Työtehtäviin liittyy lisääntynyt riski saada tuberkuloositartunta (taulukko 1)

Transkriptio

1 1 (8) INFEKTIOYKSIKKÖ TUBERKULOOSIOHJE TYÖTERVEYSHUOLTOA VARTEN Keuhkotuberkuloosi tarttuu ilmateitse ihmisestä toiseen. Tuberkuloosibakteerit päätyvät ilmaan hoitamatonta keuhkotuberkuloosia sairastavan henkilön yskiessä, aivastellessa tai puhuessa. Tartuttavan potilaan yskösten tuberkuloosivärjäys on positiivinen (tulos saadaan vuorokauden kuluessa) tai hänellä on onteloiva keuhkomuutos. Tartuttavaa tuberkuloosia sairastavalla henkilöllä on yleensä oireita kuten pitkittynyttä yskää (> 3vk) ja yskösten nousua. Tartunnan todennäköisyyteen vaikuttavat monet tekijät kuten kontaktin kesto ja läheisyys, sairastavan potilaan ilmaan erittämän bakteeri-aerosolin määrä sekä altistuneen vastustuskyky. Tuberkuloosi tarttuu huonosti, normaalin vastustuskyvyn omaavista lähikontakteista vain noin 30 % saa tartunnan aiheuttaman tuberkuloosi-infektion. Näistä 90 % jää oireettomiksi infektion kantajiksi (latentti tuberkuloosi) ja vain noin 10 % sairastuu tuberkuloosiin. Suomessa luovuttiin 9/2006 kaikkien vastasyntyneiden lasten BCG-rokotuksista ja siirryttiin riskiryhmien rokotuksiin. Suomessa asuva lapsi kuuluu riskiryhmään, jos hän itse, hänen äitinsä, isänsä, sisaruksensa tai kuka tahansa hänen kanssaan samassa taloudessa asuva henkilö on syntynyt maassa, jossa tuberkuloosia esiintyy merkittävästi tai jos lapsen kanssa samassa taloudessa asuvalla on joskus todettu tuberkuloosi, tai jos <7-v lapsi perheineen on vuoden kuluessa muuttamassa yli kuukaudeksi maahan, jossa esiintyy merkittävästi tuberkuloosia (korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maat löytyy linkistä: BCG-rokotus suojaa pieniä lapsia tuberkuloosin vaikeilta muodoilta, tuberkuloottiselta aivokalvontulehdukselta ja yleistyneeltä tuberkuloosilta. Rokottamattomilla tuberkuloositartunnan saaneilla pienillä lapsilla on suurentunut riski sairastua tuberkuloosiin. Pienet lapset eivät yleensä tartuta tuberkuloosia. Sairastapauksissa kyse on aina tuoreesta tartunnasta, joten tartunnan lähdettä tulee aktiivisesti hakea lähipiirin aikuisista (koti, päivähoito, koulu). Lasten parissa työskentelevien työntekijöiden tuberkuloosiin viittaavat oireet tulee selvittää viivyttelemättä. Tuberkuloosiin liittyvät toimet työterveyshuollossa (kaavio 1) 1. Työtehtäviin liittyy lisääntynyt riski saada tuberkuloositartunta (taulukko 1) EU:n direktiivin 2000/54/EY ja työterveyshuoltolain (1383/2001) mukaisesti tällaiseen työtehtävään tulevalle työntekijälle tulee tehdä työhöntulotarkastus. Määräaikaistarkastus kohdennetaan työntekijöihin, jotka altistuvat toistuvasti tuberkuloosille..

2 2 (8) Taulukko 1. Työpaikkoja, joissa työntekijällä on lisääntynyt riski saada TB-tartunta Vuodeosastot, erityisesti keuhkosairaudet, sisätaudit, infektiotaudit, tehohoito Päivystyspoliklinikka Obduktioyksikkö Iäkkäiden pitkäaikaishoitolaitokset Päihdehoito ja syrjäytyneiden huolto Työt maahanmuuttajien parissa Vankeinhoitolaitos, erityisesti työskentely korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista tulevien vankien parissa Toistuvat tai pitkäaikaiset työprojektit korkean tuberkuloosin ilmaantuvuuden maissa riippumatta työtehtävästä Työhöntulotarkastus riskityöhön saapuvalle - Selvitetään, onko työntekijällä sairastumisriskiä lisääviä sairauksia: HIV-infektio, insuliinihoitoa vaativa diabetes, vaikea munuaisten vajaatoiminta, lymfooma, leukemia, pään ja kaulan alueen syöpä, silikoosi, elinsiirto, aiemmin sairastettu hoitamaton tuberkuloosi. o HIV-positiivisuus on ainoa tilanne, joka rajoittaa työtehtäviä. HIV-positiivinen henkilö ei saa työskennellä osastolla, jossa hoidetaan tuberkuloosipotilaita, eikä tuberkuloosinäytteitä tutkivassa laboratoriossa. - Selvitetään, onko työntekijällä sairastumisriskiä lisääviä lääkehoitoja: pitkäaikainen steroidilääkitys (prednisoloni > 15 mg/ vrk), TNF-alfasalpaajat, solunsalpaajat, muut immunosuppressiiviset lääkitykset. - Selvitetään, onko työntekijä sairastanut aiemmin tuberkuloosia ja annettu hoito - Selvitetään, onko työntekijä altistunut aiemmin tuberkuloosille (oleskelu suuren ilmaantuvuuden maassa, tiedetyt TB-kontaktit, altistustilanteet). - Lääkärin arvion perusteella järjestetään tarvittaessa oireettomalle henkilölle keuhkojen röntgenkuvaus (esim. suuren TB-ilmaantuvuuden maasta tullut työntekijä, jolle ei ole tehty maahantulotarkastusta). - Oireiset henkilöt tutkitaan, katso kohta 7. - Annetaan tietoa ja neuvoja tuberkuloosin tartunnan torjunnasta, oireista ja tutkimukseen hakeutumisesta oireiden ilmetessä. Määräaikaistarkastus riskityössä toimivalle - Työterveyshuolto voi järjestää määräaikaistarkastuksia esim. 3-5 vuoden välein pitkäaikaisesti tuberkuloosipotilaita hoitaville työntekijöille (esim. keuhko-osastojen potilastyöhön osallistuvat työntekijät). Määräaikaistarkastuksen tekee lääkäri tai hoitaja. - Tarkastuksessa kiinnitetään huomiota mahdollisiin tuberkuloosin oireisiin, annetaan tietoa tuberkuloosilta suojautumisesta ja neuvotaan työntekijää hakeutumaan aktiivisesti tutkimuksiin, mikäli ilmaantuu tuberkuloosiin viittaavia oireita. - Oireiset henkilöt tutkitaan. 2. Työntekijä voi olla diagnosoimattoman tarttuvan tuberkuloosinsa vuoksi erityinen riski työpaikallaan (taulukko 2) Tartuntatautilain (583/ ) ja asetuksen (786/ ) mukaan tarkastus tuberkuloosin toteamiseksi (työhöntulotarkastus) tehdään synnytys- ja vastasyntyneiden osastojen

3 3 (8) välittömään potilashoitoon osallistuvalle henkilökunnalle sekä alle kouluikäisten lasten ja vanhusten hoito-tehtävissä toimiville. Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman mukaisesti tarkastusta suositellaan myös työntekijöille, jotka hoitavat potilaita, joiden immuunivaste on heikentynyt. Taulukko 2. Työpaikkoja, joissa sairas työntekijä on erityinen riski työympäristössä Synnytys- ja vastasyntyneiden tai immuunipuutteisia potilaita hoitavat yksiköt Lastenneuvolat Päivähoitoyksiköt Pienten lasten kerhot Lastenkoti Kehitysvammaisten hoitolaitos Työhöntulotarkastus - Kuten kohta 1. työhöntulotarkastus riskityöhön saapuvalle. - Keuhkokuvaus tehdään harkinnan mukaan. Oireileva työntekijä - Tutkimukset järjestetään viivyttelemättä. Katso kohta Ulkomaalaistaustaiset työntekijät - Ulkomaalaistaustaiset työntekijät ovat taustaltaan hyvin heterogeeninen ryhmä. Paluumuuttajille (Venäjä, Baltian maat), turvapaikanhakijoille ja pakolaisille tehdään terveystarkastus maahan tullessa, tarkastukseen kuuluu myös keuhkojen röntgenkuvaus. Avioliiton, sukulaisuussuhteen, opiskelun tai työn vuoksi Suomeen muuttaneet henkilöt eivät kuulu rutiinitarkastuksen piiriin. - Suuren ilmaantuvuuden maista tulleille työntekijöille on järjestettävä työhöntulotarkastus, jossa selvitetään mahdollinen TB-altistuminen, aiemmin sairastettu tuberkuloosi sekä muut riskitekijät (katso kohta työhöntulotarkastus riskityöhön saapuvalle), otetaan keuhkojen röntgenkuvaus sekä annetaan informaatiota tuberkuloosista: TB yleisohje eri kielillä, o Jos työntekijän suomenkielen taito on puutteellinen, voi tuberkuloosia koskevia esitietoja kysyttäessä hyödyntää monikielisiä haastattelukaavakkeita. 4. Korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maissa pidempään (yli 1kk) tai toistuvasti työskentelevät työntekijät - Lähtötarkastuksessa selvitetään työntekijän käsitykset tuberkuloosin tartuntatavoista, annetaan tietoa ja ohjausta työtehtävään liittyvistä tuberkuloosin riskeistä ja tarvittaessa hengityksensuojaimen käytöstä. - Selvitetään työntekijän lasten BCG-rokotustarve (suositellaan alle 7-vuotiaille rokottamattomille lapsille).

4 4 (8) - Mikäli tuberkuloositartunnan riski arvioidaan suureksi, voidaan lähtötilanteessa ottaa keuhkokuva. - Paluutarkastuksessa selvitetään työntekijän altistuminen tuberkuloosille ja mahdolliset oireet. Ainakin merkittävästi altistuneilta (esim. kontakti tuberkuloosia sairastavaan henkilöön, työskentely ilman suojaimia hoito- tai hoivalaitoksissa, runsaat kontaktit alkuperäisväestöön) ja oireisilta (harkinnan mukaan myös muilta) tutkitaan keuhkojen röntgenkuvaus. - Jos työntekijä käy toistuvasti ulkomaankomennuksilla, voidaan sopia määräaikaistarkastuksista ja keuhkokuvauksesta 3-5 vuoden välein. 5. Työpaikalla tapahtuneen tuberkuloosialtistuksen jälkeiset toimet (Kaaviot 2 ja 3) Tartuttavalle tuberkuloosille altistuneille lähikontaktiksi määritetyille työntekijöille (työssään altistuneet ja muualla altistuneet) tehdään alkutarkastus ja järjestetään jatkoseuranta. Luetteloa altistuneista on säilytettävä 40 vuotta viimeisen tiedossa olevan altistumisen jälkeen (Vnp 1155/93 15 ). - Työntekijän altistuminen tuberkuloosille määritetään tartuttavaa potilasta hoitavan yksikön (useimmiten keuhkoklinikka tai infektioyksikkö) ja työterveyshuollon yhteistyönä. Alla olevat esimerkit ovat suuntaa-antavia, lopullinen arvio altistumisen voimakkuudesta on tehtävä aina tilannekohtaisesti. - Jos työntekijä on käyttänyt hengityksensuojaimia koko altistumisen ajan, kirjataan altistuminen, mutta tilannetta ei pidetä merkittävänä altistumisena eivätkä jatkotoimet ole aiheellisia. - Altistuneet kartoitetaan siltä ajalta, jonka tartunnan lähde on ollut oireinen (hengitystieoireet), tai jos tämä jää epäselväksi, selvitysaika on diagnoosia edeltävät 3 kuukautta. - Altistuneet työntekijät pyritään luokittelemaan lähi-, tilapäis- ja satunnaiskontakteiksi. Luokittelussa käytetään apuna työntekijän täyttämää altistumisen arviointikaavaketta. o Lähikontakti: Työntekijän kumulatiivinen altistumisaika on > 8h. Jos aikamäärää on vaikea arvioida (altistumisesta kulunut jo aikaa) nyrkkisääntönä on vähintään kahden työvuoron aikana tapahtunut lähihoito (potilaan avustaminen pesuissa, syömisessä, asennon korjaamisessa, haavanhoito yms.) tai vähintään yhden työviikon aikana tapahtunut potilashuoneen siivoustyö. Jos potilas on ollut intuboituna tai trakeostomoituna, on tartuntariski suurempi ja se on otettava huomioon altistumisen intensiteettiä arvioitaessa (esim. yksi työvuoro lähihoitoa tehohoidossa riittäisi lähikontaktiksi). Työntekijä on altistunut kertaalleen hyvin voimakkaasti osallistuessaan tiettyihin toimenpiteisiin, joissa ilmaan muodostuu hienojakoista aerosolia: hengitysteiden liman imeminen, intubointi, bronkoskopia, yskösten indusointi, tuberkuloosibakteereja sisältävien eritteiden käsittelyvahinko (avonaisten näytepurkkien tai märkänäytteiden läikyttely, TB-abskessin, fistelin tai märkäeritteisen haavauman suihkuttelu), hengitysteiden fysioterapeuttinen hoito, puheterapia, hammashoito, leikkaustoimenpiteet, ruumiinavaus. Työntekijä on kuljettanut tai hoitanut tartunnan lähdettä autokuljetuksen aikana. Altistuminen pienessä tilassa intensiivisesti esim. pitkäkestoinen CT tai MRItutkimus.

5 5 (8) o Tilapäiskontakti: Työntekijän altistumisaika on < 8 h, mutta ajallisesti enemmän kuin lyhyet käväisyt potilashuoneessa, esim. osallistuminen lähihoitoon yhden työvuoron aikana. Toistuva (yli kaksi kertaa) verinäytteen ottaminen. o Satunnaiskontakti: Käväisy potilashuoneessa yhden työviikon ajan, esim. ruokatarjottimen vieminen. Keuhkojen röntgenkuvausta suorittava henkilö (altistuminen 5-10 min). Verinäytteen ottaminen kertaalleen (altistuminen 5-10 min). - Altistuneet työntekijät listataan ja heitä informoidaan tilanteesta. Tarvittaessa työntekijöille pidetään informaatiotilaisuus yhteistyössä esh:n kanssa. - Kaikille lähikontakteiksi määritetyille työntekijöille järjestetään alkutarkastus työterveyshuoltoon. o Tarkastuksen yhteydessä altistuneelle kerrotaan tuberkuloosista ja sen oireista. Altistunutta kehotetaan hakeutumaan viipymättä tutkimuksiin, jos hänelle tulee tuberkuloosiin viittaavia oireita. o Järjestetään keuhkojen röntgenkuvaus heti ja 12 kk kuluttua altistumisesta. Mikäli kyse on altistumisesta lääkeresistentille tuberkuloosille, kontrolloidaan keuhkokuva vielä 18 kk ja 24 kk kuluttua. Jos työntekijä altistuu merkittävästi useamman kerran, ei suositella toistuvia röntgen-kuvauksia, vaan seuranta tapahtuu määräaikaistarkastusten yhteydessä. o Jos keuhkokuvassa on muutoksia tai altistuneella on tuberkuloosiin viittaavia oireita, toimitaan kuten kohdassa oireileva työntekijä. - Jos lähikontaktiksi määritetyllä työntekijällä on sairastumisriskiä lisääviä sairauksia tai lääkityksiä, tehdään lähete keuhkopkl:lle (tarvittaessa keuhkolääkäriä konsultoiden) LTBI:n hoidon tarpeen arvioon. - Jos lähikontakteista löytyy tuberkuloositapauksia, laajennetaan selvitykset tilapäiskontakteihin. 6. Työntekijä on altistunut tuberkuloosille muualla kuin työssään (Kaaviot 2 ja 3) - Jos työntekijä on altistunut tuberkuloosille muissa kuin työolosuhteissa ja hänet on todettu lähikontaktiksi, voi kunnan tartuntatautivastuuhenkilö pyytää yhteistyötä työterveyshuollolta kontaktitarkastusten järjestämiseksi. Työterveyshuollon sopimuksen laajuus ratkaisee mahdollisuuden järjestää tutkimukset työterveyshuollon kustannuksella. 7. Oireileva työntekijä - Selvitetään mahdollinen TB-altistuminen, aiemmin sairastettu tuberkuloosi sekä muut riskitekijät. - Tuberkuloosiin viittaavia oireita ovat: yli 3 viikkoa kestänyt yskä, yskökset, veriyskä, hengenahdistus, kuumeilu, laihtuminen, yöhikoilu. - Keuhkojen röntgenkuvaus järjestetään viivyttelemättä. - Jos keuhkokuvassa on TB-epäilyn herättäviä muutoksia (esim. ylälohkojen tai alalohkojen yläosien ontelo- tai juostemuutokset) tai on vahva epäily tuberkuloosista

6 6 (8) o Kerätään kolme yskösnäytettä TB-värjäys- ja viljelytutkimuksiin. o Tehdään peruslaboratoriokokeet (PVK, La, CRP, Alat, Afos) - Jos oireet ja löydökset ovat vahvasti tuberkuloosiin viittaavat tai työntekijällä on ollut kontakti lääke-resistenttiä tuberkuloosia sairastavaan henkilöön, konsultoidaan puhelimitse keuhkolääkäriä tai infektiolääkäriä. Ammattitauti ja ilmoitukset Työntekijän tuberkuloosi on ammattitauti, kun sen todennäköisesti voidaan katsoa johtuvan työssä saadusta tartunnasta (Ammattitautilaki 1343/1988 1, Ammattitautiasetus 1347/1988 2, 3 ). Tällöin tehdään E-lausunto (myös ammattitautiepäilyissä) ja ilmoitus ammattitaudista (Lomake 106). Lisätietoa: o Terveystarkastukset työterveyshuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriö o Duodecimin verkkokurssit: Tuberkuloosi ja Tuberkuloosi työterveyshuollossa Ohje on tehty hyödyntäen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin voimassa olevia ohjeistuksia.

7 7 (8) Kaavio 1. Tuberkuloosiin (TB) liittyvät toimet työterveyshuollossa Tilanne Työntekijällä on riski saada TB-tartunta Työntekijällä on tuberkuloosiin viittaavia oireita Työntekijä on altistunut työssään tuberkuloosille Työntekijällä on muu tuberkuloosialtistus Työ -terveydenhuolto -sosiaalihuolto -vankeinhoito -kaikki alat -erityisesti lasten parissa työskentelevät -terveydenhuolto -sosiaalihuolto -vankeinhoito -kaikki alat Toimet Terveystarkastus Määräaikaistarkastukset Vastaanottokäynti Tutkimukset: rtg, yskökset, lab. Konsultaatio/jatkohoito Kontaktiselvitys Altistuneiden kartoitus Alkuhaastattelu Jatkoseuranta Kontaktiselvitys Alkutarkastus Jatkoseuranta Kaavio 2. Milloin kontaktiselvitys ja miksi? TB-potilas Värjäys positiivinen tai keuhkoissa onteloiva muutos Kontaktijäljitys - sekundaaritapaukset - LTBI:n hoidosta hyötyvät - altistuneiden seuranta Värjäys negatiivinen, ei onteloa TB potilas - lapsi - HIV-positiivinen - TB meningiitti Kontaktijäljitys - tartunnan lähde Kontaktijäljitys < 5-vuotiaat lähikontaktit

8 8 (8) Kaavio 3. Kontaktiselvityksen kulku työterveyshuollossa Tartuttava TB-potilas Potilasta hoitavan esh:n yksikön hoitaja kartoittaa lähikontaktit, tilanteen mukaan yhteistyössä (työssä altistuminen) työterveyshuollon kanssa TB-altistuminen työssä Muu TB-altistuminen Ilmoitus esh:sta tk:n tartuntatautivastaavalle sekä tth:n lääkärille/hoitajalle Ilmoitus esh:sta tk:n tartuntatautivastaavalle Altistuneen tarkastusten järjestäminen tk:ssa tai siirto tth:n seurantaan Työterveyshuolto Alkuhaastattelu Alkutarkastus Jatkoseuranta Jatkoseuranta