Tuberkuloosi. Suomessa tauti harvinaistuu ja haasteet muuttuvat. Tuberkuloosi voi hyvin
|
|
- Jarkko Tuominen
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Kari Liippo NÄIN HOIDAN Tuberkuloosi Tuberkuloositilanne Suomessa on hyvä ja uusien tapausten määrä vähenee. Useilla muilla alueilla maailmassa tauti on yleinen, lääkeresistenssi lisääntyy ja HIV kiihdyttää tuberkuloosin voimaa. Matkustaminen yleistyy, maahanmuutto lisääntyy, ja pakolaiset ja turvapaikkaa etsivät tulevat alueilta, joilla tuberkuloosi on yleinen. Tämä kaikki antaa myös tuberkuloosille mahdollisuuden vahvistua. Riskiryhmien nopea tunnistaminen on yhä tärkeämpää. Harvinaistuva tauti unohtuu ja pienten tautiryvästen riski kasvaa. Uusi riskiryhmä ovat rokottamattomat lapset, jotka altistuessaan voivat sairastua nopeasti taudin vaikeisiin muotoihin. Suomessa on edelleen myös paljon latentin tuberkuloosi-infektion saaneita, joiden sairastumisriski on lisääntynyt. Kuukausia jatkuvan lääkehoidon onnistuminen voidaan taata vain valvomalla jokaisen potilaan lääkkeiden ottoa. Se tulee järjestää yhteistyössä potilaan ja kaikkien jatkohoitoa valvovien avohoidon ammattihenkilöiden kanssa. Tuberkuloosi voi hyvin Tuberkuloosia ei ole kyetty hävittämään toistaiseksi miltään maapallon alueelta. Tautitaakka on suurin köyhissä ja runsasväestöisissä maissa: niissä todetaan yli 90 % uusista tapauksista (kuva 1). Maailman terveysjärjestön arvion mukaan vuosittain sairastuvien määrä on yhdeksän miljoonaa ja noin neljällä miljoonalla on tartuntavaarallinen keuhkotuberkuloosi. Sairastuneista 1,5 miljoonalla on myös samanaikainen tilannetta pahentava HIV-infektio. Tuberkuloosiin kuolee vuodessa lähes kaksi miljoonaa ihmistä, ja pahimmat alueet ovat Kaakkois-Aasia ja Saharan eteläpuoleinen Afrikka ( Haastavin ongelma on lisääntyvä lääkeresistenssi. WHO:n mukaan monilääkeresistenttiä (MDR) tuberkuloosia sairastavia on puoli miljoonaa ja heistä 10 %:lla on myös laaja lääkeresistenssi (extensively drug-resistance, XDR) (kuva 2). Lisäksi arvioidaan kolmasosan maapallon väestöstä saaneen tuberkuloositartunnan eli noin kahden miljardin ihmisen sairastavan latenttia tuberkuloosi-infektiota (LTBI), mikä merkitsee lisääntynyttä riskiä sairastua tautiin myöhemmässä elämänvaiheessa. Tuberkuloosia ei ole voitettu, vaikka Suomessa usein ajatellaan näin. Sopeutumiskykyinen bakteeri on mieluummin piilossa ja odottaa. Suomessa tauti harvinaistuu ja haasteet muuttuvat Viime vuosina sairastuneita on ollut Suomessa noin 300. Heistä 200:lla on ollut hengitysteiden tuberkuloosi ja joka toisella taudin tartuntavaarallinen muoto. Suurin osa on yli 65-vuotiaita suomalaisia. Lasten tuberkuloosi on harvinaistunut. Ulkomaalaistaustaisten osuus lisääntyy ja on nyt neljäsosa tapauksista. Tuberkuloosin ilmaantuvuus on ulkomailla syntyneillä noin viisinkertainen kantaväestöön verrattuna. Muualla suureksi ongelmaksi muodostunut HIV/AIDS-potilaiden tuberkuloosi on Suomessa harvinainen (Hulkko ym. 2008). Tuberkuloosin harvinaistuessa pienten epidemioiden riski kasvaa. Terveydenhoitohenkilöstö kohtaa tuberkuloosipotilaita yhä harvemmin, eikä väestökään osaa epäillä edellisten sukupolvien tavoin keuhkotautia. Biolo- 65 Duodecim 2010;126:65 73
2 NÄIN HOIDAN > 300 Kuva 1. Uudet tuberkuloositapaukset maittain sataatuhatta asukasta kohti. WHO:n arvio MDR-tuberkuloosin esiintyvyys 0,9 % 1,0 2,9 % 3,0 6,4 % 6,5 % XDR-tuberkuloosin esiintyvyys Kuva 2. Monilääkeresistentin tuberkuloosin esiintyvyys vuonna 2007 ja maat, joissa on todettu tätäkin laajempaa resistenssiä (XDR-TB) v (WHO:n tilasto). Kuva: Donald ja Helden (2009) 66 gisten lääkkeiden yleistyvä käyttö lisää LTBI:n aktivoitumista taudiksi (Konttinen ym. 2004). Diagnoosien viivästyminen lisää tartuntoja ja tuberkuloosiepidemia jatkuu. Myös hoito vaikeutuu, kun enemmistö potilaista on iäkkäitä monine rinnakkaissairauksineen. Päihteistä riippuvaisten hakeutuminen hoitoon ja puutteellinen sitoutuminen pitkäaikaiseen lääkitykseen aiheuttavat ongelmia. Ulkomaalaistaustaisten kulttuurierot ja kieliongelmat vaikeuttavat yhteistyötä ja erityisesti sitoutumista kuukausia kestävään hoitoon. Altistuminen, tartunta ja sairaus Tuberkuloosi tarttuu ihmisestä toiseen ilmateitse, kun keuhkotuberkuloosia sairastava puhuu, yskii tai aivastaa ja ilmaan vapautuu bakteereita sisältävää hienojakoista aerosolia. Vähäinen bakteerimäärä ei välttämättä johda tartuntaan, K. Liippo
3 Taulukko 1. Esimerkkejä tuberkuloosin riskiryhmistä. Riskiryhmä Tartuntavaarallisen potilaan lähikontaktit Erityisesti BCG-rokottamattomat pienet lapset Iäkkäät Sosiaalisesti syrjäytyneet, päihteiden käyttäjät Tuberkuloosin suuren ilmaantuvuuden alueilta maahan muuttavat Muut suuren ilmaantuvuuden alueilta saapuvat Ihmiset, joilla on sairastumisen vaaraa lisäävä tekijä Immuunivastetta heikentäviä lääkkeitä käyttävät Työssään altistuvat Puutteellisesti hoitoon sitoutuvat Esimerkkejä Samassa taloudessa asuvat, muut potilaan kanssa tiiviissä yhteydessä toimivat (esim. saman työhuoneen jakavat) Yli 75-vuotiaat Asunnottomat, alkoholistit, huumeiden käyttäjät Pakolaiset, turvapaikanhakijat, adoptiolapset Ulkomaalaiset opiskelijat, tilapäistyöntekijät, sukulaisten luona vierailijat Suomalaiset vaihto-oppilaat, projektityöntekijät HIV-potilaat, diabeetikot, reuma- ja syöpäpotilaat Biologiset reumalääkkeet, kortikosteroidit, solunsalpaajat Terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstö, suuren ilmaantuvuuden alueilla työskentelevät Vanhukset, sosiaalisesti syrjäytyneet, päihdeongelmaiset kun immuunijärjestelmä pystyy tuhoamaan bakteerit. Jos tartunta tapahtuu, soluvälitteinen immuniteetti aktivoituu, mikä voidaan todeta muutaman viikon kuluttua mm. positiivisena tuberkuliinireaktiona. Latentin infektion saanut on oireeton eikä levitä tartuntaa. Käytännössä tartuntaa levittää vain keuhkotuberkuloosia sairastava, jonka ysköksissä on niin runsaasti bakteereita, että ne saadaan näkyviin värjäystutkimuksessa. Jos keuhkoissa todetaan laajoja muutoksia tai onteloita, niin tällaista potilasta on varminta pitää myös tartuntaa levittävänä ja toteuttaa hänen kontaktiensa selvitys, vaikka yskösvärjäykset olisivat negatiiviset. Muiden leviämisteiden merkitys on hyvin vähäinen (Grzybowski ym. 1975). Keuhkotuberkuloosille altistumisen tarkkoja turvarajoja ei tunneta, mutta riskin suuruuteen vaikuttavat tartuttavan henkilön yskimistavat, altistumisen kesto, altistumistilan koko ja ilmanvaihto. Vahvasti värjäyspositiivisen keuhkotuberkuloosipotilaan kanssa samassa taloudessa asuvat tai henkilöt, jotka muuten ovat läheisessä ja pitkäaikaisessa kontaktissa sairastuneen kanssa, altistuvat voimakkaimmin ja saavat todennäköisemmin tartunnan (Liippo ym. 1993). Lasten ja HIV-positiivisten suurempi sairastumisriski on muistettava. Käytäntö on osoittanut, että infektoituneista immuunivasteeltaan normaaleista vain joka kymmenes sairastuu myöhemmässä elämänvaiheessa tuberkuloosiin ja heistä puolet seuraavan kahden vuoden kuluessa tartunnasta. Tuberkuloosin riskiryhmien ja riskitilanteiden tunnistaminen on tullut yhä tärkeämmäksi koko terveydenhuollossa. Tartuntavaarallisen potilaan lähikontaktit ovat selkein riskiryhmä. (taulukko 1) (Asiantuntijaryhmän suositus 2005). Kontaktiselvitys Kontaktien jäljitys on keskeinen osa tuberkuloosin torjuntaa. Tartuntavaaralliselle tuberkuloosille altistuneille aikuisille tulee tehdä huolellinen tutkimus ja keuhkojen röntgenkuvaus. Jos todetaan tuberkuloosiin viittaavia hengitystieoireita tai sairauteen sopivia röntgenkuvamuutoksia, käynnistetään ysköstutkimukset (kolmen peräkkäisen aamun värjäys- ja viljelynäytteet) mahdollisen taudin toteamiseksi (Asiantuntijaryhmän suositus 2003). Oireettomia immunopuolustukseltaan normaaleita jäädään seuraamaan ja heidät kuvataan 67 Tuberkuloosi
4 NÄIN HOIDAN uudelleen kuuden ja 12 kuukauden kuluttua. Altistuneet lapset tulee ohjata viipymättä lastentautien yksikköön kiireisellä lähetteellä ja varmistaa vielä asia esimerkiksi puhelimitse. Kliinisen tutkimuksen lisäksi erikoissairaanhoidossa selvitetään mm. BCG-rokotustieto sekä tehdään ja uusitaan tarvittaessa tuberkuliinikoe ja mahdollisesti gammainterferonitutkimus (interferon gamma release assay, IGRA). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) asiantuntijaryhmä uudistaa valtakunnallista kontaktiselvitysohjetta, joka valmistuu vuoden 2010 aikana. Siinä tullaan antamaan suositus IGRA-testin käytöstä ja ohjeistamaan myös latentin tuberkuloosi-infektion lääkehoito erityisesti alle 16-vuotiaiden osalta. Laboratoriodiagnostiikka Diagnostiikka perustuu värjäykseen, viljelyyn ja geenimonistukseen. Yskösvärjäys on nopein, halvin ja tartuntavaaran arvioinnissa tärkein tutkimus, johon myös alustava diagnoosi perustuu. Haponkestävät sauvat voidaan osoittaa vuorokaudessa, parhaimmillaan tunneissa. Värjäys ei erota M. tuberculosista muista mykobakteereista, ja sen herkkyys on huono. Suoraan näytteestä tehtävillä geenimonistustesteillä (PCR) bakteeri voidaan myös osoittaa ja erottaa ei-tuberkuloottisista mykobakteereista. Positiivinen tulos on merkitsevä, 68 Oireet liian tavallisia diagnostiikka viivästyy Taudin varhaisvaiheessa tuberkuloosia sairastava voi olla täysin oireeton. Toisaalta keuhkotuberkuloosiin viittaavat oireet pitkittyvä yskä, kuumeilu, ruokahaluttomuus, väsymys ja jopa laihtuminen tai poikkeava yöhikoilu jäävät helposti huomiotta tai yhdistetään muihin sairauksiin, ja tuberkuloosin mahdollisuus unohtuu. Tämä koskee myös keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia, joka voi paikantua mihin elimeen tai elinjärjestelmään tahansa. Kaulan imusolmukkeiden suurenemat saattavat osoittautua tuberkuloosin aiheuttamiksi. Tautia esiintyy myös virtsa- ja sukupuolielimissä, nivelissä, luustossa ja ihossa. Spondyliittien ja nesteisen pleuriitin erotusdiagnostiikassa tuberkuloosin mahdollisuus on otettava huomioon. Yleistynyt (disseminoitunut) tuberkuloosi ilmenee tavallisesti miliaarisina keuhkokuvamuutoksina (kuva 3), jotka voivat olla vaikeasti havaittavia tai puuttua, jolloin taudinkuvaa hallitsevat vain yleistilan heikkeneminen ja pitkittyvä kuumeilu. Erityisesti iäkkäiden tauti paljastuu usein vasta obduktiossa (Vasankari ym. 2003). Koska yleisestä BCG-rokotuksesta luovuttiin meillä vuonna 2006, on muistettava tuberkuloosille altistuneitten rokottamattomien pienten lasten poikkeava herkkyys sairastua tuberkuloosin vakaviin muotoihin meningiittiin ja yleistyneeseen tuberkuloosiin. Kuva 3. Miliaarituberkuloosille on tyypillistä molempiin keuhkoihin levinnyt pienirakeinen kuvioitus. Taulukko 2. Tuberkuloosin peruslääkkeiden kudoksia steriloiva ja resistenssin kehittymistä estävä aktiivisuus. (Mukailtu Mitchisonin (1980) artikkelista. Nopea bakterisidinen aktiivisuus (in vivo) Resistenssin esto Kudosta steriloiva aktiivisuus Tehokkuus INH INH RIF Suuri RIF PZA EMB SM INH RIF SM EMB SM EMB PZA PZA Pieni INH = isoniatsidi, RIF = rifampisiini, PZA = pyratsiiniamidi, EMB = etambutoli, SM = streptomysiini K. Liippo
5 Taulukko 3. Tuberkuloosin hoidossa käytettävät lääkkeet ja lääkeyhdistelmät (lyhenteet ks. taulukko 2). Intensiivivaiheen hoito Jatkohoito Hoidon kokonaiskesto (kk) Perusyhdistelmä INH+ RIF+PZA 2 kk INH+RIF 4 kk* 6 Vaihtoehtoiset yhdistelmät** INH+RIF+PZA 2 kk INH+RIF 7 kk 9 INH+EMB+PZA 2 kk INH+EMB kk RIF+EMB+PZA 2 kk RIF+EMB 10 kk 12 Tarkentumaton epäily resistenssistä*** INH+RIF+PZA+EMB+SM 2 kk RIF+EMB 10 kk 12 Uusiutunut tauti INH+RIF+PZA+EMB+SM 2 kk ja INH+RIF+PZA+EMB 1 kk INH+EMB 6 kk 8 * Meningiitin jatkohoito 10 kk, miliaari- tai luustotuberkuloosin jatkohoito 4 7 kk ** Jos jotain peruslääkkeistä ei voida käyttää (lääkehaitat, resistenssi) *** Epäiltäessä monilääkeresistenssiä aluksi kaikki viisi lääkettä käytössä, myöhemmin herkkyysmäärityksen mukaan mutta jos näytteessä on vähän bakteereita, negatiivinen löydös ei sulje pois tuberkuloosia. Viljelytutkimus on diagnostiikan kulmakivi. Se on värjäystä herkempi. Tavanomaisia elatusaineita käytettäessä bakteerit kasvavat hitaasti ja tulos valmistuu 4 6 viikossa. Nestemäisiä elatusaineita ja uusia kasvuautomaatteja käyttäen vastaus saadaan useimmiten noin kahdessa viikossa. Lääkeherkkyys määritetään vähintään kaikille viidelle tuberkuloosin peruslääkkeelle, ja jos bakteeri on resistentti yhdellekin niistä, määritetään herkkyydet myös niin kutsutuille toisen linjan lääkkeille. Toisinaan diagnoosi perustuu vain kliiniseen taudinkuvaan, kudosnäytteen histologiaan ja lääkehoitovasteeseen. Geneettisin sormenjälkitekniikoin pystytään tyypittämään saman mykobakteerilajin eri kannat ja selvittämään tartuntaketjua. LTBI:n toteaminen perustui aiemmin tuberkuliinikokeeseen (Mantoux). Suomessa menetelmä ei ole ollut kovin käyttökelpoinen BCG-rokotusten kattavuuden vuoksi. Uudet IGRA-testit parantavat infektion toteamista. Menetelmät perustuvat lymfosyyttien stimulaatioon. Niillä voidaan tunnistaa M. tuberculosis sen immunogeenisten proteiinien (ESAT-6 ja CFP-10) avulla. Jos tutkittavan elimistössä on näille antigeeneille herkistyneitä lymfosyyttejä, ne tuottavat stimulaation jälkeen gammainterferonia, joka voidaan mitata. Käytössä on kaksi menetelmää (Quantiferon-TB GOLD IT ja T-SPOT- TB), joilla määritetään gammainterferonin pitoisuus plasmassa tai interferonia tuottavien solujen lukumäärä veren lymfosyyteistä ELISPOT-tekniikalla (Menzies ym. 2007). Uudet testit eivät erota tuberkuloosia latentista infektiosta, mutta ne ovat tarkempia kuin tuberkuliinikoe, jota ne täydentävät tai jonka ne tulevat korvaamaan kokonaan. Immuunipuutteisilla IGRA-testit voivat antaa väärän negatiivisen tuloksen. Keuhkojen kuvantaminen helppoa ja vaikeata Keuhkoissa tuberkuloosimuutokset sijoittuvat tyypillisesti ylälohkojen takasegmentteihin tai alalohkojen yläosiin. Onteloisen muutoksen (kaverni) erotusdiagnostiikassa tuberkuloosiepäily herää herkemmin. Miliaarituberkuloosi molempiin keuhkoihin levinneenä hajanaisena kylvönä on etenkin alkuvaiheessa vaikeasti tunnistettava (kuva 3). Pleuranesteen syy voi yhä olla tuberkuloosi. HIV-potilaan tuberkuloosi saattaa keuhkokuvassa olla epätyypillinen, sillä muutokset paikantuvat myös alalohkoihin ja ontelot ovat harvinaisia. Lääkehoito Tuberkuloosin hoitoperiaatteet poikkeavat tuntuvasti muiden tartuntatautien lääkehoidosta: lääkityksen tulee kestää vähintään kuusi kuukautta, ja on käytettävä aina usean lääkkeen yhdistelmiä. Resistenssin kehittyminen 69 Tuberkuloosi
6 NÄIN HOIDAN Taulukko 4. Tuberkuloosin peruslääkkeiden valmistemuodot ja annokset. Mukailtu Valtakunnallisesta tuberkuloosiohjelmasta (2006) Lääke Valmistemuodot Suomessa Lapset mg/kg/vrk (maksimi, mg) Aikuiset mg/kg/ vrk (maksimi, mg) Aikuisten annos mg/vrk Isoniatsidi Tabletit 300 mg Tabletit 50 mg 1 (300) (300 mg) Infuusiokuiva-aine 500 mg Rifampisiini Tabletit 450 ja 600 mg (<50 kg) Jauhe liuosta varten (600) (600) 600 (>50 kg) 20 mg/ml 1 Infuusiokuiva-aine 300 mg Pyratsiiniamidi Tabletit 500 mg (<55 kg) (2 000) (2 000) (55 75 kg) (>75 kg) Etambutoli Tabletit 100 ja 500 mg (<55 kg) Injektioneste 100 mg/ml 1 (1 000) (1 600) (55 75 kg) (>75 kg) Streptomysiini Streptomysiinisulfaatti Injektiokuiva-aine 1 g (1 000) (1 000) 1 Erityislupavalmisteita 70 on suhteellisen nopeaa, joten vain yhden lääkkeen käyttö on taitovirhe. Kahden lääkeaineen käyttökään ei takaa onnistumista, jos potilaalla sattuu olemaan jo alun perin resistentti bakteerikanta. Tuberkuloottisissa kudoksissa on erilaisia bakteeripopulaatioita, joten lääkehoidon on tehottava sekä aktiivisesti jakautuviin että jaksoittain jakautuviin bakteereihin. Sen tulee saavuttaa myös solujen sisällä olevat mikrobit. Lääkkeille ja lääkeyhdistelmille on siis olemassa selvät teoreettiset perusteet (taulukko 2). Lääkeaineiden bakterisidistä vaikutusta kuvaa nopeus, jolla keuhkopotilaan yskösten bakteerieritys loppuu ja siten myös tartuntavaara häviää. Lääkeaineiden kykyä steriloida kudokset lopullisesti bakteereista voidaan arvioida taudin relapsien määrällä hoidon päätyttyä. Lääkehoidossa on kaksi vaihetta: intensiivinen kahden kuukauden alkuvaihe ja neljän kuukauden jatkohoitovaihe. Viisi peruslääkettä, niiden perusyhdistelmä ja vaihtoehtoiset yhdistelmät on kuvattu taulukossa 3 ja niiden valmistemuodot ja annokset taulukossa 4. Tärkeimmät lääkeaineet ovat isoniatsidi (INH) ja rifampisiini (RIF). Yhdistelmään liitetään hoidon alkuvaiheessa pyratsiiniamidi (PZA) ja joissakin tapauksissa hoitoa tehostetaan myös etambutolilla (EMB) ja streptomysiinillä (SM). Lääkkeet ovat etambutolia lukuun ottamatta bakterisidisesti vaikuttavia. Lääkehoidon perustan muodostavaa yhdistelmää INH-RIF käytetään koko hoidon ajan, elleivät vakavat haittavaikutukset muodostu esteeksi. Yhdistelmä on tehokkain myös resistenssin estossa. Pyratsiiniamidi vaikuttaa hyvin happamassa ympäristössä ja makrofageissa oleviin bakteereihin ja lisää yhdistelmän kudoksia steriloivaa vaikutusta. Resistentit kannat ovat yleistyneet eri puolilla maailmaa. MDR-bakteereita, jotka ovat kehittäneet vastustuskyvyn peruslääkkeistä vähintään rifampisiinille ja isoniatsidille, on tavattu Suomessa vuosittain vain joitakin tapauksia eikä toistaiseksi tiedossa ole yhtään XDR-resistenttiä tapausta. XDR-kannat ovat resistenttejä rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi vähintään kahdelle toisen linjan lääkkeelle, joista määritelmän mukaan yksi on fluoroki- K. Liippo
7 Taulukko 5. Tuberkuloosin hoidon peruslääkkeiden haittavaikutuksia. Isoniatsidi Rifampisiniini Pyratsiiniamidi Etambutoli Streptomysiini Maksaentsyymiarvojen suureneminen, hepatiitti, perifeerinen neuropatia, iho- ja kuumereaktiot, huimaus, hemolyyttinen anemia Eritteiden värjäytyminen oranssinpunaisiksi, maksaentsyymiarvojen ja bilirubiinipitoisuuden suureneminen, hepatiitti, pahoinvointi, anoreksia, iho- ja kuumereaktiot, trombosytopeeninen purppura, akuutti munuaisvaurio Maksaentsyymiarvojen ja uraattipitoisuuden suureneminen, hepatiitti, pahoinvointi, anoreksia, ihoreaktiot, nivelkivut, kihti Optikusneuriitti, nivelkivut, ihoreaktiot Ototoksisuus, munuaisten vajaatoiminta, ihoreaktiot, kuume noloni ja toinen jokin parenteraaliteitse annettavista lääkkeistä (amikasiini, kanamysiini tai kapreomysiini). Jo resistenttiä tuberkuloosia epäiltäessä tulee hoito aloittaa kaikilla viidellä peruslääkkeellä. Kun herkkyysmääritys on tiedossa, lääkeyhdistelmä muodostetaan aina siten, että mukana on vähintään neljä tehoavaa lääkettä (World Health Organisation 2006). MDR-tuberkuloosin hoitoon suositellaan alkuvaiheessa yhdistelmää, johon kuuluvat peruslääkkeistä tehon säilyttänyt lääke (pyratsiiniamidi tai mahdollisesti etambutoli) sekä aminoglykosidi (amikasiini, kanamysiini tai streptomysiini), fluorokinoloni (levofloksasiini, moksifloksasini tai ofloksasiini) ja yksi tai useampia ryhmästä etionamidi, sykloseriini ja para-aminosalisyylihappo (PAS). Ellei edellä mainituista löydy neljää tehoavaa lääkettä, tulee harkita käytettäväksi vähintään kahta lääkeainetta ryhmästä klofatsimiini, linetsolidi, tioasetatsoni, amoksisilliini/klavulaani, klaritromysiini ja suuriannoksinen isoniatsidi. Toisen linjan lääkkeet ovat teholtaan selvästi peruslääkkeitä heikompia, toksisempia ja kalliimpia. Myös niiden saatavuus vaihtelee. Potilaan sitoutuminen hoitoon on tärkeää, sillä tartuntavaaran ajan potilasta on hoidettava asianmukaisessa eristystilassa sairaalassa, lääkkeille herkässä tapauksessa tavallisesti 2 3 viikon ajan, kunnes kolmen eri aamun yskösvärjäystulos on negatiivinen (Asiantuntijaryhmän suositus 2004). Jos värjäystulokset ovat toistuvasti negatiivisia, on tartuntavaara käytännössä vähäinen, vaikka potilaalla olisi tuberkuloosi. MDR-tuberkuloosissa alkuvaiheen hoito kestää vähintään kuusi kuukautta ja ainakin neljä kuukautta bakteerierityksen päättymisen jälkeen. Lääkityksen kokonaiskeston tulee olla vähintään 18 kuukautta laskettuna yskösviljelynäytteen muuttumisesta negatiiviseksi. Lääkkeiden haitat Noin joka kymmenes potilas saa jonkinlaisia haittoja lääkkeistä. Tärkeimmät haittavaikutukset ilmenevät hoidon alkuviikkoina, mikä on tartunnan rajoittamisen lisäksi syy aloittaa valvottu hoito sairaalassa. Lääkkeiden yleisimmät haitat ovat maksa- ja ihoreaktioita. Tavallisia ovat myös kuumeilu ja pahoinvointi. Koska peruslääkkeille on vain huonoja vaihtoehtoja, tulee lääkitystä pyrkiä jatkamaan lievistä haitoista huolimatta. Vaikeiden oireiden aiheuttaja pyritään jäljittämään, ja reaktion rauhoituttua lääkkeiden käyttö aloitetaan uudelleen yksitellen. Tärkeimpien lääkkeiden (INH, RIF, PZA) haitat onnistutaan toisinaan välttämään aloittamalla käyttö tauon jälkeen uudelleen pienellä päiväannoksella, jota lisätään asteittain 3 4 vuorokauden välein. Jos rifampisiini- tai isoniatsidihoidon tauko pitkittyy, on varsinkin tartuntavaarallisen potilaan lääkitykseen syytä lisätä paremmin siedetyt streptomysiini ja etambutoli, jolloin resistenssin kehittymisriski pienenee. Peruslääkkeiden tärkeimmät haittavaikutukset on kuvattu taulukossa 5. Vaikean haitan (lääkehepatiitti, laaja ihoreaktio) aiheuttaneen lääkkeen käyttö tulee lopettaa pysyvästi, jolloin on arvioitava uudelleen lääkeyhdistelmää ja lisättävä hoidon kokonaiskestoa. Myös lääkkeiden yhteisvaikutukset on otet- 71 Tuberkuloosi
8 NÄIN HOIDAN 72 YDINASIAT 88Tuberkuloosi on Suomessa harvinaistuva mutta ei voitettu sairaus. 88Uudet tapaukset keskittyvät yhä useammin erilaisiin riskiryhmiin, joiden tunnistaminen on tärkeää. 88Käytännössä vain keuhkotuberkuloosi tarttuu, ja tartunnan rajoittamisen kannalta on tärkeää jäljittää ja tutkia värjäyspositiivisen potilaan lähikontaktit. 88Kaikki tartunnalle altistuneet lapset, erityisesti BCG-rokotusta vaille jääneet, tulee ohjata viipymättä erikoissairaanhoitoon. 88Tuberkuloosin koko lääkehoito suositellaan annettavaksi valvotusti kaikille. tava huomioon. Etenkin rifampisiini on ongelmallinen. Hoidon alussa se lisää muiden lääkeaineiden metaboliaa ja vähentää siis niiden vaikutusta indusoimalla P450-järjestelmän isoentsyymeitä. Tällaisia lääkeaineita ovat mm. kortikosteroidit, varfariini, estrogeenit, fenytoiini, digoksiini ja teofylliini. Määrättäessä uutta lääkettä rifampisiinia saavalle potilaalle on turvallisinta aina tarkistaa lääkkeiden yhteensopivuus interaktiotietokannoista. Jos mainittujen lääkeaineiden annoksia on lisätty rifampisiinilääkityksen aikana, niitä tulee pienentää, kun rifampisiinilääkitys lopetetaan. Lasten tuberkuloosin lääkehoito vastaa periaatteiltaan aikuisten hoitoa. Lääkkeiden haittavaikutukset saattavat lapsilla olla jopa harvemmin esteenä hoidon toteuttamiselle. Latentin tuberkuloosi-infektion hoito LTBI:n hoidon tavoite on estää tartunnan saaneen sairastuminen tuberkuloosiin. Kuuden kuukauden INH-lääkitys on ollut yleisimmin käytetty. Yhdeksän kuukauden hoito lienee teholtaan vähän parempi mutta toteutuu huonommin, koska terveen motivointi pidempään ehkäisevään hoitoon on vaikeampaa. Toissijainen vaihtoehto on kolmen kuukauden RIF+INH ( Javier ja Valls 2005). INH:n neurotoksisuuden ehkäisemiseksi suositellaan samanaikaisesti aina myös pyridoksiinia. Suomessa LTBI:n hoitoa on toteutettu hyvin valikoidusti kohdistamalla se vain ryhmiin, joissa riski sairastua tuberkuloosiin on ollut suuri. Tällaisia ovat olleet tartuntavaarallisen potilaan lähikontakteista lapset (alle 16-vuotiaat), tuberkuloosia sairastavien äitien vastasyntyneet ja henkilöt, joiden immuunivaste on heikentynyt (mm. HIV-positiiviset). Yleistyneet biologiset lääkehoidot, erityisesti nivelreumassa käytettävät tuumorinekroositekijän (TNF) salpaajat, ovat saaneet huomiota edistettyään latentin infektion aktivoitumista tuberkuloosiksi (BTS Guidelines 2005). LTBI:n toteamisen luotettavuus on parantunut IGRA-testien myötä, mutta lopulliseen hoitopäätökseen vaikuttavat myös anamnestiset riskitekijät ja keuhkokuvalöydös (Repo ym. 2009). Ennen LTBI:n hoitoa tulee aina varmistaa, ettei kyse ole aktiivisesta tuberkuloosista. Lääkehoito valvotusti kaikille Valvottu hoito (directly observed therapy, DOT) varmistaa tuberkuloosin pitkän lääkehoidon toteutumisen ja potilaan paranemisen ehkäisten samalla epäsäännöllisen hoidon aiheuttamaa lääkeresistenssin uhkaa. Sen aikana koulutettu henkilö ohjaa potilasta, tarkkailee samalla myös mahdollisia haittavaikutuksia ja valvoo, että potilas nielee jokaisen lääkeannoksen. Valvottu hoito on erityisen tärkeää, kun potilas on iäkäs tai muistamaton, hänellä on mielenterveys- tai päihdeongelmia, lääkeresistentti tuberkuloosi tai erilainen kulttuurija kielitausta tai aiemmassa lääkehoidossa on esiintynyt toteuttamisongelmia. Suomessa koko tuberkuloosin lääkehoito suositellaan annettavaksi valvotusti jokaiselle. Hoito tulee järjestää yhteistyössä potilaan ja hoitoa valvovien terveydenhuollon ammattilaisten tai muuten tehtävään koulutettujen henkilöiden kesken esimerkiksi terveyskeskuksessa, pitkäaikaishoitolaitoksissa, vastaan- K. Liippo Sidonnaisuudet Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista
9 ottokeskuksissa, päihdehuollon toimipisteessä tai kouluissa. Lopuksi Tuberkuloosin eliminoiminen maailmasta ei näytä todennäköiseltä vielä vuosikymmeniin, vaikka WHO on asettanut tavoitteekseen pienentää tautiin sairastuneiden ja kuolleiden määrän puoleen nykyisestä vuoteen 2015 mennessä. Uskoa tilanteen paranemiseen ovat tuoneet tiedot siitä, että tuberkuloosin esiintyvyys maailmassa alkoi pienentyä vuonna Nopeaan muutokseen tarvitaan onnistumista myös uusien, vain tuberkuloosin hoitoon tarkoitettujen lääkeaineiden kehitystyössä. Näiden lääkkeiden tulisi auttaa nykyisen resistenssiongelman ratkaisussa, ja niitä käyttämällä olisi voitava lyhentää kuuden kuukauden kokonaishoitoaikaa useita kuukausia, kuten kehitystyön rohkea tavoite on. Paljon lähempänä tavoitetta ollaan, jos samalla pystytään luomaan aikaisempaa tehokkaampi ja turvallisempi rokote (Eskola ja Lambert 2007). Lisäksi olisi ratkaistava myös se, miten suhtaudutaan niihin kahteen miljardiin ihmiseen, joilla on jo latentti tuberkuloosi-infektio. KARI LIIPPO, professori, ylilääkäri TYKS:n keuhkosairauksien klinikka PL Preitilä Summary Tuberculosis Although the tuberculosis situation in Finland is good, the disease is common in many other regions of the world. Drug resistance is becoming more common and HIV promotes the activity of tuberculosis. Rapid recognition of risk groups will become increasingly important. Unvaccinated children constitute a new risk group, as they may quickly contract severe forms of the disease after exposure. In Finland there are also many people carrying a latent tuberculosis infection and an increased risk of relapse. The success of drug therapy going on for months can only be guaranteed by controlling the taking of medicaments in each patient. KIRJALLISUUTTA Asiantuntijaryhmän suositus. Tuberkuloositartunnalle altistumisen aiheuttamat toimet. Suom Lääkäril 2003;58: Asiantuntijaryhmän suositus. Tuberkuloositartunnan torjunta sairaalassa. Suom Lääkäril 2004;59: Asiantuntijaryhmän suositus. Riskiryhmiin kohdistuva tuberkuloosin torjunta. Suom Lääkäril 2005;60: BTS Guidelines. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-tnf-α treatment. Thorax 2005;60: Donald R, Helden P. Global burden of tuberculosis combating drug resistance in difficult times. N Engl J Med 2009;360;2393. Eskola J ja Lambert PH. Uudet tuberkuloosirokotteet. Duodecim 2007;123: Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bull Int Union Tuberc 1975;60: Hulkko T, Lyytikäinen O, Kuusi M, Iivonen J, Ruutu P, toim. Tartuntataudit Suomessa KTL B10/2008. Helsinki: Kansanterveyslaitos Javier E, Valls V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with standard therapy with isoniazid for latent tuberculosis Infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2005;40: Konttinen YT, Nordström DCE, Honkanen ym. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Suom Lääkäril 2004;42: Liippo K, Kulmala K, Tala E. Focusing tuberculosis contact tracing by smear grading of index cases. Am Rev Respir Dis 1993;148: Menzies D, Pai M, Comstock G. Metaanalysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007;146: Mitchison DA. Treatment of tuberculosis. J R Coll Physicians Lond 1980;14:91 9. Repo H, Salonen JH, Leirisalo-Repo M. Nivelreuman biologisten lääkkeiden varjopuolena infektiot lisääntyvät. Suom Lääkäril 2009;64: Tuberculosis (TB). World Health Organisation Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Vasankari T, Liippo K, Tala E. Overt and cryptic miliary tuberculosis misdiagnosed until autopsy. Scand J Infect Dis 2003;35: World Health Organisation. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/ TB/ Geneve: WHO
Herkän ja lääkeresistentin tuberkuloosin hoito. Tuula Vasankari 7.10.2009
Herkän ja lääkeresistentin tuberkuloosin hoito Tuula Vasankari 7.10.2009 Tuberkuloosin lääkehoito poikkeaa tavanomaisten mikrobi-infektioiden hoidosta On käytettäväaina usean lääkkeen yhdistelmiä Hoito
LisätiedotSidonnaisuudet. Tuberkuloosi, toteaminen ja hoito. Milloin epäilen tuberkuloosia perusterveydenhuollossa 06.10.2015
Sidonnaisuudet Tuberkuloosi, toteaminen ja hoito Tuula Vasankari Dos., el Pääsihteeri Filha ry Valtakunnallinen TB hoidon asiantuntijaryhmä, pj 8.10.2015 Filha WHO IUATLD TB-Net STM THL Ei lääketeollisuussidonnaisuuksia
LisätiedotTB-lääkehoidon nykysuuntalinjat. Tuula Vasankarin muotoilemana Kari Liipon slaideista 28.4.2008
TB-lääkehoidon nykysuuntalinjat Tuula Vasankarin muotoilemana Kari Liipon slaideista 28.4.2008 Tuberkuloosin lääkehoito poikkeaa tavanomaisten mikrobi-infektioiden hoidosta On käytettävä aina usean lääkkeen
LisätiedotTuberkuloosi uutena haasteena. Tuula Vasankari Prof., el Pääsihteeri Filha ry Pj TB hoidon valtak. asiantunt.ryhmä
Tuberkuloosi uutena haasteena Tuula Vasankari Prof., el Pääsihteeri Filha ry Pj TB hoidon valtak. asiantunt.ryhmä 18.11.2016 Tuberkuloosi tänään 9,6 milj. tapausta ja 1,5 milj. kuolemaa/vuosi 7. yleisin
LisätiedotTuberkuloosi (ja HIV) Suomessa ja maailmalla
Tuberkuloosi (ja HIV) Suomessa ja maailmalla Tilanne, riskitekijät ja trendit Kari Liippo, prof., ylilääkäri TYKS/Paimion sairaala Altistuminen, tartunta ja sairastuminen immuniteetiltaan normaaleilla
LisätiedotLääkeresistentti tuberkuloosi. Asko Järvinen HUS/HYKS Infektiosairauksien klinikka
Lääkeresistentti tuberkuloosi Asko Järvinen HUS/HYKS Infektiosairauksien klinikka Tuberkuloosi maailmalla Lääkeresistentti tuberkuloosi Lääkeresistenssin merkitys Yhden peruslääkkeen resistenssi INH-resistentti
LisätiedotTUBERKULOOSIDIAGNOSTIIKKA. Eija Nieminen Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Ylilääkäri Satakunnan keskussairaalan keuhkoyksikkö
TUBERKULOOSIDIAGNOSTIIKKA Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Ylilääkäri Satakunnan keskussairaalan keuhkoyksikkö Esityksen sisältö Tietoa tuberkuloosista Tuberkuloosin diagnostiikka Kontaktiselvitykset
LisätiedotTB ohjelman esittely. Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry
TB ohjelman esittely Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry Miksi valtakunnallinen ohjelma Tuberkuloosi on yleisvaarallinen ilmateitse tarttuva tartuntatauti, jonka ehkäisystä vastuussa on yhteiskunta, ei
LisätiedotTB ohjelman esittely. Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry
TB ohjelman esittely Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry Miksi valtakunnallinen ohjelma Tuberkuloosi on yleisvaarallinen ilmateitse tarttuva tartuntatauti, jonka ehkäisystä vastuussa on yhteiskunta, ei
LisätiedotTuberkuloosi äitiysneuvolan näkökulmasta Jane Marttila, LT, EL Ylilääkäri, tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun kaupunki Ei sidonnaisuuksia
Tuberkuloosi äitiysneuvolan näkökulmasta Jane Marttila, LT, EL Ylilääkäri, tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun kaupunki Ei sidonnaisuuksia 27.4.2015 Marttila Jane 1 27.4.2015 Marttila Jane 2 27.4.2015
LisätiedotTuberkuloosin laboratoriotestien käytön lyhyt kertauskurssi
Tuberkuloosin laboratoriotestien käytön lyhyt kertauskurssi Dos. Hanna Soini THL, Terveysturvallisuusosasto 17.3.2017 TB-laboratoriodiagnostiikka 1 Sidonnaisuudet Johtava asiantuntija, THL, Terveysturvallisuusosasto
LisätiedotViimeiset päivitykset: VALTAKUNNALLISEN TUBERKULOOSI OHJELMAN PÄIVITYS
VALTAKUNNALLISEN TUBERKULOOSI OHJELMAN PÄIVITYS Koko ohjelmaa koskien vanhat termit kontaktiselvitys tai kontaktijäljitys on THL:n vuonna 2017 julkaistussa tartunnanjäljityssuosituksessa muutettu termiksi
LisätiedotTUBERKULOOSIN RISKIRYHMÄT JA NIIHIN KOHDISTUVAT TOIMET - ALUEKATSAUS
TUBERKULOOSIN RISKIRYHMÄT JA NIIHIN KOHDISTUVAT TOIMET - ALUEKATSAUS Jukka Heikkinen Infektioylilääkäri, PKSSK Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 8.10.2007 Keuhkotuberkuloosi Pohjois-Karjalassa 20 18
LisätiedotTUBERKULOOSIN TARTUNNANJÄLJITYKSEN UUSI OHJEISTUS MIKÄ MUUTTUU?
TUBERKULOOSIN TARTUNNANJÄLJITYKSEN UUSI OHJEISTUS MIKÄ MUUTTUU? EEVA RUOTSALAINEN INFEKTIOLÄÄKÄRI, APULAISYLILÄÄKÄRI 5.3.2018 HUS EPIDEMIOLOGINEN YKSIKKÖ SUOMEN JA HUS:N TUBERKULOOSIKATSAUS TB:N ILMAANTUVUUS
LisätiedotKontaktiselvitysohjeen päivitys mikä muuttuu?
Kontaktiselvitysohjeen päivitys mikä muuttuu? Dos. Hanna Soini THL, Tartuntatautiseurannan ja torjunnan osasto 1 TB maailmassa 1/3 maailman väestöstä on infektoitunut M. tuberculosis - bakteerilla 9,6
LisätiedotKuka Suomessa sairastuu tuberkuloosiin tulevaisuuden uhkakuvat. Pekka Saarelainen Keuhkosairauksien erikoislääkäri 28.04.008
Kuka Suomessa sairastuu tuberkuloosiin tulevaisuuden uhkakuvat Pekka Saarelainen Keuhkosairauksien erikoislääkäri 28.04.008 Tuberkuloosiin sairastuminen tuberkuloosin hoito Pekka Saarelainen 02.09.02004
LisätiedotBCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan ja hoitoon
BCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan ja hoitoon Seinäjoki 30.10.2007 Merja Helminen Lasteninfektiotautien erikoislää ääkäri TaYS Lastenklinikka BACILLE CALMETTE GUERIN
LisätiedotMiksi puhua tuberkuloosista? Tuberkuloosi maailmalla. Tuberkuloositartunta. Tuberkuloosi meillä ja maailmalla
Miksi puhua tuberkuloosista? Tuberkuloosi Asko Järvinen HYKS Infektiosairauksien klinikka Esiintyvyys kääntynyt nousuun 00-008 Euroopassa,7 % nousu vuosittain Lääkeresistenssi lisääntyy ja leviää Suomen
LisätiedotHIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset. Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka
HIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka Tuberkuloosi HIV-potilaiden kuolinsyynä Afrikassa: obduktiotutkimus Obduktio 108 HIV-potilaasta Botswanassa
LisätiedotTuberkuloosin tartunnanjäljityksen uudet ohjeet
Tuberkuloosin tartunnanjäljityksen uudet ohjeet Eeva Ruotsalainen LT, infektiolääkäri, ayl HUS, Epidemiologinen yksikkö Keuhkolääkäripäivät 16.-17.3.2017 Suomen ja HUS-alueen tuberkuloosikatsaus TB notifications
LisätiedotLatentin tuberkuloosi-infektion diagnostiikka ja hoito
Latentin tuberkuloosi-infektion diagnostiikka ja hoito Keuhkolääkäripäivät 2017 17.3.2017 Infektiolääkäri Kirsi Valve, Tays infektioyksikkö Käsitys tuberkuloosi-infektiosta on muuttunut Dynaaminen spektri
LisätiedotTilastotietoa tuberkuloosista. Tuberkuloosi maailmalla
Tilastotietoa tuberkuloosista Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason maissa ja niissä maissa, joiden
LisätiedotBCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan. Merja Helminen Lasteninfektiotautien erikoislääkäri TaYS Lastenklinikka
BCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan Merja Helminen Lasteninfektiotautien erikoislääkäri TaYS Lastenklinikka Tukholman päiväkotiepidemia 2005 Altistuneet 141 lasta
LisätiedotBCG rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan. Eeva Salo lasten infektiosairauksien erikoislääkäri HUS LNS
BCG rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan Eeva Salo lasten infektiosairauksien erikoislääkäri HUS LNS Lapsen tuberkuloosi on nyky-suomessa harvinainen tauti ei ole tuttu lääkäreille
LisätiedotHoidon asiantuntijaryhmän terveiset, potilastapauksia. Riitta Erkinjuntti-Pekkanen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, KYS
Hoidon asiantuntijaryhmän terveiset, potilastapauksia Riitta Erkinjuntti-Pekkanen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, KYS Sidonnaisuudet Päätoimi KYS, erikoislääkäri Sivutoimi Kela, asiantuntijalääkäri,
LisätiedotTuberkuloosi ja hoitohenkilökunta. 26.9.2007 ISLT LT Riitta Erkinjuntti-Pekkanen el, keuhkosairauksien klinikka KYS
Tuberkuloosi ja hoitohenkilökunta 26.9.2007 ISLT LT Riitta Erkinjuntti-Pekkanen el, keuhkosairauksien klinikka KYS Tb ja hoitohenkilökunta Tartunta ja suojautuminen Tb tilanne Pohjois-Savossa Valvottu
LisätiedotTyöperäinen tuberkuloosi epidemia. V-J Anttila 26.3.2011 dos, osastonylilääkäri HYKS/Infektioepidemiologinen yksikkö/sairaalahygieniayksikkö
Työperäinen tuberkuloosi epidemia V-J Anttila 26.3.2011 dos, osastonylilääkäri HYKS/Infektioepidemiologinen yksikkö/sairaalahygieniayksikkö Tuberkuloosi ja terveydenhuoltohenkilöstö Suomessa terveydenhuoltohenkilökunnan
LisätiedotLasten tuberkuloosi ja sen ehkäisy. Eeva Salo Koulutuspäivä LPR 6.3.2007
Lasten tuberkuloosi ja sen ehkäisy Eeva Salo Koulutuspäivä LPR 6.3.2007 Tartuntatautirekisteri 1995-2006 alle 15-vuotiaiden tb-tapaukset Suomessa 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
LisätiedotTuberkuloosi ja raskaus. Esa Rintala, ylilääkäri Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 16.4.2015
Tuberkuloosi ja raskaus Esa Rintala, ylilääkäri Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 16.4.2015 Tuberkuloosi Suomessa 500 450 400 350 Tapauksia 300 250 200 Keuhkotbc Muu tbc 150 100 50
LisätiedotTuberkuloosi yleistyy työikäisillä - työterveyshuollon rooli
Tuberkuloosi yleistyy työikäisillä - työterveyshuollon rooli LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström 7.3.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 1 Sidonnaisuudet viimeisen kahden
LisätiedotKokogenomisekvensointi (WGS)
Kokogenomisekvensointi (WGS) - Esimerkkinä tuberkuloosi FT, Dos., johtava asiantuntija Hanna Soini Terveysturvallisuusosasto 14.11.2017 WGS - Hanna Soini 1 Sidonnaisuudet Hanna Soini Johtava asiantuntija,
LisätiedotTuberkuloosin hoito erityisryhmillä. Juha Salonen Sisätautiklinikka Päijät-Hämeen keskussairaala
Tuberkuloosin hoito erityisryhmillä Juha Salonen Sisätautiklinikka Päijät-Hämeen keskussairaala TBI:n hoidon ongelmat erityisryhmillä Raskaana olevat ja imettävät Lääkkeiden toksisuus Maksasairaudet Lääkkeiden
LisätiedotTuberkuloosin kliininen kuva ja hoito. LT Jouni Hedman keuhkosairauksien ylilääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala 6.3.2007
Tuberkuloosin kliininen kuva ja hoito LT Jouni Hedman keuhkosairauksien ylilääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala 6.3.2007 Tbc kaverni Miliaaritbc TBC lähialueilla Maa Mortaliteetti per/100 000 1934 Insidenssi
LisätiedotTuberkuloosi tänään. Yleislääkäriyhdistyksen kevätkoulutuspäivä 13.5.2016 Infektiolääkäri Kirsi Valve Tays infektioyksikkö
Tuberkuloosi tänään Yleislääkäriyhdistyksen kevätkoulutuspäivä 13.5.2016 Infektiolääkäri Kirsi Valve Tays infektioyksikkö Sidonnaisuudet Matka- ja majoituskulut ulkomaiseen kongressiin (Pfizer) ECCMID
LisätiedotFaktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin. Tuberkuloosi maailmalla
Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason maissa ja
LisätiedotBCG-rokotteen käyttö. Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus 2006
BCG-rokotteen käyttö Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus 2006 Kansanterveyslaitoksen julkaisuja C 5/2006 ISSN 1238-5875 2 BCG-ROKOTTEEN KÄYTTÖ KANSANTERVEYSLAITOKSEN ROKOTUSSUOSITUS 2006 Sosiaali- ja
LisätiedotTuberkuloosin immunodiagnostiset testit. Dosentti Tamara Tuuminen, kliinisen mikrobiologian erl HY, HUSLAB Labquality 02.11.2007
Tuberkuloosin immunodiagnostiset testit Dosentti Tamara Tuuminen, kliinisen mikrobiologian erl HY, HUSLAB Labquality 02.11.2007 HUSLAB:n testivalikoima ELISPOT= Ly-TbSpot Mittaa IFNγ tuottavien solujen
LisätiedotTietojen keruu kontaktikartoituksessa. 8.10.2009 Tiina Kaisla
Tietojen keruu kontaktikartoituksessa 8.10.2009 Tiina Kaisla Kontaktiselvitykseen liittyvät eri työvaiheet potilasasiakirjojen tarkastelu potilaan haastattelu kontaktien jäljittäminen tuberkuloosin tartuntariskin
LisätiedotBCG-rokotusohjelman muutos. Satu Rapola Rokoteosasto Kansanterveyslaitos
BCG-rokotusohjelman muutos Satu Rapola Rokoteosasto Kansanterveyslaitos BCG-rokote Tuberkuloosia vastaan Sisältää Mycobacterium bovis kannasta heikennettyjä Bacillus-Calmette-Guérin bakteereita BCG-kanta
LisätiedotTuberkuloosi työterveyshuollossa
Tuberkuloosi työterveyshuollossa Irmeli Lindström, LT Keuhkosairauksien erikoislääkäri 19.9.2014 Esittäjän nimi Tuberkuloosille altistunut 300 nuorta Turussa Kotimaa 12.04.2013 Tarttuva tuberkuloosi tamperelaiskoulussa
LisätiedotMDR-tuberkuloosi. inf el Pia Kivelä HUS, Infektiosairauksien klinikka INTO-päivät
MDR-tuberkuloosi inf el Pia Kivelä HUS, Infektiosairauksien klinikka INTO-päivät 08.11.2018 Monilaä keresistentti (MDR) tuberkuloosi resistenssi vaḧinta a n kahdelle paä laä kkeelle, isoniatsidille (INH)
LisätiedotTuberkuloosi tutuksi. Koulutuspäivä vastaanottokeskuksille Maahanmuuttovirasto 25.3.2015. Sirkku Grierson / Filha Rauni Ruohonen / Filha
Tuberkuloosi tutuksi Koulutuspäivä vastaanottokeskuksille Maahanmuuttovirasto 25.3.2015 Sirkku Grierson / Filha Rauni Ruohonen / Filha 1 Tuberkuloosi on parannettavissa www.tuberkuloosi.fi/materiaali/animaatiot/
LisätiedotTuberkuloosin diagnostiikka
Tuberkuloosin diagnostiikka Lauri Lammi LT, Keuhkosairauksien ja sisätautien erikoislää ääkäri Osastonylilää ääkäri Keuhkosairauksien vastuualue 16.3.2007 LLammi 16.3.2007 1 LLammi 16.3.2007 2 Mykobakteerit
LisätiedotTuberkuloosi lisääntyvä ongelma. Shirley Johnson, keu el OYS, Medisiininen tulosalue, SIKEVA 3.10.2014
Tuberkuloosi lisääntyvä ongelma Shirley Johnson, keu el OYS, Medisiininen tulosalue, SIKEVA 3.10.2014 Tuberkuloosi O Mycobacterium tuberculosiksen (M. tuberculosis) aiheuttama yleisvaarallinen tartuntatauti
LisätiedotAltistuneiden LTBI:n tutkimukset ja hoito. Harri Marttila VSSHP/ SHYG Rovaniemi, Joulukuu
Altistuneiden LTBI:n tutkimukset ja hoito Harri Marttila VSSHP/ SHYG Rovaniemi, Joulukuu 2018 40 2017 2018 Tuberkuloosille altistuminen, tartunta ja sairastuminen Tartuttava TB-potilas Varhainen (
LisätiedotTUBERKULOOSI. Oireet: kestävä ja limainen yskös, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet ja ruokahaluttomuus
TUBERKULOOSI On Mycobacterium tuberculosis bakteerin aiheuttama infektio. Oireet: kestävä ja limainen yskös, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet ja ruokahaluttomuus Hoitona käytetään usean lääkkeen
LisätiedotTUBERKULOOSIN KONTAKTISELVITYSOHJEET
TUBERKULOOSIN KONTAKTISELVITYSOHJEET TUBERKULOOSIN KONTAKTISELVITYKSEN KRITEERIT Kontaktiselvityksellä etsitään (1) tartuntavaaralliselle tuberkuloosipotilaalle altistuneet kontaktit ja (2) tuoreen tuberkuloositartunnan
LisätiedotTuberkuloosi ja matkailu
Matkailu ja tuberkuloosi Asko Järvinen HUS/HYKS Infektiosairauksien klinikka Tuberkuloosi ja matkailu Tuberkuloositartunnan riski Missä tuberkuloosin voi saada Matkailijan tuberkuloositartunnan riski Lähialuematkailijan
LisätiedotTurvapaikanhakija on henkilö, joka pyytää suojaa ja oleskeluoikeutta maahan saapuessaan.
Turvapaikanhakija on henkilö, joka pyytää suojaa ja oleskeluoikeutta maahan saapuessaan. Hänen suojelun tarpeensa todetaan hakemukseen annetulla päätöksellä. Turvapaikkahakemus käsitellään joko normaalissa
LisätiedotKatsaus maailman ja Suomen tuberkuloositilanteeseen. Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry
Katsaus maailman ja Suomen tuberkuloositilanteeseen Rauni Ruohonen ylilääkäri Filha ry WHO: arvioitu TB tilanne maailmassa 27 Arvioitu uusien tapausten määrä Arvioitu kuolleiden määrä Kaikki TB muodot
LisätiedotSuomen tuberkuloositilanne. Tuberkuloosin tartunnanjäljityksen uudet ohjeet
Tuberkuloosin tartunnanjäljityksen uudet ohjeet Suomen tuberkuloositilanne Iäkkäillä suomalaissyntyisillä henkilöillä, jotka saaneet tartunnan lapsuudessa V2016 jo puolet tapauksista maahanmuutajilla (huom
LisätiedotAjankohtaista tuberkuloosin toteamisesta ja kontaktiselvityksestä Th. Hanna Aaltonen Keuhkopkl, Tyks
Ajankohtaista tuberkuloosin toteamisesta ja kontaktiselvityksestä 28.9.2016 Th. Hanna Aaltonen Keuhkopkl, Tyks Tuberkuloosi maailmalla 2014: 9,6 milj. sairastui, 1,5 milj. kuoli 95% kuolemista matala-
LisätiedotAMGEVITA (adalimumabi)
AMGEVITA (adalimumabi) Potilaskortti - Lapset Tässä kortissa on tärkeitä turvallisuustietoja Amgevitavalmisteesta. Huom: Näytä tämä kortti aina, kun asioit lapsesi lääkärin tai muun terveydenhuoltohenkilöstön
LisätiedotLaitosaltistumiset ja epidemiat miten toimitaan? Juha Salonen Sisätautiklinikka Päijät-Hämeen keskussairaala
Laitosaltistumiset ja epidemiat miten toimitaan? Juha Salonen Sisätautiklinikka Päijät-Hämeen keskussairaala Laitosepidemiat Akuuttivuodeosastot Aina mahdollinen (immuunipuutteiset, vanhukset, muut riskiryhmät)
LisätiedotKONTAKTISELVITYS ERIKOISSAIRAANHOIDON NÄKÖKULMASTAKULMASTA. Ilkka Salmi 8.10.07
KONTAKTISELVITYS ERIKOISSAIRAANHOIDON NÄKÖKULMASTAKULMASTA Ilkka Salmi 8.10.07 TUBERKULOOSIN TARTTUVUUDESTA värjäysmyönteinen keuhko- ja kurkunpää äätuberkuloosi huomioidaan kontaktiselvittelyissä kuitenkin
LisätiedotPSHP:n tuberkuloositoimintaohjelma. sh Merja Laitala TAYS, keuhkosairauksien vastuuyksikkö
PSHP:n tuberkuloositoimintaohjelma sh Merja Laitala TAYS, keuhkosairauksien vastuuyksikkö TAUSTA STM:n julkaisema Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006 (9/2006) www.stm.fi, www.ktl.fi, www.filha.fi
LisätiedotLaatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa
Laatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Dosentti Tamara Tuuminen Helsingin Yliopisto HUSLAB Vita Terveyspalvelut Laadun varmistus Pre-analytiikka: oikeat
LisätiedotTUBERKULOOSILLE ALTISTUNEET JA TUBERKULOOSIIN SAIRASTUNEET LAPSET PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ VUOSINA 2006-2011
TUBERKULOOSILLE ALTISTUNEET JA TUBERKULOOSIIN SAIRASTUNEET LAPSET PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ VUOSINA 2006-2011 Heidi Frösén Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen Yliopisto Lääketieteen yksikkö
LisätiedotMonilääkeresistentti tuberkuloosi
Hanna Soini ja Tuula Vasankari KATSAUS Monilääkeresistentillä eli MDR-tuberkuloosilla tarkoitetaan tuberkuloosibakteeria, joka on vastustuskykyinen vähintään rifampisiinille ja isoniatsidille ja erittäin
LisätiedotValvottu lääkehoitotuettu hoito kaikille TB potilaille
Valvottu lääkehoitotuettu hoito kaikille TB potilaille Sh Merja Laitala Tays KEI2 15.11.2018 Valvottu lääkehoito PSHP:ssa - v. 2008 5 potilasta - v. 2009 10-12 potilasta - v. 2017-2018 n. 20 potilasta
LisätiedotLääkeresistentin tuberkuloosin torjunta paluu menneisyyteen?
Saimaan ammattikorkeakoulu Sosiaali- ja terveysala, Lappeenranta Hoitotyön koulutusohjelma Laura Suninen Lääkeresistentin tuberkuloosin torjunta paluu menneisyyteen? Opinnäytetyösuunnitelma 2016 Tiivistelmä
Lisätiedot10.4.2014. 1. Työtehtäviin liittyy lisääntynyt riski saada tuberkuloositartunta (taulukko 1)
1 (8) INFEKTIOYKSIKKÖ 10.4.2014 TUBERKULOOSIOHJE TYÖTERVEYSHUOLTOA VARTEN Keuhkotuberkuloosi tarttuu ilmateitse ihmisestä toiseen. Tuberkuloosibakteerit päätyvät ilmaan hoitamatonta keuhkotuberkuloosia
LisätiedotTartuntatautilain pykäliä tuberkuloosin näkökulmasta
Tartuntatautilain pykäliä tuberkuloosin näkökulmasta Dos. Hanna Soini Johtava asiantuntija, THL Terveysturvallisuusosasto Tartuntatautilain pykäliä tuberkuloosin näkökulmasta 1 Epidemiologinen katsaus
LisätiedotOvatko MDR-mikrobit samanlaisia?
Ovatko MDR-mikrobit samanlaisia? Risto Vuento 1 Onko sillä merkitystä, että MDR-mikrobit ovat samanlaisia tai erilaisia? Yleisesti kaikkeen hankittuun resistenssiin pitäisi suhtautua vakavasti Varotoimet
LisätiedotRESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV)
RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV) Infektioiden torjuntapäivät 8.11.2018 Espoo, Dipoli 8.11.2018 Respiratory syncytial virus/ Niina Ikonen 1 RS-VIRUS Virus eristettiin 1956 Aiheuttaa vuosittaisia epidemioita
LisätiedotTuberkuloositartunnan torjunta laitosolosuhteissa ja kotona. Sirkku Grierson TtM, Projektipäällikkö, Filha ry
Tuberkuloositartunnan torjunta laitosolosuhteissa ja kotona Sirkku Grierson TtM, Projektipäällikkö, Filha ry 1 Tuberkuloositartuntaan vaikuttavat tekijät 1. Potilas värjäyspositiivisuus yskä hoito 2. Tartunnan
LisätiedotPolttopisteessä tuberkuloosi kehityskulkuja Petri Ruutu, emeritusprofessori Terveysturvallisuus osasto, THL
Polttopisteessä tuberkuloosi kehityskulkuja 1995-2017 Petri Ruutu, emeritusprofessori Terveysturvallisuus osasto, THL Valtakunnalliset tartuntatautipäivät 13.11.2017 Sidonnaisuudet viimeisen kahden vuoden
LisätiedotAMGEVITA (adalimumabi)
AMGEVITA (adalimumabi) Potilaskortti - Lapset Tässä kortissa on tärkeitä turvallisuustietoja Amgevitavalmisteesta. Huom: Näytä tämä kortti aina, kun asioit lapsesi lääkärin tai muun terveydenhuoltohenkilöstön
LisätiedotAlaikäisten turvapaikanhakijoiden terveydenhoito
Alaikäisten turvapaikanhakijoiden terveydenhoito Merja Äijänen, Terveyden-sairaanhoitaja, seksuaalineuvoja Ryhmäkoti Redi Oy Suolahden ryhmäkoti ja tukiasumisyksikkö 27.4.2016 Merja Äijänen 1 Ryhmäkoti
LisätiedotOLLI RUOHO TERVEYDENHUOLTOELÄINLÄÄKÄRI. www.ett.fi. ETT ry
OLLI RUOHO TERVEYDENHUOLTOELÄINLÄÄKÄRI www.ett.fi ETT ry VIRUSRIPULIT, HENGITYSTIETULEHDUKSET Ajoittain esiintyviä, erittäin helposti leviäviä V. 2012 tarttuvaa, voimakasoireista koronavirusripulia (?)
LisätiedotFaktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin. Tuberkuloosi maailmalla
Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason runsasväkisissä
LisätiedotTuberkuloosi on yleisvaarallinen
2529 Katsausartikkeli Tuberkuloositartunnalle altistumisen aiheuttamat toimet Asiantuntijaryhmän suositus Kontaktiselvitys on olennainen osa tuberkuloosin leviämisen torjuntaa. Se käsittää tartuttavan
LisätiedotSuositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi
SUOSITUS Suositus tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30 (Mannerheimintie 166) 00271 Helsinki Puhelin: 020 610 6000 www.thl.fi 2 2011 Työryhmä: Ruutu Petri,
LisätiedotTuberkuloosi on tarttuva tauti, jonka tiedetään
Katsaus Tuberkuloosi Suomessa Marianna Tala-Heikkilä Tuberkuloosi on yhä köyhän maailman vaikea ongelma, vaikka siihen tunnetaan tehokas ja taloudellinen hoito. Suomessa tuberkuloosi on kansantautina voitettu
LisätiedotTUBERKULOOSIN HAASTEET HOITOTYÖSSÄ NYT JA TULEVAI- SUUDESSA
TUBERKULOOSIN HAASTEET HOITOTYÖSSÄ NYT JA TULEVAI- SUUDESSA Pekka Valli Mika Äijö Opinnäytetyö Tammikuu 2012 Hoitotyön koulutusohjelma 2 TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma
LisätiedotTUBERKULOOSIALTISTUSTUTKIMUKSET LAPSILLA
TUBERKULOOSIALTISTUSTUTKIMUKSET LAPSILLA Kurki, Miika Syventävien opintojen tutkielma Lastentautien klinikka Oulun yliopisto Toukokuu 2015 Ohjaaja Marjo Renko OULUN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta
LisätiedotTartunnanjäljitystä hallitusti. Iiris Rajalahti el keuhkolääkäri Tays, Filha ry
Tartunnanjäljitystä hallitusti Iiris Rajalahti el keuhkolääkäri Tays, Filha ry Filha ry 26.11.2018 Sidonnaisuudet LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Päätoimi Erikoislääkäri, keuhkoklinikka
LisätiedotFaktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin. Tuberkuloosi maailmalla
Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason väkirikkaissa
LisätiedotMiten Truvadaa otetaan
Miten Truvadaa otetaan Ota Truvada-valmistetta juuri siten kuin lääkäri on määrännyt. Tarkista ohjeet lääkäriltä tai apteekista, jos olet epävarma. Suositeltu annos on yksi Truvada-tabletti kerran vuorokaudessa
LisätiedotTuberkuloosiepidemia sairaalassa. V-J Anttila Osastonylilääkäri HYKS/ Tulehduskeskus/ Infektiosairaudet Infektiotorjuntayksikkö
Tuberkuloosiepidemia sairaalassa V-J Anttila 15.11.2016 Osastonylilääkäri HYKS/ Tulehduskeskus/ Infektiosairaudet Infektiotorjuntayksikkö Tuberkuloositartunnat Suomessa (Lähde THL Tartuntatautirekisteri)
LisätiedotSuositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä
OHJAUS Suositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30 (Mannerheimintie 166) Puhelin: 029 524 6000 www.thl.fi 29 2017 Ohjaus 29/2017 Suositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä
LisätiedotHIV ja hepatiitit HIV
HIV ja hepatiitit Alueellinen tartuntatautipäivä 3.5.16 Keski Suomen keskussairaala Infektiolääk. Jaana Leppäaho Lakka HIV 1 HIV maailmalla HIV Suomessa Suomessa 2014 loppuun mennessä todettu 3396 tartuntaa,
LisätiedotImeväisten tuberkuloosi on pidettävä edelleen mielessä
Pia Toikka, Merja Helminen, Iiris Rajalahti, Kirsi Valve ja Matti Korppi TAPAUSSELOSTUS Imeväisten tuberkuloosi on pidettävä edelleen mielessä Vastasyntyneiden yleiset BCG-rokotukset lopetettiin Suomessa
LisätiedotTunnista tuberkuloosi ehkäise epidemia
Hanna Soini, Hannele Kotilainen, Harri Marttila, Jane Marttila, Risto Pietikäinen, Eeva Ruotsalainen, Pieter Smit, Kirsi Valve, Tuula Vasankari ja Outi Lyytikäinen JOHDANTO. Tuberkuloositapausten määrä
LisätiedotImmunosupressiopotilaiden TB-riskin arviointi. Ville Valtonen professori, ylilääkäri HYKS, sisätaudit, infektiosairauksien klinikka, HUS
Immunosupressiopotilaiden TB-riskin arviointi Ville Valtonen professori, ylilääkäri HYKS, sisätaudit, infektiosairauksien klinikka, HUS Immunosupressiopotilaiden TB-riskin arviointi Immunosupressiopotilaat
LisätiedotMoniresistenttien bakteereiden aiheuttamat infektiot sairaalassa
Moniresistenttien bakteereiden aiheuttamat infektiot sairaalassa Risto Vuento Ylilääkäri Fimlab mikrobiologia risto.vuento@fimlab.fi 1 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LKT, dosentti, kl. mikrobiologian
LisätiedotPneumonia ja tuberkuloosi
Pneumonia ja tuberkuloosi vs. prof. Marjukka Myllärniemi Sidonnaisuudet: Palkkio, apuraha, kongressimatka: Intermune, Boehringer Ingelheim, GSK, Pfizer, AZ Kysymyksiä saa esittää koko luennon ajan Pneumonia
LisätiedotTÄRKEITÄ TURVALLISUUSTIETOJA RIXATHON (RITUKSIMABI) -HOITOA SAAVILLE POTILAILLE
RIXATHON (RITUKSIMABI) -HOITOA SAAVILLE POTILAILLE POTILASESITE MUIHIN KUIN ONKOLOGISIIN KÄYTTÖAIHEISIIN Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. rituksimabi Fimean hyväksymä, heinäkuu/2018 2 3 TÄRKEÄÄ
LisätiedotFaktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin
Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tauti on yleinen erityisesti alhaisen tulotason runsasväkisissä maissa ja niissä maissa,
LisätiedotInfluenssaepidemia laitoksessa, miten tunnistan, miten hoidan
Influenssaepidemia laitoksessa, miten tunnistan, miten hoidan 25.11.2014 Katariina Kainulainen Dos, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HUS, infektioklinikka Influenssaepidemia vanhainkodissa
Lisätiedot