XDR tuberkuloosi - paluu aikaan ennen TB lääkkeitä? Rauni Ruohonen FILHA

Transkriptio

1 XDR tuberkuloosi - paluu aikaan ennen TB lääkkeitä? Rauni Ruohonen FILHA

2 Superbakteeri XDR:n nopeaa leviämistä kuvaa hyvin se, että vielä pari vuotta sitten sen ei edes tiedetty olevan olemassa. Nyt kanta on löydetty jo 35 maasta. Milloin XDR ilmaantui? Minne XDR on levinnyt? XDR on vallannut jalansijan jo lähes kaikissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. vimmaiset XDR-kannat Onko XDR aggressiivisempi kuin lääkeherkkä TB? Osa potilaista on saanut XDR-kannan elimistöönsä ilmeisesti suorana tartuntana. Superbakteeri saattaa siis olla jopa yhtä tarttuva kuin tavallinen tuberkuloosi. Miten XDR tarttuu? Kuinka helposti tavallinen tuberkuloosi tarttuu?

3 XDR-TB eli äärimmäisen vastustuskykyinen tuberkuloosibakteerikanta tavattiin Etelä-Afrikassa loppuvuodesta Se on vastustuskykyinen lähes kaikille olemassa oleville tuberkuloosilääkkeille. Tautiin sairastuneista 85 prosenttia kuolee. Sairastuneita on satoja ellei jopa tuhansia. Milloin XDR ilmaantui? Minne XDR on levinnyt? Kuinka paljon sairastuneita on? Mikä on XDR potilaiden kohtalo? Miten HIV vaikuttaa TB:n (ja XDR:n) ennusteeseen? Tappoi sairastuneet kuukaudessa Kaikilla oli myös hiv. Supertubi voi iskeä Suomeen koska tahansa Mikä on XDR tilanne lähialueillamme?

4 Miten tuberkuloosi tarttuu? Taudin Mycobacterium tuberculosis Se leviää kuten tavallinen flunssa respiratoristen hiukkasten välityksellä ilmateitse Yskiessä, aivastellessa, puhuessa, laulaessa. 1/3 maailman väestöstä on TB infektio Bakteeri voi elää nukkuvassa tilassa elimistössä - latentti TB infektio (LTBI) Vain 10% LTBI saaneista kehittää taudin elinaikanaan Vuosittain 8,8 million uutta tautitapausta (2005)

5 HIV muuttaa TB luonnollista kulkua M. tuberculosis Relatiivinen riski TB:lle: primaari infektio HIV positive Primaari TB HIV neg. = 10% elinikänä HIV pos. = 10% vuosittain LTBI Reaktivaatio (endogeeni) Re-infektio (exogeeni) Progressiivin en primaari TB Post-primaari TB P. de Colombani, WHO 2007

6 Tuberkuloosin vaikutus HIV infektioon Lisää HI-virus replikaatiota HIV:stä tartuntavaarallisempi Heikentää immuunistatusta ellei HIV lääkitystä käytössä Lisää kuolleisuutta TB on suurin syy HIV infektoituneiden kuolleisuuteen maailmassa

7 Arvioitu TB ilmaantuvuus, 2005 Estimated new TB cases (all forms) per population No estimate or more 80% kaikista maailman uusista TB tapauksista todetaan 22 maassa The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved

8 Maailman TB ilmaantuvuus Saavutti huippunsa 2002, on nyt stabilisoitumassa tai alkanut laskea kaikilla kuudella WHO alueella Väestönkasvun vuoksi tapausten määrä on kuitenkin vielä kasvussa koko maailmassa ja seuraavilla WHO:n alueilla: Afrikka Itäinen Välimeren alue Kaakkoisaasia

9 Estimated HIV prevalence in new TB cases, 2005 HIV prevalence in TB cases, years (%) No estimate or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved

10 Miten TB lääkeresistenssi kehittyy? Sekundaari (hankittu) resistenssi Potilaan M. tuberculosis kannoista selekoituu huonon lääkehoidon (väärät hoitokaaviot tai huono sitoutuminen lääkehoitoon) seurauksena vallitsevaksi kannaksi lääkeresistentti kanta Primaari resistenssi Potilas saa taudin lääkeresistentin potilaan tartuttamana Resistant M.tuberculosis

11 Milloin lääkeresistenssistä voi tulla maakohtainen ongelma? SM 1947, INH 1953 Resistenssiä monoterapian takia jo muutaman kuukauden kuluttua, resistenttiongelma 60-luvulla RMP 1974 INH+ RMP (MDR) resistenssiä 90-luvulla maissa, joissa molemmat lääkkeet olleet pitkään käytössä ilman tarkkaan seurattuja hoitokaavioita Kansallinen TB resistenssin kehittyminen vie noin vuotta lääkkeen käyttöönotosta Yksittäiset moniresistentit tapaukset tuontina Leviäminen estetään infektiokontrollilla ja hoidon seurannalla valvotusti

12 Mitä ovat MDR ja XDR? Moniresistentti (MDR) TB TB potilas, jonka bakteerikanta on resistentti ainakin isoniatsidille ja rifampisiinille Laajasti (Extensively) resistentti (XDR) TB MDR, joka on lisäksi resistentti ainakin yhdelle fluoroquinolonille ja yhdelle toisen asteen injisoitavista lääkkeistä (amikasiini, kanamysiini, kapreomysiini)

13 TB lääkkeet... Vuosi Peruslääkkeet Toisen asteen lääkkeet 1940 Streptomycin 1947 PAS 1950 Kanamycin 1952 Isoniazid Capreomycin 1956 Pyrazinamide Ethambutol 1968 Rifampin 1974 Rifabutin 1992 Rifapentine 1998 Cycloserine 1968 Ethionamide 1968 Amikacin 1982 Quinolones 1990s

14 Milloin XDR ilmaantui? XDR TB potilaiden määrä Virossa New cases Relapses M.Danilovits 2007

15 MDR ja XDR TB:n leviämiseen vaikuttavia tekijöitä Huonolaatuinen hoito Väärät hoitokaaviot Epäsäännöllinen lääkitys Huonolaatuiset lääkkeet Heikko torjuntaohjelman toteutus (DOTS) Huonot hoidon lopputulokset Puutteellinen potilaiden seuranta ja tuki Epäsäännöllinen lääkkeiden saatavuus Diagnostiset viiveet Puuttuvat tai heikot infektiokontrollitoimet Kontrolloimaton toisen asteen lääkkeiden käyttö

16 XDR TB:n leviämiseen vaikuttavia tekijöitä Mitä enemmän MDR TB:tä huonoin hoitotuloksin esiintyy sitä enemmän hankittua XDR:ää kehittyy Mitä heikommin infektiokontrollitoimia toteutetaan (erityisesti XDR ja XDR epäiltyjen eristys) sitä enemmän primääri XDR:ää esiintyy

17 TB maailmassa, WHO:n arviot Kaikki TB muodot Arvioitu uusien tapausten määrä MDR TB Arvioitu kuolleiden määrä 8,8 milj. 1,6 milj. (4,3% kaikista TB tapauksista XDR TB TB+HIV (23% kaikista TB tapauksista?)

18 Edellytykset MDR TB:n diagnosoinnille Tarvitaan laboratorioita, jotka kykenevät laadukkaasti tekemään tuberkuloosin peruslääkkeiden herkkyystestaukset

19

20 Abigail Wright, WHO 2007

21 Arvio MDR-TB osuuksista uusien TB tapausten joukossa, 2005 < 3% 3 6 % > 6% No estimate

22 14 maailman kärkialuetta MDR-TB ilmaantuvuudessa (uudet ja vanhat TB tapaukset), All cases (%) 23.4 Kazakhstan 20.1 Estonia 19.5 Georgia 18.9 Moldova 18.8 Azerbaijan 18.5 Uzbekistan 16.8 Russian Fed Lithuania 13.6 Ukraine 11.5 Latvia 10.9 Tajikistan 10.6 Kyrgystan 10.4 Belarus 08.9 China Arviolta < MDR-TB tapausta maailmassa ~ MDR-TB tapausta WHO Euro Zignol M, Hosseini MS, Wright A et al. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. JID 2006, 194:

23 Edellytykset XDR TB:n diagnosoinnille Tarvitaan laboratorioita, jotka kykenevät laadukkaasti tekemään sekä peruslääkkeiden että toisen asteen TB lääkkeiden herkkyystestaukset

24 Abigail Wright, WHO 2007

25 Countries with confirmed XDR-TB cases as of September 2007 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved Japan Latvia Lithuania Mexico Mozambique Netherlands Norway Peru Argentina Armenia Azerbaijan Australia Bangladesh Brazil Canada Chile China, Hong Kong SAR Poland Portugal Republic of Korea Czech Republic Ecuador Estonia Romania France Russian Federation Georgia Slovenia Germany South Africa Ireland Sweden India Islamic Republic Spain of Iran Based on information provided to WHO Stop TB Department 13 September 2007 Israel Thailand USA Vietnam UK Italy

26 XDR supranationaalisten referenssilaboratorioiden niiden MDR kantojen joukossa, jotka on vuosina testattu ainakin 3 toisen asteen lääkkeelle Geographic Region Industrialized nations Latin America Eastern Europe Africa and Middle East Asia Total MDR TB (n) ,572 XDR TB n ( % ) 53 ( 6 ) 32 ( 6 ) 55 ( 14 ) 1 ( <1 ) 204 ( 13 ) Total 3, (10) Source: US CDC, MMWR, March 24, 2006, vol. 55, no. 11

27 Väestöpohjaisia XDR osuuksia MDR tuberkuloosista Etelä-Korea 2004: 14% Latvia : 19% USA : 4%

28 Eri tuberkuloosimuotojen hoito Lääkeherkkä TB MDR-TB 1990 XDR-TB 2006 Kaikille resistentti TB Hoidetaan 4 lääkkeen standardihoidolla - DOTS Hoidettavissa peruslääk keillä + toisen asteen lääkkeillä Hoitomahdollisuudet rajoitetut Ei lääkehoitomahdollisuuk sia

29 Tuberkuloosin luonnollinen kulku ilman lääkehoitoa Intian Bangaloressa tutkimus 1960-luvulla, jossa värjäyspositiivisista keuhkotuberkuloositapauksista ilman hoitoa seuraavan 5 vuoden aikana: Kuoli 50% Parani 30% Kroonistui 20%

30 MDR hoitotuloksia Author Setting Cure & Completion Death Default Failure Goble et al, NEJM 1993 Park et al, IJTLD 1998 Suo et al, Chemotherapy 1996 Tahaoglu et al, NEJM 2001 Yew et al, Chest 2000 Mitnick et al, NEJM 2003 Park et al, IJTLD Inpatients Denver (IND) 107 Inpatients S Korea (STD) 87 Inpatients Taiwan (STD) 158 Inpatients Turkey (STD) 75 Inpatients S Korea (STD) 66 Outpatients Peru (IND) 142 Inpatients S Korea (STD)

31 MDR- ja XDR-tuberkuloosin hoitotulokset Virossa, XDR-TB Relapses (30) XDR-TB New (19) MDR-TB Relapses (113) MDR-TB New (168) % Treatment success Death Default Failed

32 XDR KwaZulu-Natalissa 544 TB potilasta, joista: 221 MDR tapausta 53 XDR:ää 44 HIV testattua kaikki positiivisia 52 kuoli 25 päivän sisällä

33 MDR ja XDR lähialueillamme

34 Primaari MDR resistenssi Luoteis-Venäjällä vuosina 2005 ja 2006 (%) MDR Arkhangelsk region 27,1 23,1 Vologda region 11,3 18,7 Kaliningrad region 21,5 28,5 Karelia Komi 22,8 22,8 Leningrad region 10,4 16,8 Murmansk region 29,8 21,0 Novgorod region 17,5 19,3 Pskov region 6,3 15,3 St. Petersburg 12,2 20,1 Northwestern Russia 16,8 20,8 A. Shalygin, St.Petersburg RIPP 2007

35 MDR ja XDR Murmanskin alueella Primaari MDR XDR uusista TB:stä XDR vanhoista TB:stä 23,9% 27,7% 23,1% 20% 19,5% ,6%

36 Viron TB ilmaantuvuus New cases + relapses New cases Target for / , ' M.Danilovits 2007

37 MDR TB Virossa ( tapausten määrä ) new cases relapses M.Danilovits 2007

38 XDR TB potilaiden määrä Virossa New cases Relapses M.Danilovits 2007

39 HIV in Estonia, TB among HIV-patients in Estonia, Absolute number of cases New HIV cases Total HIV cases M.Danilovits 2007

40 - Milloin XDR ilmaantui? - Miten XDR tarttuu? - Kuinka helposti tavallinen tuberkuloosi tarttuu? - Onko XDR aggressiivisempi kuin lääkeherkkä TB? - Minne XDR on levinnyt? - Kuinka paljon sairastuneita on? - Mikä on XDR potilaiden kohtalo? - Miten HIV vaikuttaa TB:n (ja XDR:n) ennusteeseen? - Mikä on XDR tilanne lähialueillamme?

41 XDR tuberkuloosin monet kasvot

42

43 Kiitos huomiostanne!