LIITE 2. Näyttöön perustuvan hoitotyön kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä POTILAAN TURVALLINEN KOTIUTTAMINEN VUODEOSASTOLTA

Transkriptio

1 LIITE 2 Näyttöön perustuvan hoitotyön kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä POTILAAN TURVALLINEN KOTIUTTAMINEN VUODEOSASTOLTA Loppuraportin laatija Riitta Koponen Työryhmä Koponen Riitta, osastonhoitaja, pj Hiltunen Satu, sairaanhoitaja Järvinen Outi, sairaanhoitaja Paananen Sirpa, asiantuntijahoitaja Sirkka Johanna, osastonhoitaja.

2 2 SISÄLLYSLUETTELO 1. TIIVISTELMÄ TAUSTA OSAHANKKEEN TAVOITTEET KIRJALLISUUSKATSAUS TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI POHDINTA LÄHTEET... 8

3 3 1. TIIVISTELMÄ Keuhko-, iho- ja allergiasairauksien vastuualueella sekä sisätautien vastuualueella valittiin näyttöön perustuvan hankkeen kehittämiskohteeksi potilaan turvallinen kotiuttaminen vuodeosastolta ja vuonna projektityönä laaditun kotiutuksen tarkistuslistan osastohoidossa päivittämisen ja käyttöönoton tehostamisen vuodeosastoilla. Potilaan kotiuttamiseen sairaalasta tiedetään liittyvän riskejä ja haittoja, jotka voidaan minimoida systemaattisella kotiutumisen suunnittelulla. Kotiuttamisen tarkistuslistassa olevat asiat ovat kotiuttamisprosessin minimikriteerit, joiden tulisi toteutua jokaisen potilaan kohdalla. Kokoamamme tutkimusnäyttö liittyen potilaan turvalliseen kotiuttamiseen vuodeosastolta ei tuonut juurikaan uutta, oleellista tietoa jo käytössämme olevaan kotiuttamisen tarkistuslistaan. Saimme vahvistuksen sille, että käytössämme olevan tarkistuslistan sisältö pohjautuu näyttöön. Kirjallisuushaku tehtiin Medic-, Medline-, Cinahl- ja Cochrane-tietokannoista. Haku rajattiin vuosiin Hakusanoina käytettiin discharge, patient discharge, discharge process, discharge planning, patient safety ja patient education. Lisäksi haku tehtiin vastaavilla suomalaisilla termeillä. Hakusanoilla ja rajauksilla valittiin tarkasteluun 11 artikkelia. Lopulliseen kirjallisuuskatsaukseen valittiin kuusi artikkelia kliinisen merkittävyyden ja kyseiseen kehittämisaiheeseen sopivuuden perustella. Tutkimustieto antoi näytön yksilöllisen kotiuttamissuunnitelman, moniammatillisen yhteistyön ja tukipalvelujen järjestämisen sekä potilaan ja läheisten ohjauksen ja neuvonnan tärkeydestä. Arvioimme tarkistuslistan käyttöä kolmella vuodeosastolla 27 potilaan potilaskertomusmerkintöjen perusteella. Tekemästämme "ratsiasta" saimme näyttöä siitä miten potilaan kotiuttamisprosessi toteutuu vuodeosastohoidossa. Tulokset olivat sangen vaihtelevat osastojen välillä ja toivat esille satunnaisuuden sekä sen, että tiedonkulku ei ole aukotonta. Kotiuttamisen tarkistuslistaa ei hyödynnetä potilaan hoidossa ja saimme näytön siitä, että kotiuttamisen minimikriteerit toteutuvat huonosti. Tämän tiedon myötä tarkistuslistan käyttöä tulee tehostaa, jotta potilaan kotiutuminen olisi valmisteltua ja turvallista. 2. TAUSTA Toimialue 1 pitää sisällään keuhko-, iho- ja allergiasairauksien vastuualueen sekä sisätautien vastuualueen. Toiminta on ajanvarauspoliklinikka- ja vuodeosastotoimintaa. Potilaat tulevat hoitoon Pirkanmaan sairaanhoitopiirin jäsenkuntien alueelta sekä erityisvastuualueelta, johon kuuluvat Kanta-Hämeen, Päijät-Hämeen, Etelä-Pohjanmaan ja Vaasan keskussairaalat. Toimialueella työskentelee noin 500 henkilöä. Hoitohenkilöstöä on noin 350 ja lääkärihenkilöstöä noin 120. Vuoden 2012 alussa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistyi hanke Näyttöön perustuvan hoitotyön toiminnan kehittäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Hankkeen tavoitteena on ollut luoda edellytykset näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen hoitotyössä. Hankkeen tiimoilla jokaiselle toimialueelle perustettiin näyttöön perustuvan toiminnan työryhmä (NPT-työryhmä), jonka tehtävänä

4 4 on ollut edesauttaa näyttöön perustuvien käytäntöjen kehittämistä ja eteenpäin viemistä sekä tehdä näyttöön perustuvan toiminnan käsitettä ja merkitystä tunnetuksi omalla toimialueella hankkeen ohjeistuksen mukaan. Toimialue 1:n NPT-työryhmään ovat kuuluneet sairaanhoitaja Satu Hiltunen, sairaanhoitaja Outi Järvinen, osastonhoitaja Riitta Koponen, asiantuntijahoitaja Sirpa Paananen ja osastonhoitaja Johanna Sirkka. NPT-työryhmän ensimmäisenä tehtävänä oli tunnistaa jokin hoitotyön käytännön ongelma tai muutoksen tarve omalla toimialueella ja tuottaa arjen työhön soveltuva näyttöön perustuva toimintamalli tai kirjallinen ehdotus toiminnan kehittämisestä. Kehittämisen kohteen tuli olla keskeinen potilaan hoidon lopputuloksen kannalta katsoen. Valitsimme toimialue 1:n tarkastelun kohteeksi ja kehittämistoimenpiteeksi potilaan turvallisen kotiuttamisen vuodeosastolta ja vuonna projektityönä laaditun kotiutuksen tarkistuslistan osastohoidossa päivittämisen ja käyttöönoton tehostamisen vuodeosastoilla. Potilaan kotiuttamiseen sairaalasta tiedetään liittyvän riskejä ja haittoja, jotka voidaan minimoida systemaattisella kotiutumisen suunnittelulla. Tämän työn myötä tuli tilaisuus päivittää tutkimusnäyttöön perustuen vuodesta 2009 käytössämme ollut kotiutuksen tarkistuslista sekä arvioida ja tehostaa sen käyttöä vuodeosastoilla. 3. OSAHANKKEEN TAVOITTEET Terveydenhuoltolain (1326/2010) (1) mukaan toiminnan tulee perustua näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategiassa vuosille on lupaus hyvästä palvelukokemuksesta niin, että potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiin ja näyttöön perustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi (2). Tämän työn tavoitteena on lisätä tutkimustiedon käyttöä hoitotyötä koskevassa päätöksenteossa sekä edistää näyttöön perustuvien käytäntöjen käyttöönottoa toimialueella 1 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hankesuunnitelman mukaisesti. Toimialuekohtaisilla NPT-työryhmillä on vastuu asian eteenpäin viemisessä. Tässä työssä edetään prosessin omaisesti tarkastelemalla yhtä hoitotyön keskeistä kehittämiskohdetta näyttöön perustuen. Toimialueellamme toteutettiin vuonna projekti, jossa paneuduttiin potilaan kotiuttamiseen ja siihen liittyvien riskien tunnistamiseen ja hallintaan. Projektin tuotoksena oli mm kotiuttamisen tarkistuslista, jossa määriteltiin minimiedellytykset, jotka tulisi huomioida jokaisen potilaan kotiutuksessa. Nyt tämän työn tarkoitus on päivittää kyseinen tarkistuslista tutkitun, näyttöön perustuvan tiedon pohjalta sekä tehostaa tarkistuslistan käyttöä vuodeosastoilla niin, että potilaan kotiutuminen on aiempaa valmistellumpaa ja turvallisempaa. Vuodeosastoilta tulleen suullisen palautteen pohjalta kotiuttamisen tarkistuslista ei ole ollut juurikaan käytössä ja tämän työn tiimoilla tuli oivallinen tilaisuus päivittää tarkistuslista näyttöön perustuvan tiedon pohjalta, tehostaa sen käyttöä arjen työssä ja samalla edistää näin näyttöön perustuvaa hoitotyötä käytännön läheisellä aiheella.

5 5 4. KIRJALLISUUSKATSAUS Kirjallisuushaku tehtiin Medic-, Medline-, Cinahl-, Cochrane -tietokannoista. Haku rajattiin vuosiin Hakusanoina käytettiin "discharge", "patient discharge", "discharge process", "discharge planning", "patient safety" ja "patient education". Lisäksi haku tehtiin vastaavilla suomalaisilla termeillä. Hakusanoilla ja rajauksilla valittiin tarkasteluun 11 artikkelia. Lopulliseen kirjallisuuskatsaukseen valittiin kuusi artikkelia kliinisen merkittävyyden ja kyseiseen kehittämisaiheeseen sopivuuden vuoksi. Atwalin (3) tutkimuksen mukaan potilaan kotiuttamisprosessin tulee alkaa heti potilaan saapuessa sairaalaan ja kotiuttamissuunnitelman pitää olla tarkka ja yhtenäinen. Sosiaalisen diagnoosin pitää kulkea lääketieteellisen diagnoosin rinnalla ja moniammatillisen yhteistyön sairaalan ja jatkohoitoa koordinoivan tahon välillä tulee olla joustavaa. Vuodeosastojen hoitajaraportit ja tiedottaminen koettiin tärkeinä moniammatillisen yhteistyön ja potilaan hoidon jatkuvuuden turvaamisen kannalta. Chiun ja Newcomerin (4) artikkelikatsauksessa oli mukana 15 kliinistä tutkimusta, joissa hoitaja-avusteisen potilaalle suunnatun yksilöllisen palveluohjauksen tavoitteena oli tehostaa potilaan kotiutumista ja vähentää potilaan uudelleen joutumista sairaalaan. Interventioina olivat potilaan ohjaaminen itsehoitoon sekä kotikäynnit ja puhelinkontaktit mahdollisimman pian kotiutuksen jälkeen. Kahdeksan interventioita 15:sta osoitti hoitaja- avusteinen yksilöllisen palveluohjauksen vähentäneen sekä sairaalassa oloaikaa että potilaiden paluuta sairaalaan kotiutuksen jälkeen. Clancyn (5) katsauksessa käytiin läpi tutkimuksia, joissa käsiteltiin potilaan kotiutumiseen liittyviä asioita potilasturvallisuuden, potilastyytyväisyyden ja kustannussäästöjen kautta. Monet potilaat eivät ymmärtäneet kotilääkitystään, eivätkä tienneet päädiagnoosiaan kotiuduttuaan. Epikriisistä puuttui tärkeitä tietoja ja sen eteenpäin lähettämisessä oli viivettä, jolloin jatkohoitoa järjestävä taho ei ollut tietoinen potilaan asioista ajoissa. Osa potilaan testituloksista ei ollut tiedossa kotiutusvaiheessa ja suunnitelmaa asian loppuun saattamiseksi ei ollut tehty. Kotiutukselle oli luonteenomaista huono tiedonkulku, jatkohoitosuunnitelman puuttuminen, asioiden toteutumisen asteen vaihtelevuus ja sirpaleisuus. Näistä seikoista johtuen potilaat hakeutuivat nopeasti uudelleen sairaalahoitoon. Kehittämistavoitteeksi nousi mm seuraavia asioita: tarjotaan potilaalle ohjausta ja opastusta koko sairaalassa oloajan, määritellään selvästi roolit ja vastuut terveydenhuollon tiimeissä, varmistetaan sujuva tiedonkulku eri toimijoille kaksisuuntaisesti ja laaditaan potilaalle kirjallinen kotiutussuunnitelma AHCP (after hospital care plan) ja kotiutuksen tarkistuslista. McKennan ym. (6) tutkimuksessa analysoitiin käytössä olevat kotiuttamiskäytännöt ja - menettelyt. Tavoitteena oli laatia yhtenäinen kotiuttamiskäytäntö yleiseen käyttöön terveydenhuollon organisaatioissa. Moniammatillisen yhteystyön tärkeys, eri sektoreiden välinen kommunikaatio, kotiuttamissuunnitelman yhtenäistäminen sekä hoitotyön yhteenveto olivat potilaan kotiuttamisprosessin kulmakivinä. Naylorin ym. (7) tekemä tutkimus tarkasteli ikääntyneiden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden siirtymistä sairaalasta kotiin. Tutkimus oli interventiotutkimus,

6 6 joka toteutettiin kolmen asiantuntijasairaanhoitajan ja potilasta hoitavan lääkärin vetämänä heti siitä, kun potilas tuli sairaalaan jatkuen kolme kuukautta kotiutumisen jälkeen. Interventioon kuului moniammatillisen tiimin potilaalle ja hänen omaisille antama perehdyttäminen ja kouluttaminen akuutin vaiheen aikana liittyen yksilöllisten tarpeiden arviointiin, yksilöllisen hoitosuunnitelman noudattaminen ja näyttöön perustuvan hoitoprotokollan käyttöönotto. Asiantuntijasairaanhoitaja tapasi potilaan 24 tunnin sisällä sairaalaan saapumisesta, päivittäin sairaalassa oloajan ja 9 kertaa kotikäynnin puitteissa. Hän oli myös tavoitettavissa päivittäin puhelimitse. Interventioryhmällä oli vähemmän takaisin paluuta sairaalaan ja jos tapahtui paluu sairaalaan, niin aikaväli oli pidempi kuin kontrolliryhmällä. Shepperdin ym. (8) katsauksessa todettiin, että potilaalle kohdennettu yksilöllinen kotiutussuunnitelma vähentää sairaalassa olon pituutta ja paluuta sairaalaan sekä lisää potilastyytyväisyyttä. Yksilöllinen kotiutussuunnitelman tärkein elementti oli kommunikaatio sairaalan ja sen yhteisön välillä, jossa potilas elää. Kotiutuksen aikataulun tulee olla tarkoituksenmukainen niin, että riittävät tukipalvelut ovat järjestettyinä. 5. TOIMINNAN KEHITTÄMINEN JA ARVIOINTI Tutkimustieto antoi näyttöä siitä, että potilaaseen kohdistuvat estettävissä olevat haittatapahtumat liittyivät puutteelliseen kotiutumisen suunnitteluun. Näistä merkittävin oli puutteellinen tiedonkulku potilaalle, läheisille ja jatkohoidosta huolehtivalle taholle. Moniammatillinen yhteistyö sairaalan ja jatkohoitoa koordinoivan tahonvälillä oli oleellisen tärkeää hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Ratkaisematta olevien ongelmien tunnistaminen ja niistä informoiminen nähtiin tärkeänä kotiutusvaiheessa. Hoitotiimin keskinäisten roolien ja vastuualueiden tulee olla myös määriteltynä. Potilaan kotiutumisen ja tukitoimien suunnittelun tulee alkaa heti sairaalaan saapuessa ja suunnitteluun tulee ottaa mukaan ne tahot, jotka ovat osallisena potilaan jatkohoidossa. Tässä nähtiin hyvinä työkaluina yksilöllisen kirjallisen kotiutussuunnitelman ja kotiutuksen tarkistuslistan laatiminen. Molempien nähtiin tehostavan kotiuttamisprosessia ja tiedonkulkua. Kotiutusta tukevat hoitajan tekemät yksilölliset palveluohjaukset, kuten kotikäynnit ja puhelinyhteydenotot, vähensivät sairaalaan takaisin paluuta. Ohjauksen tarjoaminen potilaalle koko sairaalahoidon ajan lisäsi potilaan omahoitovalmiutta. Kokoamamme tutkimusnäyttö liittyen potilaan turvallisen kotiuttamiseen vuodeosastolta ei tuonut juurikaan uutta, oleellista tietoa jo käytössämme olevaan kotiuttamisen tarkistuslistaan. Selvisimme päivitystyöstä pienellä vaivalla ja saimme vahvistuksen sille, että käytössämme oleva tarkistuslistan sisältö pohjautuu näyttöön. Päivitetyssä kotiuttamisen tarkistuslistassa olevat asiat ovat kotiuttamisprosessin minimikriteerit, joiden tulisi täyttyä jokaisen potilaan kohdalla. Tämän toteutumista tulee mitata, jotta voidaan arvioida kotiuttamisprosessin onnistumista ja saadaan tietoa kehitettävistä osa-alueista. Järjestimme NPT-työryhmän toimesta viikolla 45 ratsiat kolmelle vuodeosastolle ja kävimme läpi kotiutuvien potilaiden potilaskertomus merkinnät koskien kotiuttamisen tarkistuslistan 27:ää eri kohtaa. Tässä käydään läpi

7 7 vain osa kohdista. Periaatteena meillä oli, että se mikä on kirjattu on tehty eli kävimme läpi hoito- ja lääkärihenkilöstön kirjaukset. Tavoitteena oli saada yhteensä 30:n kotiutuvan potilaan tulokset, mutta tulokseksi jäi 27 (n=27) kotiutuvaa potilasta. Henkilöstö ei tiennyt etukäteen ratsiasta. Kotiutuksen tarkistuslista on jaettu kolmeen kokonaisuuteen ajatellen potilaan, läheisten ja yhteistyötahojen neuvonnan, ohjauksen ja yhteistyön oikea-aikaisuutta: 1) sairaalaan tulovaihe eli ensimmäinen hoitopäivä, 2) hoitopäivä, jolloin kotiuttamispäätös tehdään sekä 3) kotiin lähtöpäivä. "Ratsian tulokset olivat sangen vaihtelevat sekä kokonaisuutena että vuodeosastojen välillä. Tässä tarkastelun kohteena ovat kaikki kolme vuodeosastoa yhdessä, joista poimittiin näyttöön perustuen ongelmallisia kohtia tarkasteluun. Lähempi vuodeosastokohtainen tarkastelu tapahtuu erikseen kussakin yksikössä osastotuntien merkeissä. Tutkimusten (3) mukaan potilaan kotiuttamisprosessin ja tukitoimien suunnittelun tulee alkaa heti sairaalaan tullessa. Tämä oli toteutunut vaihdellen, asian sisällöstä riippuen 0-25 potilaan kohdalla (n=27). Nollatulos oli kohdassa, jossa potilaalta tulisi tiedustella minkälaisesta tukipalvelumuodosta hän itse arvioisi olevan hyötyä kotiuduttuaan. Yhden potilaan kohdalla oli oltu yhteydessä kotisairaanhoitajaan / kotipalveluun. 25 potilaan kohdalla (n=27) oli lähiomaisen yhteystiedot tarkistettu ja tarvittaessa tehty yhteydenotto. Moniammatillinen yhteistyö sairaalan ja jatkohoitoa koordinoivan tahon kanssa nousi myös tutkimuksissa (3, 5, 6) keskiöön ja tätä mitattiin tarkistuslistan kohdassa, jossa tehtiin kotiuttamispäätös. Toteuma oli tässäkin sangen vaihteleva ja oli toteutunut 2 16 potilaan kohdalla (n=27). Sairaanhoitaja oli neuvotellut 13 potilaan (n=27) kanssa kotiuttamisesta ja sen ajankohdasta ja vain kahden potilaan kohdalla sairaanhoitaja oli ollut yhteydessä kotisairaanhoitajaan / kotiapuun, samoin erityistyöntekijään. Kotiin lähtöpäivän toteutuneiden asioiden jakauma oli välillä Lääkäri oli vahvistanut kotiin pääsyn lääkärinkierrolla 24 potilaalle (n=27). Näyttöön perustuen (8) tulisi potilaille laatia yksilöllinen kotiutussuunnitelma (kirjallinen hoitotyön yhteenveto), jonka potilas saa kotiutuessaan mukaansa. Tämä oli toteutunut kolmen potilaan kohdalla (n=27). Näyttöön perustuen (5, 8) potilaan ja läheisten yksilöllinen ohjaaminen ja neuvonta olivat kotiutusprosessin kulmakiviä. Seitsemän potilasta (N=27) oli saanut hoito- ja jatkohoito-ohjeet sairaanhoitajan toimesta. Tutkimustieto antoi näyttöä yksilöllisen kotiuttamissuunnitelman, moniammatillisen yhteistyön ja tukipalvelujen järjestämisen sekä potilaan ja läheisten ohjauksen ja neuvonnan tärkeydestä. Tekemästämme ratsiasta saimme näyttöä siitä miten potilaan kotiuttamisprosessi toteutuu vuodeosastohoidossa. Tulokset olivat sangen vaihtelevat ja toivat esille toiminnan satunnaisuuden sekä sen, että tiedonkulku ei ole aukotonta. Kotiuttamisen tarkistuslistaa ei hyödynnetä potilaan hoidossa ja saimme näytön siitä, että kotiuttamisen minimikriteerit toteutuvat huonosti. Jatkosuunnitelmana on, että NPT-työryhmän jäsenet pitävät jokaisella toimialue 1:n seitsemällä vuodeosastolla osastotunnin tammikuussa Aiheena on potilaan turvallinen kotiuttaminen kotiuttamisen tarkistuslistaa hyödyntäen. Tarkistuslistasta

8 8 pyritään saamaan ns. taskuversio, jota työntekijä voi pitää mukanaan. Osastotuntikeskusteluun otetaan mukaan näyttöön perustuvan toiminnan näkökulma ja käydään läpi miten näyttöön perustuvaa toimintaa edistetään toimialueellamme osaaminen huomioiden. Touko-kesäkuun vaihteessa pidämme uuden ratsian ja arvioimme tarkistuslistan minimikriteerien toteutumista. 6. POHDINTA Toimialuekohtaisen NPT-työryhmän työskentely eteni prosessinomaisesti tarkalla aikataululla. Olimme aktiivisia ja sitoutuneita tähän työhön. Työryhmä kokoontui seitsemän kertaa. Työskentely tapahtui oman työn ohella ja ajan riittävyydestä muodostui pulma. Työn vieminen käytäntöön siirtyi vuoden 2013 alkuun ja samoin muutoksen jälkeinen arviointi keväälle Tiedonhakukoulutus oli ajallisesti suppea ja esimerkiksi tutkimusten luottavuuden arviointi osoittautui vaikeaksi ryhmällemme. Valitsimme artikkelit kliinisen merkittävyyden ja kyseiseen kehittämisaiheeseen sopivuuden perusteella. NPT-työryhmän haasteena on vielä saada hoitohenkilöstö sitoutumaan siihen, että hoitotyö perustuu parhaaseen mahdolliseen näyttöön. Valitsemamme aiheen konkreettisuus ja liittyminen oleellisesti arjen työhön toivottavasti edesauttaa tätä asiaa ja herättää mielenkiinnon. 7. LÄHTEET 1. Terveydenhuoltolaki 1326/ ( ) 2. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Palveluja elämän tähden. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategia PSHP, Atwal A. Nurses perceptions of discharge planning in acute health care: acase study in one British teaching hospital. J Adv Nurs 2002; 39: Chiu WK, Newcomer R. A systematic review of nurse-assisted case management to improve hospital discharge transition outcomes for the elderly. Prof Case Manag. 2007; 12: Clancy CM. Reengineering hospital discharge: a protocol to improve patient safety, reduce costs and boost patient satisfaction. Am J Med Qual 2009; 24: McKenna A, Keeney S, Glenn A, Gordon P. Discharge planning: an exploration study. J Clin Nurs 2000; 9: Naylor M, Bowles K, Brooten D. Patient problems and advanced practice nurse interventions during transitional care. Public Health Nurs 2000; 17:

9 9 8. Shepperd S, McClaran J, Philips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home (review). Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD