Persoonallisuushäiriöisen päihdepotilaan hoito Pekka Laine

Transkriptio

1 1 Persoonallisuushäiriöisen päihdepotilaan hoito Pekka Laine Apulaisylilääkäri OYS Psykiatrian klinikka Kliininen opettaja, OY Asiantuntijalääkäri VALVIRA Psykiatriyhdistyksen päihdepsykiatrian työryhmän pj LT, Psykiatrian el, Päihdelääketieteen ja Psykoterapian erityispätevyys, ET perheterapeutti, YET kognitiivinen terapeutti

2 Heterogeeninen ryhmä Persoonallisuushäiriöt Pysyvä poikkeava käytöstapa Kognitiot, affektit, vuorovaikutus, impulssikontrolli Vastoinkäymiset käyvät yli sietokyvyn, jolloin lyhytaikaisia dissosiatiivisia tai psykoottisia reaktioita Primitiivinen defenssijärjestelmä ei kykene suojelemaan ahdistukselta, päihteet kykenevät

3 PERSOONALLISUUSHÄIRIÖ- RYHMÄT (DSM-IV) A-ryhmä(mad): epäluuloinen, eristäytyvä ja psykoosipiirteinen B-ryhmä(bad): epäsosiaalinen, epävakaa, huomiohakuinen ja narsistinen C-ryhmä(sad): estynyt, riippuvainen ja vaativa

4 Viisifaktorimalli Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus, jännityksen etsiminen, positiiviset tunteet Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus, impulsiivisuus, haavoittuvuus Avoimuus kokemuksille mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat, arvot Miellyttävyys luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus, vaatimattomuus, hellyys Tunnollisuus pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentunto, tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta

5 Esiintyvyys 5% Carl Friedrich Gauss

6 DSM-V 5 Antisocial/Psychopathic Type Avoidant Type Borderline Type Obsessive-Compulsive Type Schizotypal Type vaikeusaste osuvuusaste

7 Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus Maskuliinisesta näkökulmasta naisen ominaisuuksien patologisoiminen (Linehan) Temperamenttisen naisen äärimuoto Vaikea traumatausta useimmiten Kaltoin kohtelua, puolella seksuaalista hyväksikäyttöä Vanhempien alkoholismia tai psyykkistä sairautta Myös rajaton kotitausta tai curling koti jossa kaikki tehdään valmiiksi eikä opi käsittelemään negatiivisia tunteita

8 Huomionhakuinen persoonallisuus Hysteerinen persoonallisuus aiempana nimenä Viittasi liikaa naissukupuoleen Histrioninen tarkoittaa huonoa näyttelijää Piirteitä epävakaasta ja narsistisesta Lievempi muoto rajatilasta Yksinjääminen kun itsekeskeisyyteen kyllästytään Masennusongelmia Kognitiivisanalyyttinen terapia auttaa Historiallinen painolasti, onko näitä enää?

9 Narsistinen persoonallisuus Mahtipontisuus, suuruuskuvitelmat, ihailun tarve Häikäilemättömyys, erityiskohtelun tarve Kateus, ylimielisyys, röyhkeys, empatian puute Yliherkkyys toisten arvostelulle Itsetunto hauras kuori Päihteitä käytetään sen paikkaamiseen Miten noin hyvä tyyppi on mennyt noin alas?

10 Epäsosiaalinen persoonallisuus Psykopatia, sosiopatia, minävaurioisuus Väkivaltaisia julmia miehiä vankilakierteessä tai talousrikollisia Välinpitämättömyys toisista ihmisistä, empatia vieras käsite 2-tyypin alkoholistit, räyhäjuopot, joilla taipumus päihteiden jatkuvaan käyttöön nuorena Vauhdin jano (novelty seeking), Ei pelkoa tai ajatusta toiminnan seuraamuksista Lyhytjännitteisyyttä ja suunnitelmattomuutta Kyvyttömyyttä ottaa opiksi rangaistuksesta

11 Psykopatia Oikeuspsykiatrinen käsite Tunnekylmyyttä, lipevyyttä, valehtelua, manipuloivuutta, syyllistämistä Piirteitä epäsosiaalisesta ja narsistista Psykopaatit ovat täysin parantumattomia Sääli saa vastakaiukseen hyväksikäyttöä Dikotominen suhtautuminen liukumoon Onko näitä puhtaina? Voiko lievää auttaa?

12 Päihteidenkäyttäjien komorbiditeetti

13 Turun aineisto Prevalence of personality disorders (%) 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 18,6 No Personality Disorder Paranoid 55,8 36,3 12,4 7,1 1,8 0,0 2,7 2,7 4,4 4,4 0,9 Schizoid Schizotypal Antisocial Borderline Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive-Compulsive Personality Disorder NOS

14 Kiintymyssuhdeteoria Erilleen äidistä joutuminen Avuttomuusitku lohdutus turvallisuus - turvallinen kiintymyssuhde Kiukkuitku pettynyt tyyntyminen rauhoittuminen välttelevä kiintymyssuhde Raivoitku ambivalentti kiukkuinen purkaus turvaton kiintymyssuhde Kaaositku kaoottinen olo jatkuu kaaos kiristyy kaoottinen kiintymyssuhde

15 Testosteroni Testosteroni aiheuttaa aggressiivisuutta vangeilla ja eläimillä Resurssienjakopelissä testosteronia saaneet naiset tekivät muita reilumpia tarjouksia Sosiaalinen status Eisenegger C Nature

16 Oksitosiini Edistää luottamusta ja empatiaa Liittyy myös kateuteen ja vahingoniloon Pienryhmän muodostus Shamay-Tsoory S. Alpha Galileo

17 Narsisti & Rajatila Romantiikka Syyllistäminen Syyllistyminen

18 Hoitosuhteen alkaminen Motivoivan puheeksi ottamisen tekniikka William Millner & Stephen Rollnick: Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior (Motivaatio ja muutos) Yhteisövahvistaminen: CRAFT Meyers &Wolfe: Rakkaasta raitis - vaihtoehtoja nalkutukselle, kiristykselle ja uhkailulle Meyers & Smith: Kuinka motivoida päihdeongelmainen hoitoon läheisten avulla

19 Motivoiva puheeksi ottaminen Motivoivan haastattelun kolme ydinajatusta ovat sosiaalisen yhteyden tunteen tukeminen osoittamalla empatiaa, kunnioitusta ja kiinnostusta sekä välttämällä syyllistämistä, kompetenssin tukeminen auttamalla kehittämään selkeitä ja realistisia tavoitteita ja odotuksia muutoksen seurauksista, antamalla myönteistä palautetta sekä vahvistamalla hänen uskoaan omaan kykyynsä toteuttaa tarvittavat muutokset. (Koski-Jännes 2008).

20 Terapioiden yleinen sisältö Kunnioittava, arvostava, empaattinen hoitosuhde, jossa transferenssia voidaan säädellä Vastuu käyttäytymisestä ja sen muuttumisesta säilyy potilaalla itsellään Reflektiivisyys, jolloin potilas saa jatkuvaa palautetta tunnetiloistaan ja toiminnastaan, ja mentalisaatio kehittyy

21 Persoonallisuushäiriöisen päihdepotilaan hoito Tiimityötä, jossa sosiaali- ja terveyspuolen osaajia Työnohjaus tärkeä osa hoitoa

22 Esitiedot Vaihemallin mukainen harkinta jo ennen kuin aloitetaan varsinainen hoito Perusteellinen selvitys käyttöhistoriasta, esim EuropASI, PRISM Sekä potilaalla, että lääkärillä pitää olla selkeä kuva siitä, missä mennään

23 Varsinainen päihdehoito Vierottaminen, kaoottisen käytön lopettaminen, korvaushoidon stabiloiminen Kaoottisessa sekakäytössä aloitus laitoshoidossa ja jatko avohoidossa Yhden aineen riippuvuudessa avohoito voi riittää

24 Vierotusjärjestys -Alkoholinkäytön lopettaminen -Amfetamiinin käytön lopettaminen -Kannabiksen käytön lopettaminen -Bentsodiatsepiinien käytön stabiloiminen apteekkisopimuksella -Opiaattikorvaushoidon aloittaminen

25 Sosiaalinen kuntouttaminen Merkittävin paranemista tukeva tekijä on se, pystyykö käyttäjä luopumaan ystävistään jotka ylläpitävät käyttöä Asumisolot mahdollistavat itsenäistymisen Huumeseulojen seuraaminen kontrolloi tätä epäsuorasti Positiivisissa tilanteissa keskustellaan tapahtuneesta ja osoitetaan käyttäjätovereiden tuhoisuus

26 Psykiatrinen kuntouttaminen Aineidenkäyttö voi olla itsehoitoa masennukseen, ahdistukseen ja persoonallisuushäiriön oireisiin Sekundaarinen masennus paranee usein itsestään alkoholinkäytön ja huumeidenkäytön loputtua Primaarinen masennus voidaan hoitaa masennuslääkkein ja stabiilissa vaiheessa käyttää psykoterapeuttisia menetelmiä

27 Ammatillinen kuntouttaminen Koulutukseen ja työhön ryhtyminen, antaa struktuuria, merkitystä ja sisältöä elämälle, mahdollistaa perheen hoidon ja muun tavallisen porvarillisen elämän. Integroi yhteiskuntaan

28 AHDISTUS Ahdistus on kohteetonta tulevaisuuteen suuntautuvaa pelkoa Kohde on vaikea löytää, torjuttu Ahdistus sanana ei johda terapeuttiseen tulokseen Ahdistukseen voi ottaa lääkettä, mutta tilanne ei varsinaisesti muutu Pelon kohteen hakeminen mahdollistaa pelon voittamisen ja muun terapian Nuo ei näekään, miten huono ihminen minä olen

29 MASENNUS Masennus on kohteeton tunne, joka sisältää menneisyyteen suuntautuvaa häpeää ja syyllisyyttä Häpeälle ja syyllisyydelle on usein löydettävissä kohde historiassa, mutta useimmiten sen merkitys on vääristynyt Muutokselle suhtautumisessa kohteeseen on terapiassa mahdollisuuksia Mun ei tarvikkaan enää tuntea syyllisyyttä lapsuuden seksuaalisesta hyväksikäytöstä

30 Terapiamuotoja rajatiloihin Kognitiivinen psykoterapia (Beck, Beck) Dialektinen käyttäytymisterapia DBT (Linehan; Nilsonne, Kåver) Skeematerapia (Young) Transferenssikeskeinen terapia (Kernberg, Yeomans, Clarkin) Mentalisaatioon perustuva terapia MBT (Fonagy, Bateman)

31 Kognitiivinen terapia CBT Temperamenttipiirteet Helplessness, unlovability, worthlessness Osa näistä yli, osa alikehittyneitä Intellektuaalis-emotionaalista roolipeliä Narsismin ydinuskomus: olen alempi Mikä ei ole erityiskohtelua, on kaltoinkohtelua

32 Dialektinen käyttäytymisterapia DBT Tunteiden tunnistamiseen tai hallitsemiseen ei ole taitoja Taitoharjoittelua ja tunnetyöskentelyä aktiivisesti ryhmissä ja kotitehtävien kautta Hyväksymisen ja muutoksen dialektiikka Validointi, tietoisuustaidot Eniten näyttöä, myös päihteiden käytön aikana (käypä hoito suositus) Terapeutin persoona ei vaikuta vaan se, tehdäänkö läksyt

33 DKT Ryhmäohjaus 2 tuntia viikossa Yksilöterapia kerran viikossa Tiimi tai työnohjaus kerran viikossa Strukturoitu 40 käynnin ohjelma

34 Mentalisaatioon perustuva terapia MBT Objektisuhteen kehittyminen terapian myötä tavoitteena Päivsairaalatyyppinen hoitokokonaisuus ja intensiivinen avohoito analyyttiseltä pohjalta

35 Transferenssikeskeinen terapia Tukea-antavasta analyyttisestä psykoterapiasta kehitetty yksilöterapiamuoto Integroitumattomien polarisoituneiden sisäisten mielikuvien eheytyminen ja reflektiokyvyn lisääntyminen Hoidossa pysyminen heikohkoa Ei soveltune päihdepotilaille ennen raitistumista ja tilanteen vakaantumista

36 Skeematerapia Skeemat (haittaohjelmat) tahtomatta käyntiin pettymystilanteissa Moodien (minätilojen) vaihtelua Perusturvallisuuden puute Osittainen vanhemmointi Mielikuvaharjoitukset

37 Pikku loukkaus Eristäytynyt suojautuja Mäkimoodimalli epävakaalle Hylätty lapsi Raivoava lapsi Hyvä vanhempi Onnellinen lapsi Rankaiseva vanhempi Eristäytynyt suojautuja PL08

38 Osa 2: Ylämäki Raivon pidättelijä Kiukkupussi Mukautuva antautuja Katkeroituva marttyyri

39 Narsisti Äidin kuva puuttuu lompakosta

40 Narsistimoodit Itsensä tehostaja Tyynnyttelijä PL08 Yksinäinen lapsi Terve aikuinen Turruttaja Pakenija

41 Narsistin maailma Fantasia Tavis Annihilaatio

42 Narsistin sudenkuoppa oikeassa oleminen arvostelu oikeutus oikeutus Annihilaatio

43 Terapiamuotoja epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön Epäsosiaaliseen käytetty yhteisöhoitoja Psykopatian terapeuttisesta hoidosta voi olla haittaa Pitäisikö psykopaatit pyrkiä tunnistamaan ja rajaamaan aktiivisen avun ulkopuolelle? Kykenevät toimimaan rajoitetussa ympäristössä (vankila, armeija ym.) Tarkat sopimukset ja välittömät palautteet

44 Lääkkeet Komorbideihin häiriöihin Kolmiolääkkeet Lääkkeet ilman kolmiota

45 Traumareaktio Pelko, epävarmuus, jatkuva varuillaan olo Suojautuminen kapeuttamalla elämää haavoittuvilta osilta Kolmiolääkkeet suojaavat, mutta myös kapeuttavat, totuttavat pumpuliin, mahdollistavat kaaosminän toiminnan (kuten päihteetkin) Elämänpiirin laajentaminen, oman ahdistuksen lähestyminen vaatii rohkeutta, eikä potilailla välttämättä ole sitä Motivoiminen kehitysminää palveleviin lääkkeisiin on vaikeaa

46 Bentsodiatsepiinit Nopea ja voimakas teho, mutta riippuvuus Vähentää myös signaaliahdistusta Motivaatio muutokseen katoaa Muisti ei toimi, oivallukseen ei liity tunnekokemusta, opittu ei tallennu Terapia jää tehottomaksi

47 Kun ei parantavaa hoitoa ole saatavissa on parempi antaa jotain - bentsodiatsepiineja Dynaamisessa terapiassa edellytetään kykyä sietää vuosia ahdistusta ennen kuin hitaasti ymmärryksen myötä se helpottaa Systeemisessä terapiassa haetaan voimavaroja omasta elämästä, joilla toimintakyky paranee Kognitiivisessa terapiassa syyllisyys, häpeä ja pelot osoitetaan vääristyneiksi helposti ja nopeasti

48 Traumaattisen tapahtuman jälkeen annettu lääke (Klonatsepaami 2,7mg/vrk tai alpratsolaami 1,5mg/vrk) lisää 6kk PTSD diagnooseja; NNH=2,2 (Gelpin ym 1996). Epäsuora epidemiologinen näyttö samasta (Davyvov ym 2008 ja Zatzick ym 2007) Unilääke trauman jälkeen fiksaa painajaisia ja aiheuttaa PTSD:tä (Diekelmann, Wilhelm, Born (2009) The whats and whens of sleepdependent memory consolidation. Sleep Med Rev, 13(5), ) Fluoksetiini mahdollistaa neuroproliferaation. 2vk diatsepaami kykenee estämään tämän, samoin alkoholi (Cástren Eero)

49 TRAUMAT Mummo kuoli, suku pameissa hautajaisissa Traumaattisen tapahtuman jälkeen annettu lääke (Klonatsepaami 2,7mg/vrk tai alpratsolaami 1,5mg/vrk) lisää 6kk PTSD diagnooseja; NNH=2,2 (Gelpin ym 1996). Epäsuora epidemiologinen näyttö samasta (Davyvov ym 2008 ja Zatzick ym 2007)

50 Mielialalääkkeet Ei vaikutusta persoonallisuushäiriöissä? Hermoverkon muokkaamiseen Komorbidiin masennukseen Ahdistukseen (paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistus, pakko-oireet, fobiat) Unettomuuteen väsyttävät antidepressantit mirtatsapiini (Remeron) ADHD-oireisiin jos päihderiippuvuuden vuoksi stimulantit kontraindisoituja (Strattera, Efexor) Torjunta rakoilee, unia ja muistoja enemmän vähemmän ahdistavassa muodossa, jolloin

51 Mielialantasaajat Mielialantasaajia käytetty mielialan vaihteluihin Tehoavat eniten impulsiiviseen aggressioon Valproaatti (Deprakine) ja lamotrigiini (Lamictal) suosituimmat Litium (Lito), Karbamatsepiini (Tegretol) jäämässä vanhentuneina Topiramaatti (Topimax) vähentää ruokahalua ja alkoholinkäyttöä Gabapentinoli (Neurontin) kipuun Pregabaliini (Lyrica) kipuun ja ahdistukseen- Aiheuttaa riippuvuutta ja vierotusoireita (neljänneksi yleisin lääke työterveys- ja yleislääkäreiden resepteissä)

52 Psykoosilääkkeet Unihäiriöihin ennen käytetty levomepromatsiini (Levozin) ja promatsiini (Sparine); nykyisin ketiapiini (Seroquel, Ketipinor, Mylan) tai Risperidoni (Risperdal) Vihamielisyys, epäluuloisuus, psykoottiset ja kognitiiviset oireet: eniten kokemusta olantsapiinista ja risperidonista pienillä annoksilla Ketiapiini koostava, anksiolyyttinen, antidepressiivinen ja antipsykoottinen. Rajoittaa tunteenpurkauksia. Vähentää epäsosiaalisten alkoholistien juomista Aripipratsoli auttaa parhaitenepävakaan eri oireisiin Klotsapiini (Leponex) vähentää psykoosipotilaan päihteidenkäyttöä

53 Pohdinta Useimpia persoonallisuushäiriöisiä potilaita voidaan auttaa Terapioissa on muutama yhteinen elementti Osaa ei voida auttaa terapeuttisesti