kotihoidossa Avohuollon palvelut Saa aterian kotiin tuotuna Tarvitsee ateriapalvelun kotiin Käy aterioimassa palvelupisteessä Kykenee menemään palvelupisteeseen Ei tarvitse ateriapalvelua Saa kylvetyspalvelua Tarvitsee kylvetyspalvelua Ei tarvitse kylvetyspalvelua Hakijan toimintakyky ja päivittäiset toiminnot (hakijan/omaisen arvio) Perussairaudet ja terveydentila (liitteeksi lääkärinlausunto, jos on olemassa)

3 3 Apuvälineet: 1. Näkö Heikko Sokea 2. Kuulo Alentunut Kuuro 3. Puhe Epäselvä Afasia 4. Liikkuminen Epävarma Telinekävelijä näinen pyörätuolilla Talutettava Kaatuileva Nostettava pyörätuoliin Vuoteeseen hoidettava 5. Virtsa Kasteleva Katetri 6. Uloste Alle Tuhriva Toimitettava 7. Syöminen Letkuruokinta Syötettävä 8. Lääke Valvottava 9. Pukeutuminen 11. Muisti MMSE pvm Alentunut Muistamaton 10. Peseytyminen 12. Psyyke/käytös Masentunut Aggressiivinen Sekava Häiritsevä Harhaileva Kontaktikyvytön

4 4 Muuta huomioitavaa/lisätietoja Saatteko eläkkeensaajan hoitotukea? Kyllä Perushoitotuki Korotettu hoitotuki Erityishoitotuki Ei Oletteko hakeneet johonkin muuhun kuntaan asumispalvelu- tai hoitoyksikköihin: Kyllä Ei Suostumus tietojen käsittelyyn: Allekirjoituksellani annan luvan minua koskevien tietojen käsittelyyn moniammatillisessa SAS-työryhmässä (selvitys-, arviointi- ja sijoitusryhmä) sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoitopaikkaani. Lisäksi annan luvan terveydenhuollon Pegasosohjelman tietojen yhteiskäyttöön. Kyllä Ei, perustelu Paikka ja aika Hakijan/omaisen allekirjoitus Hakemuksen palautusosoite ja lisätietoja: Vanhuspalvelupäällikkö Palvelukeskus Henrikinhovi Iltarusko Kokemäki Puh

5 5 Viranomainen täyttää Palveluasumisen tarve Kyllä Ei Arvion tekijä: Nimi Työryhmä Perustelut Rava/MMSE/indikaatiopisteet Palveluasumisen kiireellisyys Erittäin kiireellinen Kiireellinen Vähemmän kiireellinen Hoidon järjestäminen ennen palveluasumiseen pääsyä Paikka ja aika Viranomaisen allekirjoitus