Implanttivalinta polven reartroplastiassa. Pekka Ylinen Sairaala ORTON Invalidisäätiö

Transkriptio

1 Implanttivalinta polven reartroplastiassa Pekka Ylinen Sairaala ORTON Invalidisäätiö

2 polven revisioartroplastian päämääränä on korvata luupuutokset oikean kokoinen femurkomponentti oikean kokoinen tibiakomponentti säilyttää tai palauttaa oikea niveltaso patellan oikea korkeus fleksio- ja ekstensiovälysten tasapainotus

3 periaate revisiossa: constraint-aste vähintään yhtä suurempi unicondydylar è CR CR è PS PS è CCK CCKè sarana

4 implantin valinta PCL, kollateraalien tila, insuffisienssin aste virheasennon suuruus luupuutosten arviointi (AORI Classification) augmentit, cones, sleeves, luunsiirto constraint-aste huomioiden ligamenttien toiminnallisuus, lihastoiminta vähän constraint jos mahdollista implanttien koko vrt. aikaisemmat koot, suunnittele terveen/leikkaamattoman polven kuviin femur-komponentin ap-mitta kaikkein tärkein

5 constraint rakenne joka estää jotakin liikettä toteutus: conformity, cam-post mechanism PS stabiloi ap-suunnassa, femurin roll back TC3 stabiloi sekä ap- että sivusuunnassa, estää rotaatiota mitä parempi ligamenttien toiminnallisuus ja mitä paremmin implantin rakenne vastaa normaalia polvea, sitä vähemmän constraint tarvitaan mitä suurempi constraint, sitä suuremmat voimat kohdistuvat implantti-luu rajalle tarvitaan tukivarret

6 pre. op. suunnittelu digitaalinen suunnittelu, tarvittaessa terveen polven rtgkuvasta tukivarsien pituus/paksuus, off-set varsien tarve sementitön, sementillinen augmenttien, luusiirteen tarve PS-, TC3-valinta vasta leikkaustilanteessa sarana rotatoiva sarana ensisijaisesti off-set varren tarve?, jump height kiinteä (täysin) sarana resektio-/tuumoriproteesi

7 AORI classification Type 1: intact metaphyseal bone normal revision component

8 AORI classification Type 2: damaged metaphyseal bone Revision components with - cement fill - augments - bone grafts

9 AORI classification Type3: deficient metaphyseal segment Revision, hinged or custom components with - cones - sleeves - bone grafts - long stems

10 valintaperiaatteet sekä preop. että peroperat. stabiliteetti med kollateraali toimimaton preop. -> sarana virheasento >20 -> sarana varus/valgus constraint (TC3) kompponentteja voi käyttää lateraalisen kollateraalin insuffisienssissa/ puuttuessa jos mediaalisen kollateraalin insuffisienssi on balansoitu/ rekonstruoitu niin voi käyttää TC3-proteesia

11 instabiliteetti TC 3:lla voidaan hoitaa 95% M-L ja A-P instabiliteeteista saranaproteesi viimeinen vaihtoehto rotatoiva sarana ensisijainen/paras erityisesti vähän liikkuville/heikkokuntoisille täyssarana kun huono ekstensiovoima ja/tai paha virheasento (>20 )

12 saranaproteesin indikaatiot revisioissa (Barrack CORR 2001) mediaalisen kollateraalin menetys fleksio-ekstensio imbalanssi femurin massiivinen luupuutos ulottuen kollateraaliinsertioon vanhusten komminutiiviset distaaliset periproteettiset femurmurtumat instabiili polvi + ekstensorimekanismin rekonstruktio

13 jos välys fleksiossa >> ekstensiossa.. valitse saranaproteesi - tyypillisesti fleksiokontratuurapolvissa riittävä hyppykorkeus kaikilla muovin paksuuksilla 40 mm

14 metafyysialueen rekonstruktio AORI II- III defekteissä (luunpakkaus (impaction grafting)) (strut graftit) trabecular metal cones metaphyseal sleeves resektio (tumor) proteesit custom implants

15 cones vs. sleeves TM cones- seurantatulokset hyviä (CORR 2012:470, J Arthroplasty 2013:28,1556, JBJS 2015:97,216) - työstö ongelmallisempi, luuta joudutaan poistamaan - implant-cone liitoksen sementointi - sallii off set varren käytön - hyvä bone ingrowth Sleeves seurantoja vähemmän hyviä ( J Arthroplasty 2001: 16, 279, J Arthroplasty 2013:28,604) - helpompi ja nopeampi asentaa - muotoraspaus - kiinnitys tibian puolella kartioliitoksella (morse taper) - ei off set mahdollisuutta

16 tukivarret standardi: käytettäessä modulaarista TC3 revisioproteesia keskipitkät press fit tukivarret ilman sementtiä, tibia ja femurkomponentit sementoituna Manopoulos et al. JBJS 2012;94-B:937 tapauskohtaisesti: käytettäessä kartiomuotoisia TM augmentteja metafyysialueen luupuutosten korvaamiseksi ja infektioiden jälkitiloissa myös sementoitujen tukivarsien käyttöä harkittava Kamath et al JBJS 2015;97-A:216 Smitz et al: J Arthroplasty 2013;28:1556

17

18

19 LCCK + TM cones

20

21 stepped porous metaphyseal sleeves S-ROM Rotating Hinge knee

22 mediaalisesti täysin instabilii, ojennusvoima puuttuu

23 Yksilöllinen sarana, hyperekstensio 5º

24 Luupuutokset à Implanttivalinta ligamenttistatuksen ja luupuutosten perusteella STABIILI PCL PUUTTUU LCL PUUTTUU MCL PUUTTUU/ KAIKKI PUUTTUU T1/F1 CR tai PS PS PS tai TC3 Rot. SARANA T2/F2 PS tai TC3 PS tai TC3 TC3 tai Rot. SARANA T3/F3 Instabiliteettin aste à TC3 tai Rot. SARANA TC3 tai Rot. SARANA Rot. SARANA Rot. SARANA/ Resektioprot.

25 sairaalavarustus polvivirevisioissa modulaarinen TC3 revisiojärjestelmä mieluiten sama design kuin käytössä primääreissä tukivarret (lyhyet) PS- ja TC3-muovit augmentit (yksi sarja?) saranaproteesi salvage ratkaisuna jos suunnitema menee pieleen

26 Yhteenveto CR (PCL retaining): toimivat kollateraalit ja PCL puoliproteesin revisio PCL:n uhraava: dished PE, PS toimivat kollateraalit ja takakapseli, ei luupuutoksia CCK (PS): toimivat kollateraalit, takakapseli, luupuutokset pieniä CCK (TC3): kollateraalit, takakapseli osittain toimivat ei stabiloi mikäli fleksio-ekstensio imbalanssi sarana: korvaa kollateraalit, PCL:n, takakapselin ja luupuutoksia rotatoiva sarana vähentää luun ja implantin välistä stressiä täyssarana jos huono ojennusvoima ja >20º deformiteetti resektioproteesi: laajat luupuutokset, pirstaleiset periproteettiset murtumat

27 KIITOS

28

29 implantin valinta PCL kollateraalien tila insuffisienssin aste, huomattava virheasento luupuutosten arviointi (AORI Classification) luunsiirto augmentit, cones, sleeves patellan sijainti suhteessa niveltasoon luun laatu