Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin. Tuberkuloosi maailmalla

Transkriptio

1 Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason runsasväkisissä maissa ja niissä maissa, joiden infrastruktuuri on kärsinyt luonnon katastrofien, sotien tai yhteiskuntajärjestelmän murroksen vuoksi. Tiivis asuminen, pakolaisleiriolot, aliravitsemus, HIV-epidemia ja huono terveydenhuollon taso edesauttavat tuberkuloosin leviämistä. Vuonna 2016 tuberkuloosiin sairastui arviolta 10,4 miljoonaa ihmistä. WHO:lle raportoitiin 6,3 miljoonaa tuberkuloositapausta. Noin kolmasosa kaikista tuberkuloositapauksista jää vuosittain raportoimatta, suurella todennäköisyydellä myös toteamatta ja hoitamatta. Tuberkuloosin yleisyyttä kussakin maassa arvioidaan vuoden aikana todettujen uusien tautitapausten lukumäärällä suhteutettuna asukkaaseen (ilmaantuvuus). Ilmaantuvuus on pientä (alle 10/ ) korkean elintason maissa, Länsi-Euroopassa, Kanadassa, USA:ssa, Australiassa ja Uudessa Seelannissa. Lukemaa 50/ pidetään suuren ja lukemaa 150/ erittäin suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden rajana. Tautitaakka on suurin Afrikassa, jossa koko mantereen tuberkuloosi-ilmaantuvuus vuonna 2016 oli 254/ , yli kaksinkertainen koko maailman ilmaantuvuuden keskiarvoon nähden (140/ ). Tilanne on pahin eteläisessä Afrikassa. Vuonna 2016 Etelä-Afrikassa tuberkuloosin ilmaantuvuus oli 781/ asukasta. Kuva 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Sivu 1(15)

2 Vuonna 2016 WHO:lle raportoiduista tuberkuloositapauksista 64 % todettiin seitsemässä maassa (Etelä-Afrikka, Filippiinit, Indonesia, Intia, Kiina, Nigeria, Pakistan). Kuva 2. Maat, joissa todettiin vuonna 2016 vähintään tuberkuloositapausta Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 WHO on listannut erityiseen tarkkailuun maita kolmessa eri kategoriassa: maassa on paljon tuberkuloosia, maassa on paljon tuberkuloosiin sairastuneita HIV-potilaita tai maassa on paljon lääkkeille vastustuskykyisiä tuberkuloositapauksia. Kussakin kategoriassa on kolmekymmentä maata, 14 maata esiintyy kaikissa kategorioissa (kuva 3). Sivu 2(15)

3 Kuva 3. WHO:n kolme erityisen tarkkailun kategoriaa ja maiden sijoittuminen niihin Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Keuhkotuberkuloosi on tavallisin tuberkuloosin tautimuoto. Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin osuus vaihtelee paljon maasta ja maanosasta toiseen (kuva 4.). Keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia on enemmän erityisesti pienillä lapsilla ja HIV-positiivisilla. Tautimuodon kehittymiseen vaikuttaa myös sukupuoli ja etninen tausta. Sivu 3(15)

4 Kuva 4. Keuhkojen ulkopuolisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus tuberkuloositapauksista vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 HIV-infektion merkitys HIV-epidemia vauhdittaa maailman tuberkuloosiepidemiaa. Ilman tehokasta HIV-lääkitystä HIV-positiivisen henkilön riski sairastua tuberkuloosiin tartunnan jälkeen on noin 30- kertainen HIV-negatiiviseen henkilöön verrattuna. AIDS-vaiheeseen edenneellä henkilöllä sairastumisriski tartunnan jälkeen on 100-kertainen. Maailmassa on WHO:n arvion mukaan lähes 37 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta, valtaosa heistä asuu Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. 10 % vuoden 2016 tuberkuloositapauksista arvioidaan olleen HIV-positiivisilla, tapauksia raportoitiin (46 % arvioidusta lukumäärästä) heistä kuoli tuberkuloosiin. Todetuista TB-HIV-tapauksista yli 70 % asuu Afrikan mantereella. HIV-testi pitäisi tehdä jokaiselle tuberkuloosiin sairastuneelle. Vuonna 2016 HIV-testi oli tehty maailmassa hiukan yli puolelle todetuista tuberkuloositapauksista. Kaikille TB-HIV-tapauksille tulisi antaa ART (antiretroviral treatment) -hoitoa tuberkuloosilääkityksen lisäksi. Tämä toteutuu vaihtelevasti maasta toiseen. Vuonna 2016 todetuista TB-HIV-tapauksista 85 % sai ART-hoitoa. Sivu 4(15)

5 Kuva 5. HIV-positiivisten arvioitu osuus uusista ja uusineista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Hoitamattoman HIV-positiivisen henkilön tuberkuloosi voi HIV-infektion vuoksi ilmetä erilaisena kuin HIV-negatiivisella henkilöllä. HIV-positiivisella on useammin keuhkojen ulkopuoleinen tautimuoto ja keuhkotuberkuloosikin voi olla vaikeammin havaittavissa. Tämän vuoksi tuberkuloosidiagnoosi voi viivästyä kohtalokkain seurauksin. TB-HIV-yhteisinfektion saaneella on seitsenkertainen riski hoidon epäonnistumiseen ja kolminkertainen kuolemanriski. Maailmassa joka kolmas HIV-kuolema johtuu tuberkuloosista. Nykyaikainen, tehokas HIV-infektion hoito korjaa puolustusjärjestelmää ja parantaa tuberkuloosiin sairastuneen ennustetta dramaattisesti. Tuberkuloosin liittyvä kuolleisuus maailmalla Tuberkuloosi on yksi kymmenestä suurimmasta kuolleisuuden aiheuttajasta maailmassa. Tuberkuloosiin kuolee enemmän ihmisiä kuin mihinkään muuhun infektiotautiin. Vuonna 2016 tuberkuloosiin kuoli arviolta 1,3 miljoonaa ihmistä. Tuberkuloosiin kuolleista 95 % asuu alhaisen tulotason tai keskituloisissa maissa. Keskimääräinen tapauskuolleisuus oli 16 %. Sivu 5(15)

6 Kuva 6. Tuberkuloosiin kuolleisuus (ei HIV-positiiviset) maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Kuva 7. Tapauskuolleisuus (kaikki tuberkuloositapaukset) maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Sivu 6(15)

7 Lasten tuberkuloosi 6,9 % (noin 0,4 miljoonaa) vuonna 2016 todetuista 6,3 miljoonasta tuberkuloositapauksesta oli alle 15-vuotiailla lapsilla. Maailmassa on arviolta 10 miljoonaa tuberkuloosiorpoa. Kuva 8. Alle 15-vuotiaiden osuus tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Lapsen tuberkuloosi on vaikeampaa diagnosoida kuin aikuisen. Lapsella keuhkotuberkuloosin taudinkuva on erilainen kuin aikuisilla ja tuberkuloosibakteereiden määrä on vähäisempi. Yskösnäytteiden tuottaminen ei pieneltä lapselta onnistu vähäisen yskimisvoiman vuoksi. Pienet lapset nielevät yskökset ja siksi diagnostiikassa käytetään mahanestenäytteen tutkimista. Myös lapsen tuberkuloosin hoito on erityisen haasteellista, koska erityiset lapsille tarkoitetut lääkevalmistemuodot puuttuvat. Toisaalta lapset kestävät tuberkuloosilääkitystä paremmin kuin aikuiset, lapsilla tuberkuloosilääkkeistä johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on ihmisen aiheuttama ongelma ja se johtuu huonosta tuberkuloosin hoidosta. Lääkeherkkää tuberkuloosia sairastava henkilö on saanut heikkoa lääkeyhdistelmää tai lääkehoito ei ole syystä tai toisesta toteutunut. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosikannan kehityttyä se voi tarttua ihmisestä toiseen samalla tavalla kuin lääkeherkkä tuberkuloosi. Sivu 7(15)

8 Monilääkeresistentti (multidrug-resistant, MDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosin hoidon peruslääkkeelle, rifampisiinille ja isoniatsidille. MDR-tuberkuloosia on löytynyt kaikista maailman maista. Tarkkaa tietoa tilanteesta ei ole. Vuonna 2016 herkkyysmääritys tärkeimmälle tuberkuloosilääkkeelle, rifampisiinille, tehtiin 41 %:lle kaikkiaan 3,4 miljoonasta viljelyvarmistetusta tapauksesta. WHO:n arvion mukaan vuonna 2016 kaikista tuberkuloositapauksista noin 5 % ( ) on ollut lääkkeille vastustuskykyisiä. Tämän lisäksi arvioidaan olleen rifampisiinille vastustuskykyistä (RR-TB) tapausta, joiden hoitoon WHO suosittaa MDR-TB-hoidon kaltaista lääkehoitoa. Lähes puolet MDR-/RR-tuberkuloositapauksista on Intian, Kiinan ja Venäjän federaation alueella. Arvioiduista MDR-/RR-tuberkuloositapauksesta raportoitiin vuonna 2016 vain neljäsosa ( ), joista puolestaan 85 % ( ) sai asianmukaista hoitoa. Suuri osa lääkkeille vastustuskykyisistä tapauksista jää edelleen toteamatta ja hoidotta. Kuva 9. MDR/RR-tuberkuloosin osuus uusista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 Laajasti lääkeresistentti (extensively-resistant, XDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi fluorokinoloneille ja pistettäville tuberkuloosilääkkeille. Vuonna 2016 ilmoitettiin maailmassa XDRtuberkuloositapausta. Sivu 8(15)

9 Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Alueella havaitaan 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta arviolta viidesosa maailman MDR-/RR-tuberkuloositapauksista. Kuva 10. Arvio lääkkeille vastustuskykyisten (MDR- ja RR-TB) tuberkuloositapausten määrästä maissa, joissa oli vähintään 1000 todettua tapausta vuonna 2016 Lähde: Global tuberculosis report 2017, WHO 2017 MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin. Hoidossa käytetään 5 7 lääkettä ja se kestää noin kaksi vuotta. Heikkotehoisemmilla lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia ja hoidon tulos on huonompi kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. WHO:n arvion mukaan maailmassa noin puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee. Vuonna 2014 sai myyntiluvan kaksi uutta tuberkuloosilääkettä, bedakiliini ja delamanidi. Uusien lääkkeiden käyttöä rajoittaa maailmassa niiden korkea hinta ja toistaiseksi vähäiset käyttökokemukset. Tehokkaiden, uusien tuberkuloosilääkkeiden puuttuessa on joissakin maissa (esim. Etelä- Afrikka, Liettua) perustettu parantumattomasti sairaille MDR-kroonikoille saattohoitoklinikoita. Sivu 9(15)

10 Tuberkuloosi WHO:n Euroopan alueella Vuonna 2016 ilmoitettiin WHO:n Euroopan alueella tuberkuloositapausta, näistä noin (20 %) EU/EEA-maissa. Tuberkuloositaakka EU/ETA-maissa on toivotusti vähentynyt vuosien saatossa, mutta erot ovat valtavat maiden välillä. Länsi-Euroopassa ilmaantuvuus on alle 10 / asukasta / vuosi. Baltian maissa ilmaantuvuus on suurempi: Viro 14.6, Latvia 33.5 ja Liettua 49.9 / asukasta / vuosi. EU/ETA-maista korkein tuberkuloosin ilmaantuvuus oli vuonna 2016 Romaniassa: 68,9 / asukasta / vuosi. Kuva 11. Tuberkuloosin ilmaantuvuus EU/ETA-maissa vuosina Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 Suurin osa tautitapauksista (83 %), tuberkuloosi-kuolemista (90 %), tuberkuloositapauksista HIV-positiivisilla henkilöillä (90 %) ja lääkkeille vastustuskykyisistä tuberkuloositapauksista (99,5 %) keskittyy 18 maahan, jotka ovat WHO:n erityisen tarkkailun kohteena. Näitä maita ovat: Armenia, Azerbaidžan, Bulgaria, Georgia, Kazakstan, Kirgisia, Latvia, Liettua, Moldova, Romania, Tadžikistan, Turkki, Turkmenistan, Ukraina, Uzbekistan Valko-Venäjä, Venäjä ja Viro. 63 % WHO:n Euroopan alueen vuoden 2016 tuberkuloosi-tapauksista todettiin viidessä maassa: Venäjällä (94 000), Ukrainassa (39 000), Uzbekistanissa (24 000), Kazakstanissa (12 000) ja Romaniassa (15 000). Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Yhdeksän kymmenestä WHO:n lääkeresistenssin vuoksi erityisseurannassa olevasta maasta sijaitsee WHO:n Euroopan alueella. Alueella havaitaan 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta viidesosa monilääkeresistenteistä tapauksista. Vuonna 2016 MDR-tuberkuloositapauksia raportoitiin , mutta todellinen RR /MDR-TB-tapausten lukumäärä on huomattavasti suurempi, Sivu 10(15)

11 WHO:n Euroopan alueella uusista keuhkotuberkuloositapauksista 22.8 % oli MDRtuberkuloosia, EU/ETA-maissa 2.4 %. EU:n alueella monilääkeresistenttejä kantoja löytyy uusista keuhkotuberkuloositapauksista eniten Baltian maista: Latvia 7.6 %, Viro 12.9 % ja Liettua 13.3 %. Kuudessa maassa (Kazakstan, Kirgisia, Moldova, Tadžikistan, Ukraina, Venäjä) % uusista tuberkuloositapauksista oli monilääkeresistenttejä. Kahdessa maassa MDRtuberkuloositapausten osuus on tätäkin suurempi: Valko-Venäjä (37.1 %) ja Uzbekistan (38.6 %). Kuva 12. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista uusista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella vuonna Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 WHO:n Euroopan alueella aiemmin hoidetuista, uusiutuneista keuhkotuberkulooseista oli kaiken kaikkiaan MDR-tapauksia yli puolet (51.9 %), EU/ETA-maissa 15 %. Baltian maiden osalta osuudet ovat: Latvia 23.3 %, Liettua 43 % ja Viro 46.2 %. Kuudessa maassa MDRtapausten osuus uusiutuneista keuhkotuberkuloositapaukista oli vielä suurempi: Albania 50 %, Kirgisia 56.3 %, Moldova 57.4 %, Armenia 57.7 %, Venäjä 65.2 %, Valko-Venäjä 71.6 %. Sivu 11(15)

12 Kuva 13. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella vuosina Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 Kuva 14. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista EU/EEA-maissa vuosina Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 Sivu 12(15)

13 Kuva 15. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista 18 WHO:n erityisseurannassa olevassa maassa vuosina Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 Vuonna 2016 WHO:n Euroopan alueella 95 %:lle raportoiduista MDRtuberkuloosikannasta tehtiin toisen linjan lääkkeiden lääkeherkkyysmääritykset. MDRkannoista 4917 (13.1 %)oli XDR-tuberkuloosia. EU/ETA-maissa vastaavasti 984 MDRkannasta 198 (20.1 %) oli XDR-tuberkuloosia. Hallitsematon ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvä HIV-epidemia erityisesti Venäjällä ja entisen Neuvostoliiton alueella sekä osassa Baltian maista on osasyy tuberkuloosin leviämiseen ja huonoihin hoitotuloksiin. Venäjällä ruiskuhuumeiden käytön haitan vähentämisohjelmat (välineiden vaihto) tai opiaattikorvaushoito ei ole luvallista, eikä tartuntavaarallisen tuberkuloositapauksen hoitoon voida käyttää pakkohoitoa. Ylikuormitetuissa vankiloissa tapahtuu tartuntoja, joskin myös tuberkuloosin hoito voi onnistua valvotuissa olosuhteissa paremmin kuin muuten. Tuberkuloosiin sairastuneiden HIV-potilaiden osuus on lisääntynyt WHO:n Euroopan alueella viimeisten vuosien aikana voimakkaasti: 5.5 % (v. 2015), 13.4 % (v. 2016). TB-HIVyhteisinfektioita todettiin yhteensä , lukumääräisesti eniten Venäjällä (16 570) ja Ukrainassa (5 832). 65 % (16 829) sairastuneista sai ART-hoitoa HIV-infektioon. EU/ETA-maissa TB-HIV-yhteisinfektioon sairastuneita oli 895 (4.5 %), heistä 343 (94.2 %) sai ART-hoitoa. Maahanmuuton lisääntyessä tuberkuloosin epidemiologia muuttuu erityisesti EU-maissa. Ulkomaalaistaustaisten henkilöiden osuus sairastuneista oli vuonna 2016 Suomessa 47 %, Tanskassa 67 %, Saksassa 69.7 %, Hollannissa 75.3 %, Ruotsissa 89.8 % ja Norjassa 88.6 %. Sivu 13(15)

14 Kuva 16. Ulkomaalaistaustaisten osuus TB-tapauksista WHO:n Euroopan alueella Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Tuberkuloosi Suomessa Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Vielä 1930-luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin. Elintason nousun, väljemmän asumisen, tehokkaan lääkehoidon ja tuberkuloosin aktiivisen vastustustyön (tuberkuloosiparantolat, aikuisväestön seulontakuvaukset) myötä tuberkuloositapaukset ovat vuosi vuodelta vähentyneet. Vuonna 1980 alitettiin tuberkuloosin suuren ilmaantuvuuden raja, 50 uutta tuberkuloositapausta / asukasta vuodessa luvulla Suomessa on todettu alle 300 uutta tuberkuloositapausta vuosittain ja olemme siirtyneet matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon: uusia tuberkuloositapauksia on alle 10 / asukasta vuodessa. Sivu 14(15)

15 Kuva 17. Tuberkuloosi-ilmaantuvuus Suomessa Lähde: STM Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma Vuonna 2017 todettiin 232 tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 4,2/ / vuosi). Keuhkotuberkuloosia oli 165 (71 %), joista 58 (35 %) oli yskösvärjäyspositiivisia. Tuberkuloositapauksista 5 (2 %) oli alle 15-vuotiailla, 56 (24 %) vuotiailla, 32 (14 %) vuotiailla, 23 (10 %) vuotiailla, 44 (19 %) vuotiailla ja 72 (31 %) 75 vuotta täyttäneillä. Niiden ikäluokkien vähentyminen, joiden nuoruudessa tuberkuloosin esiintyvyys Suomessa oli korkea, sekä nuorien maahanmuuttajien määrän lisääntyminen on johtanut keski-iän selvään laskuun 64 ikävuodesta 54 vuoteen. Vuonna 2017 tuberkuloosi todettiin viidellä lapsella, joista neljä oli ulkomaalaistaustaisia. Kaikista tapauksista 93 (40 %) ilmoitettiin ulkomaalaisilla (ulkomailla syntynyt, em. tiedon puuttuessa muu kansalaisuus kuin Suomi), 13 vähemmän kuin edellisenä vuonna. Tapauksista 61 (66 %) sairasti keuhkotuberkuloosia ja 31 (33 %) muita tuberkuloosimuotoja. Tieto syntymämaasta tai kansalaisuudesta puuttui 11 (5 %) henkilöltä. 17 (7 %) tapausta todettiin sellaisilla henkilöillä, joilla ei ollut suomalaista henkilötunnusta. Näistä valtaosa on turvapaikanhakijoita. Vuoden 2017 tuberkuloositapauksista kahdella (1 %) oli myös hiv-infektio. Molemmat hivinfektiot ilmoitettiin uusina tapauksina vuonna Alkuperältään potilaat olivat ulkomaalaisia. Lähde: THL Sivu 15(15)