Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus -hanke

Transkriptio

1 Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus -hanke projektikoordinaattori terv.hoit. / muistihoit. PÄÄSKY(2) projektivastaava sirkku.lavonius@lahti.fi geriatrian erikoislääkäri OHJAUSRYHMÄ

2 Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä asukasta Heinola asukasta Läntinen perusturvapiiri Peruspalvelukeskus Oiva liikelaitos asukasta Päijät-Hämeen sosiaalija terveysyhtymän peruspalvelukeskus Aava asukasta Lahti asukasta

3 TAUSTAA V PHQ5-laatukoulutuksessa luotiin konsensus hyvästä muistihäiriöpotilaan tutkimus- ja hoitokäytännöstä Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä V Alueellinen dementiakeskus hanke, jossa keskuksen suunniteltiin toimivan dementoivien sairauksien hoidon, niihin liittyvän tutkimustyön ja koulutuksen keskuksena V Muistihäiriöpotilaan alueellisen asiantuntijaverkoston luominen hanke, jossa kaikkiin Päijät-Hämeen kuntiin koulutettiin muistihoitajat

4 TAUSTAA V Heimo-hyvinvointipiiri hankkeen ( ) Hoito-, palvelu- ja toimintaprosessien uudistaminen osahanke, jossa laadittiin Phsotey:n kuntiin Muistihäiriöistä kärsivän potilaan hoitoketjukuvaus. Tavoitteena oli tutkimusja hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen koko sotey:ssä.

5 KEHITTÄMISTOIMINNAN PYSYVÄT RAKENTEET: SEUDULLISET/ALUEELLISET KEHITTÄMISYKSIKÖT (Martti Lähteinen, Stakes ) pilotoidaan hankerahalla 2008/09 lähtien tavoitteena pysyvä rahoitus toimivat kuntien omistamissa asiakaspalveluja tuottavissa toimintayksiköissä (kunnat voivat myös ostaa järjestöiltä) volyymi: iso satsaus sekä valtiolta että kunnilta; tavoitteena, että koko sosiaalihuollon henkilöstö oman kehittämisyksikön piirissä; 2011 noin 125 kehittämisyksikköä

6 KEHITTÄMISYKSIKÖIDEN KESKEISET TEHTÄVÄT Martti Lähteinen, Stakes Kokoaa alueella jo tehdyn kehittämistyön ja välittää sitä toimijoille Kehittää uusia ja olemassa olevia asiakastyön muotoja Organisoi vertaistukea oman sektorin henkilöstölle Tunnistaa ja kokoaa koulutustarpeita ja välittää niitä koulutuksen tuottajille

7 PÄIJÄT-HÄMEEN DEMENTIAHOIDON KEHITTÄMISYKSIKKÖ HANKE PÄÄSKY TAVOITTEET: kehittää yhdenmukainen toimintamalli Päijät- Hämeeseen diagnostiikkaan, hoitoon ja kuntoutukseen sekä koulutuksen ja tutkimuksen koordinointiin kehittää moniammatillinen työtapa eriasteisten ja eri syistä aiheutuvien dementioiden tutkimiseen, hoitoon ja kuntoutukseen

8 TAVOITTEET JATKUU muodostaa pysyvä seudullinen kehittämisyksikkö, jonne ohjataan alueellisesti haasteellisten ja harvinaisten asiakastapausten hoito ja josta konsultoidaan työntekijöitä ja omaishoitajia arvioida kehitettävän toimintamallin ja työtapojen soveltuvuutta, juurtumista sekä vaikuttavuutta palvelujärjestelmässä lisätä alueella osaamista dementoivista sairauksista ja niiden ennaltaehkäisystä

9 VÄLI-SUOMEN IKÄKASTE ÄLDRE-KASTE Kokonaistavoitteena - osaava - innovatiivinen - jatkuvasti kehittyvä asiakas- ja asukaslähtöinen vanhustenhuolto, jossa ikäihmisten toimintakykyä ja terveyttä edistetään ja ongelmia ennaltaehkäistään

10

11 Päijät-Hämeen dementiahoidon kehittämiskeskus hanke Pääsky Sirkku Lavonius Tiina Rantanen

12 PÄÄSKY-HANKKEEN TARKOITUS Yhteistyön ja verkostoitumisen avulla varautua muistisairauksien tuomiin haasteisiin koko maakunnan alueella Kehittää muistisairaiden ja heidän omaistensa palveluja muistisairaus diagnosoidaan varhain sairastunut saa hyvää hoitoa selviytyy omassa kodissaan mahdollisimman pitkään

13 PÄÄSKYN TAVOITTEET 1. Yhtenäiset muistipotilaan tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytännöt koko maakuntaan 2. Moniammatillisen yhteistyön sekä uusien toimenkuvien ja toimintatapojen kehittäminen 3. Ammatillisen tietotaidon lisääminen 4. Muistihoitajaverkoston kehittäminen 5. Kehittämistoiminnan juurruttaminen osaksi muistipotilaan palvelukokonaisuutta -> Geriatrinen keskus

14 TAVOITE 1: YHTENÄISET MUISTIPOTILAAN TUTKIMUS-, HOITO- JA KUNTOUTUSKÄYTÄNNÖT Muistipotilaan hoitoketjusuositus prosessin jalkauttamistyöryhmä palaverit, koulutustilaisuudet yhteydenpito (tilanneseuranta, kehittämistarpeiden arviointi) paikallistasolle muistihoitajat, ohjausryhmä, geriatrit, PHKS/neurol. strukturoitu haastattelu ja kirjaaminen mhoi-haastattelun kehittely/käyttöön otto/jalkauttaminen Kontrollikäyntien/kuntoutussuunnitelman kirjaaminen

15 TAVOITE 1 JTK Kuntoutussuunnitelman laatiminen työryhmä: laajakantainen yhteistyö (Muistiyhd., ft, sostt, PHKS, mhoi, ger) lomakkeen suunnittelu ja tarkistaminen sekä koekäytön ja käyttöönoton ohjelmointi Työvälineiksi: oppaat (ravitsemus, arkitoimet) Lamk-opiskelijayhteistyönä palaverit, kommentoinnit, sähköinen- ja paperiversio Osallistuminen Hyvät käytännöt -toimintaan Uuden tiedon ja osaamisen syntymisen ja leviämisen edistäminen

16 TAVOITE 2: MONIAMMATILLISEN YHTEISTYÖN SEKÄ UUSIEN TOIMENKUVIEN JA TOIMINTATAPOJEN KEHITTÄMINEN Muistitiimin kokoaminen (=uudet toimenkuvat) muistisairas ja hänen läheisensä muistihoitaja peruspalikka toimenkuvan laajentaminen / muistikoordinaattori riittävät resurssit tk:n muistilääkäri geriatripalvelut sosiaalityöntekijä: kartoitus Pääsky 1:ssä vanhustyöhön suuntautunut sosiaalityöntekijä Yhdistysyhteistyö mm. neuvonta ja ohjaus, ensitietopäivät ja sovakurssit, vertaistukiryhmät

17 TAVOITE 3: AMMATTILAISTEN TIETOTAIDON LISÄÄMINEN Muistihoitajien verkostotapaamiset x2/v Konsultaatiokanavan jatkaminen / kehittäminen Ns. muistipäivät 1-2x/vuosi Päättäjätapaamiset Johtoryhmät yms. johdon tapaamiset, tiedonvälitys heidän kauttaan

18 TAVOITE 4: MUISTIHOITAJAVERKOSTON KEHITTÄMINEN Verkoston tapaamis- ja koulutusiltapäivät ja muu yhteydenpito Konkreettiset kokeilut työn kehittämisessä Vertaistuki ja benchmarkkaus Yhdenmukaiset toimintatavat Tiedonsiirron varmistuminen

19 TAVOITE 5: PYSYVÄN SEUDULLISEN KEHITTÄMISTOIMINNAN JUURRUTTAMINEN Geriatrinen keskus? Maakuntaan valmiiksi yhtenäiset rakenteet

20 GERIATRINEN KESKUS, ALKU keväällä 2010 Phsotey:n sosiaali- ja terveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon järjestämissuunnitelmaa koskevaan tarkistukseen kirjattiin yhtenä vanhuspalveluiden rakenteiden uudistamisen toimenpiteenä maakunnallisen geriatriakeskuksen perustamista koskevan suunnitelman laatiminen Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimialan toimialajohtaja nimesi työryhmän, jonka tehtävänä oli laatia toukokuun 2011 alkuun mennessä esitys geriatrisen keskuksen toiminnasta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa vuoden 2012 alusta lähtien

21 GERIATRINEN KESKUS, MALLI Työryhmän työskennellessä tarkentui, että toistaiseksi geriatrinen keskus nähdään ennen kaikkea asiantuntijakeskittymänä ja yhteistyömallina eikä varsinaisena käytännön työtä tekevänä yksikkönä käytäntöjen muutostarve kohdentuu ensisijaisesti paikallisiin geriatrisiin toimintamalleihin alkuvuoden 2013 aikana arvioidaan, miten tämä malli toimii ja tehdään tarpeen mukaan uudet suunnitelmat

22 PÄIJÄT-HÄMEEN GERIATRINEN KESKUS Esitys geriatrisen toiminnan järjestämisestä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kunnissa Alueellisen geriatrisen keskuksen suunnittelutyöryhmä

23 ESITYS GERIATRISEN TOIMINNAN JÄRJESTÄMISESTÄ PHSOTEY:N KUNNISSA ( ) 1. Aluegeriatrian kehittäminen ja geriatrisen toiminnan käynnistäminen erikoissairaanhoidossa Paikalliset lähtökohdat, resurssilisäykset Geriatri(t) keskussairaalaan 2. Toimintojen alueellinen koordinointi ja kehittäminen Yhteistyöverkoston luominen ja ylläpitäminen Kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen Asiakastyön muotojen kehittäminen Vertaistuen organisointi Koulutustarpeiden kokoaminen ja välittäminen Konsultaatiot ja lomajärjestelyt

24 3. Vanhuspsykiatrian vahvistaminen ja erityisen haastavien potilasryhmien hoitoon erikoistuneen alueellisen yksikön perustaminen Hoitopolut, konsultaatioväylät Erillinen selvitys 4. Vanhussosiaalityön vahvistaminen Paikalliset yksiköt Alueellinen koordinointi 5. Yhteistyön vahvistaminen 3. sektorin kanssa Muistiyhdistyksen sopeutumisvalmennuskurssit Ensitietopäivien uudelleenjärjestelyt 6. Geriatriaan erikoistuvien lääkäreiden koulutusohjelman kehittäminen

25 SOTE-LAUTAKUNTA KAUPUNGINHALLITUKSELLE 5/2011 Esitys maakunnallisesta ger-keskuksesta hallitukselle tiedoksi 5-9/2011 Lahden ger-keskus Budjettiin 2012 esitetään euroa valtuusto päättää v.2012 talousarviosta ja v taloussuunnitelmasta mennessä selkeä toimeenpanoehdotus lautakunnat, johtokunnat ja k.hallitus ovat hyväksyneet yksiköidensä käyttösuunnitelmat v:lle 2012

26 PERUSIDEANA ON, ETTÄ Ripeä puuttuminen pulmiin ja asianmukainen hoito ja kuntoutus ovat kaiken a ja o Mm. muistisairaiden kohdalla on olemassa tutkimuksiin perustuva näyttö, että varhainen taudinmääritys ja asianmukainen hoito- ja kuntoutus parantavat sairastuneen elämänlaatua, pitävät yllä hänen toimintakykyään ja siten vähintään viivästyttävät ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä ja säästävät yhteiskunnan kustannuksia Sirkku Lavonius syksy 2011

27 LKS Geriatrinen keskus

28 VANHUSTEN PALVELUT JA KUNTOUTUS Vanhusten avopalvelut Kotihoito Palveluasuminen Omaishoidon tuki SAS-toiminta Kuntouttava päivätoiminta Vanhusten sairaalapalvelut Akuuttiosastot Kuntoutuksen osastot Pitkäaikaisen hoidon osastot Geriatrinen keskus = sairaalan poliklinikka Kuntoutus

29 LAHDEN GERIATRINEN KESKUS LKS:n erikoislääkärijohtoinen, perusterveydenhuollon erikoislääkäripoliklinikka (erikoissairaanhoitoa) Tarkoituksena ylläpitää ja parantaa ikäihmisten terveyttä, lisätä heidän hyvinvointiaan ja tukea heidän omatoimisuuttaan ja mahdollisimman itsenäistä pärjäämistään kotona tai palveluasumisessa Keinoina mm. asianmukainen lääketieteellinen hoito ja yhteistyöverkostoihin pohjautuva toiminta

30 GERIATRINEN KESKUS Muistipoliklinikka Ikäihmisten poliklinikka Muu toiminta Konsultaatioita Koulutusta Kehittämistyötä ja verkostoitumista Yhteistyö LKS:n osastojen kanssa Tulevaisuus Yhteistyö PHKS:n kanssa (keskussairaalageriatria, YPK) Seudullinen yhteistyö (Päijät-Hämeen ger-keskus) Kriisitoiminta (akuutit kotikäynnit, kriisiosasto)

31 IKÄIHMISTEN POLIKLINIKALLA HOIDETTAVIA ONGELMIA 1 Toimintakykyä ja pärjäämistä tai terveydentilaa uhkaava tilanne tai muutos, esim. kognition heikentyminen heikentyminen päivittäisessä toimintakyvyssä kipuongelmat monilääkitys ja lääkehoidon kokonaisarvioinnin tarve, etenkin runsas rauhoittava lääkitys ravitsemustilan heikentyminen, tahaton laihtuminen liikuntavaikeudet, kaatuilu, tapaturmat äkillinen sekavuus

32 IKÄIHMISTEN POLIKLINIKALLA HOIDETTAVIA ONGELMIA 2 Runsaasti päivystyspalveluita ja sairaalajaksoja käyttävät Jossain määrin myös osastojakson jälkipoliklinikkana, mutta pääsääntöisesti potilaan asiat pyritään hoitamaan loppuun asti osastojaksolla Päihdeongelmat, mikäli niihin liittyy huomattava liitännäissairastavuus Kuntoutusarvion tarve

33 HENKILÖKUNTA Geriatrian erikoislääkärit 2 yksikön omaa geriatria, jotka antavat työpanosta myös muualle sairaalaan 2 geriatria erillissopimuksella 1-2 pv/vk Muistihoitajat Muisti- ja geriatrinen hoitaja Alueelliset muistihoitajat Kotihoidon muistihoitaja Osastonhoitaja, toiminnan koordinaattori Osastonsihteeri / lähihoitaja

34 MUISTI- JA GERIATRINEN HOITAJA 1-2 hoitajan työpanos Geriatrien lähin työpari Tutkimukset ennen geriatrin aikaa Hoidon aloituksen jälkeinen 1. kontrolli tarvittaessa 2-3 kk kohdalla Sekä muistipoliklinikka että ikäihmisten poliklinikka Ensitietopäivien järjestäminen yhdessä yksikön muiden muistihoitajien kanssa (päävastuu)

35 ALUEELLISET MUISTIHOITAJAT 2-3 hoitajan työpanos Työ kohdentuu lähiklinikoille ja pääterveysasemalle, vaikka hoitajat ovat Geriatrisen keskuksen henkilökuntaa Tekee sovitut peruskartoitukset ja huolehtii diagnoosin asettamisen jälkeisistä kontrolleista Suora konsultaatioreitti geriatrille

36 KOTIHOIDON MUISTIHOITAJA Kotihoidon muistihoitaja tekee erityisosaamista vaativat alkuselvittelyt, kontrollit ja muut kotihoidon pyytämät kognitiokartoitukset sekä Geriatrisen keskuksen kotikäynnit Kh:n tavalliset hoitajat ja palveluohjaajat tekevät muistiseulontoja ja seurannan kontrolleja

37 OSASTONSIHTEERI Lähihoitaja Geriatrien ajanvaraukset ja niihin liittyvät hoitajan ajat Puhelinneuvonta Lääkäreiden määräämien jatkojen ohjelmointi Moninaiset tehtävät tilanteiden mukaan Soittoaika arkisin maanantaista perjantaihin klo 8-10

38 OSASTONHOITAJA Geriatrisen toiminnan koordinaattori toimii Geriatrisen keskuksen hoitajien lähiesimiehenä Työnkuva on moniulotteinen ja siihen liittyy toiminnan jatkuva kehittäminen, yhteistyö ja verkostoituminen

39 Toimintojen alueellinen koordinointi ja kehittäminen Asiakastyön muotojen kehittäminen Ammattilaisten yhteistyöverkostojen luominen ja ylläpitäminen Kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen Vertaistuen organisointi Koulutustarpeiden tunnistaminen ja kokoaminen

40 Uusien ja jo olemassa olevien asiakastyön muotojen kehittäminen Toiminnan vahvana perustana aiemmin luodut ja käytäntöön juurrutetut palveluketjut työmuotojen jatkuva kehittäminen ja osaamisen johtaminen, palveluketjujen hallinta koordinoimalla eri osa-alueita asiantuntijoiden tietojen ja taitojen hyödyntäminen koordinoinnin keinoin ammattilaisten yhteistyö yli yksikkö- ja organisaatiorajojen

41 Ammattilaisten yhteistyöverkostojen luominen ja ylläpitäminen Laaja-alaiset asiantuntijaverkostot yhteistyö kuntien, kunnallisten palveluorganisaatioiden, kolmannen sektorin ja koulutusorganisaatioiden kesken Muistihoitajaverkoston ylläpitäminen yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa kehittämistoiminnan eteenpäin vieminen ja toimintojen yhtenäisyyden varmistaminen, työn päällekkäisyyden välttäminen

42 Tehdyn kehittämistyön kokoaminen ja välittäminen toimijoille Suomessa on erinomaiset tutkimusmahdollisuudet

43 Vertaistuen organisointi oman sektorin henkilöstölle Asiantuntijuus ei rakennu yksittäisen työntekijän osaamisen varaan, vaan organisaation kykyyn vastata haasteisiin yhdessä vuorovaikutteisuuden vahvistaminen edellyttää joustavuutta ja kykyä verkostoitua Osallistava toiminnan suunnittelu ja toteutus laaja sitoutuminen

44 Koulutustarpeiden tunnistaminen ja kokoaminen Koulutusten koordinoitu, kattava ja keskitetty järjestäminen

45