Tapaus 1: lonkkamurtumasta toipuva nainen

Transkriptio

1 Alta löydät Vajaaravitsemus-koulutuksen. Huomaa, että ravitsemuksen suhteen on vain harvoin olemassa ehdottoman oikeita tai vääriä vastauksia muutkin ratkaisut kuin tässä esitetyt voivat toimia. Tapaus 1: lonkkamurtumasta toipuva nainen 73-vuotias nainen, tullut edellispäivänä osastolle toipumaan lonkkamurtumasta. Asuu yksin omakotitalossa ja siellä ei vielä pärjää itsekseen. Perussairauksina masennus, osteoporoosi ja ärtyvän suolen oireyhtymä. Säännöllisenä lääkityksenä Cipralex 5 mg x 1 (SSRI-estäjä masennuksen hoitoon) ja Calcichew-D3 Forte x 2 (yht. 20 mikrogrammaa D-vitamiinia, 1000 mg kalsiumia). Leikattu viikko sitten ja tekonivel asetettu, toipuminen lähtenyt käyntiin. Fysioterapeutin ohjeistamana tekee harjoituksia ja pääsee jalkeille, mutta nopeasti väsähtää. Vielä selvitellään tyttären kanssa, kotiutuuko vai siirtyykö ensin jatkohoitopaikkaan. Kipulääkitys ja veritulpan estolääkitys. Fosavance (luulääkitys osteoporoosin hoitoon ja uusien murtumien ehkäisyyn) aloitettu. Verikokeissa ei poikkeavaa, CRP 27, laskussa. Osastolla kiinnitetty huomiota niukkaan ja valikoivaan syömiseen. Syönyt perusruokaa, annoskoko M. Annoksesta usein jättänyt syömättä. Maitotuotteita ei käytä ollenkaan, jo nuorena todettu laktoosiintoleranssi. Ruokajuomana vesi. Liharuoista ei niin välitä. Hoikkarakenteinen rouva: pituus 158 cm, paino tänään 53 kg, BMI 21,2 eli normaalipainon alueella. On kuitenkin laihtunut viimeisen puolen vuoden aikana, aiempi normaalipaino oli 59 kg. Kertoo olleensa useamman kerran flunssassa, ruoka ei maittanut. 1. Millaiseksi arvioit potilaan ravitsemustilan? Huomioi myös pitkän aikavälin vaikutukset. Arvioinnin pohjana kannattaa käyttää jotakin vajaaravitsemuksen seulontamenetelmää (NRS, MNA tai MUST). Potilas on NRS-seulonnan perusteella (7 p.) vakavassa vajaaravitsemuksen riskissä. Ikä huomioiden potilas on jo itse asiassa alipainon, ei normaalipainon, alueella. Vajaaravitsemus-ongelma näyttäisi alkaneen jo ennen lonkkamurtumaa: potilaalla on myös ollut painonlaskua -10,2 % / 6 kk ja toisaalta on ollut flunssakierteessä, mikä kielii heikentyneestä vastustuskyvystä ja pitkäkestoisesta riittämättömästä ravitsemuksesta. Niukka ja valikoiva syöminen on nyt selkeä ongelma, koska lonkkamurtumasta toipumiseen tarvitaan energiaa ja proteiinia. Potilas jättää M-koon perusruokaa syömättä eli päivittäinen energiansaanti jää alle 1800 kcal:n, mikä ei tue toipumista. Maitotuotteiden välttely lienee altistanut osteoporoosille. Nyt potilas saa tarvittavan kalsiumin ja D-vitamiinin ravintolisänä, mutta edelleen maitotuotteiden välttely johtaa puutteelliseen proteiinin saantiin.

2 2. Tarvitaanko tilanteessa toimenpiteitä ravitsemustilan kohentamiseksi, ja mitä ne voisivat olla? Ravitsemustilan korjaamisen keinoja ovat mm. säännöllisempi ateriarytmi ja välipalat, osastohoidossa oikeanlainen ruokatilaus, ruoan kotikonstein täydentäminen, kliiniset täydennysravintovalmisteet ja jauhemaiset lisät sekä tarvittaessa letkuravitsemus. Laadi asiakkaan tarpeita vastaava ravitsemushoitosuunnitelma. Tilataan runsasenerginen ruoka, annoskokona XS-S ( kcal) riippuen siitä paljonko jaksaa syödä. Maistuisiko ruokajuomana jokin energiapitoinen juoma? Keskustellaan maitotuotteiden käytöstä. Asiakkaan nuoruudessa laktoosittomia tuotteita ei ollut, nyt voisi kokeilla laktoosittomien tuotteiden sopivuutta. Tätä on hyvä perustella etenkin proteiinin saannilla. Potilaalle on tärkeää perustella, miksi riittävä ja monipuolinen syöminen on nyt tärkeää: se tukee murtumasta toipumista ja lisää myös vastuskykyä flunssaa ja muita tauteja vastaan. Herkkävatsainen reagoi usein ruokavalion muutoksiin, mutta oireet voivat mennä itsekseen ohi. Sekin on mahdollista, että vajaaravitsemus itsessään pahentaa suolioireita. Jos oireet huomattavasti vaivaavat, voidaan huomioida tämä ruokatilauksessa (esim. ei kaasua muodostavia ruoka-aineita tai FODMAP-ruokavalio). Vajaaravitsemuksen hoito menee etusijalle ja on tärkeää, ettei potilas noudata ainakaan liian rajoittavaa erityisruokavaliota. Osaston normaalin viiden aterian ohella voidaan tarjota ylimääräinen välipala. Jos täydennysravintojuomat maistuvat, ylimääräisenä välipalana voi myös tarjota täydennysravintojuoman. Pullon voi myös jakaa useampaan osaan ja tarjota pikkuannoksina aterioiden päälle. Juoma tarjotaan jääkaappikylmänä. Potilaalle sopisi erityisesti runsasproteiininen juoma. Mikäli potilas kotiutuu, ohjataan myös kotona riittävään ja monipuoliseen syömiseen. Mukaan voi antaa esim. RTY:n haavapotilaiden lehtisen tai vajaaravitsemus-lehtisen. Mukaan kannattaa myös antaa Maito & terveys ry:n proteiini-repäisylehtinen.

3 Tapaus 2: huonosti syövä leskimies Diabeteshoitajan seurannassa 87-vuotias mies, viimeksi käynyt 10 kk sitten kun seuranta-aikaa siirtänyt muutaman kerran. Tablettihoitoinen tyypin 2 diabetes, verenpainetauti ja hyperkolesterolemia, näihin lääkitys. Lisäksi refluksitauti ja siihen tarvittaessa ottaa Somacia. HbA1c 47, Kol 3.7, LDL 2.4, Trigly 1.21, HDL Kotimittauksissa verensokerit aamulla luokkaa 6-7,5 ja aterian jälkeen luokkaa 8-9. Pientä laskua entiseen, viimeksi aterian jälkeiset arvot olivat korkeammat. Verenpaine keskimäärin 130/75, verenpaine siis laskenut ja lääkäri jo ohjannut pienentämään verenpainelääkitystä. Valittelee selkäkipua ja jaksamattomuutta. Vaimo kuoli puoli vuotta sitten, tämän vuoksi mieliala alavireinen. Tytär perheineen käy välillä katsomassa. Kertoo, ettei ruoka nyt oikein maita eikä ole tottunut itse laittamaan ruokaa. Aiemmin vaimo laittoi ruoan ja söivät kerran päivässä lämpimän aterian. Nyt syö aamulla veteen keitetyn kaurapuuron, päivällä käy huoltoasemalla kahvilla ja syö siellä pullan, illalla syö voileipiä ja mandariineja. Liharuokia on vältellyt, koska tietää lihassa olevan kovan rasvan kohottavan kolesterolia. Piimää juo pitkin päivää pari lasia ja muutaman konvehdin saattaa syödä. Paino on laskenut. Mitataan nyt pituudeksi 187 cm ja painoksi 82 kg, BMI 23,5. Viime kerralla paino oli 95 kg. 1. Millaiseksi arvioit potilaan ravitsemustilan? Huomioi myös pitkän aikavälin vaikutukset. Arvioinnin pohjana kannattaa käyttää jotakin vajaaravitsemuksen seulontamenetelmää (NRS, MNA tai MUST). MNA-seulonnan perusteella (yht. 16,5 p.; arviointi 9,5 p. ja seulonta 7 p.) potilaalla on virheravitsemus. Painonlaskua on ollut -13,7 % / 10 kk eli hälyttävän paljon, ja nyt potilas alkaa olemaan ikään nähden alipainon puolella. Vaimon kuolema on vaikuttanut psyykkisesti ja toisaalta myös käytännön tasolla, koska potilas joutuu nyt itse huolehtimaan ruokataloudesta. Aliravitsemuksen hyvä hoito on nyt etusijalla ravitsemusta ajatellen. Sopivassa määrin voidaan huomioida rasvan laatu ja kohtuullinen suolan saanti, mutta olennaista on ravitsemustilan korjaaminen. Jos potilas nyt sattuisi sairastumaan vakavammin, voisi hänen ravitsemustilansa ja yleiskuntonsa romahtaa huomattavasti.

4 2. Tarvitaanko tilanteessa toimenpiteitä ravitsemustilan kohentamiseksi, ja mitä ne voisivat olla? Ravitsemustilan korjaamisen keinoja ovat mm. säännöllisempi ateriarytmi ja välipalat, osastohoidossa oikeanlainen ruokatilaus, ruoan kotikonstein täydentäminen, kliiniset täydennysravintovalmisteet ja jauhemaiset lisät sekä tarvittaessa letkuravitsemus. Laadi asiakkaan tarpeita vastaava ravitsemushoitosuunnitelma. Potilaan kanssa on hyvä keskustella tilanteesta kokonaisvaltaisesti. Hyötyisikö vaikkapa keskusteluavusta vaimon kuoleman takia? On tärkeää, että kerrotaan potilaalle hyvän ravitsemustilan vaikutuksesta ikäihmisen toimintakykyyn ja arkeen. Jos huono syöminen jatkuu pitkään, liikkuminen ja omatoimisuus vaikeutuvat. Motivointi onnistuu parhaiten, kun löytyy potilasta itseään kiinnostava näkökulma ravitsemusasioiden pohtimiseen. Käytännön ravitsemusohjauksessa on hyvä painottaa säännöllistä syömistä ja aterioiden monipuolisuutta. Potilaan nykyistä syömistä voi peilata vaikkapa johonkin esimerkkikuvaan päivän aterioista tai ruokakolmioon. Mitä siinä jo on, mitä puuttuu? Potilas käy jo lounasaikaan huoltoasemalla, joten siellä olisi helppo vaihtaa kahvi ja pulla lämpimään ateriaan. Myös kotiateriapalvelu tai valmisruoat ovat yksi vaihtoehto, mutta silloin ulos lähteminen ja sosiaalinen kanssakäyminen jäisivät pois. Kerrotaan myös ikääntyneen proteiinintarpeesta, proteiinin merkityksestä lihasmassalle ja liikkumiselle sekä miten proteiinia käytännössä saadaan eri ruokaaineista. Ohjataan ruoan rikastamiseen kotikonstein: valitaan rasva- ja sokeripitoisuudeltaan tavanomaisia tuotteita, ja ruoka-annoksiin lisätään energiapitoisia ruoka-aineita, kuten öljyä tai margariinia. Lisäenergia voi tulla myös sokerin muodossa, vaikka potilaalla on diabetes: aterian osana sen verensokeria nostava vaikutus on loivempi ja toisaalta vajaaravitsemuksen hoito on etusijalla. Sama pätee kovan rasvan ja hyperkolesterolemian yhteyteen. Jos liiallinen suolansaanti näyttää nousevan ongelmaksi, voidaan potilasta suolan osalta ohjata kohtuukäytön suuntaan aivoverenkiertoongelmien yms. ehkäisemiseksi. Ohjauksessa painotetaan kuitenkin vajaaravitsemuksen hoitoa ja vältetään ristiriitaisten viestien antamista. Potilaalle voi myös suositella täydennysravintojuomaa pullollisen päivässä. Sopivia olisivat esim. runsasproteiiniset juomat ja toisaalta kompaktit pikkupullot. On tärkeää muistuttaa, että juomat maistuvat parhaalta jääkaappikylmänä. Ohjausmateriaaliksi sopivat esim. RTY:n ikäihmisten lehtinen sekä Diabetesliiton 2000 kcal:n malli päivän aterioista. Potilas tarvitsee seurannan 3-6 kk:n kuluttua. Voi myös ohjata ravitsemusterapeutille! Painoa on hyvä seurata tulevillakin terveydenhuollon käynneillä, samoin MNA-seulonta on hyvä välillä uusia.

5 Tapaus 3: suolistosyöpäepäily naisella 69-vuotias nainen, kolonoskopian perusteella epäily paksusuolisyövästä ja osastolla odottamassa jatkotutkimuksia. Koepaloista vastaukset vielä saamatta. Aiemmin ollut perusterve. Edeltävästi muutaman vuoden epämääräisiä vatsaoireita, jotka nyt viime kuukausina pahentuneet. Vaihtelevaa suolen toimintaa, ummetusta, ripulia, suolen kouristelevaa kipua, tukalaa tunnetta vatsan seudulla, verisiä ulosteita ja väsymystä. Nyt kokee, ettei pärjää kotona vatsakivun kanssa. Hemoglobiini laskenut arvoon 112. Osastolla on juonut tarjotut täydennysravintojuomat sekä mehua, ruoka ei oikein maistu ja murehtii tulevia tutkimuksia. Nukkuu levottomasti. Pituus 171 cm, paino 68 kg, BMI 23,3. Kertoo painon olleen viimeiset vuodet tasolla kg. Pyrkii syömään terveellisesti, suosii kotiruokaa ja syö päivittäin kasviksia. 1. Millaiseksi arvioit potilaan ravitsemustilan? Huomioi myös pitkän aikavälin vaikutukset. Arvioinnin pohjana kannattaa käyttää jotakin vajaaravitsemuksen seulontamenetelmää (NRS, MNA tai MUST). NRS-seulonnan perusteella (4 p.) potilas on kohtalaisessa vajaaravitsemuksen riskissä. Vielä ei ole ollut painonlaskua, mutta ruokahalu on huonontunut. Mikäli syöpädiagnoosi varmistuu, on se varmasti aliravitsemukselle altistava tekijä. Mahdollisen kasvaimen sijainti vaikuttaa myös: oireet viittaavat siihen, että ainakaan normaalirakenteinen ruoka ei kulje ruoansulatuskanavan läpi eli potilas saattaa tarvita rakennemuutettua ruokaa. Hemoglobiinin lasku liittynee syöpään. Potilas hyötyy jo nyt vajaaravitsemuksen hoidosta, ja diagnoosin varmistuessa ravitsemushoito voi olla aggressiivistakin, jotta potilas kestää hoidot.

6 2. Tarvitaanko tilanteessa toimenpiteitä ravitsemustilan kohentamiseksi, ja mitä ne voisivat olla? Ravitsemustilan korjaamisen keinoja ovat mm. säännöllisempi ateriarytmi ja välipalat, osastohoidossa oikeanlainen ruokatilaus, ruoan kotikonstein täydentäminen, kliiniset täydennysravintovalmisteet ja jauhemaiset lisät sekä tarvittaessa letkuravitsemus. Laadi asiakkaan tarpeita vastaava ravitsemushoitosuunnitelma. Täydennysravintojuomat ovat potilaalle maistuneet, joten tässä tapauksessa niitä on mahdollista käyttää myös ainoana ravinnonlähteenä. Tällöin annostus olisi korkeampi, n. 5 pulloa päivässä. Lisäksi voidaan tarjota mehua. Mikäli potilas on halukas syömään kiinteää ruokaa, tilataan ruoka runsasenergisenä ja annoskoko voi olla XS-S riippuen ruokahalusta ja siitä, mitä muuta potilas syö tai juo. Suolioireiden perusteella voisi kokeilla, onko potilaan helpompi syödä pehmeää tai karkeaa sosemaista ruokaa tai jopa nestemäistä ruokaa. On mahdollista, että kasvain tukkii jossakin kohti suolta, aiheuttaen ummetusta ja ohivuotoripulia. Myös riittävä juominen on tärkeää, jotta suolensisältö pysyy pehmeänä. Pienet tiheät ateriat saattavat sopia paremmin sekä ruokahaluttomuutta että suolen toimintaa ajatellen. Neutraalit, viileät ja kirpeähköt ruoat saattavat maistua paremmin. Huoli tulevaisuudesta vaikuttaa ymmärrettävästi ruokahaluun. Olisiko jotain mieluista tekemistä, jolla saisi ajatukset hetkeksi pois syövästä? Television äärellä syöminenkin voisi toimia. Diagnoosin varmistuessa potilas kannattaa ohjata ravitsemusterapeutille.

7 Tapaus 4: äkillisesti laihtunut nielemishäiriöinen nainen Kyseessä 79-vuotias Parkinsonin tautia sairastava nainen, dementiapiirteiden vuoksi saanut paikan Ruusulakodista vuosi sitten. Nyt muutaman päivän ajan ollut lisääntyvää sekavuutta, jonka aiheuttajaksi todettu virtsatietulehdus ja siihen aloitettu antibiootit. Edeltävästi jo sairastanut keuhkokuumeen. Kieltäytyy syömästä varsinaisia aterioita, valittaa kuvottavaa oloa. On kuitenkin juonut runsaasti, ja pikkusuolainen ja jäätelö ovat maittaneet. Paino nyt laskusuunnassa. Pituus 167 cm, paino 71 kg, BMI 25,5. Kuukaudessa laihtunut 3,7 kg. Nielemisen työläyden takia pehmeä ruoka, muuten syö normaalisti. Tosin leivän jättänyt nykyään yhä useammin syömättä. Aktiivisesti osallistuu ryhmätoimintaan. Mies käy useimpina päivinä iltapäivällä tai illalla katsomassa, myös toinen lapsista käy viikoittain kun asuu lähellä. 1. Millaiseksi arvioit potilaan ravitsemustilan? Huomioi myös pitkän aikavälin vaikutukset. Arvioinnin pohjana kannattaa käyttää jotakin vajaaravitsemuksen seulontamenetelmää (NRS, MNA tai MUST). MNA-seulonnan perusteella (yht. 12,5 p. eli arvioinnista 7,5 p. ja seulonnasta 5 p.) potilaalla on virheravitsemus. Laihtuminen ja ruokahaluttomuus näyttäisivät nyt liittyvän äskettäiseen virtsatietulehdukseen ja keuhkokuumeeseen, mutta myös uuteen ympäristöön muuttuminen on voinut viedä ruokahalua. Laihtumista -5 % / kk eli painonmenetys on merkittävää, vaikka potilas onkin edelleen normaalipainoinen. Jos ravitsemustilan nyt annetaan heikentyä lisää, on odotettavissa isompia ongelmia ja lisääntynyttä tuen tarvetta. Potilas siis selkeästi hyötyy ravitsemuksen tehostamisesta. Virtsatietulehdusta ajatellen positiivista on, että on kuitenkin juonut riittävästi.

8 2. Tarvitaanko tilanteessa toimenpiteitä ravitsemustilan kohentamiseksi, ja mitä ne voisivat olla? Ravitsemustilan korjaamisen keinoja ovat mm. säännöllisempi ateriarytmi ja välipalat, osastohoidossa oikeanlainen ruokatilaus, ruoan kotikonstein täydentäminen, kliiniset täydennysravintovalmisteet ja jauhemaiset lisät sekä tarvittaessa letkuravitsemus. Laadi asiakkaan tarpeita vastaava ravitsemushoitosuunnitelma. Tilataan runsasenerginen ruoka pehmeänä, sopiva koko XS-S (1800 kcal-2100 kcal) riippuen ruokahalusta ja muista nautituista ruoista ja nesteistä. Jos lämmin ruoka ei maistu, lounaan tai päivällisen voi korvata myös esim. leikkelelautasella tai munakkaalla ja leivällä (useimmista ruokapalveluista pystyy tilaamaan toiveruoan huonosta ruokahalusta kärsivälle potilaalle). Tarjotaan potilaalle maistuvia ylimääräisiä välipaloja ja täydennysravintojuomia. Jos mehut maistuvat, voisiko sekaan laittaa mehumaista täydennysravintojuomaa (8 g proteiinia/plo eli saman verran kuin isossa maitolasillisessa)? Omaiset voidaan ottaa avuksi kannustamaan potilasta syömään ja toisaalta syöttämäänkin, jos ruoka maistuisi paremmin tutussa seurassa. Keuhkokuume ja leivän asteittainen poisjääminen ovat merkkejä siitä, että nielemisfunktio on todennäköisesti heikentynyt. Jo nyt kannattaa kokeilla ohuiden nesteiden sakeutusta sakeutusjauheella sekä tehdä lähete puheterapeutin arvioon. Kun puheterapeutti on arvioinut potilaan nielemiskyvyn, olisi ravitsemusterapeutin arvio ja ohjaus paikallaan. Käyttövalmiista täydennysravintovalmisteista nielemishäiriöissä sopivat sellaisenaan, ilman sakeutusta Nutrician vanukkaat Nutilis Complete Stage 2 ja Nutilis Fruit Stage 3. Nielemishäiriöiselle sopivasta ruoan rakenteesta löytyy lisätietoa Ravitsemushoitosuosituksesta sekä RTY:n lehtisestä Pehmeä, sosemainen ja nestemäinen ruoka ja Neuroliiton oppaasta Helposti nieltävää. Huom. kalsium ja rauta voivat kelatoida eli sitoa joitakin antibiootteja, jolloin antibiootti ei pääse vaikuttamaan eikä kalsium tai rautakaan imeydy. Tällöin maitotuotteita ja rautalisiä ei oteta samaan aikaan lääkkeen kanssa, vaan näiden väliin jätetään parin tunnin tauko.

9 Tapaus 5: alakuloinen aivoinfarktin sairastanut mies Rutiinitarkastuksessa 84-vuotias mies. Perussairauksina diabetes, hyperkolesterolemia, verenpainetauti ja viime vuosina oireeton kihti. Kolme vuotta sitten sairastanut aivoinfarktin ja sen seurauksena kognitiivista alenemaa. Alkuun asui kotona ja vaimo oli omaishoitajana, nyt hoito kuitenkin käynyt puolisolle raskaaksi ja siirtynyt Ruusulakotiin. Ikävöi kotiin eikä ole vielä oikein sopeutunut. Vaimo käy useamman kerran viikossa. Ei ole innostunut liikkumaan, pieniä matkoja saattaa kävellä. Herännyt huolta yksipuolisesta syömisestä. Aamulla ei huoli aamupalaa, juo pelkän kahvin ja joskus ottaa jogurtin. Lounaan syö normaalisti, tosin kalaa, broileria ja herneitä välttää kihdin vuoksi. Illalla syö vain jotain pientä, esim. voileipää meetvurstilla. Ruokajuomana täysmaito, leipärasvana käyttää voita. Usein pyytää suolapurkin, kokee ruoan mauttomana. Hedelmiä syö, jos niitä tarjotaan. Vaimon mukaan kotona söi säännöllisemmin. Ruusulakotiin siirtymiseen jälkeen paino on lähtenyt laskemaan, tilanne nyt -5,2 kg/3 kk. Pituus 182 cm ja paino tällä hetkellä 82 kg eli BMI 24,8. Hoikkarakenteinen, kapeat raajat. 1. Millaiseksi arvioit potilaan ravitsemustilan? Huomioi myös pitkän aikavälin vaikutukset. Arvioinnin pohjana kannattaa käyttää jotakin vajaaravitsemuksen seulontamenetelmää (NRS, MNA tai MUST). MNA-kyselyllä arvioituna (yht. 14 p. eli arvioinnista 9 p. ja seulonnasta 5 p.) potilaalla on virheravitsemus. Vanhainkotiin muuton myötä ruokahalu on selvästi heikentynyt, syöminen muuttunut epäsäännöllisemmäksi ja paino lähtenyt laskuun. Liikkumattomuus heikentää sekin ruokahalua, mikä johtaa noidankehään. Energiansaannin ohella proteiininsaanti on puutteellista.

10 2. Tarvitaanko tilanteessa toimenpiteitä ravitsemustilan kohentamiseksi, ja mitä ne voisivat olla? Ravitsemustilan korjaamisen keinoja ovat mm. säännöllisempi ateriarytmi ja välipalat, osastohoidossa oikeanlainen ruokatilaus, ruoan kotikonstein täydentäminen, kliiniset täydennysravintovalmisteet ja jauhemaiset lisät sekä tarvittaessa letkuravitsemus. Laadi asiakkaan tarpeita vastaava ravitsemushoitosuunnitelma. Ensimmäisenä kannattaa säännöllistää ateriarytmiä eli kannustaa potilasta syömään vanhainkodin ruoka-aikoina edes pieni annos. Lisäksi kannattaa tarjota runsasenerginen ruoka, sopiva annoskoko olisi S-M ( kcal) muusta syömisestä ja juomisesta riippuen. Potilaalle kerrotaan hyvän ravitsemuksen vaikutuksesta jaksamiseen ja toimintakykyyn. Ohjauksen on oltava käytännönläheistä johtuen kognitiivisesta alenemasta. Vaimo on erinomainen kumppani potilaan motivointiin. Läheinen saa ehkä paremmin vakuutettua potilaan syömisen tärkeydestä. Lisäksi ruoka ja kävely saattaisivat kiinnostaa enemmän tutun ihmisen seurassa. Ruokahalun lisäämiseen kannattaa kokeilla liikuntaa. Potilas pitäisi saada liikkeelle ja mukaan yhteiseen toimintaan, olipa se sitten liikuntaa tai muuta sosiaalista yhdessäoloa. Voidaan myös kokeilla kliinisiä täydennysravintovalmisteita, menisikö esim. täydennysravintojuomaan tehty hedelmäsmoothie välipalana? Jos syömistä ei muuten suostu lisäämään, juomalla voi myös korvata vaikkapa aamupalan. Tällöin kannattaa valita runsasenerginen juoma (400 kcal/plo). Koska potilas on jo sairastanut aivoinfarktin, runsassuolaisten ruokien käyttöön ei kannusteta. Potilasta voi vähitellen yrittää motivoida suolankäytön vähentämiseen. Suolapurkin tilalla yritetään tarjota muita mausteita. Jos muutoshalukkuutta ei vielä ole, alkuun ei tuputeta neuvoja, mutta kerrotaan neutraalisti suolan natriumin verenpainetta kohottavasta vaikutuksesta. Jos potilas on vastaanottavainen ohjaukselle, vaihdetaan esim. meetvursti vähemmän suolapitoisiin leivänpäällisiin. Pitkällä aikavälillä myös rasvan laadulla on merkitystä potilaan perussairaudet huomioiden. Jos ruoanvalmistuksessa käytetään pehmeitä kasvirasvoja (öljy, margariini), potilaan itsensä valitsema rasva voi olla kovaa (esim. voi, täysmaito). Ikä huomioiden rasvan laadulla on pienempi merkitys kun taas liiallista suolansaantia kannattaa vielä tässäkin vaiheessa välttää.