Ravintoko yksi syy lasten tyypin 1 diabetekseen?

Transkriptio

1 Ravintoko yksi syy lasten tyypin 1 diabetekseen? Anu-Maaria Hämäläinen Lastentautien erikoislääkäri, LT Diabeteksen hoidon erityispätevyys Diabetesliitto ry

2 Anu-Maaria Hämäläinen Koulutus: LL 1987 Lastentautien erikoislääkäri 1995 LT 2001: Type 1 diabetes-associated antibodies during pregnancy and in infancy Päätoimi: Erikoislääkäri, Suomen Diabetesliitto ry, asiantuntijalääkäri Sivutoimet: Ei vastaanottotoimintaa Kustannus Oy Duodecim: Diabetes kirjan kirjoittaja Diabetestutkimussäätiön tieteellinen valiokunta Ei liikeyritysten suoria asiantuntijatehtäviä tai osakkeita

3 Mitä jokaisen vanhemman tulisi tietää tyypin 1 diabeteksesta (T1D) Miten ravinnon merkitystä on mahdollista tutkia Ravinto D-vitamiini Gluteeni Imetys Lehmänmaito pohjaiset korvikkeet TRIGR-tutkimus Ravinto suolisto T1D Johtopäätöksiä - Jatkotutkimuksia 3

4 Tyypin 1 diabetekseen sairastuvuus 0 14 vuotiailla Atkinson et al. Lancet

5 Haima - Langerhansin saareke β-solu C 5

6 Tyypin 1 diabetes oireet johtuvat insuliinin puutoksesta Isommalla lapsella ja nuorella Jano Runsas virtsaaminen Laihtuminen Väsymys Vauva ja leikki-ikäisellä Uudelleen alkanut yökastelu Aiempaa painavampi vaippa Kärttyisyys ja kiukkuisuus Huonovointisuus Väsähtäminen Verensokerin mittaus 6

7 Tyypin 1 diabeteksen kehittyminen Diagnoosi Kuva mukailtu: Saraheimo M. Diabetes-kirja Kustannus Oy Duodecim

8 Tyypin 1 diabeteksen kehittyminen Saarekesolujen autoimmuunitulehdus = va+ ICA=LangAb, IAA, GADAb, IA-2Ab, ZnT8Ab Heikkenevä sokerinsieto - IVGTT - OGTT Tutkimukset Suomessa: DIPP, Teddy, TRIGR, Diabimmune,TrialNet Kuva mukailtu: Saraheimo M. Diabetes-kirja Kustannus Oy Duodecim

9 Tyypin 1 diabeteksen kehittyminen Laukaiseva tekijä(t) Epäillyt laukaisevat tekijät: ravintoaineet, virukset, ympäristöhygienia Kuva mukailtu: Saraheimo M. Diabetes-kirja Kustannus Oy Duodecim

10 Tyypin 1 diabeteksen kehittyminen Primaari preventio P Tutkimukset Suomessa: DIPP, Teddy, TRIGR, Diabimmune,TrialNet Kuva mukailtu: Saraheimo M. Diabetes-kirja Kustannus Oy Duodecim

11 Epäiltyä ravintoon liittyvää 11

12 Epäiltynä D-vitamiini Tausta-ajatus: T1D paljon maissa, jotka sijaitsevat kaukana päiväntasaajalta D-vitamiinilla on vaikutuksia immuunipuolustukseen D-vitamiini mukana useassa sadassa elimistön reaktiossa D3-vitamiini muuttuu maksassa kalsidioliksi (varasto muoto) munuainen muuttaa tarvittavan määrän kalsitrioliksi (aktiiviksi muoto) Ravintosuositusten mukainen D-vitamiinilisän käyttö voi vähentää T1D riskiä (Hyppönen 2001, Zipitis 2008/meta-analyysi) Seurantatutkimukset: D-vitamiini taso, saanti, lisä, ei vaikutusta va+ (Rosenbaum 2008/ABIS, Simpson 2011/DAISY) Diabimmune-tutkimus: kalsidioli/kalsitrioli tasot samanlaiset va+/va- (Reinert-Hartwall 2014) Äitien raskausajan D-vitamiini saanti tai tasot alkuraskaudessa eivät vaikuta lapsen T1D riskiin (Marjamäki 2010, 2012) 12

13 D-vitamiini pitoisuudet niillä lapsilla, jotka seurannan aikana sairastuivat T1D ( ) ja niillä, jotka eivät sairastuneet( ) Mukailtu dia: Sari Niinistö FT, erikoistutkija, THL, ravitsemusyksikkö Mäkinen ym. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:

14 Epäiltynä gluteeni Tausta-ajatus: T1D lapsista 5 % sairastuu keliakiaan, mutta keliakiaa sairastaville harvemmin T1D suojaako gluteeniton ruokavalio Seurantatutkimusten tuloksia: aloitusikä - va+/t1d DAISY (USA)- varhainen tai myöhäinen aloitus lisää riskiä (Norris 2003, Fredriksen 2013) Turvallinen aloitusikkuna 4-6 kk BABYDIAB (Saksa) varhainen aloitus lisää (heikosti) riskiä (Ziegler 2013, Chmiel 2015) ABIS (Ruotsi) myöhäinen aloitus lisää riskiä (Wahlberg 2006) DIPP (Suomi) gluteeni ei vaikutusta, juurekset <4 kk lisäsi riskiä (Virtanen 2011) Saksa: 12 kk gluteeniton ruokavalio va+ ei vaikutusta va+ eikä T1D sairastumiseen (Hummel 2002, Fuchtenbusch 2004) Saksa: gluteeni 6kk /12kk iässä ei vaikutusta va+ (Hummel 2011/BABYDIET) Italia: 6 kk gluteeniton, ei vaikutusta va+, paransi IVGTT 1-vaiheen insuliini vastetta auttaisiko säilyttämään β-soluja (Pastore 2003) Ruotsi: juuri T1D sairastuneet, 12 kk gluteeniton ruokavalio mahdollisesti voisi olla hyötyä sokeritasapainoon (Svensson 2016) TEFA-tutkimus meneillään TEDDY:n vasta-aine+ sukulaiset 18 kk gluteeniton ruokavalio Tutkitaan IVGTT, OGTT, sensorointi 4x 14

15 Epäiltynä imetyksen kesto 1980-luvulla heräsi epäily, että lyhyt imetysaika voisi altistaa T1D sairastumiselle (Nerup 1984, Mayer 1988, Blom 1989, Dahlqvist 1991) Case-control/retrospektiiviset tutkimukset Imetys (BF) > 7kk tai yksinomainen imetys > 3kk (EBF), korvikemaidon aloitus > 4kk T1D riski väheni (Virtanen 1991) Lyhyellä imetyksellä ei merkitystä (Samuelson 1993, Bodington 1994) BF >7kk ja EBF >5kk T1D riski väheni (Sadauskaite-Kuehne 2004/Ruotsi) Prospektiiviset seurantatutkimukset BF kesto ei vaikuta T1D riskiin (Couper 1999/Australia, Hummel 2000/Saksa, Ziegler 2003/Saksa, Virtanen 2006/DIPP) BF lyhyt kesto lisää T1D riskiä (Kimpimäki 2001/DIPP, Holmberg 2008/ABIS/Ruotsi, Rosenbauer 2007/BABYDIAB/Saksa) Kiinteiden lisäruokien (juurekset) aloitus ennen 4 kk ikää T1D riski lisääntyy (Virtanen 2011/DIPP) Imetys + kiinteiden lisäruokien aloitus 5-6kk iässä T1D riski voi vähentyä (Frederiksen 2013/DAISY/USA) 15

16 Epäiltynä lehmänmaito tai äidinmaidonkorvike (ÄMK) Maidon kulutus eri maissa korreloi T1D riskiin (Scott 1990) Varhainen lehmänmaitopohjaisten korvikkeiden antaminen lisää T1D riskiä (Virtanen 1993, Gerstein 1994/review 1.5x riski) Prospektiivisissa seurantatutkimuksissa ei yhteyttä va+ tai T1D riskiin (Norris 2003, Ziegler 2003, Holmberg 2007, Frederiksen 2013) TRIGR- kaksoissokkotutkimus Runsas maidon kulutus lisää va+ ja T1D riskiä (Verge 1994, Virtanen 2000, 2012, Wahlberg 2006) Maidon kulutuksella ei merkitystä (Rosenbauer 2008) Runsas maidon kulutus edistää autoimmuniteetin etenemistä maidon rasvahapoilla merkitystä? (Virtanen 2010, Lamb 2015/DAISY) Raskausajan maidoton ruokavalio ei vähennä lapsen riskiä T1D (Ludwigson 2003, Erkkola 2005) DIPP: < 3kk iästä korvikemaito + myöhemmin enterovirus tulehdus va+ riski (Lempainen 2013) 16

17 TRIGR-tutkimus Toinen esitutkimus, Lapsen 1-asteen sukulaisella T1D (520 potentiaalista perhettä) 470 napaverinäytettä, joista 230 lapsella HLA-riskiperimä 15 tutkimussairaalaa Suomessa Puolet ilman lehmänmaitopohjaista äidin maidon vastiketta 6-8 kk ikään, puolet altistui viimeistään 6kk iässä 2kk ajan 113 sai hydrolysoitua ÄMK 117 sai tavallista ÄMK Kannustettiin imettämään, tutkimuskorvike aloitettiin viimeistään 6kk iässä 2kk ajaksi Kansainvälinen tutkimus, Lapsen 1-asteen sukulaisella T1D (5606 potentiaalista perhettä) 5156 napaverinäytettä, joista 2159 lapsella HLA-riskiperimä 78 tutkimuskeskusta 15 maassa 1078 sai hydrolysoitua ÄMK 1081 sai tavallista ÄMK Kannustettiin imettämään, tutkimuskorvike aloitettiin viimeistään 6kk iässä 2kk ajaksi 17

18 TRIGR-tutkimus II-esitutkimus - > 2 va+ Knip et al. Dietary Intervention in Infancy and Later Signs of Beta-Cell Autoimmunity, 2010, JCEM Casein hydrolysate Control P= Casein hydrolysate Age (yr) Control formula Figure 3. Cumulative Incidences of at Least One Autoantibody and of at Least Two Autoantibodies. The cumulative incidences of at least one autoantibody (Panel A) and at least two autoantibodies (Panel B) in the casein hydrolysate group and in the control group, according to the age of the children at the time the autoantibodies were detected, are shown, with the use of nonparametric maximum-likelihood estimates (black) and fitted curves (blue) of the regression models. For the nonparametric maximum-likelihood estimates, gray rectangles show the intervals within which any curve would maximize the likelihood. The P values are derived from analyses adjusted for the duration of exposure to the study formula. Knip et al. 18

19 TRIGR-tutkimus 6-vuoden tulokset - >2va Knip et al. Hydrolyzed Infant Formula and Early β-cell Autoimmunity: A Randomized Clinical Trial, 2014, JAMA Figure 3. Cumulative Survival Without at Least 2 Autoantibodies and at Least 1 Autoantibody The cumulative survival without at least 2 autoantibodies (Panel A) and without at least 1 autoantibody (Panel B) is shown for the casein hydrolysate group and the control group according to the age of the children at the time the autoantibodies were detected. Knip et al. Page 13 JAMA. Author 19

20 Suolen mikrobiota suhteessa soijan, kalan, munan ja kauran aloitukseen imeväisiässä Kuva: prof. M Knip Kostic et al. Cell Host & Microbe 2015; 17:

21 Suolen mikrobiotan muutokset ennen autovasta-aineiden ilmaantumista ja sen jälkeen Kuva: prof. M Knip Kostic et al. Cell Host & Microbe 2015; 17:

22 Bifidobakteerien esiintyvyys eri maissa Kuva: prof. M Knip 22

23 Suolisto on immunipuolustuksen koti - bifidobakteerit auttavat imeväistä Kuva: prof. M Knip Bifidobakteerien vaikutuksesta suolen limakalvo välitteinen vastustuskyky paranee ja tulehdusvälitteiset reaktiot vähenevät 23

24 Suolen mikrobiota ja tyypin 1 diabeteksen kehittyminen Sikiövaihe Perinnöllinen tautialttius Vaihe 1 Heikko immunologinen koulutus suolen mikrobiotan kautta Imeväisikä Hankittu alttius immuunivälitteisille sairauksille Pikkulapsi Serokonversio autovasta-aine + Vaihe 2 Dysbioosi; alentunut mikrobien diversiteetti Esikoulu- ja kouluikä Kliininen diabetes Kuva: prof. M Knip

25 Miten ravinto vaikuttaa tyypin 1 diabeteksen kehittymiseen? Suojaavat ravintotekijät Suojaavat/ Altistavat geenit Altistavat ravintotekijät Monimuotoinen mikrobiota Säädellyt immuunivasteet ravinnon proteiineille Tulehdusta ehkäisevä tila Eheä suoli Mikrobiota & immuunivasteet läpäisevyys Köyhä ja muuttunut mikrobiomi Säätelemätön immunisaatio ravinnon proteiineille Tulehdusta edistävä tila Vuotava suoli 25 Tehokas viruspuolustus Tarkoituksenmukainen SIETOKYKY Mukailtu dia: Sari Niinistö, FT, erikoistutkija, THL, ravitsemusyksikkö Heikko viruspuolustus, viruksia suoliston limakalvolla Beettasolujen autoimmuniteetti TYYPIN 1 DIABETES Viruksia haiman saarekkeissa

26 Johtopäätöksiä Ravinto voisi vaikuttaa tyypin 1 diabeteksen kehittymiseen Tulokset eivät vielä anna aihetta erillisiin suosituksiin diabetesriskiperheille Tulokset suurelta osin linjassa lapsiperheiden ruokasuosituksien kanssa: Imetys hyödyllistä, äidin ruokavalio vaikuttaa (monipuolinen) Kiinteiden ruokien aloittaminen 4-6 kk:n iässä Kalaa, etenkin raskaus- ja imetysaikana Riittävästi D-vitamiinia Linjassa myös Kansallinen imetyksen edistämisen toimintaohjelman vuosille kanssa Mukailtu dia: Sari Niinistö, FT, erikoistutkija, THL, ravitsemusyksikkö 26

27 Jatkotutkimuksia DIPP: Lasten ruokien kulutuksen ja ravintoaineiden saannin yhteydet esidiabetekseen ja diabetekseen (rasvahapot, kuitu, maidon prosessointi, nitriitit ja nitraatit) TEDDY: Lasten ruokien kulutuksen (maito, kala, liha, rasvat) ja karotenoidien, tokoferolien ja B-vitamiinien yhteys esidiabetekseen ja diabetekseen TRIGR-Divia: Ravintotekijöiden ja virusinfektioiden yhteydet esidiabetekseen Ravintotekijöiden ja virusinfektioiden yhdysvaikutukset Immuunisäätely- ja inflammaatiomarkkerit (mekanismit) Geneettiset yhdysvaikutukset Mukailtu dia: Sari Niinistö, FT, erikoistutkija, THL, ravitsemusyksikkö

28 Tyypin 1 diabetes lapsuudessa SUOMEN TUTKIMUSVERKOSTO AUTOIMMUNITEETTI GENETIIKKA - Riitta Veijola - Jorma Ilonen - Outi Vaarala - Johanna Lempainen - Hans K. Åkerblom - Antti-Pekka Laine - Olli Simell - Taina Härkönen - Samppa Ryhänen - Heli Siljander - Jorma Toppari - Anna Parkkola - Kirsi Salonen - Eeva Jason ULKOISET TEKIJÄT EPIDEMIOLOGIA - Valma Harjutsalo - Anita Kondrashova LIPIDOMIIKKA/METABOLO- MIIKKA,TRANSKRIPTOMIIKKA - Matej Oresic - Riitta Lahesmaa TUTKIMUSRYHMÄT - Heikki Hyöty - DiMe - Maria Lönnrot - TRIGR (MIP) - Sami Oikarinen - DIPP/TEDDY - Suvi Virtanen - Kansallinen pediatrinen diabetesrekisteri - Sari Niinistö ja näytekokoelma - DIABIMMUNE

29 Ratkaisuun tarvitaan myös perheitä Kiitos vauvat, lapset, nuoret, äidit, isät osallistumisesta! 29