Päivi Maaranen LT, apulaisylilääkäri KYS Nuorisopsykiatrian päivät

Transkriptio

1 Päivi Maaranen LT, apulaisylilääkäri KYS Nuorisopsykiatrian päivät

2 Dissosiaation määritelmä Osittainen tai täydellinen kykenemättömyys yhdistää keskenään menneisyyteen liittyviä muistikuvia, tietoista minäkokemusta, välittömiä aistimuksia ja ruumiinliikkeiden hallintaa.

3 ICD vs. DSM Dissosiaatio- ja konversiohäiriöt samassa tautiluokassa Sivupersoonahäiriö F 44.9 Määrittämätön dissosiaatiohäiriö Dissosiaatiohäiriöt oma tautiluokkansa Konversiohäiriöt elimellisten häiriöiden luokassa Dissosiatiivinen identiteettihäiriö (DID) Tarkemmin määrittämätön dissosiaatiohäiriö sisältää alaluokkia

4 Dissosiaatio-oireiden luokittelua Varsinaiset dissosiaatio-oireet Amnesia, depersonalisaatio, derealisaatio ja persoonallisuuden hajoaminen Positiiviset ja negatiiviset dissosiaatio-oireet Psykoformiset ja somatoformiset dissosiatiiviset oireet Traumatisoitumiseen liittyvät kompleksiset käyttäytymistavat kuten päihteidenkäyttö, vireystilan ja tunteiden säätelyn vaikeudet sekä ihmissuhteiden ongelmat

5 Negatiiviset dissosiaatiooireet Havaintojen, tunteiden ja muistojen kaltaisten psyykkisten toimintojen menettäminen Motoristen taitojen katoaminen Aistitoimintojen puutokset Emotionaalinen turtuneisuus Nämä oireet liittyvät yhteen tai useampaan persoonallisuudenosaan

6 Positiiviset dissosiaatiooireet Vaihtuvia ja tilannesidonnaisia psyykkisiä, fyysisiä tai käyttäytymiseen liittyviä ilmiöitä, jotka tunkeutuvat yhteen tai useampaan persoonallisuudenosaan ja häiritsevät niitä Näitä voivat olla osien saatavilla olevat muistot, osien äänet, aikomukset, havainnot, tunteet, ajatukset, somatoformiset oireet ja käyttäytymistavat Esimerkiksi kuulo- ja näköhallusinaatiot ja pseudoepileptiset kohtaukset

7 Dissosiatiivisten oireiden fenomenologiset kategoriat Psykoformiset Somatoformiset dissosiatiiviset oireet dissosiatiiviset oireet Negatiiviset -muistinmenetys -aistimusten puuttuminen, anestesia dissosiatiiviset -depersonalisaatio, derealisaatio -kivuntunnon puuttuminen, analgesia oireet -tunteiden puuttuminen, -motorisen toiminnan menetys: liikkumis-, emotionaalinen turtumus puhe-, nielemis- jne. kyvyn menetys Positiiviset -psykoformiset tunkeutumis- -somatoformiset tunkeutumisoireet, dissosiatiiviset oireet, esim. äänien kuuleminen, epäaidot aistimukset ja liikkeet oireet epäaidot tunteet ja ajatukset -pseudokohtaukset -psykoformiset takaumat -somatoformiset takaumat -persoonallisuuden dissosiatii- -persoonallisuuden dissosiatiivisten osien visten osien vaihtelusta johtuvat vaihtelusta johtuvat somatoformiset piirteet psykoformiset piirteet -dissosiatiiviset psykoosin -dissosiatiivisen psykoosin somatoformiset psykoformiset piirteet piirteet

8 Miten oireilu näyttäytyy? Persoonallisuus?? EP: alistuminen EP Aikuinen osa ANP EP: hyökkäys EP: Jähmettyminen

9 Millaisissa tilanteissa voit epäillä dissosiaatiota? Erilainen kohtausoireilu Somaattinen tai psyykkinen Muista neurologinen erotusdiagnostiikka Muistin häiriöt Hämmästyttävän usein sivuutetaan Potilaalla tuntuu täyttyvän lukuisia eri diagnooseja Traumaattinen tausta Äänten kuuleminen tai muut Schneiderin psykoosioireet

10 Diagnostiikan apuvälineitä - mittarit Eivät ole diagnostisia Voidaan käyttää haastattelun tukena Dissociative Experiences Scale (DES) 28-kohtainen itse täytettävä mittari Kartoittaa dissosiatiivista oireilua Pistemäärä yli 20: epäily dissosiatiivisesta häiriöstä DID: DES-pisteet tavallisesti yli 40

11 Diagnostiikan apuvälineitä - mittarit Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) 20-kohtainen itse täytettävä mittari Kartoittaa somaformisia dissosiatiivisia oireita asteikolla 1-5, pisteet lasketaan yhteen Yli 30 pistettä merkitsevä oireilu Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES) 30-kohtainen nuorisoikäisille tarkoitettu mittari

12 Diagnostiset haastattelut SCID-D Dissosiaatiohäiriöiden diagnostiikkaan kehitetty SCIDhaastattelu ei ole suomennettu Dissosiatiivisisten häiriöiden ja traumaperäisten oireiden haastattelu (DHTOH) Hollantilaisten kehittämä puolistrukturoitu haastattelu, joka laaja ja hyvä (vie 3-4 tuntia) Vaatii perehtymistä ja kokemusta Dissosiatiivisten häiriöiden haastattelukaavake (DDIS) DSM-IV:N mukainen strukturoitu haastattelu

13 Potilaan havainnoiminen Potilaan kävely, tapa istua, fyysinen olemus vireystilan havainnointi Erilaiset usein hienovaraiset muutokset potilaassa katse, ilmeet, eleet, tapa puhua liikehdintä Kiinnitä huomiosi muutoksiin ja ota ne puheeksi Huomasin tuossa kun puhuimme katseesi kääntyi sivuun ja aloit haukotella. Pysähdytäänkö hetkeksi tähän kohtaan? Mitä huomasit kehossasi kun puhuimme takaumista?

14 Ajantaju Aivojen alueet Ajatukset Psyykkinen ja fyysinen olotila Vuosia Aivokuori Abtraktit Rauhallinen/lepo Konkreettiset Varuillaan/ jähmettyminen Minuutit/ sekunnit Limbinen alue (nisäkkäillä) Levottomuus/ agitaatio Epäloogiset Pelko ja vetäytyminen/ taistelu Häviää Aivorunko yms. (Liskoaivot) Poissa Kauhu/ taistelu/ pako

15 Traumoihin liittyvä säätelyhäiriö Jähmettynyt ylivireys: En pysty liikkumaan, halvaantunut, puhumaton, jännittynyt liikkumattomuus Sympaattinen hermosto Ylivireys: mieleen tunkeutuu nopeasti ja hallitsemattomasti mielikuvia ja tunteita; ahdistus; somaattiset ylivireysoireet (sydämentykytys, vapina, hikoilu) Toleranssi-ikkuna Integraatio mahdollinen Parasympaattinen hermosto Ogden ja Minton (2000) Alivireys: turtuneisuudentunteet, ajatusten hidastuminen tai tyhjyys, kollapsi, psykomotorinen hidastuminen, etääntyminen tunteista

16 Potilastapauksia Vaikeasti traumatisoitunut nuori nainen Vakava masennus, paniikkihäiriö ja dissosiaatio-oireilu nuorella miehellä

17 Mitä tiedetään taustasta ja traumatisoitumisesta? Haastattelut ja mittarit Omaisten tapaaminen tiedonkeruu ja psykoedukaatio Koulumenestys ja opiskelu opettajan psykoedukaatio Terapeuttiset valmiudet Lääkehoidon arviointi ja kokeilu Ennuste Potilaan arvionti

18 Lääkehoito Dissosiaatiohäiriöpotilaille ei ole olemassa mitään tutkimukseen pohjautuvaa lääkehoidon hoitosuositusta! löytyy hoitosuosituksia lääkehoitoon aikuisille Traumaperäisen stressihäiriön hoitosuositus (Käypä hoito) on käyttökelpoinen

19 Lääkehoidon haasteita Mielialaoireet Mielialojen vaihtelu Itsen vahingoittaminen ja itsetuhoisuus Krooniset unihäiriöt unettomuus painajaiset unihalvaukset ja muut parasomniat Ahdistusoireet Tunteidenhallinnan ja itsesäätelyn vaikeuksia viha ja aggressio syyllisyys ja häpeä vireystilan vaihtelut Päihdeongelmat

20 The cocktail of the helpless psychiatrist Polyfarmasia: antipsykootit, antidepressessantit, mielialan tasaajat, bentsodiatsepiinit

21 Lääkehoidon tavoitteet Hoida komorbidit häiriöt Yleensä pyritään vahvistamaan aikuista puolta (ANP) ja vähentämään tunkeutumisoireita Lyhyen tähtäimen tavoitteet sairaalahoidossa ja pidemmän tähtäimen tavoitteet vakauttavan hoidon tukena avohoidossa voivat olla erilaisia Haittojen minimointi Väärinkäyttöongelmien tai niiden mahdollisen kehittymisen tunnistaminen

22 Erityisiä haasteita Muistiongelmat Miten tuet potilasta muistamaan säännöllisen lääkkeidenoton? Mikä persoonallisuudenosa vaikuttaa lääkkeiden ottoon? Hoitoon/lääkehoitoon motivoitunut osa Kielteisesti ja mitätöivästi suhtautuva osa estää lääkkeiden oton Lapsiosat eivät ymmärrä lääkkeidenkäyttöä

23 Antidepressantit Hoidon aiheina komorbidit häiriöt/haitalliset oireet masennus ahdistus-, pakko- ja paniikkioireet PTSD-oireet syömishäiriöt unihäiriöt Mikään SSRI tai SNRI ei ole parempi tai huonompi Aloita tavallista pienemmällä annoksella Seuraa vastetta tiiviisti

24 Litium ja natriumvalproaatti vihamielisyys, impulsiivisuus itsetuhoisuus (huom! litiumin toksisuus) masennus ja mielialan vaihtelut Lamotrigiini Mielialan tasaajat monoterapiana ei hyötyä dissosiaatiohäiriöissä SSRI + lamotrigiini Simeon D ja Sierra M: mahdollisesti hyödyllinen depersonalisaatio- ja derealisaatiohäiriössä

25 (Atyyppiset) Antipsykootit Saattavat olla hyödyllisiä ahdistukseen, ärtyneisyyteen, tunkeutumis- ja ylivireysoireisiin, unettomuuteen ja vaikeisiin takaumiin Vaikutusta sen sijaan ei ole dissosiatiivisten osien aiheuttamiin ääniin tai hyöty on lyhytaikainen saattaa johtaa polyfarmasiaan hoitoresistentti skitsofrenia klotsapiinia käytetty ilman sanottavaa tehoa Pitkässä käytössä huomioitava haittaoireiden vaarat

26 Bentsodiatsepiinit Lyhytaikainen käyttö akuuteissa kriisitilanteissa ahdistus- ja unihäiriöt ylivireys- ja levottomuusoireet Pidemmässä käytössä kaikki ongelmat mitä muissakin potilasryhmissä, sen lisäksi muistiongelmien paheneminen depersonalisaation vaikeutuminen Aikuisen puolen (ANP) kontrolli vähenee?

27 Naltreksoni krooninen itsen vahingoittaminen Beetasalpaajat propranololi tai bisoprololi ylivireysoireisiin tai kehon jännittyneisyydestä johtuviin oireisiin Alfasalpaajat pratsosiini Muuta tutkittu eniten sotilaiden PTSD-oireisiin ja painajaisuniin hyötyjä on havaittu

28 Lääkehoito dissosiatiivisissa häiriöissä on useimmiten kokemusperäistä ja tieteellisiä tutkimuksia niukasti Keskeistä on häiriöiden tunnistaminen Hoidon pääpaino on psykoterapeuttisilla menetelmillä Vaiheittainen hoitomalli Van der Hart: Vainottu mieli ja Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Ogden: Trauma ja Keho Lopuksi