Kroonisen kivun ja spastisuuden lievitys neuromodulaation keinoin

Transkriptio

1 Kroonisen kivun ja spastisuuden lievitys neuromodulaation keinoin Mikael von und zu Fraunberg dosentti apulaisylilääkäri Neurokirurgia / KYS Neurokeskus Krooninen kipu on yleinen ja vaikea sairaus esiintyvyys 19-48% (Suomi ja Eurooppa) fyysinen ja psyykkinen komorbiditeetti haitta perhe-elämälle (36%) ja sosiaalisille suhteille (27%) kustannukset terveydenhuollolle ja yhteiskunnalle puutteelliset resurssit ja koulutus

2 Kroonisen kivun hoito on moniammatillista lääkehoito fysioterapia psykologiset menetelmät sosiaalityöntekijän apu puudutukset stimulaatiohoidot radiofrekvenssihoidot muut neuromodulaatiohoidot KYS Neuromodulaatiotyöryhmä joka toinen maanantai klo neurokirurgi anestesialääkäri kipulääkäri kipuhoitaja hammaslääkäri psykiatri fysiatri ortopedi

3 Kroonisen kivun neurokirurgiset hoidot ablaatiohoidot (irreversiibeli) central lateral thalamotomy trigeminal nucleotractotomy bulbar DREZ percutaneous cordotomy facet denervation sympathectomy for pain radiofrequency dorsal root entry zone lesion surgical dorsal root entry zone lesion stimulaatiohoidot (reversiibeli) selkäytimen takajuostestimulaatio okkipitaalihermon stimulaatio motorisen aivokuoren stimulaatio syväaivostimulaatio Kivun neuromodulaatiohoidot stimulaatiohoidot selkäytimen takajuostestimulaatio okkipitaalihermon stimulaatio motorisen aivokuoren stimulaatio muu perifeerinen hermostimulaatio syväaivostimulaatio (DBS) muu neuromodulaatio intratekaalinen lääkehoito radiofrekvenssihoidot (trigeminusneuralgia)

4 Kivun neuromodulaatiohoidot stimulaatiohoidot selkäytimen takajuostestimulaatio lanneselkäkipu +/- radikulaatio CRPS ja muu neuropaattinen kipu angina pectoris okkipitaalihermon stimulaatio motorisen aivokuoren stimulaatio muu perifeerinen hermostimulaatio syväaivostimulaatio (DBS) Neuropaattinen kipu hermovauriokipu - vaurio tai toimintahäiriö kipua välittävässä hermojärjestelmässä sentraalinen aivoverenkiertohäiriö MS-tauti selkäydinvamma perifeerinen ääreishermon vammojen jälkitilat kivuliaat polyneuropatiat välilevyn pullistuman aiheuttama juurivaurio

5 Neuropaattinen kipu jatkuva kipu ilman ulkoista ärsykettä sähköiskumainen tuikkiva kipu allodynia normaalisti kivuttoman ärsykkeen provosoima kipu muut poikkeavat kipuaistimukset esim dysestesia Neuromodulaatio historiallinen alku

6 Selkäytimen takajuostestimulaatio - SCS pulssileveys (µs) amplitudi (V tai ma) pulssitaajuus (Hz) A. potilasohjain B. pulssigeneraattori C. epiduraalielektrodi SCS ja porttikontrolliteoria SCS - kipureseptorit - kipuhermosäikeet - kivun välittyminen selkäytimessä Melzack and Wall 1960 SCS

7 SCS ja sentraalinen neuromodulaatio sensorinen paikantava huomio tunnesisältö motivaatio De Ridder 2016 SCS kipualueen kattaminen

8 SCS - lanneselkäkipu ja -radikulaatio References Study design Follow-up/ Number of patients and treatment North et al Burchiel et al Prospective. Third party evaluation Prospective. Multicenter Results and outcome measures 5 years/ 50 SCS 47% of patients >50% pain relief. 10 out of 40, preoperatively disabled, returned to work 1 year/ 70 55% of patients >50% pain relief and significantly improved QoL measures. Analgesia consumption and work status unchanged Comments Impartial evaluation Usage of variety of pain and functional/qol measures Kumar et al North et al Kumar et al Kumar et al (followup of study from 2007) RCT consecutive 5 years/ 60 SCS, 44 CMM RCT 3 years/ 19 SCS, 26 reoperation RCT multicenter RCT multicenter 1 year/ 52 SCS, 48 CMM 2 years/ 42 SCS, 41 CMM QoL improved in 27% of SCS patients and 12% CMM patients. Return to work: 15% in SCS and 0% in CMM patients SCS better pain relief (p < 0.01) and less opioid consumption (p > 0.025). Patients randomized to SCS significantly less likely to cross over 48% of SCS patients and 9% of CMM patients > 50% pain relief. Significant improvement of QoL and satisfaction in SCS patients. 32 of CMM patients crossed over to SCS after 6 months Significantly higher pain relief, QoL and functional status in SCS patients SCS is cost-effective in the long term The results obviate the need for reoperation in cases of recurrent radicular pain after spine surgery Variety of outcome measures. Still short followup High level of evidence - kivun lievitys >50% 47 55% potilaista Linderoth et al 2009 SCS - CRPS ja muu neuropaattinen kipu References Study design Follow-up/ Number of patients and treatment Kemler et al RCT 2 years/ 36 SCS + PT. 18 PT Results and outcome measures 24 patients recieved permanent SCS. Intention-totreat analysis: SCS better pain relief and global effect (both p < 0.001). Health-related QoL improved only in SCS patients Comments High level of evidence due to intention-to-treat analysis. Estimated NNT = 3.0 Kemler et al (Followup study from 2004) Grabow et al (Including CRPS II) Harke et al RCT 5 years/ 36 SCS + PT. 18 PT Systematic 6-40 months/ 314 literature review. (IASP criteria for One RCT, 2 CRPS) SCS. Ten prospective and 12 studies reported trial retrospective stimulation observational studies Prospective, noncontrolled 12 months/ 29 SCS + PT, all with positive response for sympathetic block Intention-to-treat analysis: Pain relief and other outcome measures were the same in both groups. Subgroup analysis of 20 SCS and 13 PT patients: SCS patients had better pain relief (p = 0.02) and global effect (p = 0.06) Successful results in % of patients. Some studies reported analgesic reduction, improved QoL and global perceived effect 28/29 reduction of pain (VAS 4) and allodynia in all (p < 0.01). Pain disability index significantly reduced (>50%) (p < 0.01) Despite diminishing effect of SCS, 95% of patients would repeat the treatment for the same result High level of evidence for the review. Moderate level (B/C) of evidence for efficacy of SCS for CRPS Modest level of evidence. Biased patient selection - CRPS-oireiden lievitys % potilaista Linderoth et al 2009

9 SCS - angina pectoris References Study design Follow-up/ Number of patients and treatment Results and outcome measures Comments De Jongste et al RCT 1 year / 8 SCS 9 awaiting SCS for 8 weeks At 8 weeks SCS patients had increased exercise capacity and time to angina, decreased signs of ischemia in ECG and decreased frequency of anginal attacks High level of evidence but few patients Hautwast et al RCT 6 weeks / 13 SCS 12 standard treatment Same as De Jongste study. Also improved QoL High level of evidence but short follow-up Mannheimer et al (ESBY study) Andrell et al (ESBY study) Ekre at al RCT 6 months / 53 SCS. 51 CABG Both groups had adequate symptom relief and no difference between SCS and CABG. Intention-to-treat analysis: mortality and cerebrovascular morbity lower in SCS group RCT 2 years / 48 SCS. 39 CABG SCS was less expensive than CABG and required fewer hospitalization days for the primary intervention and for cardiac events Prospective study of SCS dysfunction 65 months / 32 with SCS battery dysfunction and after restitution of SCS function Anginal attacks and consumption of nitrates increased during dysfunction but were significantly diminished after restitution High level of evidence. SCS seems preferable in patients with increased risk of surgical complication Moderately high level of evidence High level of evidence McNab 2006 RCT 1 year / 30 SCS. 30 PMLR No difference in angina-free exercise capacity and QoL Modest level of evidence Di Pede et al Eddics et al Prospective, multicenter Placebo controlled, randomized 13 months / 87 SCS >50% reduction anginal attacks in 73% of patients. Decreased hospitaladmissions and days of hospitalization 4 weeks / 12 SCS responding patients randomized to different stimulation regimes Low intensity (placebo) stimulation resulted in reduction in walking distance, degradationof cardiovascular classificationand increasedfrequency of angina attacks - AP-kohtausten väheneminen >50% 73% potilaista Moderate level of evidence. First trial with placebo-like control Firstblinded SCS study Linderoth et al 2009 Kivun neuromodulaatiohoidot stimulaatiohoidot selkäytimen takajuostestimulaatio okkipitaalihermon stimulaatio sarjoittainen (cluster) päänsärky okkipitaalineuralgia migreeni (?) motorisen aivokuoren stimulaatio muu perifeerinen hermostimulaatio syväaivostimulaatio (DBS)

10 Okkipitaalihermon stimulaatio - ONS ONS ja sarjoittainen (cluster) päänsärky - kivun lievitys >50% 72% potilaista Magis et al Curr Opin Neur 2012

11 ONS ja migreeni - lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan Freeman et al, Medical Dev 2013 Sarjoittainen päänsärky - kohtauspäiväkirja

12 Kivun neuromodulaatiohoidot stimulaatiohoidot selkäytimen takajuostestimulaatio okkipitaalihermon stimulaatio motorisen aivokuoren stimulaatio atyyppinen kasvokipu sentraalinen kipu post stroke - MS - TBI muu perifeerinen hermostimulaatio syväaivostimulaatio (DBS) Motorisen aivokuoren stimulaatio - MCS

13 MCS ja krooninen neuropaattinen kipu - kivun lievitys >50% 43% potilaista Fontaine et al J Neurosurg 2009 MCS pitkäaikaistulokset Fontaine et al J Neurosurg kivun lievitys >50% yli vuoden ajan 45 60% potilaista

14 Spastisuus refleksikaaren yliherkkyys lihaksen epänormaalisti kohonnut tonus vastus kasvaa venytysnopeuden tai kulman lisääntyessä merkitsee refleksikaaren yliherkkyyttä liittyy ylemmän motoneuronin vaurioon on seurausta keskushermostovauriosta selkäydinvamma MS-tauti cerebral palsy Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry 2005 Spastisuuden hoito ja neuromodulaatio asentohoito fysio- ja toimintaterapia omatoiminen kuntoutus botulinumtoksiini paikallishoitona baclofen (GABA reseptori) peroraalisesti intratekaaliset bolukset intratekaalinen infuusio pumpulla = ITB

15 Intratekaalinen lääkehoito ITB Neuromodulaatio kehittyvä ala dorsal root ganglion (DRG) -stimulaatio burst -stimulaatio high frequency -stimulaatio (HF10) sfenopalatiiniganglion stimulaatio (SPG) langattomat elektrodit telemedisiiniset sovellukset bluetooth / langaton IPG mikrokontaktitekniikka

16 Kroonisen kivun ja spastisuuden lievitys neuromodulaation keinoin Mikael von und zu Fraunberg dosentti apulaisylilääkäri Neurokirurgia / KYS Neurokeskus