Lanneselän rasitusosteopatian oireet, diagnostiikka ja hoito kasvuikäisellä

Transkriptio

1 Lanneselän rasitusosteopatian oireet, diagnostiikka ja hoito kasvuikäisellä Juha-Jaakko Sinikumpu erikoislääkäri, LT Lastenkirurgian ja ortopedian osastoryhmä OYS Nuorten - vaan ei lapsen - alaselkäkipu on yleinen oire Taimela, Simo; Kujala, Urho; Salminen, Jouko; Viljanen, Tero The Prevalence of Low Back Pain Among Children and Adolescents: A Nationwide, Cohort Based Questionnaire Survey in Finland Spine 1997, 22(10) The prevalence of back pain was low (1%) among the 7 year old and 10 year old (6%) schoolchildren, but increased with age, being 18% both among 14 and 16 year old adolescents. No gender difference was found. Recurrent or chronic pain was reported by 26% of the boys and 33% of the girls who reported low back pain, and the proportion of recurrent and chronic pains of all low back pain incidents increased with age. erityisesti urheilevilla nuorilla: Hutchison MR. Med Sci Sports Exerc. 1999;31: Studies show that back pain occurs frequently in college football players (27%), artistic gymnasts (50%), and rhythmic gymnasts (86%) 1

2 Nuorison alaselkäsairauksien kirjo poikkeaa aikuisten vastaavasta: Pars interarticularis vammat ovat nuorilla yleisempiä kuin aikuisilla; välilevyperäiset vammat/oireet tai idiopaattinen kipu ovat harvinaisempia. 47 % of the adolescents with back pain were ultimately shown to have a spondylolysis stress fracture of the pars interarticularis. By contrast, 5% of adult subjects were found to have spondylolysis associated with low back pain. Similarly, discogenic back pain was the final diagnosis in 48 % in the adult group, while 11 % in the adolescent group had back pain attributable to disc abnormalities. Muscle-tendon strain accounted for back pain in 27% of the adults, while only 6% of the adolescents were diagnosed as having muscletendon strain. Micheli and Wood: Back pain in young athletes: significant differences from adults in causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995: 149(1). 14-vuotias poika, AC Oulun juniorijalkapalloilija. Perusterve. 4-5 kuukauden ajan alaselkäkipua, joka selkeästi assosioi kuormitukseen 13-vuotias balettikoulun oppilas, jolla yli vuoden alaselkäkipua. Pärjännyt kipulääkkein, mutta viime viikkoina oireilu pahentunut, eikä pysty osallistumaan harjoituksiin Ei pitkäaikaissairauksia, ei lääkityksiä 2

3 Pars interartikularis sijaitsee fasettinivelien välissä ja siihen kohdistuu taivutusvoimia. Spondylopatian määritelmä Osteopatia = luun sairaus Osteopatia selässä = spondylopatia Rasitusperäinen spondylopatia = Stress reaction Prespondylolyysi Subradiographic spondylolysis Käytännössä nuorten spondylopatia affisioi melkein aina nikaman takarakenteita (pars interarticularis). Spondylopatia = Nikaman (takaosan) ylirasitus, kudosvaurio: pars interarticulariksen turvotus Spondylolyysi = Nikamarakenteen degeneraatio, höltymä, rasitusmurtuma pars interarticulariksessa Spondylolisteesi = Nikaman siirtymä (jos molemminpuolinen lyysi!) 3

4 Kasvanut rasitus kiihdyttää luun väsymisreaktiota Pars interarticulariksen leesiot etiologialtaan mekaanisia ilmiöitä, jotka johtuvat lannerankaan kohdistuvasta jatkuvasta rasituksesta (Hebestreit. 2008) Luun vaurioituminen ja heikentyminen ylittää kudoksen luonnollisen uudistumiskyvyn Luuhun syntyy rasitusvamma, mikromurtumia, luukudoksen turvotusta (nestepitoisuuden muutos). Etiologia on fyysinen ylirasitus Usein potilailla urheiluanamneesi Erityisesti lajit, joissa tulee toistuvia selän fleksio-extensioliikkeitä ja torsioita (esim. voimistelu, taitoluistelu, tanssi, jalkapallo) Yliharjoittelu Luukudoksen kyky absorboida energiaa alenee lihaksisto väsyy, sen kyky suodattaa kineettistä energiaa vähenee Huono urheilun lajikohtainen tekniikka on alaselkävaivojen riskitekijä kaiken ikäisillä! 4

5 Rasitusspondylopatiaan assosioituvat tekijät Anatomiset / rakenteelliset taustatekijät: Rakenteellinen heikkous pars interarticulariksessa Pars interarticularis on kasvavalla lapsella/nuorella ohuempi kuin aikuisilla, joilla kypsä luusto. Rasitusvammat esiintyvät yleisemmin niillä, jotka ovat murrosiässä nopean kasvun vaiheessa jolloin luuston porositeetti on korkea ja trabekulaatio keskeneräistä. Lumbaalinen hyperlordoosi ja/tai lordoosia lisäävät tekijät Vatsan lihasten heikkous, lisääntynyt lonkan anteversio, polvien recurvatum ja lisääntynyt torakaalinen kyfoosi. Perintötekijät ja sikiökehityskauden häiriö kongenitaalinen pars interarticularis heikkous, luupuutos / luutumattomuus, joka voi edesauttaa vaurion syntyä 5

6 Rasitusspondylopatian oireet ja anamneesi Aluksi satunnainen alaselkäkipu, joka muuttuu hiljalleen krooniseksi säryksi. Voi säteillä myofaskiaalisesti takareiteen/pakaroiden alueelle. Oireet pahenevat rangansuuntaisessa kuormituksessa, esim. juoksussa, hypyissä, myöhemmin myös istumisessa / pitkään seisomisessa. Tarkentavia anamnestisia tietoja: Kivun sijainti ( vyön alla ) Kesto yleensä useita viikkoa, alku vähittäinen/äkillinen? Treenihistoria (ei aina kauden lopulla; paradoksaalisesti oireilu voi alkaa kauden alkupuolella äkilliseen aktiivisuustason nousuun liittyen.) Ei aiempia (isoja) vammoja tiedossa Nopean kasvu vaihe (ikä, kasvupyrähdys, menstruaatio?) Ei sukurasitetta muiden selkäsairauksien suhteen (esim. autoimmuunitaudit?) 6

7 Huom. Potilaalla EI ole ns. Red flag oireita : kuume painon menetys pahoinvointi neurologiset oireet (voi olla lieviä hermojuurioireita) yökipu aamujäykkyys (infektio, neoplasma, hermojuuren puristus) Tutkiminen Yleistä Kävely (onko ontumista) Tasapaino (neurologisia häiriöitä) Trendelenburg (m. gluteus mediuksen heikkous, lihasperäinen / inhibitio tai vajaatoiminta) Hemangiomat, cafe-au-lait läiskät, dimplet ym. Skolioosi, kyfoosi Viitteellisiä löydöksiä Ipsilateraalinen paraspinaalinen lihasspasmi (palpaatioarkuus, kireys) Voi olla myös keskiviivan palpaatioarkuutta alaselässä Tyypillisesti lumbaalinen lordoosi kivun vuoksi oiennut sekä sekundaarinen hamstring- ja thorakolumbaarisen faskian kireys. 7

8 Kliinisiä testejä: Hyperekstensiotesti yhdellä jalalla ipsilateraalinen lanneselän kipu on indikatiivinen takarakenteiden vauriolle Erotusdiagnostisia testejä: Selän fleksiotesti: eturakennevaurio taikka lihasperäinen spasmi/kipu. FABER (flexion-abduction-external rotation) testi vastakkaisen puolen SInivelperäinen kipu Jalannostotesti (Laseque), hermoärsytys Myös vatsan palpaatio: viskeraalinen kipu, mm. munuaiset, virtsatiet Myös lonkan tutkiminen, mm. Perthesin tauti, epifyseolyysi Alaselkäkivun erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on paljon mm. Mekaaninen low back pain Infektio: diskiitti, spondyliitti Inflammatio: spondylartropatia Tuumorit (osteodi osteoma, osteoblastooma, luukystat, Ewingin sarkooma, osteogeeninen sarkooma) Perthesin tauti Viskeraalinen patologia (esim. pyelonefriitti) Akuutit traumat Huom. Alle 10-vuotiailla lapsilla todellisen atraumaattisen selkäkivun taustalla (spondylo)diskiitti, leukemia tai tuumori (osteoidi osteoma), kunnes toisin osoitetaan. 8

9 Konetutkimukset Jos oireiden kesto >3vk, (lumbaalirangan) natiivirtg on perusteltu. AP-kuva (kertaalleen; anatomisten poikkeavuuksien, kuten okkultin spina bifidan toteamiseksi) Lateraalinen kuva: spondylolyysi-, -listeesi? Viistokuva (ei rutiinisti): Pars interarticulariksen murtuma (koirankaulalöydös jos -lyysi) Rasitusperäinen spondylopatia esiintyy yleisimmin L5:ssä, ja on usein vasemmanpuoleinen. (EI aina näin) Lanneselän rasitusspondylopatian röntgenkuvauslöydökset ovat normaalit! Lannerangan RTG Lausunto: Luurakenne on normaali. Todetaan 5 lumbaalimuotoista nikamaa, jotka ovat yhtenäisessä linjassa. Nikamavälien korkeus on normaali. Natiivikuvassa ei erotu spondylolyysiä. SInivelet ovat avoimet ja symmetriset. 9

10 Diagnoosin varmentaminen Perusteltua tehdä jatkotutkimuksia, jos a) oireet eivät korjaannu, tai muuten herää epäily diagnoosin paikkansapitävyydestä? B) aina? Kliinikon päätös, vaatii osaamista. Luustokartta? SPET-CT? (hot-spot?) On isotooppitutkimus! MRI (paikallinen ödeemi)? - ensisijainen, sädehygieeninen! SPECT can be used to detect stress injury not seen with planar bone imaging or radiography and is recommended in evaluation of low-back pain in young athletes. Bellah et al Radiology, MRI signal changes of the pedicle as an indicator for early diagnosis of spondylolysis in children and adolescents: a clinical and biomechanical study. Sairyo K, Katoh S, Takata Y, et al. Spine /.. L5-nikaman takakaarissa vasenvoittoisesti on ödeemiin viittaavaa kirkassignaalisuutta sopien osteopatiaan. Lyysiin viittaavaa ei erotu. Diskuksissa ei näy poikkeavaa. Selkäydin päättyy normaalille tasolle, ei liekaantumiseen viittaavaa../.. 10

11 11

12 Rasitusspondylopatian hoito Fyysisen aktiivisuuden muutos so. rasituksen vähentäminen (2-) 3 kk. Kipua aiheuttava toiminta kiellettyä, erityisesti selän fleksio-ekstensioliikkeet. Kipua aiheuttamaton mobilisaatio kuitenkin sallittu. Kylmä, kipulääkkeet, NSAID tilapäisesti. Vatsalihasten vahvistaminen, lonkan fleksoreiden ja hamstringien ja torakolumbaarisen faskian venytys ja antilordoottinen harjoittelu. FT. Antilordoottinen korsettihoito? Estää extension ja rajoittaa rotaatiota. Tuoreessa vaiheessa auttaisi oireita lievittävästi. Ylihoitoa? Evidenssi?? Seuranta: Jos (osittaisen) immobilisaatioajan jälkeen potilas pystyy urheilemaan täysin ilman oireita vamma katsotaan parantuneeksi. Koska nuoren spondylolyysin oireet eivät korreloi spondylolyysin asteeseen, sivu-rtg voi olla perusteltu hoitosuhteen päättymisen yhteydessä. (Kliinikon harkinta!) Jos spondylolyysiä ei seuranta-aikana ole ehtinyt kehittyä, myöhäisseurantaa ei tarvita. 12

13 Tulevaisuus? Bisfosfonaatit? Suotuisia potilassarjoja. Bisfosfonaattien osteoblasteja tukeva ja osteoklasteja inhiboiva vaikutus. Koester MC, Spindler KP. Pharmacologic agents in fracture healing. Clin Sports Med Bisfosfonaatit alentavat seerumin Ca-pitoisuutta PTH lisääntyy osteogeneesi7 Burckhardt P, Husi B, Thiebaud D, et al. Long term effects of a single dose of intravenous ibandronate. J Musculoskelet Neuronal Interact Further studies are needed Kiitos. 13