PATELLALUKSAATIO. Evl Jussi Repo El Heikki Nurmi Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kirurgian klinikka. Kirurgian jatkokoulutusmeeting (v 0.

Transkriptio

1 PATELLALUKSAATIO Evl Jussi Repo El Heikki Nurmi Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kirurgian klinikka Kirurgian jatkokoulutusmeeting (v 0.2)

2 SISÄLLYSLUETTELO Johdanto, 3 Anatomia, 3-4 Biomekaniikka, 4 Esiintyvyys,5 Etiologia, 5 Patofysiologia, 6 Diagnoosi, 7-9 Oireet, 7 Anamneesi ja kliininen tutkimus, 7 Radiologiset tutkimukset, 7-9 Patellaluksaation hoito, Akuuttihoito, 10 Konservatiivinen hoito, 11 Operatiivinen hoito, MPFL-rekonstruktio Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2015, 13 Lähteet,

3 Johdanto Polvilumpion sijoiltaanmeno voi aiheutua trauman ja/tai anatomisten poikkeavuuksien pohjalta. Diagnostiikan kulmakivinä ovat anamneesi, kliininen tutkimus ja natiiviröntgen mukaan lukien Laurinin projektio. Potilasanamneesi antaa useimmiten selkeän viitteen polvilumpion sijoiltaanmenosta. Patellaluksaatiopotilaan polven radiologinen kuvantaminen tähtää nopeaan diagnoosiin. Patellaluksaatio on aikuisilla toiseksi yleisin ja nuorilla yleisin syy veripolvelle. Veripolvi voidaan punktoida hoidon akuuttivaiheessa, mikäli siitä aiheutuu polveen selvää pinkeyttä. Primaarinen patellaluksaatio hoidetaan yleensä konservatiivisesti. Magneettitomografialla (MT) saadaan lisätietoa vaurion laajuudesta. Primaaritapauksessa MT-kuvantaminen on aiheellista tehdä viikon sisällä luksaatiosta. Luurustomurtuma voi vaatia kirurgisen kiinnityksen tai luurustopalan poiston. Patellaluksaation operatiivinen hoito keskittyy luurustomurtuman hoidon lisäksi pääasiassa mediaalisen patellofemoraaliligamentin rekonstruktioon ja rakenteellisten poikkeavuuksien korjaukseen. Anatomia Patella eli polvilumpio on paksu pyöreän kolminurkkainen luu. Patella on vartalon suurin seesamluu. Se niveltyy reisiluun trokleaariseen uraan. Nivelrusto kattaa patellan koko taimmaisen pinnan. Nivelpinta koostuu mediaalisesta ja lateraalisesta fasetista, jotka on jaettu vertikaalisella harjanteella. Patella voidaan jakaa Wibergin luokituksen mukaisesti kolmeen anatomiseen ryhmään vertikaalisen harjanteen sijainnin perusteella. 1 Ensimmäisessä luokassa patellan mediaalinen ja lateraalinen fasetti ovat yhtä suuret (Kuva 1). Toiseen luokkaan jaotellaan patellat, joilla mediaalinen fasetti vastaa noin puolta lateraalisesta fasetista. Kolmannessa luokassa harjanteen mediaalisuuden takia mediaalinen fasetti on hyvin pieni (odd facet). Kuva 1. Wibergin anatominen tyyppiluokitus. Laurinin projektiossa vasemman alaraajan patella. 3

4 Patellan yläosaan kiinnittyy quadriceps-jänne ja alaosaan patella-jänne. Patellaan kiinnittyy myös patellofemoraalisia ja patellotibiaalisia ligamentteja. Oleellisimmat patellaa stabiloivat rakenteet on esitetty Kuvissa 2 ja 3. Kuva 2. Patellaa stabiloivat rakenteet. Kuva 3. Patellofemoraaliligamentti stabiloi patellaa mediaalisesti. Biomekaniikka Useat voimat tukevat patellaa sen liikkeiden aikana (Kuva 4). Quadriceps-lihas ojentaa säärtä tehokkaasti patellan avulla. Polvilumpio liukuu reisiluun trokleaarisessa urassa polven fleksio- ja ekstensioliikkeissä. Luun pinnat on peitetty nivelrustolla parantaen nivelen liikkuvuutta. Fleksiossa paine siirtyy proksimaalisuuntaan patellan yläosaan ja quadriceps-jänteen alueelle. Vastus lateralis lihas pyrkii vetämään patellaa lateraalisesti nostaen supistuessaan patellaa lateraalisesti ekstensioliikkeen lopussa. Kuva 4. Patellaan kohdistuvia voimia. 4

5 Esiintyvyys Suomessa esiintyy vuosittain noin 1000 primaaria patellaluksaatiota, joista suurin osa heti puberteetin jälkeen ja 2/3 naisilla. 2 (Kuva 5) Patellaluksaatiota esiintyy lapsilla 43 tapausta asukasta kohden. 3 Suomessa traumaattisen patellaluksaation vuosittainen esiintyvyys vuotiailla miehillä on 77 tapausta asukasta kohden. 4 uusiutuu % tapauksista. 5,6 Patellaluksaatio Kuva 5. Laurinin projektiossa lateraalinen patellaluksaatio. Etiologia Patellaluksaation aiheuttaa vääntövamma, suora isku, tai rakenteelliset muutokset. Patellaluksaatio on pääasiassa nuorten vaiva. Polvilumpion sijoiltaanmeno on mahdollista jakaa kasvuikäisten ja kasvunsa päättäneiden patellaluksaatioon. 8 Polvilumpion traumaattinen sijoiltaanmeno syntyy useimmiten tapaturmaisesta kudosvammasta mekaanisen voiman vaikutuksesta. Tyypillinen vammamekanismi on kaatuminen samalla tasolla (46 %). 9 Putoaminen ja liikenneonnettomuus ovat sen sijaan yleisimmät korkeaenergiset syyt patellaluksaatiolle. 9 Muita mainittavia etiologisia tekijöitä ovat muun muassa patella alta (normaalia ylempänä sijaitseva polvilumpio), rotaatiopoikkeamat ja mekaaninen akseli (valgus), troklean dysplasia, vastus medialiksen heikkous ja perinnölliset tekijät. 4 Noin patellaluksaatiotapausta vuodessa liittyy oireyhtymiin (kuten Marfanin syndrooma), joiden yhtenä piirteenä on nivelten dysplasia ja ylitaipuisuus. 2 Lateraalinen sijoiltaanmeno aiheuttaa noin 90 % potilaista mediaalisen patellofemoraaliligamentin (MPFL) repeämisen. 10,11 Mediaalisten ligamenttien löystyminen altistaa uudelle patellaluksaatiolle. Muut oleelliset patellaluksaatioon uusiutumiselle altistavat tekijät aiemmin nimettyjen lisäksi ovat potilaan nuori ikä sekä primaari urheiluvamma. 12 5

6 Patofysiologia Polven ollessa relaksoituneena ekstensiossa patella on luonnostaan instabiili ja kiilautuu vasta polven fleksiossa vähitellen syvenevään femurin uraan. Patella luksoituu tyypillisesti ulommalle puolelle, kun reisiluu vääntyy sisäkiertoon jalkaterän ollessa tiukasti kiinni maassa. 13 (Kuva 6) Yleisimmin akuutti luksaatio tapahtuu polven ollessa lievässä fleksiossa, valguksessa ja ulkorotaatiossa nelipäisen reisilihaksen jarruttaessa lisäfleksiota. Usein polvilumpio palautuu lähes saman tien takaisin ja toisinaan taas liukuu kiertymättä frontaalitasossa aina patellofemoraalinivelen loppuun ja palaa vasta sulcus condylotrochleariksen kautta. Jos patella ei reponoidu, seuraa kiilautunut luksaatio. Patellan reponoituminen polven ollessa fleksiossa voi aiheuttaa patellan alamediaalireunan tai lateraalikondylin murtuman. Myös patellan keskiharjanne saattaa murtua. Subluksaation aiheuttaa tyypillisimmin jarruttava liike esimerkiksi painon tullessa jalalle rappusia alas kävellessä, hypättäessä tai juostessa. Patellan luksoituminen lateraalisesti aiheuttaa usein MPFL:n repeämisen. 2,10,11 Kuva 6. Tyypilliset patellaluksaation traumamekanismit. (Nikku ym. 2007) 6

7 Diagnoosi Oireet Luksaation oireina ovat repivä kipu, sijoiltaanmenon tunne ja krooninen luksaatiotila. Usein patella menee luksaation jälkeen spontaanisti paikalleen. Subluksaatio ilmenee terävänä kipuna, pettämisen tunteena, rasituksen jälkeisenä jomotuksena, polven napsumisena ja paukahteluna sekä pseudolukkooireena. Subluksaatiossa kipu lisääntyy polven fleksiossa sekä kierto- ja suunnanvaihtoliikkeissä. Anamneesi ja kliininen tutkimus Tutkimuksessa deformiteetti voi olla selvästi todettavissa: patella on luksoituneena reisiluun lateraalikondyylin yli. Noin puolet polvilumpion akuuteista luksaatioista jää kiilautumatta, mikä on haaste diagnostiikalle. Kliinisinä löydöksinä on usein veripolvi, reisiluun adduktor tuberclen ja mediaalisen epikondyylin aristus (Bassett s sign) sekä epämiellyttävä tunne/luksaation pelon tunne patellaa lateraalisesti painettaessa (Apprehension test). 2,14 Apprehension-testin on todettu olevan 100 % sensitiivinen ja 88.4 % spesifinen patellaluksaation diagnostiikassa. 15 Mediaaliepikondyylin kipu liittyy mediaalisen patellofemoraaliligamentin repeämään kun taas aristus patellan mediaalisivulla johtuu patellotibiaaliligamentin vammasta. Arkuutta voi olla myös reisiluun lateraaliepikondyylin yläreunassa. Subluksaation diagnosointi on vaikeampaa ja diagnoosi perustuu pääasiassa anamneesiin ja viitteisiin patellan instabiliteetistä kliinisissä tutkimuksissa. Patellan patologinen lateraalinen liike loppuekstension aikana (J-sign) viittaa patella altaan ja troklean dysplasiaan. 14 Anamneesin lisäksi on tärkeää todeta patellan poikkeava sijainti, kipu patellan höyläyksessä ja aristus mediaalisessa retinakulumissa. Diferentiaalidiagnostiikassa tulee poissulkea ACL-repeämä ja nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Radiologiset tutkimukset Tavallisten natiiviröntgen AP- ja sivuprojektioiden lisäksi tulee polvilumpion sijoiltaanmenoa epäiltäessä tehdä patellofemoraalinivelten tangentiaaliprojektio (Laurinin projektio). Laurinin projektiosta (polvi fleksiossa) arvioidaan patellan ja interkondylaarisen sulkuksen suhteet ja identifioidaan mahdolliset irtokappaleet osteokondraalisen murtuman jäljiltä. Irtokappaleen tyyppisijainti on posterolateraalisessa polvitaiveraossa, joka ei aina näy tavallisissa projektioissa. 7

8 Irtokappaleet tulee erottaa avulsiomurtumista, joita esiintyy traumapaikoilla. Patellofemoraalinen kulma aukeaa normaalisti lateraalisesti ja sen mediaalinen aukeaminen viittaa subluksaatioon Polven sivukuvasta arvioidaan patellotrokleaari-indeksi (PTI) (Kuva 7). 16 Laskukaava: patellan rustopinta / troklean rustopinta (patellan rustopinnan alaosan tasolta troklean rustopinnan ylimpään reunaan). *100 = PTI. Kun indeksi on <12,5% voidaan todeta patella alta. Kun indeksi ylittää 50%, viittaa se patella bajaan (patellajänteen lyhentymä). Insall-Salvatin indeksissä (ISI) lasketaan sivukuvasta (30 asteen fleksiossa) patellajänteen pituuden (LPT) suhde patellan pituuteen (LPB). 18 (Kuva 7) Normaaliarvo on Arvo <0.8 viittaa matalalla sijaitsevaan patellaan, kun taas arvo >1.2 patella alta anatomiaan. Lisäksi käytetään Caton- Dechamps indeksiä, jossa lasketaan patellan rustopinnan pituuden ja patellan alareunan sekä sääriluun yläosan etäisyyden välinen suhde. 19 (Kuva 7) Arvo >1.3 viittaa patella altaan. Kuva 7. a) Insall-Salvatin indeksin mittauspisteet, b) Caton-Dechampsin indeksin mittauspisteet, c) Patellotrokleaari-indeksin mittauspisteet. 8

9 MT tutkimusta suositellaan käytännössä kaikille patellaluksaatiopotilaille. MT:assa tarkistetaan rustotilanne, TT-TG, luuödeemat ja ligamenttivauriot. Leikkausta edeltävästi mitataan tuberositas tibiae trochlear groove (TT-TG) tibian tuberkkelin siirtymää aksiaalileikkeestä (Kuva 8). 17 TG-jana kulkee kohtisuorassa reisiluiden takakondyyleihin ja reisiluun troklean proksimaalisimman rustoa käsittävän MT:n aksiaalileikkeen syvimmästä kohdasta. TT-jana kulkee vierellä patellajänteen tibiainsertion keskikohdalta. Yli 20mm TT-TG-siirtymää pidetään poikkeavana ja tuberositas tibiaen distalisaatio voi olla aiheellinen. 17 Kuva 8. Vasemman polven MT:n aksiaalileikkeestä mitattu TG-TT-siirtymä. Troklean dyspasia voidaan luokitella Dejour-tyyppiluokkiin. 20 Luokituksen mukaan dysplastisessa trokleassa esiintyy crossing sign, eli epätavallisen korkealle noussut troklean pohja, sekä joku neljästä poikkeavasta tyypistä. (Kuva 11). Kuva 11. Dejour-tyyppiluokitus. A) Normaalin muotoinen troklea, mutta matala troklean ura. B) Merkittävästi tasoittunut tai tasaisen kupera troklea. C) Trokleaarifasetin epäsymmetria esiintyy liian korkeana lateraalifasettina ja hypoplastisena mediaalifasettina. D) Tyyppi C:tä muistuttava muoto ja vertikaalinen yhteys tasojen välillä. 9

10 Patellaluksaation hoito Akuuttihoito Patellaluksaatio aiheuttaa koko ojentajalihaksiston kivuliaan lukkotilanteen. Patellan keskiharjanne on ylittänyt reisiluun sulkuksen lateraalisen reunavallin ja kiilautunut nivelnastan lateraalipuolelle. Patella reponoituu sulkuksen yläosassa polvea ojentamalla ja mediaalisuuntaan painamalla. Veripolvi punktoidaan, mikäli pinkeyttä on havaittavissa. Ensihoidossa eteneminen on esitetty vuokaaviossa kuvassa 12. Traumaattisen primaarin luksaation tai uusiutuvan traumaattisen luksaation jälkeen tulee pyrkiä tekemään MT-kuvantaminen viikon sisään käynnistä. Keski-Suomen Keskussairaalassa krooniseen instabiliteetin hoidon arviota varten tehdään lähete R2-kiireellisyydellä Heikki Nurmen polvipoliklinikalle ja passitus MT-kuvantamiseen. Polvilumpion sijoiltaanmeno Kliininen status RTG (+ Laurinin projektio) Traumaattinen Ei Veripolvi Kyllä Krooninen instabiili Punktio, jos polvi on pinkeä MT < 1 vk + poliklinikka Primaariluksaatio Uusintaluksaatio Leikkaushoidon arvio (MT) Merkittävä luurustomurtuma Ei Konservatiivinen hoito Kyllä KSSHP kirurgian klinikka Repo JP, Tuominen A, Nurmi H. Kuva 12. Patellaluksaation hoitokaavio ensiavussa. 10

11 Konservatiivinen hoito Patellaluksaation primaarihoito on lähtökohtaisesti konservatiivinen. Konservatiivisena hoitona suositellaan vapaata liikelaajuutta alusta lähtien. Heti kun polven tilanne sallii, aloitetaan lihasvoima- ja proprioseptiikkaharjoitukset. Patellaluksaation operatiivinen hoito Arviolta 50 % konservatiivisesti hoidetuista primaareista patellaluksaatioista päädytään myöhempään kirurgiseen toimenpiteeseen patellan stabiloimiseksi. 12 Luurustopalaset eivät yleensä vaivaa lateraalikondyylin reunassa. Jos irtopalasista aiheutuu vaivaa potilaalle, niitä voidaan poistaa artroskooppisesti tai avatulla leikkaustekniikalla. Troklean dysplasia voidaan korjata trokleoplastialla, jossa troklean linjausta muutetaan. Patella altaa hoidetaan tuberositaksen distalisaatiolla (s ). 27 Valgus ryhtiä voidaan korjata varisoivalla osteotomialla. Femurin korostuneeseen anteversioon käytetään femurin derotaatio osteotomiaa. MPFL-rekonstruktio Patellofemoraaliligamentin korjauksessa keskitytään pääasiassa patellan stabiloimiseen ligamenttisiirteellä ja takaamaan normaali liike (Kuva 13). Siten pyritään saamaan tukea patellan ja reisiluun mediaaliselle välille. Ligamentti korjataan yleensä autologisella gracilis- tai semitendinosusjännesiirteellä. Patellaan porataan kanavat ja jännesiirteen päät kiinnitetään femurin mediaaliepikondyyliin sopivaan kireyteen (Kuva 13). KSSHP:ssa käytetään viistoja porakanavia patellan läpi ja sulavaa tenodeesiruuvia graftin kiinnitykseen reisiluun mediaaliepikondyyliin porattuun kanavaan. Kuva 14. Variaatio patellofemoraaliligamentin rekonstruktiosta. Jännesiirteen kiinnityskohta mediaaliepikondylissä. (Christiansen ym. 2008) 11

12 MPFL-rekonstruktion kuntoutuksessä pyritään varhaiseen mobilisaatioon. 21 Potilaalle on sallittu heti täysipainovaraus suoralla jalalla. Porrasponnistusta tulee välttää noin 6 viikkoa. Pyöräily ja minikyykkyharjoitukset voidaan aloittaa noin 6 viikon kohdalla. Suljetun ketjun lihasvoimaharjoituksia (esim. Hack-kyykky tai jalkaprässi) asteittain tehoa lisäten 6 viikon - 2 kuukauden kuluttua. Kyykkyharjoitukset lisäpainoilla ja lenkkeily aloitetaan 3 kuukauden jälkeen. Rajoitukseton liikunta on sallittu 4-6 kuukauden kuluttua leikkauksesta. MPFL-rekonstruktiolla on todettu saavutettavan polven motoriikan palautuminen vuoden aikana leikkauksesta. 22 Cristiansenin ym. satunnaistettussa 80:n potilaan prospektiivisessa tutkimuksessa ei löydetty eroa primaarin traumaattisen patellaluksaation hoidossa MPFL-rekonstruktiolla ankkureilla adductor tuberkkeliin verrattuna konservatiiviseen hoitoon luksaation uusimisessa tai Kujalan kyselyn ja Knee injury and Osteoarthritis Outcome Scoren (KOOS) tuloksissa. 23 Howellsin 219 MPFL-rekonstruktion sarjassa semitendinosus-siirteellä uusintaluksaatioita ei tapahtunut 16 kuukauden seuranta-aikana. 24 Toiminnallinen tulos oli merkitsevästi parempi kuukautta MPFL-rekonstruktiotoimenpiteen jälkeen verrattuna tuloksiin ennen leikkausta. 24 Enderlei ym julkaistussa raportissa suoritettiin 240 polven MPFL-rekonstruktiota gracilis-siirteellä uusiutuvan patellaluksaation hoitona. 25 Potilaat täyttivät Kujalan kyselyn ennen toimenpidettä ja kuukautta toimenpiteen jälkeen. Myös tässä sarjassa seurannassa polven toimintakyky parani. Patalleluksaatio kuitenkin uusiutui 5 % potilaista ja 39 % koki patellan epävakaaksi. Hiljattain julkaistun systemaattisen katsauksen perusteella MPFLrekonstruktio vaikuttaisi toimivan suotuisasti patellaluksaation uusiutumisen estossa. 26 Tibian tuberkkelin distalisaatio Sääriluun tuberkkeli voidaan irrottaa osteotomialla ja siirtää joko mediaalisesti tai distaalisesti. Irrotettu pala kiinnitetään ruuveilla. Sääriluun tuberkkelin distalisaatiolla (Kuva 15) pyritään alentamaan patellan sijaintia. Hiljattain julkaistun systemaattisen katsausartikkelin tulokset viittaavat MPFLrekonstuktion yhdistettynä tibian tuberkkelin distalisaatioon olevan turvallinen ja tehokas menetelmä Kuva 15. Sääriluun tuberkkelin distalisaatio. väärin ohjautuvan patellan hoidossa, kuten lisääntyneen TT-TG välimatkan vähentämisessä

13 MPFL-rekonstruktiot Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2015 Vuonna 2015 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tehtiin 33 MPFL-rekonstruktiotoimenpidettä. Potilaiden mediaani-ikä oli 21 vuotta (vaihteluväli vuotta). Potilaista 20/33 oli naisia. MPFLrekonstruktion leikkausindikaationa oli uusiutuva patellaluksaatio (n = 28), luurustopalan kiinnitys biohajoavilla tapeilla primaarin luksaation jälkeen (n = 2), porakanavan väärä sijainti mediaalikondylissa (n = 1), subluksaatio ja irronnut luurustopala (n = 1) tai edellisen MPFL-siirteen korjausleikkaus (n = 1). Yhdelle potilaalle oli tehty aiemmin Elmslie-Trillat-toimenpide, joka oli ajan myötä pettänyt. Uusitutuvan luksaation takia leikatuista 16/28 potilaalla oli tiedossa aiempien luksaatioiden lukumäärä, joka vaihteli 2 ja 11 välillä (mediaani, 4). Siirteenä käytettiin joko gracilis- (n = 26), semitendinous- (n = 4) tai abductor magnus -jännettä (n = 2). Yhdelle potilaalle tehtiin uusintakorjausleikkaus kiinnittämällä aiemmin MPFL-siirteenä käytetty gracilis-ligamentti. Kolmella potilaalla poistettiin samalla luurustokappale nivelestä. Neljällä potilaalla oli todettu troklean dysplasia, joka korjattiin tuberkkelin distalisaatiolla samassa toimenpiteessä. Kliininen seuranta-aika oli keskimäärin 2.5 kuukautta (vaihteluväli 1-10 kuukautta). Seurannan aikana 28 potilasta parantui moitteettomasti. Lopuista viidestä potilaasta yhdellä oli kipua polven mediaaliosassa ja toisella polvi oli laajemmin kivulias. Yhdellä potilaalla epäiltiin lievää leikkauksen jälkeistä infektiota, johon aloitettiin suun kautta otettava antibiootti, jolla infektio saatiin rauhoitettua. Eräs potilas koki rutinaa ja polven lonksumista 7 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Kaikkien viiden potilaan oireet katosivat seurannassa itsestään. Yhdellä potilaalla gracilis-siirteen ankkurikiinnitys petti ja se jouduttiin poistamaan uusintatoimenpiteessä. 13

14 Lähteet 1. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patellae. Acta Orthop Scand 1941;12: Nikku R. Polvilumpion sijoiltaanmeno.lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2007;123: Nietosvaara AY, Aalto KA. Ultrasonographic evaluation of patellar tracking in children. Clin Orthop Relat Res. 1993;(297): Sillanpää P. Traumatic Patellar Dislocation and Clinical Significance of Medial Patellofemoral Ligament Injury. Väitöskirja. Tampereen yliopisto Mäenpää H, Huhtala, H Lehto MU. Recurrence after patellar dislocation. Redislocation in 37/75 patients followed for 6-24 years. Acta Orthop Scand 1997;68: Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium term outcome: A 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop 2005;76: Sillanpää P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamäki H. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(4): Sillanpää P. Nuoren aikuisen polvilumpion sijoiltaanmeno. Duodecim. 2011;127: Sillanpää P, Kousa P, Elo J, Kannus P, Mattila V. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 2013:36; Burks RT, Desio SM, Bachus KN, Tyson L, Springer K. Biomechanical evaluation of lateral patellar dislocations. Am J Knee Surg. 1998;11: Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002;21: Lewallen L, McIntosh A, Dahm D. First-Time Patellofemoral Dislocation: Risk Factors for Recurrent Instability. J Knee Surg. 2015;28(4): Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. The mechanism of primary patellar dislocation: trauma history of 126 patients. Acta Orthop. 2009;80: Smith TO, Davies L, O'Driscoll ML, Donell ST. An evaluation of the clinical tests and outcome measures used to assess patellar instability. Knee. 2008;15:

15 15. Ahmad CS, McCarthy M, Gomez JA, Shubin Stein BE. The moving patellar apprehension test for lateral patellar instability. Am J Sports Med. 2009;37: Biedert RM, Albrecht S. The patellotrochlear index: a new index for assessing patellar height. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14: Hingelbaum S, Best R, Huth J, Wagner D, Bauer G, Mauch F. The TT-TG Index: a new knee size adjusted measure method to determine the TT-TG distance. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22: Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology. 1971;101: Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. [Patella infera. Apropos of 128 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1982;68: Dejour D, Reynaud P, Lecoultre B. Douleurs et instabilite rotulienne: Essai de classification. Med Hyg. 1998; 56: Henttu H, Lahdenranta A, Lassila T, Lindahl J, Ovaska M, Paatela T, Rakkolainen M, Rämö L, Samooja K, Vasara A. Kuntoutus- ja harjoitteluaikataulu polven MPFL-rekonstruktion jälkeen. HUS Asaeda M, Deie M, Fujita N, Shimada N, Orita N, Iwaki D, Kono Y, Terai C, Ochi M. Knee biomechanics during walking in recurrent lateral patellar dislocation are normalized by 1 year after medial patellofemoral ligament reconstruction [Epub ahead of print] 23. Christiansen SE, Jakobsen BW, Lund B, Lind M. Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella: a prospective randomized study. Arthroscopy. 2008;24: Howells NR, Barnett AJ, Ahearn N, Ansari A, Eldridge JD. Medial patellofemoral ligament reconstruction: a prospective outcome assessment of a large single centre series. J Bone Joint Surg Br. 2012;94: Enderlein D, Nielsen T, Christiansen SE, Faunø P, Lind M. Clinical outcome after reconstruction of the medial patellofemoral ligament in patients with recurrent patella instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22: Wang SN, Qin CH, Jiang N, Wang BW, Wang L, Yu B. Is surgical treatment better than conservative treatment for primary patellar dislocations? A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136: Burnham JM, Howard JS, Hayes CB, Lattermann C. Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction With Concomitant Tibial Tubercle Transfer: A Systematic Review of Outcomes and Complications. Arthroscopy. 2016: S (15)