Mitä uutta tupakkariippuvuudesta ja sen hoidosta?

Transkriptio

1 Mitä uutta tupakkariippuvuudesta ja sen hoidosta? Taru Hannele Kinnunen, MA, PhD Harvard University, Faculty of Medicine, Boston, Massachusetts, USA Behavioral Science Consulting, Hopkinton, Massachusetts, USA Päihde- ja mielenterveyspäivät, Helsinki, Finland

2 Sidonnaisuudet Behavioral Science Consulting toiminimellä Pharmaceutical companies Pfizer (Global) 2009, 2012, 2013 Biomedical industry Continuum innovation (USA) 2011 AlphaSight (UK) 2011 Massachusetts State Department of Public Health

3 Päihderiippuvaiset USA:ssa DSM-IV kriteerien mukaan alcohol amphetamine cannabis cigarette cocaine hallunicogen opioids Data Source: Moss HB, Chen CM, Yi HY. Measures of Substance Consumption Among Substance Users, DSM-IV Abusers, and Those With DSM-IV Dependence Disorder s in a Nationally Representative Sample. J Stud Alcohol Drugs Sep;73(5): Figure FHL

4 Tupakkapensas

5 SAIRAUKSIA JOIHIN TUPAKOINTI ON MERKITTÄVÄ RISKITEKIJÄ SYÖVÄT KROONISET SAIRAUDET Aivohalvaus Kurkunpää Suunielu Ruokatorvi Henkitorvi, keuhkoputket, keuhkot Sokeus, kaihi Hampaan juurikalvon tulehdus Aortan aneurysma Sepelvaltimotauti Akuutti myelooinen leukemia Vatsa Haima Munuaiset ja virtsanjohdin Paksusuoli Keuhkokuume Perifeerinen valtimosairaus Keuhkoahtaumatauti, astma & muut hengityselin sairaudet Lonkkamurtumat Virtsarakko Lisääntymisterveys: Esimerkiksi hedelmättömyys WHO Report on the Global Tobacco Edpidemic, 2008

6 SAIRAUKSIA JOIHIN PASSIIVINEN TUPAKOINTI ON RISKITEKIJÄ LAPSET AIKUISET Aivokasvaimet Välikorvan tulehdus Imukudoskasvaimet Ylähengitystieoireet, heikentynyt keuhkofunktio Astma Kätkytkuolema Aivohalvaus Nenäontelon ärsytysoireet Nenäontelon syöpä Rintasyöpä Sepelvaltimotauti Keuhkosyöpä Verisuonten kalkkeutuminen Musta: Riittävä näyttö syyseuraussuh teesta Sininen: Näyttö ei riittävä Verisyöpä Alahengitystieoireet Sininen teksti = syy-seuraussuhde on epävarma WHO Report on the Global Tobacco Edpidemic, 2008 Keuhkoahtaumatauti, astma & muut hengityselin sairaudet Lisääntymisterveys: Alhainen syntymäpaino Ennenaikainen synnytys Musta teksti = näyttö syyseuraussuhteesta on riittävä

7 Tupakointi Suomessa 2008 Aikuisväestö vuotiaat

8

9 otiinin aiheuttama riippuvuus on nsisijainen syy tupakoinnin jatkamiselle, kyvyttömyys lopettaa tupakointi on ikotiiniriippuvuuden oire.

10 Nikotiini/Tupakkariippuvuus American Psychiatric Association (APA): Nikotiiniriippuvuus - Nicotine dependence (DSM IV) Runsas ja pakonomainen tupakkatuotteiden käyttö Sietokyvyn kasvu Vierotusoireet World Health Organization (WHO): Tupakkariippuvuus -Tobacco dependence (ICD-10) Tupakointi suhteellisesti tärkeämmällä sijalla elämässä Pakonomainen tarve saada tupakkaa Käypä hoito suositus: Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus Tupakkariippuvuus &Nikotiiniriippuvuus

11 Riippuvuuteen liittyviä Biologinen tausta tekijöitä Neuromodulaatio ja adaptaatio aivoissa Genetiikka Käyttäytymistekijät/ Oppiminen Voimakkaasti ehdollistettu käyttäytyminen: Aski päivässä vuodessa henkosta (20 x 6 x 365) Nikotiini fasilitoi välittäjäaineiden kautta mielihyvän tuntemuksiin ja vahvistavat tupakoinnin ehdollistumista sisäisiin (esim. stressi) ja ulkoisiin (esim. savukkeen näkeminen) ärsykkeisiin

12 Neuromodulaatio 4 2 nikotiinireseptori Nikotiini sitoutuu etupäässä nikotiinin asetyylikoliini (nach) reseptoreihin keskushermostossa; ventraalisella tegmentaali alueella (VTA) Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8: Coe JW. J Med Chem 2005; 48:

13 Neuromodulaatio kognitiiviset toiminnot, oppiminen Dopamiini Asetyylikoliini, Serotoniini, Norepinefriini, Glutamaatti, GABA, ß-endorfiini tiheästi nachr mesolimbic area tarkkaavaisuus, palkitseminen aktiviteetti, palkitseminen

14 Neuroadaptaatio Krooninen nikotiinialtistus aiheuttaa aivoissa neuroadaptaatiota, joka johtaa sietokyvyn kehittymiseen. Siten tupakoinnin lopetettua esiintyy vieroitusoireita kuten ärtyneisyys, masentuneisuus, lisääntynyt ruokahalu ja tupakanhimo. Copyright 2002, TK. All rights reserved

15 Nikotiiniriippuvuus sekä vierotusoireet on todettu mm. Rotilla Koirilla Kissoilla Apinoilla

16 Nikotiiniriippuvuuden genetiikka Ihmisellä tunnetaan yhteensä 11 erilaista hermostossa esiintyvää nikotiini-asetyylikoliini reseptorialayksikköä alfa2-7, alfa9-10, beeta2-4 alfa4- ja beeta2-alayksiköt ovat keskeisiä nikotiinin vaikutusten välittymisessä ja riippuvuuden muodostumisessa Nikotiinireseptorin alayksiköitä koodaavien geenien vaihtelu vaikuttaa nikotiiniriippuvuuden vahvuuteen

17 Tupakka/nikotiiniriippuvuden genetikka Individuals at high genetic risk are more likely to convert to daily smoking as teenagers, progress more rapidly to heavy smoking, develop nicotine dependence more frequently, and are more likely to fail in smoking cessation attempts (Belsky et al., 2013).

18 KÄYPÄ HOITO - pääpiirteet Tupakkariippuvuutta hoidetaan lääkkein ja käyttäytymistieteellisin menetelmin Annos-vaste-suhde; mitä intensiivisempää lääkehoito ja neuvonta ovat, sitä paremmat tulokset Vaikka intensiivinen hoito voi johtaa parempiin tuloksiin sillä saavutetaan vain osa tupakoivista. Mini-interventioiden onnistumisprosentti saattaa olla huonompi, mutta sillä saavutetaan suurempi määrä tupakoivista

19

20

21

22 Halukas lopettamaan Hoitojakso Onnistumisprosentti Lopettamispäivä Tupakoija: Polttaa savukkeita Tupakkariippuvuus Ei useita riskitekijöitä -Biologiset/ Fyysiset tekijät -Käyttäytymistekijät -Sosiaaliset tekijät Vierotushoidot - Neuvonta - Lääkehoito

23

24 Pelikenttä on muuttunut!

25 1. Ei ainoastaan savukkeita

26 Tupakka- ja nikotiinituotteet Savukkeet Vesipiippu e-cigarette Nikotiinikorvaushoidot Nuuska

27 Riippuvuuteen liittyviä tekijöitä Biologinen tausta Neuromodulaatio ja adaptaatio aivoissa Genetiikka Käyttäytymistekijät/ Oppiminen Voimakkaasti ehdollistettu käyttäytyminen: Aski päivässä vuodessa henkosta (20 x 6 x 365) Nikotiini fasilitoi välittäjäaineiden kautta mielihyvän tuntemuksiin ja vahvistavat tupakoinnin ehdollistumista sisäisiin (esim. stressi) ja ulkoisiin (esim. savukkeen näkeminen) ärsykkeisiin

28 2. Riippuvuuden maarittaminen

29 Riippuvuuteen liittyviä tekijöitä Nikotiini ja tupakkatuotteiden ominaisuudet: - Tuotteen kulutustapa ja kesto - Sensoriset vaikutukset - Kurkunpäässä asetyylikoliini reseptoreita - Nikotiinin imeytymisnopeus - Sosiaalinen ympäristö Fagerström & Eisenberg, 2013

30

31 3. Haasteellisemmat tupakoijat Mielenterveysongelmia Päihdeongelmia Korkeaa riippuvuutta Diabetes Syrjäytynyminen

32 Halukas lopettamaan Hoitojakso Onnistumisprosentti Lopettamispäivä Tupakoija: Polttaa savukkeita Tupakkariippuvuus Ei useita riskitekijöitä -Biologiset/ Fyysiset tekijät -Käyttäytymistekijät -Sosiaaliset tekijät Vierotushoidot - Neuvonta - Lääkehoito

33 Tupakoinnin lopettamisvaiheet Motivaatio Lopettamisen esivaihe L o p e t t a m i s P V Lopettaminen/ Tupakasta vierotus Onnistuminen Tupakoimattomuus Epäonnistuminen 33

34 Tupakoinnin lopettamisvaiheet Motivaatio Lopettamisen esivaihe L o p e t t a m i s P V Lopettaminen/ Tupakasta vierotus Relapsin esto Vähentäminen Jatkaminen Lopettaminen Tupakoimattomuuden ylläpito

35

36 Lääkehoito ja neuvonta Lopettaminen onnistuu parhaiten kun lääkehoito ja neuvonta yhdistetään. Lääkehoitoon yhdistetty neuvonta parantaa lopettamistulosta siten, että 40 % onnistuu, jos neuvontakertoja on 2-7 ja jopa 70 %, jos niitä on 8 tai enemmän. Jos taas neuvontaan yhdistetään lääkehoito, niin se lisää neuvonnan tehoa 70 %. Näin ollen voidaan puhua synergiasta lääkehoidon ja neuvonnan suhteen.

37 Tupakkariippuvuus Krooninen tila/sairaus Usein nämä vaiheet toistuvat monia kertoja ennen kuin lopullinen tupakoimattomuus saavutetaan. Näin ollen päämääränä ei ole pelkästään onnistuminen yhdessä yksittäisessä tupakkalakossa vaan määrätietoinen hoito, jossa riippuvuutta sairastavan henkilön tie pysyvään tupakoimattomuuteen voi olla pitkä. Hoitomalli on siis sama kuin muissa kroonisia sairauksia, joissa relapsin mahdollisuus on suuri (esimerkiksi astma, diabetes tai hypertonia) (Joseph ym. 2011, Käypä hoito -suositus; Kinnunen, Kaprio & Korhonen 2012 ).

38 Resurssit!!! Erityisryhmät tarvitsevat tehostettua hoitoa - Pitkäaikaista - Yhdistelmähoitoa - Korkeammat annokset

39 4. Kehitteillä olevat hoitomuodot

40

41 Sytisiini vanha yhdiste Uusien molekyylitason kohteiden löytämiseen, mutta myös jo ennalta tunnettuja molekyylejä on testattu. Sytisiiniä on käytetty 1960-luvulta lähtien tupakkariippuvuuden hoitoon Itä- ja Keski-Euroopassa. Se on luonnollinen alkaloidi, jolla on varenikliinin tavoin osittainen agonistinen vaikutus 4β2-nikotiinireseptoriin. Sytisiini on edullinen ja siitä on saatu positiivisia tuloksia neuvontaan yhdistettynä, mutta sen turvallisuudesta, väärinkäytöstä ja vaikuttavuudesta on vähän luotettavia tutkimuksia.

42 Nikotiinirokote Rokote perustuu siihen, että osa verenkiertoon imeytyneestä nikotiinista sitoutuu vasta-aineisiin ja sen seurauksena laajentunut nikotiinimolekyyli ei voi ylittää veri-aivo-estettä. Nikotiinin palkitsevat vaikutukset aivoissa vähenevät, joten tupakointi ei tuota mielihyvää

43 Nikotiinirokotteen perusta Blood/Brain Barrier Blood/Brain Barrier (Owens & Gentry 2002)

44 Toisto-transkraniaalinen magneettistimulaatio (rtms) Masennuksen hoitoon jo käytettävissä oleva toisto-transkraniaalinen magneettistimulaatio (rtms) näyttää olevan hyödyllinen tupakoinnin lopettamisessa, varsinkin korkeataajuisena. Tämä rtms sekä transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tdcs) otsalohkon yläosan alueelle kohdistettuna laimentaa tupakoijan kokemaa tupakanhimoa. Kuinka nämä aivojen palkitsemiskeskuksen kautta vaikuttavat terapiamuodot auttavat varsinaisessa tupakoinnin lopettamisessa on tällä hetkellä tutkimusten kohteena

45

46 NIKOTIINIPITOISUUS VERESSÄ: SAVUKE JA NIKOTIINIKORVAUSTUOTTEET

47

48

49 Pidennetyt hoitojaksot

50

51 Varenikliini - Selektiivinen 4 2 reseptorin osittainen agonisti Osittainen agonisti Sitoutuu voimakkaasti ja selektiivisesti 4 2 reseptoriin sallien vain osittaisen dopamiinin vapautumisen 1 Tuo helpotusta tupakan himoon ja vieroitusoireisiin 1-3 Antagonisti Estää nikotiinia stimuloimasta reseptoria 1,4 Tämä vähentää tupakoinnin tuomaa mielihyvää ja siten estää relapsia tilapäisen retkahduksen jälkeen Coe JW. J Med Chem 2005; 48: Gonzales D et al. JAMA 2006;296: Jorenby DE et al. JAMA 2006; 296: Foulds J. Int J Clin Pract 2006; 60:

52 Bupropioni Alunperin kehitetty masennuslääkkeeksi Selektiivinen katekoliamiininen (noradrenaliini ja dopamiini) neuronaalisen takaisinoton estäjä, jolla on vain vähäinen vaikutus serotoniinin takaisinottoon 1 Ei tiedetä millä mekanismilla bupropioni lisää kykyä pidättäytyä tupakoinnista 1 Vaikutuksen oletetaan perustuvan sen vaikutuksiin noradrenaliinin ja/tai dopamiinin aineenvaihduntaan 1

53

54

55 Expert Rev Vaccines Mar;12(3): doi: /erv Therapeutic vaccines against tobacco addiction. Fahim RE, Kessler PD, Kalnik MW. Source Nabi Biopharmaceuticals, Wilkins Avenue, Rockville, MD 20842, USA. Abstract Most smokers are aware of the dangers of smoking and want to quit, yet few are successful owing to the highly addictive properties of nicotine. Available smoking cessation tools include pharmacotherapies that act in the CNS and show modest long-term efficacy. Additionally, there are emerging concerns that they may cause adverse neuropsychiatric events. Antinicotine vaccines have been used experimentally as aids to smoking cessation. It is hypothesized that antibody capture of nicotine in the bloodstream would prevent it from crossing the blood-brain barrier and reaching the nicotinic receptors. The advantage of the approach includes the relatively gradual rise of antibody levels, which may reduce nicotine withdrawal symptoms, and the possible persistence of the antibodies potentially provides long-term protection, possibly preventing relapse. Proof-of-concept studies of at least two vaccine candidates have shown correlations between antinicotine antibody exposure and smoking abstinence. Unfortunately, the only vaccine tested in two large, randomized Phase III trials, 3'-amino-methyl-nicotine r- exoprotein A conjugate vaccine (NicVAX( ), Nabi Biopharmaceuticals, MD, USA), did not demonstrate efficacy. However, despite the lack of efficacy, there is good reason for continued optimism. This review will summarize the current status of the development of nicotine vaccines, discuss possible causes for the mixed results and review future scientific directions.

56